XX科住院病人护理记录模板
手术护理记录单【范本模板】
附件4X X X 医院手术护理及物品清点记录单姓名性别科室床号住院号年龄岁血型手术间手术前诊断术前皮肤情况：手术名称：出手术室时间：术后送回: □病房□ ICU □PACU洗手护士：接替洗手护士：接替时间：关腹□是□否巡回护士: 接替巡回护士: 接替时间：关腹□是□否手术准备体位：消毒液：□3%碘酊□75％酒精□0。
5%碘伏□其他：局麻用药:□％利多卡因ml □%奴夫卡因ml □％其他ml □无菌包检测合格术后与病房护士交接班情况：术后与PACU护士交接班情况：术后与ICU护士交接班情况下列物品位置图：压手、腿带=手支架→负极板□止血带+输液部位△引流管○止血带压力: 毫米汞柱充气时间：放气时间：再次充气时间：放气时间：□导尿□使用电刀术毕皮肤情况:送细菌培养：个数送冰冻切片: 个数送病理标本：标本个数标本处理者开腹前手术物品清点：□正确手术包名称：器械包器械名称打包术前清点关前关后器械名称打包术前清点关前关后敷料名称打包术前清点关前关后直血管钳胆道钳盐水垫弯血管钳12 直角钳纱布文式钳 2 胆道探子带子皮肤钳 6 取石钳花生米阑尾钳 1 胃钳脑棉针持 3 肠钳缝针剪刀 3 可可钳刀片巾钳 6 压肠板电刀头刀柄 3 荷包钳带线针镊子 4 S拉钩甲状腺拉钩 2 三叶拉钩腹腔拉钩 2环钳 3宫颈钳体外、脑外、骨科特殊器械：器械名称打术前关关器械名称打术前关关器械名称打术前关关手术护理记录(器械物品清点）单填写要求手术护理记录单填写说明一、书写原则：1、记录书写内容必须真实准确,包括病人姓名、性别、科室、床号、住院号、年龄、术前诊断、术前皮肤情况、手术开始时间、手术名称、出手术室时间。
2、手术护理记录单一律用蓝黑墨水笔填写，字迹清晰、工整,禁止涂改，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
3、时间书写方式应采用国际标准，例如：下午3点，应写成15：00。
二、各种基本资料栏内的填写：1、患者基本资料栏必须正确记录：姓名、性别、科室、床号、住院号、年龄、血型、手术间、术前诊断、术前皮肤情况、手术名称、出手术室时间、术后患者去向.若术前有压疮,应仔细填写压疮部位、大小。
骨科护理病历模板
骨科护理病历模板护理病历学员：年级：时间：带教老师：科室：XXX骨科基本病情姓名:XXX性别:男年龄:53岁民族:汉科室:骨科床号:16婚姻状况：已婚住院号:家属：XXX联系xx入院日期:2020-11-01患者主诉:摔伤致右髋疼痛伴功能受限3天现病史:患者3天前在家中干活时不慎摔倒，右髋着地，疼痛活动受限不能行走。
患者受伤以来无头晕头痛、胸闷气紧等不适，无其他部位外伤。
急诊送至当地医院，当地医院，给子患者行骨盐DR及CT检查示，右侧股骨粗隆间骨折，骨折断端错位明显。
建议患者手术治疗，现患者为进一步治疗，遂来我院急诊，急诊经详细询问患者病史及查体后以“右股骨粗隆间骨折”收住我科，患者入院以来神志清，精神可，食纳可，大小便正常。
既往史：无。
入院诊断：右股骨粗隆间骨折2020年11月1日患者因摔伤致右髋疼痛伴功用受限3天急诊以“右股骨粗隆间骨折”收入我科，平车送入病房。
查体见：右髋部轻度肿胀伴压痛，肢端血液循环好，皮肤光彩及感觉举动正常。
