调查问卷(中老年人)
老年人兴趣爱好调查问卷
老年人社会问卷调查表本调查问卷仅用于收集长辈们的兴趣爱好及生活现状，便于今后日间康复中心针对需求开发相关的活动，丰富长辈们的晚年生活，为您们提供更优质的服务，请根据自己实际情况填写，选择“其他”选项的则在后边填写实际情况即可。
性别：年龄：文化：职业：家庭住址：______________________________1.您的兴趣爱好是什么？（多选）A看书、B看报、C绘画、D书法、E写作、F唱歌、G跳舞H下棋、I打太J练气功、K散步、L园艺、M手工、N摄影、O乐器、P烹饪Q其他：2.您喜欢的书的类型是？（不喜欢看书的可不填写）3.您的特长是？（擅长？）4.您喜欢唱歌吗？（如果喜欢，唱什么歌？写一两首）5.您每天有锻炼的习惯吗？（包括散步）A有，每天都锻炼身体B偶尔锻炼C想锻炼，但条件限制 D 没有，不喜欢锻炼6.您喜欢的体育活动是什么？（多选）A 打太极B羽毛球C乒乓球D台球E踢毽子F其他：______7.平时的活动主要是什么？A看电视B打牌C出去散步D到社区活动中心E找老朋友聊天 F 没有活动G其他：_____8.您会使用智能电子产品吗？（电视、手电脑等）A基本都会B会操作简单、常用的电子产品C不太会，但愿意学 D 不会，不需要使用9.平日里参加健康咨询服务或知识讲座吗？A经常去 B 偶尔去C没去过，但可以去 D 不想去10.您喜欢听哪些内容的讲座？A 生活常识B 健康知识C心理咨询D其他：11.您觉得晚年生活中最缺什么？A 健康的身体B陪伴自己的人C 文化知识D金钱E其他：12.您觉得在养老中最需要什么样的服务？A 医疗服务B 心理服务C 娱乐服务D 其他： 13..您现在的居住情况是怎样的？A 独居B 与老伴同住C 与子女同住D 居住在养老机构（如：养老院、福利机构等）18. 您希望中心为您开设哪些活动? 19. 您对日间照料中心有何建议?谢谢您的参与，祝您身体健康!F 其他14. 您现在的生活由谁赡养？A 过去积蓄C 子女赡养E 亲属赡养15. 您的收入来源有哪些？A 工资C 赡养费E 其他16. 您每月的开支大部分用在哪里？A 伙食等生活必需品C 旅游观光E 医疗G 其他：17. 在生活中遇到的健康困扰有哪些?A 记忆力下降C 听力下降E 四肢、关节痛 G 没有困扰 B 退休金 D 享受国家最低生活保障F 其他 B 退休金 D 救济金 B 健康投资（健康体检、保健品等） D 娱乐休闲 F 给儿孙 B 视力下降 D 走路易摔倒 F 睡眠不好（入睡困难、早醒） H 其他困扰：。
中老年人状况调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解中老年人的健康状况、生活状况以及需求，我们特此开展本次调查。
您的参与对我们非常重要，请您根据自己的实际情况认真填写以下问卷。
本问卷所收集的信息仅用于统计分析，我们将严格保密。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）50-59岁（2）60-69岁（3）70-79岁（4）80岁及以上3. 婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）丧偶（4）离婚4. 子女状况：（1）无子女（2）有一个子女（3）有两个子女（4）有大于等于三个子女5. 居住情况：（1）独居（2）与配偶/伴侣居住（3）与子女居住（4）与父母居住（5）与兄弟姐妹居住（6）与其他亲属居住（7）与非亲属关系的人居住（8）养老机构6. 文化程度：（1）文盲（2）小学（3）初中（4）高中/技校/中专（5）大学专科及以上7. 经济来源：（1）退休金/养老金（2）子女补贴（3）亲友救助（4）自己工作（5）养老保险（6）低保金（7）其他补贴二、健康状况8. 您目前的健康状况：（1）良好（2）一般（3）较差9. 您是否有以下慢性病：（1）高血压（2）糖尿病（3）心脏病（4）中风（5）慢性支气管炎（6）其他（请注明）10. 您是否经常关注自己的身体情况与中医相关养生预防知识相联系？（1）是（2）否11. 您平时就诊倾向采用中医治疗还是西医治疗？（1）中医治疗（2）西医治疗（3）两者兼有12. 