腰硬联合麻醉实施方法、注意事项及风险并发症
腰硬联合麻醉的几个热点问题
生活·百科生活指南悦读- 16 -文/腰硬联合麻醉的几个热点问题张书洲（武胜县人民医院）腰硬联合麻醉流程腰硬联合麻醉指的是硬膜外麻醉与蛛网膜下腔麻醉（腰麻）联合应用的全新麻醉方式，这类麻醉方式在临床治疗中得到了广泛应用，取代了单纯硬膜外麻醉，部分病人还是会选择硬膜外麻醉方式或腰麻，还是需要依据患者实际情况，综合考虑适应症及禁忌症问题。
腰麻本身起效快，且效果确切；硬膜外置管麻醉方式较为便捷，一般应用在长时间手术治疗中，多以追加麻醉药物方式。
腰硬联合麻醉流程：先将腰部皮肤及皮下麻醉，置入硬膜外穿刺针，到达硬膜外腔后，放置腰麻针，回抽脑脊液，确保通畅后，给予适当的麻醉，开展局部麻醉，拔出腰麻针。
经硬膜外穿刺针，置入硬膜外管，建设硬膜外腔，固定牢固。
如有需要，隔一段时间将局麻药经硬膜外管注入硬膜外腔，达到持续局部麻醉的目的。
腰硬联合麻醉优点及缺点优点：腰硬联合麻醉结合了腰麻特点与硬膜外麻醉特点，切实改善麻醉效果，提升操作水平，腰硬联合麻醉发扬了两者的优点与长处，有效弥补了两者的缺点与不足。
腰硬联合麻醉起效较快，且效果较为确切，麻醉时间不会受到限制。
局部麻醉用药量较小，可减少麻醉中毒事件的发生。
腰硬联合麻醉镇痛效果显著，可弥补腰麻“不接触”技术缺陷。
缺点：受到最高安全穿刺点的限制，手术范围限于下半身；麻醉效果及麻醉范围不会一直保持最初状态，会更加趋于硬膜外麻醉；两种麻醉方法应用后的“并发症”都有可能出现；CSEA的阻滞范围较一般腰麻或硬膜外阻滞范围广；因为两种麻醉方法的叠加，对病人的干扰也会增加，因此用药更需小心。
腰硬联合麻醉注意事项体位麻醉医生需要结合自己的习惯，促使患者保持良好体位，左侧体位或右侧体位，促使患者后背弯曲，增加棘突间的距离，保障进针的容易性与便捷性。
因此，需要摆好体位，才可保障腰硬联合麻醉的应用效果。
打开腰硬联合穿刺包部分麻醉医生为节省时间会用手将包装纸边缘抓起，并将其打开。
这类操作其实是错误的，需要使用专门的消毒钳，一一将其打开，不可直接用手，避免细菌进入到穿刺包，使得感染发生。
腰硬联合麻醉操作技术规范简化
腰硬联合麻醉技术操作规范（简记版）腰硬联合麻醉是将蛛网膜下腔阻滞和硬膜外麻醉联合使用的一种麻醉方式。
其适应征同腰麻，禁忌证、穿刺时的体位、穿刺点的定位均同腰麻。
一适应证与禁忌证1.适应证：下腹部、盆腔、肛门会阴部及下肢手术。
2.禁忌证：休克、血容量不足、严重水电解质酸碱平衡失调、恶液质、严重高血压、高颅压、脑膜炎、脊柱畸型、穿刺部位感染、凝血机制障碍和不合作者应视为绝对禁忌症。
老年及高龄、高血压、心脏病应视为相对禁忌症。
二麻醉前准备腰麻的术前准备务必同插管全麻一样引起足够的重视。
1.适宜的术前用药；2.与插管全麻一样必须准备有效的、完备的气道管理用具；3.麻醉机功能正常，可随时进行面罩加压辅助呼吸；4.吸引器正常可用。
三操作流程1.体位：同蛛网膜下腔阻滞。
