XX科住院病人护理记录模板
骨科护理病历模板
骨科护理病历模板护理病历学员：年级：时间：带教老师：科室：XXX骨科基本病情姓名:XXX性别:男年龄:53岁民族:汉科室:骨科床号:16婚姻状况：已婚住院号:家属：XXX联系xx入院日期:2020-11-01患者主诉:摔伤致右髋疼痛伴功能受限3天现病史:患者3天前在家中干活时不慎摔倒，右髋着地，疼痛活动受限不能行走。
患者受伤以来无头晕头痛、胸闷气紧等不适，无其他部位外伤。
急诊送至当地医院，当地医院，给子患者行骨盐DR及CT检查示，右侧股骨粗隆间骨折，骨折断端错位明显。
建议患者手术治疗，现患者为进一步治疗，遂来我院急诊，急诊经详细询问患者病史及查体后以“右股骨粗隆间骨折”收住我科，患者入院以来神志清，精神可，食纳可，大小便正常。
既往史：无。
入院诊断：右股骨粗隆间骨折2020年11月1日患者因摔伤致右髋疼痛伴功用受限3天急诊以“右股骨粗隆间骨折”收入我科，平车送入病房。
查体见：右髋部轻度肿胀伴压痛，肢端血液循环好，皮肤光彩及感觉举动正常。
2020年11月1日协助医生在麻醉下给予患者行右下肢胫骨結节牵引术，查体见，右下肢胫骨結节牵引位置好，肢端血液循环及感觉举动正常，足背动脉博动好。
2020年11月3日遵医嘱通知患者于明日会诊麻醉下进行股骨粗隆间切开复位内牢固术，完善相关术前准备，行心理护理及健康宣教。
2020年11月4日患者于9：00分在支喉罩管全麻+神经阻滞粉下行股骨粗隆间骨折切开复位内固定术术早经PACU监护后，于此时平车安全返回病房给予去枕平卧位。
查体见:静脉镇痛泵固定好，通畅。
右髋部敷料包扎好少许渗血、渗液，趾端血液循环好，皮温色泽及威觉运动正常，足背动脉搏动好，太高伤肢。
保留尿管通常，引流出淡黄色小便。
持续吸氧3升/分，安置床旁心电监护示：窦性心律、律齐。
嘱患者暂进食。
续PACU补液顺利进行2020年11月4日14：00静脉输液顺利进行，患者诉：右髋部疼痛，查体见：静脉镇痛泵固定好，通畅。
电除额护理记录
电除额护理记录
姓名：XXX 年龄：XX岁性别：女住院号：XXXXXX
入院日期：XXXX年XX月XX日住院科室：神经内科
护理日期：XXXX年XX月XX日
主要诊断：脑血管疾病
一、患者基本情况：
患者XXX，女性，XX岁，入院主要诊断为脑血管疾病，患有高血压病史。
患者精神状态良好，自理能力正常，表情平和。
二、护理措施：
1. 对患者进行全面的健康评估，包括生命体征监测、神经系统评估等；
2. 定时监测患者血压、心率等生命体征指标，并记录；
3. 给予患者规范的药物治疗，保证用药时间和剂量准确；
4. 定期更换患者的床单被套，保持床上整洁干净；
5. 帮助患者进行身体清洁和换洗衣物，保持个人卫生；
6. 定期协助患者进行康复锻炼，促进康复进程。
三、电除额护理情况：
1. 患者情况稳定，无不适感；
2. 护士在医嘱下为患者进行电除额治疗，操作规范、耐心细致；
3. 患者在治疗过程中表现配合度较好，无异常反应；
4. 治疗后及时观察患者的头部皮肤情况，并记录。
四、护理效果评价：
1. 治疗后患者头部皮肤无明显红肿、溃疡等异常情况；
2. 治疗后患者头部无感染迹象，无发热、局部疼痛等异常反应；
3. 治疗后患者头部电极贴片拆除干净整洁。
五、护理计划：
1. 继续监测患者生命体征指标，保持稳定；
2. 继续规范药物治疗，定时更换药品；
3. 进一步加强康复锻炼，提高患者生活自理能力。
以上记录属实
护士签名：XXX 日期：XXXX年XX月XX日
医师签名：XXX 日期：XXXX年XX月XX日。
XX科住院病人护理记录模板
7．测患者双下肢周径：(胫骨粗隆下／髌骨下缘)10cm处左侧周径( )cｍ右侧周径( )cm/(胫骨粗隆上/髌骨上缘)15cm处左侧周径（)cｍ右侧周径( )cm；有/无肢体(肿胀/疼痛／红斑)
