护理风险管理记录单 -
护理风险管理
应对风险发生时预案 • 后果严重性：病情加重、或者造成新损害、甚至生命危险。
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三、护理风险产生原因
• 来自于患者本身风险 • 疾病自然转归 • 现有科学技术不足 • 护理人员认知不足 • 医疗器械、药品、血液等带来风险 • 管理原因
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护理风险识别
护理风险识别是护理风险管理基础, 其主要任务是分析、识别护理服务过程中可 能出现风险事件。
因为护理服务过程中病人流动、设备运 转、疾病护理等都是一个动态过程, 所以, 风险识别, 实际上是对风险一个动态监测 过程。
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四、护理风险分类
依据护理风险进行管理时可预防程度，将护理风险 分为：
可预防性风险------完全能够预防
普通可预防性风险-------即使不能完全预防，但经过加 强管理，能够收到良好预期效果
不可预防性风险-----因为往往不是个人造成，个人也
不能完全阻止这些原因发生，所以，医院无须对这
类风险所带来后果负责，但仍有必要采取必要措
化学药品外渗等; ④护理服务类，比如:护士脱岗、态度差、动作粗暴、
沟通不到位、缺乏责任心等; ⑤护理统计类，比如:漏记、错记、统计不及时、涂改、
与医生统计不符等; ⑥护理管理类，比如:护理人员缺乏、规章制度不健全、
物品配置不充分、抢救物品未处于备用状态、与护理 相关费用有误等。
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施来减轻其带来损害。
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护理警示教育记录表
护理警示教育记录表摘要：一、护理安全警示案例概述1.案例一：压疮发生及处理2.案例二：输液错误及纠正3.案例三：手术器械灭菌不合格二、护理安全警示案例分析1.案例一：风险识别不足，对压疮预防不够到位2.案例二：身份确认制度执行不严格，导致输液错误3.案例三：器械灭菌违规操作，危及患者安全三、护理安全改进措施1.加强护理人员培训，提高风险识别能力2.严格执行身份确认制度，降低输液错误风险3.规范器械灭菌操作，确保患者安全四、总结1.护理安全的重要性2.提高护理安全意识，降低护理风险正文：护理警示教育记录表揭示了护理工作中存在的安全隐患和不足，通过分析这些案例，我们可以找到改进措施，以确保患者的安全。
在一系列护理安全警示案例中，案例一涉及到压疮的发生和处理。
患者因多发伤入院，但由于护士对风险识别不足，未能及时预防压疮。
在患者出现一期压疮前兆时，护士仍未引起重视，存在风险识别能力不足、思想麻痹等问题。
这表明，加强护理人员培训，提高风险识别能力是降低护理风险的重要手段。
案例二涉及输液错误及纠正。
原因是护士在治疗前未严格按照身份确认制度要求进行反问式核对姓名及出生年月，查看腕带PDA扫码确认。
这一疏忽导致了输液错误，好在患者及时发现并进行了纠正。
这提醒我们在工作中要严格执行身份确认制度，降低输液错误风险。
案例三则是关于手术器械灭菌不合格的问题。
在手术过程中，护士违规提前记录灭菌日期和锅次，导致手术器械未经过有效灭菌。
虽然手术医生及时发现了问题，但这种情况仍然危及到了患者的安全。
因此，规范器械灭菌操作是保障患者安全的关键。
综上所述，护理安全警示案例告诉我们，护理工作细致、再细致也不为过。
我们需要提高护理安全意识，加强培训，严格执行各项制度，确保患者的安全。
医院护理风险管理
①患者及家属对入院、住 院期间、出院时健康宣教
的理解及掌握程度
②患者对特殊检查、特殊 治疗、特别护理（如患者 使用约束带）、医学试验
或研究的知情同意权
③对各种医疗项目收费的 理解、接收、信任度
④患者对医疗服务、后勤 部门、食堂、环境卫生、 安全保卫等方面的满意度
护理风险防范措施 注重护患沟通
六个“一” 服务
一张亲切的笑脸
一句真诚的问候
一张舒适的床
一次详细的入院介绍
一次有效的健康教育
一个整洁的病房环境
护理风险防范措施
5、规范护理文件书写