2.穿刺点：同蛛网膜下腔阻滞。
3.皮肤消毒：消毒范围上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线。
4.穿刺方法：穿刺前应仔细检查联合穿刺针及硬膜外导管是否通畅完整和匹配。
1)硬膜外穿刺同硬膜外穿刺操作；2)蛛网膜下腔穿刺：确认硬膜外穿刺针成功进入硬膜外腔后，用腰穿针从硬膜外穿刺针内进入，当针尖突破硬膜后有明显的阻力消失感，表示针入蛛网膜下腔，抽去针芯见清澈脑脊液流出，然后将配制好的局麻药液缓慢注入，注意事项同腰麻。
3)当腰麻注药成功后，退出腰穿针，再从硬膜外穿刺针内置入硬膜外导管，方法及注意事项同硬膜外穿刺操作。
四联合用药要点在麻醉开始的1～2小时内，腰麻的效果即可满足手术的要求，可不必使用硬膜外麻醉，手术开始前应认真检测麻醉平面，若腰麻平面不足时可追加硬外用药，以弥补腰麻作用不足，保证充分的麻醉平面。
或当腰麻作用快消退将不能满足手术要求时再经硬膜外导管注入局麻药物，以发挥硬膜外麻醉的效应。
五监测麻醉期间应加强对患者意识、循环及呼吸的观察，手术结束后，麻醉平面应退至T6以下才能送回病房。
椎管内麻醉可选择初级或中级监测项目：1初级监测，7项以内：BP、EKG、HR、RR、SPO2，每小时出入量；2中级监测，13项以内：BP、EKG、HR、RR、SPO2、PETCO2、T、FiO2，每小时出入量。
预防腰硬联合麻醉并发症的护理配合
压下降主要是 因交感神经节前纤维被阻滞 ，使小动脉扩张 ， 周 围血管阻力下降 ， 血液淤积 于周 围血管 系统 ， 静 脉 回心血量 减 少， 心输 出量 下降等 造成 ； 心率缓 慢是 因部分 交感 神经被 阻
湿度 ４ ５ ％～ ５ ０ ％， 以防寒战 。腰硬联合麻醉下患者散热增加 ， 硬
面罩给氧 ， 直至肋 间肌张力恢复为止 。一旦呼 吸停止应配合麻
醉 医生进行气管 内插管等急救 。 ４ ． ４ 积极消 除恶心呕吐的诱 因。诱 因有 ： 血压骤 降 、 脑供
血骤减 、 兴奋 呕吐中枢 ； 迷走 神经功能亢进 、 胃肠蠕动增加 ； 手 术操作牵拉 内脏 。术中发生恶心呕吐应将头偏 向— ０ 清除 Ｅ Ｉ 腔分
限， 因药物已与脊神 经充分结合 ， 调节体位的作用就会无 效。
４ 术 中麻 醉 护 理
４ ． １ 麻醉期 间 ， 护士应及 时准确报告患者的生命体 征。
４ ． ２ 加强术 中保 暖 ， 对 于体温过低 的患者 可以使用保温
毯， 四肢有足够的保温可抑制低温 的再分布 。 ４ ． ３ 胸段脊神经 阻滞 后出现呼吸抑制 ，应 加大氧流量或
压迫 ， 预防仰 卧位性低血压综合征。
３ 麻 醉 穿 刺 时 护理
３ ． １ 协助患者 取侧 卧位 ， 背部平 齐床缘 ， 抱膝， 头尽量 向 胸部屈 曲， 暴露脊柱 ， 护士固定其体位 ， 防止摔伤 。
３ ． ２ 蛛网膜下腔给药要 求绝对无菌并保证 纯度 ，以防神 经并发症 。 严格消毒穿 刺部位 ， 防感染 ， 感染是腰硬联合麻醉最
