胡希恕金匮要略讲座 疟病脉证并治第四

胡希恕金匮要略讲座疟病脉证并治第四胡希恕金匮要略讲座疟病脉证并治第四师曰：疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒。

弦小紧者下之差，弦迟者可温之，弦紧者可发汗、针灸也，浮大者可吐之，弦数者风发也，以饮食消息止之。

这一段头一句最重要了。

疟疾我们知道了，有间日疟，有三日疟，两天一发的叫间日，三日一发的三日疟，这最普遍了。

发作的时候它是往来寒热，所以说疟疾以少阳病的情况出现，也就是柴胡汤证，所以疟脉自弦，这句话一直管到后头，这句话很重要。

底下说疟疾有些寒热，各种的情况不同。

如果多热，它就是偏数，脉既弦又快，数者为热也，弦数者的疟疾是多热的那种疟疾。

弦迟者多寒，迟者为寒嘛，疟多寒的疟疾，它的脉偏迟。

弦小紧者下之差，弦小紧，小就是细脉，古人又管小脉叫细脉，咱们讲到后面就知道了，细脉就是血少，后头讲积聚这个病，凡是里头有积聚，脉都是小的，它阻碍血行嘛，就是症瘕积聚。

紧是实，如果脉小而紧，这是里头有症结的情况，可以下之，这个指的那个疟母说的，疟母也是个症瘕积聚。

弦迟者可温之，如果疟疾弦迟，是多寒了，多寒可以用温药。

弦紧者可发汗，紧就是无汗，太阳伤寒的脉弦紧就是疟疾兼有表实的一种情况，这个可发汗，往后我给讲，现在根据本文体会到这儿，也可以针灸。

浮大者可吐之，这个浮大的脉，有上越的征迹在里头，可吐之，这个吐也不像一般的吐法，瓜蒂散也不是的，我们讲完了回头再来研究这些个问题。

弦数者风发也，这个风发指的太阳中风，风热汗出而不已，这种情况下的疟疾，可以饮食以消息之，吃一种甘寒的东西，来消息这个发热汗出。

讲伤寒论时讲过少阳病不可发汗和吐下，这一节又有发汗，又有吐下，什么道理呢？后头就可以看出来了，讲到后头之后回头再研究这个问题。

病疟，以月一日发，当以十五日愈，设不差，当月尽解。

如其不差，当云何？师曰：此结为症瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。

古人，现在人也是，五天为一候，三候为一节，十五天嘛，一年二十四节，这指的是气候学。

疟疾这个病程大概如此，古人是约略之词，也不一定是这个样子，总是不越乎十五天，一般情况下十五日愈，最长也不能超过一个月，这也是约略之词，这不是一定的。

这一段是说假设疟疾在月的第一日发，就是某一个月的一号开始发的疟，到这个月的十五日，按照一般的常规应该好，假设十五日不好，三候一节，那就得两节了，差不多到一个月，大概就都好了。

如果一个月不好，那这个疟不可轻看了。

那它就要发生底下说的症瘕疟母的情况，古人说的症瘕疟母，就是摸到左胁下脾肿大了，古人认为这种都是一个症瘕积聚，所以它给取名叫疟母，趁着它没结实之前，赶紧急治之，用鳖甲煎丸。

它要是日久，已经牢固起来，当然就不好治之了，事实也是这样的。

在疟疾以后，发生半个月、一个月以后的情形，不至于形成脾肿大，假设久不愈，它是要有这个的，一般得疟疾后他也遗留这种病，这个脾肿大，古人也见到这一点了。

底下药是鳖甲煎丸，看看它的方剂组成，主要的还是用柴胡剂，根据它头一句，疟脉自弦嘛，用柴胡、黄芩、人参、半夏、干姜，它就把那个大枣、甘草拿掉了，把生姜换成了干姜了，为什么拿走了甘草、大枣呢，因为甘草这个药它缓药的力量，尤其是攻什么东西，它不用甘草。

古人认为症瘕，不外乎两个问题，一是个瘀血，所以这个药，它要去瘀的，一个就是一种痰饮，所以非痰即血，古人这么看。

这个药以柴胡剂为主，它要治它的疟疾；另外就是行气、祛瘀、下水的药，看这个药全是的，里面有桃仁承气汤、丹皮，又有蟅虫，尤其它主用的是鳖甲，攻坚祛瘀；另外它有一些行气的，厚朴之类；再有下血的，还有解毒的，像蜂巢，它是以毒攻毒，也是为治疟母的关系。