护理文件记录具有原始性、准确性、及时性、科学性、完整性、法律性
① 不能有假记录（如体温、脉搏、血压）； ② 不能有无效记录（如无特殊情况、同上、
无病情变化、继续观察等）； ③ 特殊情况需要有跟踪记录（如高热、缺
护理风险防范措施
01
提高对医疗护理风险的认识，加强对护理人员的培训， 培养护士风险防范意识和能力
02
加强业务学习、 提高业务素质，提高护理技术水平， 规范护理不良行为
03
严格操作常规和查对制度，规范护理文书的书写
04
健全护理风险管理机制，加强护理质量管理
05
强化服务意识,重视人文关怀
护理风险防范措施
医院因素
1、由于护理人员态度不好，引发纠纷。 2、由于服务质量和技术水平存在问题引发 纠纷。 3、医院管理不足，引发纠纷。
患者因素
1、病人对医学知识缺乏了解，对医疗机 构 期望值过高。 2、病人因医院费用发生疑问引起纠纷。 3、对护理质量不满意引发纠纷。 4、患者和家属无理取闹引发纠纷。
第三部分
引发护理 纠纷的主要表现
护理风险管理
导管滑脱是护理中常见的风险之一，需要采取有效的措施进 行预防和管理。
详细描述
导管滑脱的风险管理包括对导管固定、患者教育、护理人员 培训等方面的措施，以确保导管安全、有效地留置在患者体 内，避免滑脱和并发症的发生。
案例二：压疮的风险管理
总结词
压疮是长期卧床患者常见的并发症之 一，需要采取有效的措施进行预防和 管理。
意义
护理风险管理对于提高护理质量、保障患者安全、提升医院整体形象和声誉具有 重要意义，同时也有助于减少医疗纠纷和诉讼，降低医院风险成本。
护理风险管理的历史与发展
历史
护理风险管理起源于20世纪中叶的美国，当时由于医疗技术的快速发展和患者维权意 识的提高，医疗纠纷和诉讼不断增加，引起了社会和医学界的广泛关注。在此背景下，
பைடு நூலகம் 02
护理风险的识别与评估
护理风险的识别
患者因素
如年龄、病情、认知能力、行 为习惯等。
护士因素
如专业水平、工作态度、沟通 能力等。
护理管理因素
如制度执行、人员配置、培训 教育等。
医疗设备与环境因素
如设备故障、环境卫生、安全 防护等。
护理风险的评估方法
风险识别法
通过风险识别工具或方 法，全面了解护理工作
特点
护理风险管理具有系统性、持续性和全员性的特点，需要建立完善的组织架构 和制度体系，加强培训和教育，提高全体护理人员的风险意识和应对能力。
护理风险管理的目的和意义
目的
护理风险管理的目的是通过科学的方法和手段，对护理工作中存在的风险因素进 行有效的控制和管理，降低护理不良事件的发生率，保障患者的安全和权益。
护理风险管理
目录
• 护理风险管理概述 • 护理风险的识别与评估 • 护理风险的应对与控制 • 护理风险管理的效果评价 • 护理风险管理案例分析
护理风险管理
护理风险管理护理风险管理是指对患者、护理人员、探陪人员可能产生伤害的潜在风险进行识别、评估，并采取正确决策，把风险减至最低的管理过程。
护理风险贯穿在护理、处置、配合抢救等各个环节中，因此，应不断完善护理风险管理制度，建立健全护理风险处置预案，加强相关知识培训，强化护士的风险防范意识，提高识别和处理风险的能力。
本章归纳了临床较常见的护理风险，如药物过敏性休克、输液反应、输血反应、用药错误、导管脱落、跌倒、压疮、烫伤、窒息、患者自杀、患者走失、针刺伤等的防范与应急处理。
一、药物过敏性休克防范与应急处理【防范措施】（1）用药前详细询问患者药物过敏史、用药史、家族史，已知对某种药物过敏的患者，禁用该药物(精制破伤风抗毒素TAT行脱敏注射除外)（2）正确实施药物过敏试验。
（3）过敏试验阳性者，报告医师，并在床头卡、医嘱单、三测单、治疗卡及病历夹封面注明过敏药物名称，床头挂醒目的过敏试验阳性药物标志，并告知患者和家属。
（4）严格执行“三查八对”，用药过程中密切观察药物反应，警惕过敏反应的延迟发生。
【处理措施】（1）一旦发生过敏性休克，应立即停药，就地抢救，同时报告医师和护士长。
（2）将患者立即平卧，保持气道通畅、吸氧，做好气管插管或切开的准备工作，迅速建立静脉通路。
（3）遵医嘱使用肾上腺素、肾上腺皮质激素、血管活性药、抗组胺类药等。
（4）密切观察并记录患者意识、瞳孔、生命体征及尿量等变化，注意保暖。
患者未脱离危险时，不宜搬动。
（5）发生呼吸、心脏骤停时立即行心肺复苏术。