腰硬联合麻醉麻醉计划模版
腰硬联合麻醉麻醉计划模版标题：腰硬联合麻醉麻醉计划模版：全面指导手术操作与病人安全引言：腰硬联合麻醉是一种常用的麻醉模式，它的安全与有效性对手术操作和病人康复至关重要。
本文为您提供一份生动、全面且具有指导意义的腰硬联合麻醉计划模版，以确保手术过程的顺利进行和病人的安全。
一、病人评估与准备阶段1. 完整记录病人的病史、身体状况、药物使用情况等，确保对病人的了解准确全面。
2. 进行全面体格检查，特别关注腰椎及神经系统状况，评估病人是否适合腰硬联合麻醉。
3. 必要时进行实验室检查，包括血常规、凝血功能等，以评估病人的术前状态。
4. 与病人进行充分沟通，解释腰硬联合麻醉的目的、风险和预期效果，获得病人的知情同意。
二、术前麻醉准备阶段1. 提前准备好所需的麻醉药物、器械以及监测设备，确保其安全可靠。
2. 术前使用洗必泰或其它适当的皮肤消毒剂，准备腰椎穿刺所需的无菌环境。
3. 安装好监测设备，包括血压计、脉搏氧饱和度监测器等。
4. 进行心电图监测，并安置静脉通路以备紧急情况下的药物应用。
三、腰硬联合麻醉操作步骤1. 采用无菌操作技术，穿刺腰椎，常用于L3-4、L4-5以及L5-S1间隙，注重视觉、触觉和听觉的结合。
2. 确保腰针入口周围无明显血液或脑脊液回流，注意腰针深度和角度，避免针尖直接损伤神经。
3. 吸出少量脑脊液确认腰针位置合适，通过压力测定脑脊液能否顺畅排出，以判断腰硬膜外腔是否畅通。
4. 注射局麻药物前，确保无明显血液回流，慢慢推进并注意患者的反应，避免药物内渗或腰化感发生。
5. 联合使用麻醉药物，如全麻诱导药物和镇痛药物，根据手术需要和病人病情进行个体化调整。
6. 对于术中出现的异常情况，如异常血压、心率变化等，及时调整用药以维持病人的稳定状态。
四、术中和术后监测与并发症处理1. 连续、动态监测病人的血压、心率、呼吸、脉搏氧饱和度等指标，及时发现异常情况并采取相应措施。
2. 观察和记录病人的镇痛效果和麻醉深度，及时调整药物给予以保持病人舒适和手术顺利进行。
腰硬联合麻醉下剖宫产术中并发症的预防和护理
定程度上可 以预防低血 压的发生 ， 常用 的方法 有绷带 加压
麻醉及术 后止痛。近几年来我科对无腰硬联合 麻醉禁忌证 的 包扎 、 弹力袜加压及其他的操作方法 。 患者均实施该麻 醉。但 是在 该麻 醉下有低血 压、 心 、 吐、 ２ １３ 护 理 恶 呕 ．． 寒战等并发症的发生。现将 术中易出现的麻醉并发症 的预防 ２ １３ １ 患者人手术室后 由巡 回护士给予心 电监护 ， ． ．． 监测心
和护 理 措 施 报 道 如 下 。 １ 临床 资 料
电图、 创血 压 、 无 血氧饱和度 ， 并记录基础血压 、 心率和心 电图
波形。
２０ ０ ９年 １月 一 ００年 ７月我科在 腰硬联 合麻 醉下 共行 ２ １３２ 麻醉前检查各 种抢救 药物 和仪器 是否齐全 以及 功 ２１ ．．．