这个药以前有做的，现在大概武昌汉口有做的，北京也有做过，但把这个方子给减了，所以它就不好使，以前在杭州有做过这个药，挺好使的。

我用过这个药，对于治脾肿大，的确有作用，我们治肝炎的脾肿大用过这个药，那时候有成药，现配这个东西很麻烦。

因为这个脾肿大，不能求急治，它是瘀血，你要是猛攻是不行的，用这种丸药比较好，现在一般用大黄蟅虫丸，也挺好使的。

这个病主要是疟疾，它还是以柴胡剂为主的，配伍行气、泻下、祛瘀、去痰饮、去水。

这个药配伍挺麻烦，底下有，药味也多，有二十三味，弄成细末，用烧好的，取锻灶下灰一斗，这个近乎百草霜，与黄土的作用差不多，它是灰，对胃有好处，能够治呕，用它煎一些攻破的药，防它伤中伤胃。

它用清酒一斛五斗，把这灰拿酒浸了，酒浸一半的时候，把鳖甲搁到里头，煮令饭烂如胶漆，灰见着酒一泡，色就变成黑的了，就像胶漆似的，然后绞取汁，再把其它的药搁里头煎，然后做成丸子，有梧桐子大小，空心服七丸，一天服三服，逐渐地这个药也可以加。

这个药在《千金方》里有稍稍不同，鳖甲不是十二分，而是十二片，分量比较大；还有海藻，海藻也是祛湿祛水的；大戟，它的攻破力量更大一些，不光有葶苈，还有大戟；蟅虫五分，这里也是五分，这个没有多大分别；可是没有鼠妇、赤硝，没有这两个，其它没有什么两样的。

也是先煎鳖甲，也是用这种法子。

这一段主要是说如果在疟疾里头形成了症瘕积聚的，古人叫疟母，其实就是疟疾的后遗症，以疟为母嘛，由疟疾而生的，趁着它未坚固，趁着它将形成，赶紧得治，这是古人的一种看法。

阴气孤绝，阳气独发，则热而少气烦冤，手足热而欲呕，名曰瘅疟。

若但热不寒者，邪气内藏于心，外舍分肉之间，令人消铄脱肉。

这一段不像张仲景的话。

阴气孤绝，阳气独发，这在张仲景的书里头很少见，就是津液、血液没有了，光有阳热之气独发，也就是但热无寒的意思。

阴气孤绝，它这里指的是阴分了，水分、血分都在之内了，光有阳热之气独发，这样子非热不可，这样子热就伤气，伤气所以少气，由于热，人也烦冤，热得相当凶，手足也热，也造成想要呕吐，这热都相当的凶。

那么他说但热无寒，不是往来寒热，一发作的时候，只是热而不寒，古人管这个叫作瘅疟，瘅也是热的意思啊，就是这个温热的这种疟疾。

他说他先发热后恶寒者叫温疟，这个不是张仲景讲的，这是内经的话，你看看底下这一个条文，仲景讲的这个与这个不同的。

那么这种热呀，它是内舍于心，这个心是一个火脏嘛，心属火啊，那么这个热平常我们都说属于心火嘛，他说这个是内藏于心，就像我们说这个风舍于肺是一个样子，风舍于肺，这个火就藏于心，也是古人的一种看法了。

外舍分肉之间，那么在这个肌肉，外边肌肉里头有热，这个热的根源还在心脏，所以这个热的很啊，就叫做瘅疟。

令人消烁肌肉啊，这种热盛，自然就伤津液了，津液伤了，人要瘦。

这个瘅疟要是长久了，人瘦的不得了。

这一段据我看，不像仲景的话，这个恐怕他的书啊原本没有瘅疟，那么这个也是王叔和搞的，他把它从内经上，把这个瘅疟这种情况搁在这个地方了，为什么这么说呢，你看看底下。

温疟者，其脉如平，身无寒但热，白虎加桂枝汤主之。

这个身无寒但热正是说瘅疟，是照着内经上说的话，它不是先热后寒啊。

所以仲景说这个温疟与内经所说瘅疟相同的，他没有再有瘅疟之说了，所以这两个看出来不是一个人写的，一个人写文章不会这么矛盾的。

那么他说其脉如平，这个温疟脉不能如平的，那么前头也说脉弦数者多热，温疟就像我们说的温病是一样的，温病就是但热不寒嘛。

那么疟疾也是有这么一种的，类似这个温病，也是只热不冷，所以他这个脉一定是快脉。

他这个为什么搁一个如平呢？这里头看看方剂就看出来了，他用的是白虎汤加桂枝啊，白虎加桂枝汤就是白虎汤和桂枝甘草汤的合方。

这里面有桂枝证，桂枝证是脉浮缓啊，这个紧和缓这两个脉啊是矛盾的，缓它是弱，既紧它就不能弱，这里面既有桂枝证又有白虎证，白虎证是脉洪大的，咱们说的这个弦数也是一样。