（6）做好患者和家属的安抚工作（7）6小时内完善抢救记录。
【应急处理程序】发生过敏性休克→立即停药、平卧、就地抢救，同时报告医师、护士长→开放呼吸道、吸氧、维持有效通气，建立静脉通路→遵医嘱注射肾上腺素或地塞米松→遵医嘱给药，解除支气管痉挛、维持有效循环→心搏骤停时进行心肺复苏→密切观察病情变化，做好记录→安抚患者及家属→告知患者今后避免使用该类药物。
护理风险管理
制度落实不到位，执行口头医嘱、抄治疗单、加药标签、输液卡时查对不仔细， 抄错床号、药物剂量，甚至漏抄，导致患儿的液体多输、漏输、错输，或
床号、日期不符引起医患纠纷。
三、风险识别、评估
3.2 配药环节 儿科患者用药品种多，工作繁忙时查对药物说明书不仔细，忽略药物的配伍禁忌，或
居住农村1203例，居住城市395例。
3、实验结果
表1 两组各环节差错发生情况比较（n）
组别 （%）
n 转抄遗嘱 配药环节 注射及更换
差错发生率
环节
液体环节
对照组 1316
15
17
15
49
实验组 1598
2
1
1
3
注：与对照组比较，P<0.05
巡视环节拔针环节
11
8.13
1
0.50
三、风险识别、评估
六、案例 原因分析： (2)20%甘露醇作 降低颅内压及利尿药物，以其快速、安全有效而广泛被临床使用， 但输液过程中由于操作不当，或患儿好动、哭闹造成针头滑脱，松动移位，引 起液体渗漏，20%甘露醇渗漏到血管外后，对局部有强烈的刺激作用，可引起血 管的强烈收缩，局部血流量减少，使神经组织细胞缺血缺氧；另 方面，由于高 渗的作用，可使组织内水分在渗出局部积累形成局部水肿、疼痛，更加重循环 的障碍，
4.4 分析及预防安全隐患 护士长每月组织召开科内安全分析会，共同分析输液过程中的每个环节，检 测评价护理风险预防措施的可行性和有效性，及时发现安全隐患，寻找改进方法， 加以防范。
五、讨论
香港医院管理专家认为：任何临床活动，即使极为简单或看似微不足道的临 床活动，都有危险。儿科住院患儿是一个特殊群体，静脉输液室临床应用最广泛、 最基础的一项侵入性操作，整个流程包括从执行医嘱、转抄输液加药标签、备药配 药、输液、巡视、更换液体到拔针，涉及时间长、环节多，其中 存在的风险尤其 值得重视。
护理不良事件记录表书写模板
护理不良事件记录表书写模板
一、基本信息
1.患者姓名：
2.年龄：
3.性别：
4.住院号：
5.发生时间：
6.发生地点：
7.事件类型：
8.事件描述：
9.涉及人员：
10.处理措施：
11.处理结果：
12.原因分析：
13.改进措施：
二、事件描述部分详细说明
1.时间、地点、人物要具体，尽量用客观事实描述事件发
生、发展的过程。
如“患者于XX月XX日下午X时在病房摔倒”，而不是“患者发生了摔倒事件”。
2.描述时避免主观臆断，特别是对于事件的结果，要以事
实为依据，避免使用主观判断的语句，如“患者因护理不当导致摔倒”。
3.描述时要详细，包括事件的起因、经过、结果，以及涉
及的人员和部门等。
如“患者因地面湿滑不慎摔倒，经及时救治，未造成严重后果”。
4.对于事件的性质和原因，要在客观事实的基础上进行分
析和判断，避免主观臆断和猜测。
如“患者因自身疾病导致意识不清，不慎摔倒”。
5.对于事件的改进措施，要具体可行，有针对性，能够有
效地预防类似事件再次发生。
如“加强病房巡查，及时清理地面水渍，增加防滑垫等措施”。
护理记录与风险评估单书写要求
存在问题：漏监测记录及漏签名
7.血氧饱和度，单位为%。根据实际填写数值， 不需要填写数据单位。 8.吸氧，单位为升/分（L/min）。可根据实际情 况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位， 并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 9.皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择 填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。 10.管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉 置管、导尿管、引流管等。 11.病情观察及措施。简要记录患者病情以及根 据医嘱或者患者病情变化采取的措施。