６ Ｊ 血压 的发生 ， 但其半 衰期短 ， 入体 内 ３ ｉ后 仅 ２％ 停 留 输 ０ｒｎ ａ ０ 麻醉师控制患者麻醉平面在 Ｔ 以下 。
．．． 血 要加快 补液 速 在血管 内， ％ 弥散 人组 织 间隙 ， ８ ０ 容易 出现 组织 水 肿等 并发 ２ １３７ 胎儿取 出后 ， 压常规 会下 降较剧 ， 症 ， 不能持久扩充血容量 。而输 入胶 体溶液扩容 ， 能迅速发 度， 增加补液量， 必要时静脉注射麻黄碱 １ 一 ０ ｇ Ｏ ２ 。 ｍ
加上患者术前禁食禁水 ， 产妇 体液量减 少所致 …。而麻 醉的 床护栏 ， 护士站于患者 的左侧 ， 以保护 ， 向其 介绍 手术 步 加 并 作用更加 重了低血压 的发生 ， 麻醉后腹肌松弛聆 ］ 子宫失去 骤 ， ， 谈一些关于宝宝的话题 ， 这样既可 以避免其过度 紧张和分 腹肌 的撑托 ， 子宫重 量完全压迫 下腔静脉引起血容 量剧 减 ， 使 发生仰卧位综合征 ¨ 。 Ｊ
腰硬联合麻醉常见问题及处理
腰硬联合麻醉常见问题及处理唐敏腰硬联合阻滞麻醉（Combined spinal anesthesia, CSEA）是利用腰麻和硬膜外麻醉的特点，使麻醉效果得到改善，使操作技术水平增加，并发症相对增多，罗爱伦教授认为不能简单地将腰硬联合阻滞麻醉理解是“腰麻基础上的硬腰外阻滞”。
我的理解是：所有的麻醉技术都存在一定的风险，两种麻醉技术的联合应用为麻醉管理增加了复杂性、困难性和风险性；传统上以麻醉有无出现并发症作为判定麻醉效果的标准，CSEA时并发症也时有发生，麻醉风险必定存在。
90年代初就有CSEA临床应用报告，随着穿刺技术“针内针”法的出现，在国内外推广的呼声逐渐升高，在某些国家已成为各种下腹部和下肢手术的首选麻醉方法，我国近几年报告很多，北医吴新民教授介绍已占全部麻醉总数的20%，如果不考虑神经并发症，CSEA是比较安全的，致命的严重并发症毕竟极少发生。
故现在腰硬联合麻醉虽然临床使用广泛，但存在的问题也较多，应引起临床高度重视。
现将腰硬联合麻醉在临床操作过程中常遇问题及处理方法总结如下：（1）穿刺位点的选择：穿刺常选择L2-3或L3-4棘突间隙，一般取两侧髂脊的的最高点连线与脊柱的相交处为第四腰椎或L3-4棘突间隙。
但很多相关文献表明，对于很多肥胖病人及其他一些特殊病人，这种方法测得的棘突间隙往往比实际间隙要高一个节段，故一般选择L3-4间隙进行穿刺更为安全。
（2）硬膜外穿刺困难：可根据情况选择完全退针调整方向和进针位点后重新进针，忌多次反复穿刺以造成损伤。
必要时可选择另一间隙进行穿刺，但不应超过L2腰椎。
如最终无法完成穿刺可考虑行单纯硬膜外麻醉或改行全麻。
(3) 硬膜外针直接穿破硬脊膜：可视情况直接注入局麻药行腰麻，亦可直接放弃改行全身麻醉。
（4）腰硬联合麻醉时腰穿失败：文献报道不一，早期失效率为10%～25%。
随着穿刺针改进，目前大致是2%～5%左右。
腰麻没有硬脊膜突破感，不能获得脑脊液回流，多数患者腰穿针常有遇骨性结构进针困难感觉。
谈谈腰硬联合麻醉!