2020年11月1日协助医生在麻醉下给予患者行右下肢胫骨結节牵引术，查体见，右下肢胫骨結节牵引位置好，肢端血液循环及感觉举动正常，足背动脉博动好。
2020年11月3日遵医嘱通知患者于明日会诊麻醉下进行股骨粗隆间切开复位内牢固术，完善相关术前准备，行心理护理及健康宣教。
2020年11月4日患者于9：00分在支喉罩管全麻+神经阻滞粉下行股骨粗隆间骨折切开复位内固定术术早经PACU监护后，于此时平车安全返回病房给予去枕平卧位。
查体见:静脉镇痛泵固定好，通畅。
右髋部敷料包扎好少许渗血、渗液，趾端血液循环好，皮温色泽及威觉运动正常，足背动脉搏动好，太高伤肢。
保留尿管通常，引流出淡黄色小便。
持续吸氧3升/分，安置床旁心电监护示：窦性心律、律齐。
嘱患者暂进食。
续PACU补液顺利进行2020年11月4日14：00静脉输液顺利进行，患者诉：右髋部疼痛，查体见：静脉镇痛泵固定好，通畅。
医院病房护理记录模板
医院病房护理记录模板一、患者基本信息患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXXXX入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日二、主要诊断主要诊断：XXXXX次要诊断：XXXXX三、护理记录日期：XXXX年XX月XX日1. 生命体征观察：- 体温：XX摄氏度- 脉搏：XX次/分钟- 呼吸：XX次/分钟- 血压：收缩压XX mmHg，舒张压XX mmHg- 体重：XX kg2. 疼痛评估：- 疼痛程度：使用视觉模拟评分法（VAS），疼痛程度为X（0-10分） - 疼痛部位：XXXXX- 疼痛性质：XXXXX3. 睡眠观察：- 睡眠质量：良好/一般/差- 睡眠时间：XX小时- 睡眠环境：安静/嘈杂- 睡眠辅助措施：XXXXX4. 饮食观察：- 饮食摄入情况：正常/进食量减少/进食量增加 - 饮食种类：普食/半流质/流质- 特殊饮食要求：XXXXX- 饮食辅助措施：XXXXX5. 排尿观察：- 排尿次数：XX次/天- 排尿量：XX ml- 排尿困难：有/无- 排尿辅助措施：XXXXX6. 排便观察：- 排便次数：XX次/天- 排便性状：正常/干结/稀溏7. 皮肤观察：- 皮肤完整性：完整/有创面/有破损- 皮肤颜色：正常/苍白/发绀- 皮肤湿度：干燥/湿润- 皮肤辅助措施：XXXXX8. 活动能力观察：- 活动能力评估：独立/卧床/轮椅/助行器 - 活动辅助措施：XXXXX9. 精神状态观察：- 精神状态：清醒/嗜睡/昏迷- 情绪状态：平稳/焦虑/抑郁/烦躁- 心理辅助措施：XXXXX10. 特殊护理观察：- 特殊护理内容：XXXXX- 特殊护理辅助措施：XXXXX四、护理措施1. 给予药物：- 药物名称：XXXXX- 给药途径：口服/静脉注射/皮下注射 - 给药剂量：XX mg- 给药时间：XX时XX分- 药物效果及不良反应观察：XXXXX 2. 更换伤口敷料：- 伤口部位：XXXXX- 敷料种类：XXXXX- 更换时间：XX时XX分- 伤口观察：XXXXX3. 导尿：- 导尿类型：留置导尿/间歇导尿- 导尿时间：XX时XX分- 导尿管通畅观察：有/无4. 翻身及皮肤护理：- 翻身时间：XX时XX分- 皮肤护理内容：XXXXX- 皮肤护理观察：XXXXX5. 