8．患者体型(消瘦/恶液质/肥胖）
４.水肿：左下肢/右下肢／左上肢/右上肢/双下肢/颜面部/骶尾部/会阴部/全身；轻/中／高度；凹陷性/非凹陷性
5.紫绀:甲床/口唇/全身皮肤黏膜紫绀（明显/减轻)
6.胸痛:左侧／右侧胸痛;胸痛随（体位/呼吸）改变；(）侧卧位时胸痛(减轻／加重)
7．咯血：咯鲜红色血液／痰中带血／陈旧性血块；量(）ml/24h/( )mｌ/次
9.上腔静脉综合症：查体发现患者（胸壁静脉曲张/颜面部肿胀/呼吸困难/颈静脉颈静脉怒张）
１0．皮肤：查体患者：部位(四肢、躯干…)发现(丘疹、斑疹）/出血点/瘀点/瘀斑/皮下出血/血肿/破溃/压疮／肿块;面积()ｃm;红/肿/痛/皮温高于正常/触痛
11．口腔粘膜:查体发现患者口腔粘膜破溃／口腔溃疡／口腔霉菌感染/黏膜白斑
1２．心理:焦虑/恐惧／预感性悲哀
１3．消化道症状：腹胀/腹痛/腹泻;肠鸣音亢进；纳差；恶心呕吐/呕吐()次,为（)色胃内容物
１４.消化道出血症状:呕吐出咖啡色液体／呕血（)次,量()mｌ;黑便／便血(）次；量（)mｌ；
15．面色苍白/全身青紫;
查体:
1.颈胸部:查体患者：桶状胸;(）侧胸廓饱满；胸部呼吸运动减弱;
药物治疗（医嘱导入）:遵医嘱给予：(止血三联、雾化吸入三联、抗凝药物、化疗药物、溶栓药物、抗生素、抗结核、免疫治疗、活血化瘀、营养支持、呼吸兴奋剂、升压药物维持）治疗
医院病房护理记录模板
医院病房护理记录模板一、患者基本信息患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXXXX入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日二、主要诊断主要诊断：XXXXX次要诊断：XXXXX三、护理记录日期：XXXX年XX月XX日1. 生命体征观察：- 体温：XX摄氏度- 脉搏：XX次/分钟- 呼吸：XX次/分钟- 血压：收缩压XX mmHg，舒张压XX mmHg- 体重：XX kg2. 疼痛评估：- 疼痛程度：使用视觉模拟评分法（VAS），疼痛程度为X（0-10分） - 疼痛部位：XXXXX- 疼痛性质：XXXXX3. 睡眠观察：- 睡眠质量：良好/一般/差- 睡眠时间：XX小时- 睡眠环境：安静/嘈杂- 睡眠辅助措施：XXXXX4. 饮食观察：- 饮食摄入情况：正常/进食量减少/进食量增加 - 饮食种类：普食/半流质/流质- 特殊饮食要求：XXXXX- 饮食辅助措施：XXXXX5. 排尿观察：- 排尿次数：XX次/天- 排尿量：XX ml- 排尿困难：有/无- 排尿辅助措施：XXXXX6. 排便观察：- 排便次数：XX次/天- 排便性状：正常/干结/稀溏7. 皮肤观察：- 皮肤完整性：完整/有创面/有破损- 皮肤颜色：正常/苍白/发绀- 皮肤湿度：干燥/湿润- 皮肤辅助措施：XXXXX8. 活动能力观察：- 活动能力评估：独立/卧床/轮椅/助行器 - 活动辅助措施：XXXXX9. 精神状态观察：- 精神状态：清醒/嗜睡/昏迷- 情绪状态：平稳/焦虑/抑郁/烦躁- 心理辅助措施：XXXXX10. 特殊护理观察：- 特殊护理内容：XXXXX- 特殊护理辅助措施：XXXXX四、护理措施1. 给予药物：- 药物名称：XXXXX- 给药途径：口服/静脉注射/皮下注射 - 给药剂量：XX mg- 给药时间：XX时XX分- 药物效果及不良反应观察：XXXXX 2. 更换伤口敷料：- 伤口部位：XXXXX- 敷料种类：XXXXX- 更换时间：XX时XX分- 伤口观察：XXXXX3. 