您比较关心的健康问题是：（1）高血压（2）糖尿病（3）心脏病（4）中风（5）慢性支气管炎（6）其他（请注明）三、生活状况13. 您的饮食是否规律？（1）非常规律（2）比较规律（3）一般（4）不太规律（5）非常不规律14. 您的睡眠状况如何？（1）非常好（2）比较好（3）一般（4）不太好（5）非常不好15. 您是否经常参加体育锻炼？（1）是（2）否16. 您通常进行什么社交活动？（1）与家人团聚（2）参加社区活动（3）参加朋友聚会（4）其他（请注明）17. 您目前是否有以下疾病的困扰？（1）高血压（2）糖尿病（3）心脏病（4）中风（5）慢性支气管炎（6）其他（请注明）四、需求与建议18. 您希望社区/物业能提供哪些服务？（1）医疗保健服务（2）文化娱乐活动（3）生活照料服务（4）。
老年人实地调查问卷模板
一、基本信息1. 您的性别：- 男- 女2. 您的年龄：- 60-65岁- 66-70岁- 71-75岁- 76-80岁- 80岁以上3. 您的居住地：- 城市居住- 乡镇居住- 农村居住4. 您的文化程度：- 小学及以下- 初中- 高中/中专- 大专及以上5. 您的主要收入来源：- 养老金- 子女赡养- 其他（请注明）：_______二、健康状况6. 您目前的主要健康问题：- 心脏病- 高血压- 糖尿病- 关节炎- 眼疾- 肺部疾病- 脑血管疾病- 其他（请注明）：_______7. 您是否定期进行健康检查？- 是- 否8. 您认为目前的医疗资源能满足您的需求吗？ - 能满足- 基本能满足- 差不多- 不能满足三、生活状况9. 您的居住条件：- 独立居住- 与子女同住- 与配偶同住- 与其他亲属同住- 寄宿制养老机构10. 您的月均收入约为：- 1000元以下- 1000-2000元- 2000-3000元- 3000-5000元- 5000元以上11. 您的日常生活主要依靠：- 自己- 子女- 配偶- 朋友- 社区服务12. 您是否有参加社区组织的活动？ - 经常参加- 偶尔参加- 很少参加- 从不参加四、社会支持与心理状态13. 您认为您的社交圈子：- 很大- 较大- 一般- 较小- 很小14. 您是否有感到孤独或被社会边缘化的情况？- 经常感到- 偶尔感到- 很少感到- 从未感到15. 您是否满意您目前的生活状态？- 非常满意- 比较满意- 一般- 不太满意- 非常不满意五、意见与建议16. 您认为目前政府和社会在关注老年人方面有哪些做得好的地方？ - 请列举：_______17. 您认为目前政府和社会在关注老年人方面有哪些不足之处？- 请列举：_______18. 您对改善老年人生活质量有哪些具体建议？- 请列举：_______19. 您还有什么其他想说的吗？- 请在此处留言：_______感谢您的参与！您的宝贵意见对我们非常重要。
【问卷模板】中老年人需求问卷调查表
【问卷模板】中老年人需求问卷调查表您好！为了进一步提高服务质量，更好的为您提供服务，我们需要了解您的一些真实想法和感受。
下面是一份关于长者需求的调查问卷，希望您能如实填写。
该资料我们会绝对保密，请不要有任何顾虑。
衷心感谢您的支持与配合！祝您身体健康，生活愉快！1.您的性别.A、男B、女2.您的年龄.A、45-59岁B、60-74岁C、75-89岁D、90岁以上3.您的子女.A、1个B、2个C、3个D、其他4.您过去（现在）的职业.（多选）A、务农B、工人C、个体户D、技术人员D、军人E、其他5.您受教育的程度.A、小学B、中学C、高中D、大学E、其他6.您的婚姻状况.A、与配偶同住B、与子女同住C、与配偶子女同住D、独居，子女偶尔回来探望E、孤寡F、其他7.您与家庭成员关系.A、很好B、较好C、一般D、较差E、很差F、其他8.您主要的经济来源.（多选）A、养老金B、退休金C、子女提供生活费D、房屋出租E、其他9.您的身体状况.A、很好B、良好C、一般D、很差，基本不能自理E、较差，但不能自理F、非常差，完全不能自理10.您与邻居的关系状况.A、很好B、较好C、一般D、较差E、很差F、其他11.您通常进行什么社交活动.（多选）A、喝茶B、到别人家里聊天C、在家看电视D、打牌或者搓麻将E、探亲戚F、其他12.您需要哪些社会服务.（多选）A、上门探访B、医疗义诊C、生活照料D、休闲娱乐E、其他13.您的医疗费用主要由谁支付.（多选）A、公费医疗B、社会医疗保险C、商业医疗保险D、自己E、子女F、亲戚G、其他14.您对您现在的生活满意吗？A、非常满意B、比较满意C、不太满意D、非常不满意15.您希望/建议中心提供哪些服务？A、唱歌、跳舞等B、小品等C、竞猜游戏等D、其他16.您希望活动的展开时间是好久？（多选）A、周一到周日均可B、节假日C、上午D、下午F、晚上G、其他。