给予营养支持：- 饮食种类：普食/半流质/流质- 饮食摄入情况：正常/进食量减少/进食量增加- 营养补充方式：口服/鼻饲/静脉输液- 营养补充剂量：XX ml/XX g五、护理效果评价1. 疼痛评估：- 疼痛程度：使用视觉模拟评分法（VAS），疼痛程度为X（0-10分） - 疼痛缓解措施效果：XXXXX2. 睡眠评估：- 睡眠质量：良好/一般/差- 睡眠时间：XX小时- 睡眠辅助措施效果：XXXXX3. 饮食评估：- 饮食摄入情况：正常/进食量减少/进食量增加- 饮食辅助措施效果：XXXXX4. 排尿评估：- 排尿情况：正常/困难- 排尿辅助措施效果：XXXXX5. 排便评估：- 排便情况：正常/困难- 排便辅助措施效果：XXXXX6. 皮肤评估：- 皮肤完整性：完整/有创面/有破损- 皮肤辅助措施效果：XXXXX7. 活动能力评估：- 活动能力：独立/卧床/轮椅/助行器- 活动辅助措施效果：XXXXX六、护理问题及处理1. 护理问题：XXXXX处理措施：XXXXX效果评价：XXXXX2. 护理问题：XXXXX处理措施：XXXXX效果评价：XXXXX七、其他注意事项1. 注意事项：XXXXX2. 注意事项：XXXXX以上为医院病房护理记录模板，根据实际情况进行填写。
护理记录模板格式通用
护理记录模板（共通）一、新入院记录患者因{诊断}，于×时由{门诊/急诊}收入我科。
入院方式：步行、扶行、平车、轮椅等}入病房，症状及查体（含专科情况，带入的各种管道、伤口情况、皮肤情况、入院评估、三防评分等），医疗护理措施，行入院宣教、健康指导等(如留陪护，防止跌伤，烫伤，压疮等)，病人及家属表示理解并配合。
三防评分达到高线的病员：患者入院评跌倒{分值}，压疮{分值}防导管{分值}，悬挂警示标示，报告护士长，并与家属沟通签字，做好记录，给予相应防治措施。
如定时协助翻身取xx卧位，留陪伴等。
患者及家属理解。
二、转出病人：患者因“××”用平车/轮椅转至……病区，症状及查体（含专科、皮肤情况、带出管道、伤口情况及引流液颜色性质等），记录至转出时的出入量（转出时尽量倒空各种引流液及尿液），（如：3小时输液量…ml，尿量…ml，饮食…ml，大便…克等，引流液如未倒或量少时不用统计）。
三、自动出院患者及家属要求自动出院，医生已向患者或家属解释病情及出院的风险，患者(或患者家属)仍强烈要求出院并在××上签字表示风险自已承担。
主要的症状体征，未停止的医疗护理措施，行出院指导，病员及家属表示理解。
四、外出检查外出时记录当时生命体征。
记录栏记录：患者拟行××检查。
（到外院检查者：医生已向患者家属解释外出病房检查的目的及存在的风险，家属签字表示同意检查并愿意承担风险。
）妥善固定各管道后，由××送患者至××（地方）。
回病房后：记录生命体征。
记录栏写：患者检查完毕返回病房，自诉·····，继续（心电监护，吸氧{氧流量}L/分），各管道通畅并固定于床旁。
五、PICC置管及拔管：置管当天：给予PICC置管术，置管成功，置入导管XXcm，穿刺点无菌敷料覆盖，静脉输液通畅，敷料压迫止血。
科室住院病人护理记录模板