谈谈腰硬联合麻醉！发表时间：2019-12-23T11:50:50.513Z 来源：《健康世期界》2019年17期作者：侯江[导读] 腰硬联合麻醉为区域麻醉的一种，属椎管内麻醉，是将硬膜外穿刺针穿刺置指定位置注入少量麻醉药物的一种麻醉方式。
元达联合医院（达州市通川区红十字医院） 635000腰硬联合麻醉为区域麻醉的一种，属椎管内麻醉，是将硬膜外穿刺针穿刺置指定位置注入少量麻醉药物的一种麻醉方式。
该麻醉是脊麻与硬膜外麻醉的结合体，兼具两者优势。
脊麻具起效迅速、效果确切优势，局麻具用量小、可持续、止痛理想优势，故腰硬联合麻醉因其综合两者麻醉优势被广泛用于临床。
本文就腰硬联合麻步骤、应用范围及护理配合做如下解析，望可帮助读者了解腰硬联合麻醉，消除麻醉恐惧。
一、腰硬联合麻醉应用探究腰硬联合麻常用于急诊、骨科、妇产科、泌尿外科、肠胃科等下腹、下肢手术中，效果理想。
偶可见该麻醉用于颈部、上肢及胸部手术中。
但腰硬联合麻醉存在明显的适用证及禁忌证。
适用证：适用速效麻醉、下肢盆腔阻滞要求高、肌松完全者；适用折刀式体位者。
禁忌证：中枢神经系统疾病：脊髓、脊神经根病变、马尾综合症、脑脊膜膨出；全身性严重感染者：全身败血症、穿刺部位感染、化脓性脑膜炎、粘连性蛛网膜炎；穿刺路径有感染或肿瘤；凝血功能障碍；急性失血性休克；脊柱性疾病：脊柱外伤、畸形、结核、类风湿脊柱强直；心血管功能低下等心血管类疾病者。
二、腰硬联合麻醉操作观察（一）常规麻醉准备①仪器、药品准备：麻醉医生术前准备麻醉穿刺包、多功能生命体征监护仪、氧气、抢救药品、各项检查仪器。
②严格执行安全核查制度。
核对日期、患者姓名、床号、住院号、手术名称及部位、麻醉方式，了解患者局麻皮试结果、术前用药、基础病症等信息。
③麻醉前观察：术前1d麻醉医生行访视及宣教缓解患者不安、若急诊前无充足时间健康宣教，可于麻醉前与患者亲切交谈，简单介绍麻醉及卧位配合，稳定患者情绪。
若创伤或急性疼痛者可麻醉前简单口述消除其心理压力。
异位妊娠
知情同意书住院号:035077姓名:罗红娥性别:女年龄:32岁科别:妇产科病室:妇产科病区床号:05一、术前诊断:异位妊娠二、拟施行手术及麻醉：需要在腰硬联合麻醉下进行剖腹探查手术。
三、实行该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症：1. 此手术可能发生的风险、并发症和意外：（1）麻醉意外、心脑血管意外危及生命；（2）术中出血多、休克危及生命。
需要对症处理，甚至输血抢救生命；（3）术中损伤周围脏器，如：膀胱、输尿管、肠管等，损伤导致相应器官功能障碍。
需要行相应器官修补术；（4）依照术中情况进一步决定手术方式：如行异位妊娠保守术治疗，如术中发现妊娠物清除困难或大出血，必要时切除患侧输卵管。
如为宫角妊娠则需切除部分宫角。
术中酌情处理双附件；（5）术后残端或残腔出血、感染，必要时再次手术；（6）术后肠粘连、肠梗阻，必要时手术。
术后脂肪液化、伤口感染、延期愈合，必要时二期缝合。
术后静脉血栓形成，栓子脱落、肺栓塞等危及生命。
（7）术后再发宫外孕可能，术后持续性宫外孕可能；（8）术后生育能力降低及不孕可能。
月经改变；（9）其它不可意料的意外；2. 手术麻醉存在的风险（详见《麻醉同意书》）。
3. 任何所用药物都可能产生不良反应，包括轻度恶心、皮疹等症状，直至严重的过敏性休克，甚至危及生命。
4. 对于患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，或者有吸烟、酗酒史的患者，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5. 如患者术后不遵医嘱或不配合治疗，可能影响手术效果。
6. 其他难以预料的，危及患者生命等意外情况。