老人调查问卷模板
一、基本信息1. 姓名：（请填写您的真实姓名）2. 性别：（□ 男□ 女）3. 年龄：（请填写您的实际年龄）4. 婚姻状况：（□ 未婚□ 已婚□ 离异□ 丧偶）5. 居住地：（请填写您所在的城市或乡镇）二、健康状况6. 您目前的健康状况如何？（□ 很好□ 良好□ 一般□ 较差□ 很差）7. 您是否有慢性病？（□ 是□ 否）- 如果有，请列举：（______________________）8. 您是否有定期体检的习惯？（□ 是□ 否）9. 您是否需要长期服用药物？（□ 是□ 否）- 如果需要，请列举药物名称：（______________________）三、生活状况10. 您目前的生活来源主要是哪些？（可多选）□ 子女赡养□ 养老金□ 其他收入（请说明：______________________）11. 您是否居住在老年公寓或养老院？（□ 是□ 否）12. 您的居住环境是否舒适？（□ 非常舒适□ 较舒适□ 一般□ 较不舒适□ 非常不舒适）13. 您每天的活动范围主要在哪些地方？（可多选）□ 家中□ 社区□ 公园□ 商场□ 其他（请说明：______________________）四、社交状况14. 您与子女的沟通频率如何？（□ 经常□ 偶尔□ 很少□ 从不）15. 您是否参加社区活动？（□ 经常□ 偶尔□ 很少□ 从不）16. 您是否有朋友或邻居？（□ 是□ 否）17. 您在社交活动中遇到的困难有哪些？（请列举：______________________）五、精神文化需求18. 您是否喜欢阅读？（□ 是□ 否）- 如果喜欢，您通常阅读哪些类型的书籍？（请列举：______________________）19. 您是否喜欢参加文娱活动？（□ 是□ 否）- 如果喜欢，您通常参加哪些活动？（请列举：______________________）20. 您对社区提供的文体活动是否满意？（□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 比较不满意□ 非常不满意）六、其他意见与建议21. 您对目前的生活状况是否满意？（□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 比较不满意□ 非常不满意）22. 您对社区或政府提供的养老服务有哪些期望或建议？（______________________）23. 您认为如何提高老年人的生活质量？（______________________）感谢您抽出宝贵时间填写这份问卷，您的意见和建议对我们改进工作具有重要意义。
给中老年人的调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解中老年人的健康状况和生活质量，我们特开展此次调查。
您的宝贵意见将有助于我们更好地服务中老年群体，提升他们的生活质量。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是？（）男（）女2. 您的年龄段是？（）50-60岁（）60-70岁（）70岁以上3. 您的婚姻状况是？（）已婚（）未婚（）离异（）丧偶4. 您的文化程度是？（）小学及以下（）初中（）高中/中专/技校（）大专及以上二、健康状况5. 您目前的健康状况如何？（）健康（）一般（）较差（）很差6. 您是否有以下慢性病？（可多选）（）高血压（）糖尿病（）心脏病（）哮喘（）关节炎（）其他（请注明）：__________7. 您是否定期进行健康体检？（）是（）否8. 您平均每年进行几次健康体检？（）1次（）2-3次（）4次及以上9. 您在日常生活中，是否注重饮食健康？（）非常注重（）比较注重（）一般（）不太注重10. 您在日常生活中，是否注重锻炼身体？（）非常注重（）比较注重（）一般（）不太注重三、生活状况11. 