XX科住院病人护理记录模板（一）XX科常规护理记录模板呼吸内科常见症状与问题（评估）症状与问题的描述：患者主诉/家属代诉/巡视病房发现患者--1.咳嗽：干咳/刺激性咳嗽/咳嗽无力/轻咳/阵发性咳嗽；进食饮水呛咳/存在误吸2.咳痰：黄浓痰/白色粘液痰/黄绿色痰/痰中带血/白色泡沫痰/粉红色泡沫痰/血痰；大量/少量；( ) ml/24h；痰液粘稠不易咳出；咳痰无力；3.呼吸困难：胸闷、气急/呼吸费力/稍动即喘/端坐呼吸/活动后呼吸困难加重/夜间呼吸困难症状加重/夜间阵发性呼吸困难；呼吸频率（）次/分/测血氧饱和度（）%/查血气值（）；鼻翼扇动/三凹征明显/呼吸浅慢/抽泣样呼吸/胸腹矛盾呼吸4.水肿：左下肢/右下肢/左上肢/右上肢/双下肢/颜面部/骶尾部/会阴部/全身；轻/中/高度；凹陷性/非凹陷性5.紫绀：甲床/口唇/全身皮肤黏膜紫绀（明显/减轻）6．胸痛：左侧/右侧胸痛；胸痛随（体位/呼吸）改变；（）侧卧位时胸痛（减轻/加重）7．咯血：咯鲜红色血液/痰中带血/陈旧性血块；量（）ml/24h/（）ml/次8．发热：寒颤/高热/低热/午后低热,9．出汗：夜间盗汗/大汗淋漓/出汗较多/微汗/全身湿冷10．中枢神经系统：嗜睡/意识模糊/昏睡/烦躁/抽搐/浅昏迷/深昏迷；定向能力下降；双侧瞳孔（等大等圆/缩小/ 散大），光反射（灵敏/迟钝/消失）11．排泄：大便失禁/便秘/腹泻（）次/日/肠造口；尿频/尿急/尿痛/尿潴留/尿失禁；( )小时尿量（）ml,小腹不胀；12．心理：焦虑/恐惧/预感性悲哀13．消化道症状：腹胀/腹痛/腹泻；肠鸣音亢进；纳差；恶心呕吐/呕吐（）次，为（）色胃内容物14．消化道出血症状：呕吐出咖啡色液体/呕血（）次，量（）ml；黑便/便血（）次；量（）ml；15．面色苍白/全身青紫；查体：1.颈胸部：查体患者：桶状胸；（）侧胸廓饱满；胸部呼吸运动减弱；2.查体患者气管（居中/左偏/右偏）；（）触及皮下气肿；皮下气肿（加重/减轻）3. 患者胸部叩诊呈（浊音、清音、过清音、鼓音、实音）4.患者胸部听诊：双肺（左肺/右肺）呼吸音清/粗；（左上/下、右（上/中/下）肺可闻及（局限性/散在）的（湿性啰音/哮鸣音/干性啰音/痰鸣音/Velcro音）5.CO2潴留：患者球结膜水肿明显/减轻；面色红润；温暖多汗；脉搏宏大；搏动性头痛6.右心功能不全体征：查体患者发现（腹胀/颈静脉充盈/怒张/肝颈静脉回流征阳性/水肿/腹水）7.测患者双下肢周径：(胫骨粗隆下/髌骨下缘)10cm处左侧周径( ) cm右侧周径( ) cm/(胫骨粗隆上/髌骨上缘)15cm处左侧周径( ) cm右侧周径( ) cm；有/无肢体（肿胀/疼痛/红斑）8．患者体型（消瘦/恶液质/肥胖）9.上腔静脉综合症：查体发现患者（胸壁静脉曲张/颜面部肿胀/呼吸困难/颈静脉颈静脉怒张）10.皮肤：查体患者：部位（四肢、躯干…）发现（丘疹、斑疹）/出血点/瘀点/瘀斑/皮下出血/血肿/破溃/压疮/肿块；面积（）cm；红/肿/痛/皮温高于正常/触痛11.口腔粘膜：查体发现患者口腔粘膜破溃/口腔溃疡/口腔霉菌感染/黏膜白斑12．神经运动系统：查体发现患者足下垂、( )关节僵直实验室检查：血常规、生化、血常规、D二聚体、肌钙蛋白、血气分析、电解质（导入）辅助检查：B超示（）、X片检查示（）、超声心动图示（）、心电图示（）XX内科护理措施客观描述（措施）：通知医生：通知医生/遵医嘱给予(用药医嘱导入)处理/医嘱继续观察（体温/血压/呼吸。