6.死亡 患者
经抢救无效、时间、呼吸、心跳、血压、心电图、
瞳孔、主管医生宣布临床死亡、死亡后通知人员 及处理、尸体处理、手续。
四、书写的频率
根据医嘱及患者病情决定记录频次，入院当天要
有首次记录，病情有变化及特殊治疗、护理时随时 记录。一般情况下： 危重患者每日至少记录一次； 特殊检查前后各记录一次； 手术当天及术后有记录； 出院应有出院记录。
重点等
2.昏迷患者
记录昏迷的前驱症状、昏迷发生时间、昏迷的深
浅程度、呼吸道通畅情况，定时观察和记录血压， 脉搏，呼吸及瞳孔大小，对光反应灵敏度，经常 呼唤病人，观察肢体活动情况，了解意识变化情 况，另外记录病人有无躁动不安，血压升高，呼 吸变慢等颅内压增高先兆，病人饮食营养摄入情 况
3.休克患者
4. 空格处可以填写其他手术物品。 5. 无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗 器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点 记录单背面指定处。 6.植入体内医疗器具的相关标识单须注明 科别、床号/住院号及姓名。 7.手术病人术中特珠病情变化的治疗及护 理措施可手工记录在手术清点记录单的后 面。
二、护理记录的内容
1.压疮评估单：
所有入院或转入患者8小时内评估，一旦有压 疮风险（≦18分）即可起动压疮风险评估单， 分值≦12分，责任护士每天评估1次并记录， 分值13-18分每周评估1次并记录。≦12分上 报护理部及大科备案，已有压疮者，不论评 分多少均要上报。大科护士长定期跟踪指导； 评估告知后要有家属签名。当风险上升一个 档次（≥5分）护理记录中有调整护理措施的 体现，下降则不用。
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护理风险管理记录单
科别床号姓名性别年龄住院号诊断
风险项目风险因素量化评估护理措施
再次
评估
再次
评估
□压疮感觉□1 □2 □3 □4
潮湿□1 □2 □3 □4
活动情况□1 □2 □3 □4
行动能力□1 □2 □3 □4
营养□1 □2 □3 □4
摩擦力和剪切力□1 □2 □3 □4
评分：分（备注：高度＜
16分，中度16-24分，低度＞24分）
□保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适，
污染后及时更换
□保持皮肤清洁、干燥、及时清洗
□定时翻身，每小时一次
□给予气垫床□给予减压用具
□局部涂抹赛肤润□局部贴透明贴
□局部创面贴溃疡贴□宣教
□局部伤口按外科换药处理
□加强营养，采取适当的营养支持措施
□其他
□坠床/ 跌倒年龄□1 □2 □3 □4
头昏□1 □2 □3 □4
贫血□1 □2 □3 □4
体位性低血压□1 □2 □3 □4
偏瘫□1 □2 □3 □4
步态不稳□1 □2 □3 □4
躁动□1 □2 □3 □4
肢体活动能力□1 □2 □3 □4
意识□躁动□模糊□昏迷□清醒
评分：分（备注：高度＜16
分，中度16-24分，低度＞24分）
□下床活动时给予扶持
□缓慢改变体位，1分钟以上改变头高位
□给予学步椅、拐杖
□宣教
□其他
□管道意识□躁动□模糊□昏迷□清醒
咳嗽、呕吐□1 □2 □3 □4
活动度□1 □2 □3 □4
评分：分（备注：高度＜6
分，中度6-10分，低度＞10）
□妥善固定、防脱落
□勿随意改变引流管的高度
□宣教
□其他
□烫伤年龄□1 □2 □3 □4
皮肤感觉差□1 □2 □3 □4
意识□深昏迷□浅昏迷
□模糊□清楚
评分：分（备注：高度＜6
分，中度6-10分，低度＞10分）
□禁用热水袋
□热敷﹤50℃
□宣教
□其他
□
其
他
首次评估日期：评估护士签名：护士长签名：
护理风险管理二级督导记录单
督导者签名日期风险项目评估及措施落实情况督导意见
一级二级
患者转归：□出院□死亡□转科
风险情况：□发生□未发生
护士长审核签名：
护理部审核签名：
（）年（）月住院患者护理（高度）风险登记表
上报日期科室
患者
姓名
年龄住院号诊断
风险
项目
转归
督导
评价
备注住院患者护理（高度）风险呈报表
病区：姓名：住院号：年龄：诊断：风险项目：风险程度：入院日期：呈报日期：呈报人：护士长：。