它同时有桂枝证，脉又缓下来了，所以这两个结合在一起就如平，如平它就说明不是单纯的白虎汤证，所以他说其脉如平。

要只是桂枝汤证呢，他脉又缓，浮而缓，搏指没力量，那也不正常。

要是白虎汤证呢，它脉弦数、大这些情况，也不正常。

那么这么两种证侯结合起来脉反如平，如平也不是正常的，如平而已，换言之，紧不太紧，缓也不太缓。

身无寒但热，那么这种反应是温疟的反应了，无寒但热，那么根据内经的话应该是瘅疟，在仲景那儿没提瘅疟。

骨节疼烦、时呕，这是桂枝甘草汤证。

骨节疼烦这是一个表不解，还有表证；时呕，他这个气上冲，这个呕由气上冲造成的，气往上冲他呕逆。

白虎加桂枝汤主之，这个用白虎汤的原方加上桂枝一味药。

那么加在一起呢，实质就是桂枝甘草汤与白虎汤合方，你们看看这个方子确实也是如此的。

这个桂枝甘草汤啊，对于桂枝汤，它是简化方子了，它也是辛甘合用嘛，也是甘温解表的药，甘草是个甜的，桂枝是个辛温药，它也是甘温解肌，所以它也能治关节疼，同时也更治气上冲，这咱们在《伤寒论》中都讲过的。

用白虎汤以治温疟，用桂枝甘草汤以解表。

所以这个药服下去之后，它不是底下都很清楚了吗？去滓，温服，汗出愈，让他出汗。

我们前头说这个可发汗啊，不是用正式的麻黄汤、桂枝汤来发汗，不是的，这也是个发汗方之一。

而且这个呢其脉如平，他没有少阳证的证侯了，所以它也不是往来寒热，他是一个但热而不寒情形，这没有少阳病柴胡证的情况了，少阳柴胡证是不能发汗的，这个不是所以尽管可以发汗，前头都是简略的说，这在《伤寒论》里面我们都讲过的。

这一段我们讲治这个温疟用白虎加桂枝汤，不过只有这么说是不够的，由于本条的用这个白虎汤，我们可以知道，有单独用白虎汤的机会，它如果骨节不疼，也不呕，你加桂枝甘草汤干什么呢，就用白虎汤就可以了。

如果再渴，你就加人参，就是白虎加人参汤了。

还有一种，如果身疼，有呕逆，也未尝没有柴胡桂枝汤合方加石膏的机会。

所以他这个书啊，在《金匮要略》里面不是像《伤寒论》那么详细说了。

那么他就是举一个温疟，对于这种温疟的治疗，你只得解热。

如果不现柴胡证，你不能用柴胡汤。

仲景这个书啊，主要讲的是方证，如果现柴胡证呢，你可以用柴胡，因为他这个呕逆、胸胁满，要有这个往来寒热，再有这个烦渴引饮的情况，那就是柴胡桂枝汤加生石膏就对了，所以总而言之得辨证。

在这种温疟又有表的情况下，是可能有用柴胡桂枝汤加石膏的机会。

他在这里是举个例子，他是白虎汤而兼桂枝甘草汤证，他上冲的厉害，所以他呕逆，没有柴胡证，他头一句话就是但热不寒嘛！如果我们在临床上，只是现白虎汤证，可以用白虎汤，那如果白虎汤再渴，津液已经伤了，我们可以用白虎加人参汤。

那么如果现柴胡证呢？不是但热不寒，他也是往来寒热，但是热的较为突出，那我们当然用柴胡剂加石膏的办法也可以。

要有桂枝汤证呢，那就用柴胡桂枝汤加石膏不也可以吗？所以读他这个书啊，你就得知道它是和《伤寒论》是有关系的，《伤寒论》我们要熟，当然遇到这个病，不一定就非得是白虎加桂枝汤证，是不是？这是一条。

疟多寒者，名曰牡疟，蜀漆散主之。

这一条过于简单了。

疟多寒者，怎么叫作牡疟呢？这个牡，指阳性为之牡，多寒怎么到了阳性呢？这个指的心脏说的。

这个心脏，心属火啊，火属于心，这个心脏为这个寒饮所扼制，咱们一般就说水饮凌心啊，使这个心火不得外发而多寒，他是这么一个意思。