一般护理记录单书写范文
一般护理记录单书写范文护理记录单。
姓名，XXX 年龄，XX岁性别，男/女床号，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日入院诊断，XXXXX。
护理日期，XXXX年XX月XX日护理记录人，XXX。
一、生命体征及一般情况：1. 体温，XX.X℃2. 脉搏，XX次/分3. 呼吸，XX次/分 4. 血压，XXX/XXXmmHg。
5. 意识，清醒/嗜睡/昏迷6. 饮食，正常/少食/禁食7. 排尿，正常/尿潴留/失禁。
8. 排便，正常/便秘/腹泻。
二、主要护理内容：1. 皮肤护理，清洁皮肤，保持干燥，定时翻身，预防压疮。
2. 导尿护理，定时更换尿袋，观察尿量和尿色，保持导尿通畅。
3. 饮食护理，根据医嘱给予适量饮食，观察饮食情况及进食量。
4. 睡眠护理，保持环境安静，营造舒适的睡眠环境，观察睡眠情况。
5. 洗浴护理，定时给予患者洗澡，保持个人卫生。
6. 康复训练，根据康复医师指导，进行康复训练，帮助患者康复。
7. 安全护理，保持环境整洁，防止跌倒和意外伤害。
8. 心理护理，与患者进行交流，关心患者的情绪变化，给予心理安慰。
三、特殊护理及注意事项：1. 给予特殊治疗，如雾化吸入、输液、换药等特殊治疗，观察治疗效果。
2. 观察病情变化，观察患者病情变化，及时报告医生。
3. 用药观察，观察患者用药情况及药物不良反应。
4. 定期复查，协助医生进行定期复查，如血常规、生化等检查。
四、护理记录：XXXX年XX月XX日。
患者生命体征平稳，无发热、心率正常，血压稳定。
患者精神状态良好，饮食进食情况良好，排尿排便正常。
皮肤无异常，导尿通畅，无不适感。
定时更换尿袋，观察尿量和尿色，保持导尿通畅。
睡眠良好，无不适感。
定时给予患者洗澡，保持个人卫生。
协助患者进行康复训练，患者情绪稳定，与患者交流良好，给予心理安慰。
患者安全意识良好，无意外伤害。
XXXX年XX月XX日。
患者生命体征平稳，无发热、心率正常，血压稳定。
患者精神状态良好，饮食进食情况良好，排尿排便正常。
医院病房护理记录模板
医院病房护理记录模板一、患者信息患者姓名：XXX 性别：男年龄：60岁住院号：XXX 入院日期：XXXX 年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日二、主要诊断主要诊断：XXX疾病三、体征观察1. 体温观察：- 日期/时间：XXXX年XX月XX日 08:00- 体温：37.2℃- 记录人：护士A2. 血压观察：- 日期/时间：XXXX年XX月XX日 10:00- 收缩压：120 mmHg- 舒张压：80 mmHg- 记录人：护士B3. 心率观察：- 日期/时间：XXXX年XX月XX日 12:00- 心率：80次/分钟- 记录人：护士C4. 呼吸观察：- 日期/时间：XXXX年XX月XX日 14:00- 呼吸频率：20次/分钟- 记录人：护士D五、护理措施1. 换床单：- 日期/时间：XXXX年XX月XX日 08:30- 护士：护士E2. 皮肤护理：- 日期/时间：XXXX年XX月XX日 09:00- 护理内容：清洁患者皮肤，涂抹保湿乳液- 护士：护士F3. 