我们对以上各项均已了解清楚，同意接受手术治疗，愿意承担因此而带来的各种风险。
并同意：1. 手术中发现的情况可能与术前估计有差异，在手术操作中医师可以根据患者的病情征得法定代理人签字同意后，对预定的操作作出调整。
2. 授权医师对于操作切除的病变器官、组织或者标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
腰硬联合麻醉
处理 换管再置或调整硬外针深度和方向再置 也可以注射少量生理盐水扩充硬膜外腔间 隙，再置管，如经以上努力均无法置管 只能选择放弃或其它椎间隙另穿，但必须 控制好腰麻平面，防止平面过高或单侧麻， 影响循环呼吸和手术开展。单纯腰麻若满 足不了手术要求，可采取强化麻醉辅助 也可以选择全麻联合完成手术。
2、马尾综合症(CES) 临床表现早期症状为膀胱、直肠功能受 损会阴部感觉障碍晚期伴有下肢运动 障碍。 其原因主要是L2~S5脊髓神经根受损引起。
马尾综合症(CES)损伤因素有： 1穿刺损伤 2局麻药毒性 3脊髓前动脉综合症 4防腐剂和葡萄糖高渗透压影响。
二、硬膜外阻滞麻醉失败 硬膜外阻滞麻醉失败主要原因是(1)硬膜 外导管置管困难(2)硬膜外导管误入血管。 多见于腰硬联合阻滞麻醉同在一点进行时， 其失败率低于腰麻，但比专项硬膜外阻滞 麻醉的失败率高。其具体因素可能是：1硬 膜外导管过软。2组织致密或硬化。3 穿刺针顶着硬脊膜。4穿刺针斜口部分进 入硬膜外腔。5置管时间限制。
腰硬联合阻滞麻醉(CSEA)由于起效迅速，效果 确切、麻醉时间不受限制，局麻药用量小、局 麻药中毒的发生率低、可以进行术后硬膜外镇 痛…等优点，而被广泛应用于腹以下部位的外 科手术麻醉。但随着临床实践的深入，也发生 了一些不同硬外阻滞麻醉和腰麻出现的并发症 和问题，它提示我们应清醒判断并妥善做好处 理工作，同时加强预防，减少并发症的发生 下降腰硬联合阻滞麻醉的风险，常见的腰硬联 合阻滞麻醉并发症有：
处理 控制阻滞范围要从局麻药剂量、容量、 比量、注速方向、注速和穿刺点选择六个 方面掌握和调控。局麻药剂量主要根据 病人年年龄、体质、体重和身高情况综合 评定腰麻现主要推荐使用的局麻药为布 比卡因剂量5~20㎎常规使用剂量为 8~12㎎浓度0.5~0.75%作用时间4~7小 时。
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。
控制麻醉平面过高，掌握好局麻药剂量、 容量、比重、注速方向、注速和穿刺点选 择，争取在腰麻注药后10分钟躺平调整麻 醉平面，同时加强输液和生命体征监测， 并配好麻黄素、多巴胺、阿托品等对症处 理药方便及时处理。
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五、腰麻后头痛
多见硬膜外穿刺针穿破硬脊腔注入蛛网膜 下腔和屡次腰麻穿刺用药病人。
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腰硬联合阻滞麻醉(CSEA)因为起效快速，效果 确切、麻醉时间不受限制，局麻药用量小、局 麻药中毒发生率低、能够进行术后硬膜外镇 痛…等优点，而被广泛应用于腹以下部位外科 手术麻醉。但伴随临床实践深入，也发生了一 些不一样硬外阻滞麻醉和腰麻出现并发症和问 题，它提醒我们应清醒判断并妥善做好处理工
CT、磁共振、脊髓 和神经根造影检验无异常即可诊疗。 TNS疼痛普通连续2~7 处理： 经激素、非甾体抗炎药和神经营养 药治疗，多在2~10天内症状消失。
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2、马尾综合症(CES)
障碍。 其原因主要是L2~S5脊髓神经根受损引发症(CES)损伤原因有：