您目前居住的城市是？______________________12. 您的月收入水平是？（）5000元以下（）5000-10000元（）10000-20000元（）20000元以上13. 您目前的主要经济来源是？（）退休金（）子女赡养（）自己创业（）其他（请注明）：__________14. 您在日常生活中，是否遇到以下问题？（可多选）（）经济压力（）子女教育（）养老保障（）医疗费用（）其他（请注明）：__________15. 您对目前的生活满意程度如何？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意四、精神文化需求16. 您是否喜欢参加以下活动？（可多选）（）读书（）下棋（）打牌（）跳舞（）旅游（）其他（请注明）：__________17. 您认为以下哪些因素对您的精神文化生活影响较大？（可多选）（）家庭关系（）朋友交往（）兴趣爱好（）社区活动（）其他（请注明）：__________18. 您希望社区或相关部门为您提供哪些精神文化服务？______________________五、意见和建议19. 您对提高中老年人生活质量有哪些意见和建议？______________________20. 您对本次调查有何评价？______________________感谢您的参与！祝您生活愉快，身体健康！。
养老调查问卷
调查问卷（针对中老年人）尊敬的先生 / 女士：您好！随着我国计划生育的实施，独生子女越来越多，空巢老人也随之大幅度增加。
然而现今社会竞争激烈，子女工作压力较大，子女无暇照顾父母；父母不愿增加子女负担，不想成为子女的累赘，这就让如何安老、助老、养老成为了社会不可忽视的问题。
为了解广州对养老院的真实需求，并解决广州的养老需求，我们设计了此份调查问卷作为分析参考，您的参与是养老事业发展的一份力量，我们期待您的更多意见和建议。
感谢您对本次调查的支持！填答说明：A 本卷不记名，答案亦无对错，对您的填答信息我们将严格保密，绝对不会将您的信息资料泄露给第三方。
B选择题请打“√”选出最符合您的选项，如未说明选择题均为单选，填空题请直接填答在横线处。
1. 您的姓名：性别： 1 联系方式： 12.您的年龄 :○ 50 岁以下○ 50-60 岁○ 60-70 岁○ 70-80 岁○ 80 岁以上3.您现在（或退休前）的职业是：○ 事业单位职工○ 机关单位职工○ 企业单位职工○ 个体户○ 无工作4.您现在的居住情况是：1）○独居○ 和配偶居住○ 和儿孙居住○其他2）○租房○单位房○ 自购房○ 敬老院居住○ 依托社区养老○ 其他5.您现在的主要收入来源是（多选题）：○ 工作收入○ 退休金○ 子女供给○ 政府生活补助○ 无收入来源6.您的兴趣爱好是（多选题）：○ 聊天○ 打牌、搓麻将○ 园艺活动○ 运动健身○ 看电视○ 散步○看书、看报○文艺活动○书法○其他○ 旅游度假7.您对自己老年生活的规划是：○ 与儿女一同生活○ 到养老机构生活○ 社区居家养老○ 自己独住○ 其他 1 8. 您会考虑在什么年龄段与身体状况下入住养老机构（多选题）:○ 50-60 岁○ 60-70 岁○ 70-80岁○ 80 岁以上○ 自理○ 半自理○ 失能失智○ 其他○ 不考虑9.在什么情况下，您会考虑入住养老机构：○同龄好友纷纷入住○ 子女外出期间或偶尔想要更换生活环境，短期入住○患有疾病，需要专业人员治疗调理○ 生活半自理或不能自理，需要专业调理照顾○ 其他○ 独居或子女无暇陪伴○ 发现一家配套设施、服务体系完善环境优美的高端养老机构10.您认为您的子女是否会同意您入住养老机构：○同意○ 不同意○ 不影响11.您更愿意居住哪种类型的养老机构 :○医养结合养老公寓○ 旅居式养老公寓○ 疗养式养老公寓○康复式养老公寓○ 其他12.您会选择居住哪个区域的养老机构：○市中心 10 公里（配套齐全）○ 近郊区 20 公里（交通方便）○ 远郊区 30 公里（环境优美）13.在社会养老服务中您认为哪些服务很重要（多选题）：○医疗护理○ 文化娱乐○饮食供应○ 体育活动○ 家庭调节○ 文化学习○心理咨询○ 参与社会活动○ 心理护理（聊天解闷，心理开导等）○身体锻炼○ 其他14.