饮食护理：- 日期/时间：XXXX年XX月XX日 12:30- 护理内容：根据医嘱提供流食，监测患者摄入情况 - 护士：护士G4. 导尿护理：- 日期/时间：XXXX年XX月XX日 14:30- 护理内容：插入导尿管，定时排尿- 护士：护士H六、给药记录1. 药物名称：XXX- 日期/时间：XXXX年XX月XX日 08:30- 给药途径：口服- 给药剂量：XX毫克- 护士：护士I2. 药物名称：XXX- 日期/时间：XXXX年XX月XX日 12:00- 给药途径：静脉注射- 给药剂量：XX毫克- 护士：护士J七、特殊情况记录1. 患者突发呼吸困难：- 日期/时间：XXXX年XX月XX日 15:00- 护士：护士K- 处理措施：立即通知医生，给予氧气吸入，监测患者呼吸情况2. 患者出现恶心呕吐：- 护士：护士L- 处理措施：停止口服药物，观察患者症状变化，记录呕吐次数和物质性质八、护理评估1. 患者疼痛评估：- 日期/时间：XXXX年XX月XX日 08:00- 疼痛评分：2/10- 护士：护士M2. 患者心理状态评估：- 日期/时间：XXXX年XX月XX日 10:00- 心理状态评分：6/10- 护士：护士N九、其他记录1. 家属沟通：- 日期/时间：XXXX年XX月XX日 09:30- 家属姓名：XXX- 沟通内容：告知患者病情变化和治疗进展- 护士：护士O2. 患者情绪变化：- 情绪变化：焦虑- 护士：护士P以上为医院病房护理记录的模板，护士们可以根据实际情况填写相关信息，以便记录患者的病情变化和护理措施的执行情况。
一般护理记录单范文
一般护理记录单范文护理记录单。
姓名，XXX 性别，男年龄，60岁床号，XXX 科室，XXX 住院号，XXX。
主诉，患者因心绞痛入院治疗。
入院日期，XXXX年XX月XX日日期，XXXX年XX月XX日时间，XX:XX。
一、生命体征：1. 血压，上午XX:XX 患者平躺，右臂测量，收缩压XXXmmHg，舒张压XXXmmHg。
2. 脉搏，上午XX:XX 脉率XX次/分，节律整齐，强弱适中。
3. 呼吸，上午XX:XX 呼吸平稳，无明显异常。
二、精神状态及疼痛评估：患者精神状态良好，与护士交流合作，表情自如，无明显烦躁不安。
患者自述心绞痛疼痛感减轻，VAS评分XX分。
三、饮食及排泄情况：1. 饮食，患者饮食进食情况良好，饮食量适中，饮食口味清淡，无不适感。
2. 排泄，大便通畅，大便性状正常，无腹痛腹胀。
四、体温及皮肤情况：患者体温正常，无发热。
皮肤无异常，无红肿热痛，皮肤干燥。
五、心电图及血常规检查：1. 心电图，患者于上午XX:XX进行心电图检查，显示心电图正常。
2. 血常规，患者于上午XX:XX进行血常规检查，白细胞计数XXX，中性粒细胞XXX，血红蛋白XXX。
六、给药情况：1. 抗心绞痛治疗，患者于上午XX:XX给予硝酸甘油0.5mg口服，每6小时1次。
2. 抗血小板治疗，患者于上午XX:XX给予阿司匹林100mg口服，每天1次。
七、护理措施及宣教：1. 心绞痛护理，患者入院后，进行心绞痛护理宣教，告知患者心绞痛的病因、症状及护理注意事项。
2. 用药宣教，对患者进行硝酸甘油和阿司匹林的用药宣教，告知患者用药时间、剂量及不良反应。