也能够选择全麻联合完成手术。
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三、阻滞范围过宽
CSEA阻滞范围较单纯腰麻或硬膜外阻滞麻醉范 围宽，原因可能有：1硬膜外腔负压消失。促 使腰麻局麻药向头端扩散。2硬膜外腔局麻药 经腰穿硬脊膜破损处渗透脑脊液，使腰麻局麻 3硬膜外腔注入局麻药，挤压硬 脊膜，使所在位置蛛网膜下腔压力增加，促使 4 5脑脊液从腰穿刺破口处溢出
异常。
可能主要是局麻药脊神经毒作用，其它原 因与短暂性神经综合症基本相同，其它病
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处理 1、掌握好局麻药选择与使用 2 3、神经损伤治疗
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腰硬联合麻醉实施方法、注意事项
及风险并发症
蛛网膜下间隙和硬膜外间隙联合阻滞简称腰硬联合麻醉。
腰硬联合麻醉（combined spinal-epidural anesthesia，CSEA）是脊麻与硬膜外麻醉融为一体的麻醉方法，优先用脊麻方法的优点是起效快、阻滞作用完全、肌松满意，应用硬膜外阻滞后阻滞时间不受限制并可行术后镇痛，同时减少局麻药的用药量和不良反应，降低并发症的发生率。
CSEA已广泛应用于下腹部及下肢手术麻醉及镇痛，尤其是剖宫产手术。
但CSEA也不可避免地存在脊麻和硬膜外麻醉的缺点。
一、实施方法
（一）穿刺针
常用的为蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞套管针，其硬膜外穿刺针为17G，距其头端1～2cm处有一侧孔，蛛网膜下腔穿刺针可由此通过。
蛛网膜下腔穿刺针为25～27G的笔尖式穿刺针（图-1）。
图-1 蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞套管针
（二）穿刺方法
穿刺间隙为L2～3或L3～4。
先用硬膜外穿刺针行硬膜外腔穿刺
后，再经硬膜外穿刺针置入25或26G的蛛网膜下腔穿刺针，穿破硬膜时有轻轻的突破感，拔出针芯后有脑脊液缓慢流出。
蛛网膜下腔穿刺针的侧孔一般朝向患者头端，有利于脑脊液的流出。
在蛛网膜下腔内注入局麻药后，拔出蛛网膜下腔的穿刺针。
然后置入硬膜外导管，留置导管3～4cm，退针、固定导管。
患者平卧测试和调整阻滞平面，同时注意监测血流动力学变化，低血压和心动过缓者应及时处理。
待蛛网膜下腔阻滞作用开始消退，如手术需要，经硬膜外导管注入局麻药行硬膜外阻滞。
（三）用药方法
由于蛛网膜下间隙阻滞作用开始消退时，开始硬膜外间隙注药。
因此，无法观察硬膜外试验剂量及其效应，一般采用分次注药方法或持续注药方法（4～6ml/h）。
同时严密观察是否有全脊麻的征象，及局麻药毒性反应。
联合穿刺时，硬膜外导管可能误入蛛网膜下腔，通常有脑脊液从导管内流出。
因此每次硬膜外腔注药时，须回抽无脑脊液后再注药。
并且蛛网膜下间隙与硬膜外间隙的局麻药用药剂量均较小，阻滞平面容易扩散，可能有一部分局麻药经硬膜孔渗入蛛网膜下腔，以及硬膜外间隙的压力改变后，局麻药易在蛛网膜下间隙扩散。
二、注意事项
包括：①硬膜外导管可能会误入蛛网膜下间隙，有脑脊液从导管内流出。
因此每次硬膜外间隙注药时，须回抽无脑脊液后再注药。
②蛛网膜下间隙与硬膜外间隙的局麻药用药剂量均较小，但阻滞平面容
易扩散。
可能有一部分局麻药经硬膜破孔渗入蛛网膜下间隙（称为渗漏效应），以及注入局麻药后硬膜外间隙的压力改变，使蛛网膜下间隙的脑脊液容积相应减少，局麻药在蛛网膜下间隙容易扩散（称为容量效应）。
多数研究认为容量效应是腰硬联合麻醉平面容易扩散的主要原因。