在养老机构中，您希望入住哪种类型房间，面积大小是：（1）○ 单间○ 双人间○ 三人间○ 一房一厅○ 两房一厅○ 其他（2）○ 20 平方米○ 30 平方米○ 30-50 平方米○ 50 平方米以上15.您觉得在高端养老机构（全新建筑，管家式服务照顾您的生活和健康，配有医院和专业护理服务）中每月收费多少能够接受：○ 3000 元以下○ 3000-4500 元○ 4500-6000 元○ 6000 元以上16.在养老机构里，您倾向于哪种付款方式：○交纳押金入住，按月消费，不享受优惠政策○一次性交纳入会费办理会员，每月享受折扣○一次性买断公寓的使用权，每月享受折扣；暂不入住时返租给院方经营管理，享受经营管理的收益○其他<问卷到此结束，再次感谢您的支持与配合，祝您身体健康，生活愉快！>调查员填写：备注：调查员签名：调查地点：调查时间：。
老年人心理健康问题调查问卷
老年人心理健康问题调查问卷个人信息1. 姓名:2. 年龄:3. 性别:4. 职业:心理健康问题1. 您是否感到孤独或与他人疏远？- 是- 否2. 您是否经常感到焦虑或紧张？- 是- 否3. 您是否感到持续的压力或负担过重？- 是- 否4. 您是否经常感到心情低落或抑郁？- 是- 否5. 您是否经常失眠或睡眠质量差？- 是- 否6. 您是否经常感到缺乏动力或兴趣？- 是- 否7. 您是否经常感到自卑或无自信？- 是- 否8. 您是否有过自杀或伤害自己的念头？- 是- 否9. 您是否在社交活动方面感到困难或不舒服？- 是- 否10. 您是否经历过重大生活变故或创伤？- 是- 否其他问题11. 您有何亲近的家人或朋友可以与之倾诉或分享感受？- 是- 否12. 您是否参加过任何心理健康支持或咨询活动？- 是- 否13. 如果您感到焦虑、压力或抑郁，您会主动寻求帮助吗？- 是- 否14. 除了身体健康以外，您认为心理健康同样重要吗？- 是- 否15. 您认为哪些因素对您的心理健康有积极影响？（多选）- 家庭支持- 社交活动- 锻炼身体- 研究新知识- 参与兴趣爱好- 其他：_______16. 您认为哪些因素对您的心理健康有消极影响？（多选）- 孤独感- 经济压力- 健康问题- 家庭纠纷- 工作压力- 其他：_______谢谢您花时间填写这份调查问卷！您的回答对我们的研究非常重要。
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调查问卷（中老年人）
1.您的性别是
A.男
B.女
2.您的年龄是
A.45—59
B.60—74
C.75以上
2. 您现今的工作状况：
A.工作
B.即将退休
C.已退休
4.您曾经（或现在）的职业是？
A.厨师
B.教师
C.医生
D.公司高管
E.普通工人
F.其他
5.如果您退休了，您会选择（可多选）
A.在家休养
B.参加各种社区活动
C.接受老人教育
D.找二次就业工作
E.其他
6.您的居住地附近有没有老年人活动中心场所（提供社区活动，教育，二次就业）
A.有，很多
B.有，不多
C.没有
7.如果现在有一个网站，为老人提供参加各种社区活动，老人教育，二次就业的机会，您是否愿意使用？
A.愿意 a.可以让我再一次实现自我价值
b.可以丰富我的退休生活
c.让我有事做而不至于那么无聊
d..其他
B..不愿意 a.不懂得怎么使用网站
b.不信任这种网站
c.更愿意留在家里享福
d..其他
8.您希望这些网站能为您提供什么样的服务？（可多选）
A.生活用品
B.养生知识
C.健康知识
D.社区活动
E.教育
F.二次就业
G.交友H.其他
9.您有使用过这些网站吗？
A.黄昏老年网
B.老人网
C.晚霞网
D.其他
E.都没使用过
10.如果您没有使用这些网站原因是什么？
A.宣传力度不够，根本不知道它们的存在
B.提供的服务不全面，不想使用
C.对这些网站不感兴趣
D.其他
11.怎么样才能吸引您关注这些网站？（可多选）
A.加大宣传力度（电视广告、报纸报刊杂志上面的广告市中心大楼外的广告牌、派发传单、别人使用的购物袋、文具等随身物品）
B.举办一些竞赛活动（吸引大家的注意力），让我们有更多的了解
C.时常更新信息，提供有保障的服务
D.其他
12.您认为这个网站提供的服务是否满足您的需求，还有什么需要完善的地方?
A.满足
B.不完全满足。