八、其他情况：患者情绪稳定，与家属交流融洽，家属配合护理工作，对患者病情及护理要点有一定了解。
责任护士，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
值班护士，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
医师，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上为患者当日护理记录，如有不适或异常情况，请及时报告医护人员。
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7．测患者双下肢周径：(胫骨粗隆下／髌骨下缘)10cm处左侧周径( )cｍ右侧周径( )cm/(胫骨粗隆上/髌骨上缘)15cm处左侧周径（)cｍ右侧周径( )cm；有/无肢体(肿胀/疼痛／红斑)
8．患者体型(消瘦/恶液质/肥胖）
４.水肿：左下肢/右下肢／左上肢/右上肢/双下肢/颜面部/骶尾部/会阴部/全身；轻/中／高度；凹陷性/非凹陷性
5.紫绀:甲床/口唇/全身皮肤黏膜紫绀（明显/减轻)
6.胸痛:左侧／右侧胸痛;胸痛随（体位/呼吸）改变；(）侧卧位时胸痛(减轻／加重)
7．咯血：咯鲜红色血液／痰中带血／陈旧性血块；量(）ml/24h/( )mｌ/次
9.上腔静脉综合症：查体发现患者（胸壁静脉曲张/颜面部肿胀/呼吸困难/颈静脉颈静脉怒张）
１0．皮肤：查体患者：部位(四肢、躯干…)发现(丘疹、斑疹）/出血点/瘀点/瘀斑/皮下出血/血肿/破溃/压疮／肿块;面积()ｃm;红/肿/痛/皮温高于正常/触痛
11．口腔粘膜:查体发现患者口腔粘膜破溃／口腔溃疡／口腔霉菌感染/黏膜白斑
1２．心理:焦虑/恐惧／预感性悲哀
１3．消化道症状：腹胀/腹痛/腹泻;肠鸣音亢进；纳差；恶心呕吐/呕吐()次,为（)色胃内容物
１４.消化道出血症状:呕吐出咖啡色液体／呕血（)次,量()mｌ;黑便／便血(）次；量（)mｌ；
15．面色苍白/全身青紫;
查体:
1.颈胸部:查体患者：桶状胸;(）侧胸廓饱满；胸部呼吸运动减弱;
药物治疗（医嘱导入）:遵医嘱给予：(止血三联、雾化吸入三联、抗凝药物、化疗药物、溶栓药物、抗生素、抗结核、免疫治疗、活血化瘀、营养支持、呼吸兴奋剂、升压药物维持）治疗
胸腔置管护理:患者胸管固定在位；胸腔闭式引流出(淡黄色/淡血性／血性／浑浊/脓性)液体(）ml
气压波治疗:遵医嘱给予患者(双下肢/四肢)气压波治疗，20分钟／次,BID/QD
观察：观察／继续观察（呼吸/血压/体温／意识/咳嗽咳痰/胸痛／血氧饱和度。。。)情况
卧位:给予患者/指导患者取--半卧位、高枕卧位、平卧位、端坐位、限制性体位、（左/右）侧强迫体位、（左/右）侧卧位、(患/健)侧卧位
吸氧:遵医嘱给予:持续低流量吸氧（1-2升/分）/高流量吸氧(4、5、6、7、8升/分）/控制性吸氧(吸氧流量升／分,氧饱和度8５-93％)／间断吸氧;流量(1,２，３,４，5,６,7，８,９升/分）；鼻导管(单腔,双腔)/鼻塞/普通面罩/文丘里面罩）、
清理呼吸道:给予患者（杯状手扣背/胸部震颤/变换体位/体位引流);遵医嘱给予振肺排痰仪排痰( )次/日;经(口/鼻腔/气管插管/气管切开导管）吸痰（)次,量()ｍl，为（黄浓痰/白色粘液痰/白色泡沫痰/血性。。。）痰，（混有食物)；清理口腔内分泌物/痰液/血块;