③实施CSEA在蛛网膜下间隙注入局麻药后，如出现硬膜外导管置入困难，会导致蛛网膜下间隙注药后恢复仰卧体位延迟。
如果患者侧卧头低位，重比重液将向头侧移动，使阻滞平面过高，可能发生严重低血压，应严密监测并及时处理。
如侧卧头高位，重比重液将向尾侧移动，使阻滞平面较低。
④穿刺成功后，患者转平卧位测试和调整阻滞平面，同时注意监测血流动力学变化，低血压和心动过缓应及时处理。
脊麻布比卡因剂量一般12mg左右，最多用至15mg。
待蛛网膜下间隙阻滞作用固定，根据手术需要，经硬膜外导管注入局麻药行硬膜外阻滞。
三、风险和并发症
（一）阻滞平面异常广泛
CSEA的阻滞范围较一般腰麻或硬膜外阻滞范围广，其原因：①注入硬膜外腔的局麻药经硬脊膜破损处渗入蛛网膜下腔；②硬膜外腔的负压消失，促使脑脊液中局麻药扩散；③硬膜外腔注入局麻药液容积增大，挤压硬脊膜，使腰骶部蛛网膜下腔压力增加，促使局麻药向头端扩散，阻滞平面可增加3～4个节段；④脑脊液从硬脊膜针孔溢出，使硬膜外腔的局麻药稀释、容量增加及阻滞平面升高；⑤局麻药
在蛛网膜下腔因体位改变而向上扩散；⑥为补救腰麻平面不足，经硬膜外导管注入局麻药量过多。
临床上应尽量避免此类情况的发生，建议对策：①如蛛网膜下腔阻滞平面能满足整个手术需要，则术中硬膜外腔不需用药，仅作为术后镇痛；②硬膜外腔注药应在腰麻平面完全固定后再给予；③避免硬膜外腔一次注入大量局麻药，应分次给予。
每次注药后都应测试阻滞平面，根据阻滞平面的高低决定是否继续注药及药量；④密切监测患者的生命体征，必要时加快血容量补充并适当应用升压药。
（二）循环呼吸系统并发症
主要与麻醉平面过高有关。
蛛网膜下腔注入局麻药后，如阻滞平面过高，交感神经受到广泛阻滞，易引起低血压，严重者导致心搏骤停。
当腰麻平面过高，尤其是肋间肌和膈肌出现麻痹时，将引起患者严重的呼吸抑制甚至呼吸停止。
这种情况多因腰麻作用已开始，而硬膜外置管困难，阻滞平面已经升高，麻醉医师又没能及时发现所致。
对老年、全身状况较差或有相对血容量不足的患者后果更为严重。
因此，在CSEA操作过程中，一定要加强生命体征监测，合理应用局麻药，及时调控腰麻平面。
若硬膜外腔置管困难，应及时放弃硬膜外置管并拔除硬膜外穿刺针。
（三）神经并发症
1.马尾综合征（cauda equine syndrome，CES）
主要表现为不同程度的大便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉
缺失和下肢运动能力减弱。
引起该综合征的原因包括：①局麻药对鞘内神经直接毒性，与注入局麻药的剂量、浓度、种类及加入的高渗葡萄糖液和血管收缩药有关。
术后镇痛在硬膜外腔导管部位局麻药持续作用。
国外有大量蛛网膜下腔应用5%利多卡因后引起马尾综合征的报道。
②压迫型损伤：如硬膜外血肿或脓肿；③操作时损伤。
预防措施：①最小有效剂量的局麻药；②最低局麻药有效浓度，局麻药注入蛛网膜下腔前应适当稀释；③注入蛛网膜下腔的葡萄糖液的终浓度不得超过8%。
2.短暂神经症（transient neurologic symptom，TNS）
表现为以臀部为中心向下肢扩散的钝痛或放射痛，部分患者同时伴有背部的疼痛，活动后疼痛可减轻，体格检查和影像学检查无神经学阳性改变。
症状常出现在腰麻后的12～36h，2天～2周内可缓解，非甾类抗炎药能有效缓解TNS引起的疼痛。
病因尚不清楚，可能与注入蛛网膜下腔的局麻药剂量和浓度、穿刺时神经损伤以及手术体位等因素相关。
3.穿刺时直接的神经根或脊髓损伤
应严格遵守操作规范，避免反复穿刺，硬膜外穿刺针刺到神经根或脊髓应立即放弃椎管内阻滞。
4.硬脊膜穿破后头痛
腰硬联合麻醉因其独特的优点目前在临床上得到广泛应用，但仍要注意其可能的风险及并发症。
因此，在操作时强调严格掌握适应证
及操作规范，术中加强麻醉管理和监测，合理应用局麻药，及时发现和治疗并发症。