吸入:遵医嘱给予/已执行(泵雾化吸入，氧气雾化吸入、超声雾化吸入、呼吸机串联泵雾化吸入）;协助患者吸入后漱口／遵医嘱给予5%碳酸氢钠漱口
2.查体患者气管（居中/左偏/右偏）；（）触及皮下气肿；皮下气肿(加重/减轻）
3.患者胸部叩诊呈(浊音、清音、过清音、鼓音、实音)
４．患者胸部听诊：双肺（左肺/右肺)呼吸音清/粗；（左上／下、右（上／中/下）肺可闻及(局限性／散在）的(湿性啰音/哮鸣音/干性啰音/痰鸣音／Ｖelcｒｏ音)
5．CO２潴留:患者球结膜水肿明显/减轻；面色红润；温暖多汗;脉搏宏大;搏动性头痛
排泄护理:指导患者（保持大便通畅/避免用力排便）；患者(床上使用便器/保留导尿／使用尿套);患者保留导尿给予更换引流袋,尿色清／深,尿量（）ml/24h
饮食:遵医嘱给予患者:普食、软食、半流、流质、鼻饲饮食、禁食;低温半流、低温流质；低盐、低脂饮食、低盐低脂;糖尿病饮食、低盐糖尿病饮食、低盐低脂糖尿病饮食;高蛋白饮食、低蛋白饮食、低蛋白优质蛋白饮食；低碘饮食、富盐饮食;低嘌啉饮食、低盐低脂低嘌啉饮食、
8.发热:寒颤/高热/低热/午后低热,
9．出汗：夜间盗汗/大汗淋漓/出汗较多／微汗/全身湿冷
１０.中枢神经系统：嗜睡/意识模糊/昏睡/烦躁/抽搐／浅昏迷/深昏迷；定向能力下降；双侧瞳孔（等大等圆／缩小/散大)，光反射(灵敏/迟钝／消失)
11．排泄：大便失禁/便秘/腹泻(）次/日/肠造口；尿频/尿急/尿痛／尿潴留/尿失禁；()小时尿量（)ml,小腹不胀;
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ＸX科住院病人护理记录模板
(一）XX科常规护理记录模板
呼吸内科常见症状与问题(评估）
症状与问题的描述：
患者主诉/家属代诉／巡视病房发现患者－-
１2．神经运动系统：查体发现患者足下垂、(）关节僵直
实验室检查：血常规、生化、血常规、Ｄ二聚体、肌钙蛋白、血气分析、电解质（导入)
辅助检查：B超示（）、X片检查示（）、超声心动图示（）、心电图示(）
XＸ内科护理措施客观描述(措施):
通知医生:通知医生／遵医嘱给予(用药医嘱导入)处理／医嘱继续观察（体温／血压/呼吸。。。)变化
鼻饲：经留置胃管鼻饲能全力/自配混合流质／温开水（）ｍl;鼻饲时抬高床头;胃潴留量(）ml
引流管护理：更换(胃管、导尿管）／妥善固定/更换贴膜/引流管冲洗/局部换药/胸腔注药
活动与休息：要求／指导患者（绝对制动／肢体制动／减少活动）；鼓励患者(活动／床上主动活动/主动肢体运动／被动肢体运动)；协助患者更换体位;指导患者(卧床休息/绝对卧床休息）；保持环境安静／减少探视
1.咳嗽：干咳／刺激性咳嗽/咳嗽无力/轻咳/阵发性咳嗽;进食饮水呛咳/存在误吸
２．咳痰：黄浓痰/白色粘液痰/黄绿色痰／痰中带血/白色泡沫痰／粉红色泡沫痰/血痰；大量/少量;( ) mｌ／2４h;痰液粘稠不易咳出;咳痰无力;
3.呼吸困难：胸闷、气急/呼吸费力/稍动即喘/端坐呼吸/活动后呼吸困难加重/夜间呼吸困难症状加重/夜间阵发性呼吸困难;呼吸频率（）次／分／测血氧饱和度（）％／查血气值（）;鼻翼扇动/三凹征明显／呼吸浅慢/抽泣样呼吸/胸腹矛盾呼吸