导尿：- 导尿类型：留置导尿/间歇导尿- 导尿时间：XX时XX分- 导尿管通畅观察：有/无4. 翻身及皮肤护理：- 翻身时间：XX时XX分- 皮肤护理内容：XXXXX- 皮肤护理观察：XXXXX5. 给予营养支持：- 饮食种类：普食/半流质/流质- 饮食摄入情况：正常/进食量减少/进食量增加- 营养补充方式：口服/鼻饲/静脉输液- 营养补充剂量：XX ml/XX g五、护理效果评价1. 疼痛评估：- 疼痛程度：使用视觉模拟评分法（VAS），疼痛程度为X（0-10分） - 疼痛缓解措施效果：XXXXX2. 睡眠评估：- 睡眠质量：良好/一般/差- 睡眠时间：XX小时- 睡眠辅助措施效果：XXXXX3. 饮食评估：- 饮食摄入情况：正常/进食量减少/进食量增加- 饮食辅助措施效果：XXXXX4. 排尿评估：- 排尿情况：正常/困难- 排尿辅助措施效果：XXXXX5. 排便评估：- 排便情况：正常/困难- 排便辅助措施效果：XXXXX6. 皮肤评估：- 皮肤完整性：完整/有创面/有破损- 皮肤辅助措施效果：XXXXX7. 活动能力评估：- 活动能力：独立/卧床/轮椅/助行器- 活动辅助措施效果：XXXXX六、护理问题及处理1. 护理问题：XXXXX处理措施：XXXXX效果评价：XXXXX2. 护理问题：XXXXX处理措施：XXXXX效果评价：XXXXX七、其他注意事项1. 注意事项：XXXXX2. 注意事项：XXXXX以上为医院病房护理记录模板，根据实际情况进行填写。
护理记录范本【范本模板】
一般护理记录门诊号姓名XXX性别Ｘ年龄X科室１4AＸ床号病案号此处贴诺顿评分XXＸX-XX-XX时间1０Ａm患者主诉于时间在家属陪伴下方式入院，诊断：入院时T P RBp at 时间患者病情既往史过敏史入院后护理级别，饮食,治疗,心理状态,有无医保,经济负担,诺顿评分疼痛评分（主诉中提及疼痛的需要疼痛评分)入院宣教已做,患者表示配合。
XXX XX－XX 6Pm患者意识清楚，情绪平稳,指导患者明晨留取二便常规,并通知患者明晨延食取血,患者表示配合。
T P R aｔ４PmＸXＸＸＸ－XX 6Aｍ患者一夜睡眠约h，未诉不适，今晨空腹血已取,二便常规标本已留,今晨６Ａm ＴP R 。
ＸXX XＸ-ＸX 10Am 术前记录拟于明晨时间在麻醉下对患者施行手术(术前准备工作:如备皮、合血、皮试等）患者情绪特殊疾病控制情况（如血压、血糖等）术前宣教已做，术中用物已备，患者是否配合,诺顿评分.XＸＸXＸ－XX８Pm患者今晚已进流质,7Ｐｍ肥皂洗肠一次，排便情况,患者情绪平稳,T P ＲBp at时间.XXX第 1 页一般护理记录门诊号姓名XXX性别X年龄X 科室１４AX床号病案号XＸ－XX 6Am昨日1０Ｐm遵医嘱给予患者安定10㎎im后时间患者入睡，夜间睡眠约ｈ,今晨6AmT P RBp ,患者情绪平稳,已留置胃管及尿管。
XXXＸX－XX 8Am患者由手术室护士平车接走于时间术中用物已清点，手术部位已确认,详情见重症护理记录。
ＸXX XX-XX 10Aｍ患者今日为术后第天，意识清楚，伤口干燥（各管道情况分别描述,现有治疗，护理级别,饮食）遵医嘱停止心电监护重症记录，建立一般护理记录,诺顿评分疼痛评分。
XXＸX Ｘ－ＸX 10Am患者今日为术后第天，意识,伤口各管道情况,治疗护理级别，饮食排便，活动情况，诺顿评分疼痛评分.今日时间在护士陪同下方式由IＣU 转入普通病房。
XＸX XXX(双签字) XＸ-XX4Ｐm患者一般情况由病房护士于转出当天下午再次描述一遍.ＸXＸXＸ－XX1０Aｍ出院记录患者住院天数,伤口愈合情况,康复情况，遵医嘱通知患者明日出院，出院指导内容,患者情绪．XＸX第2页。
骨科护理查房记录模板范文
骨科护理查房记录模板范文日期：20XX年X月X日病区：X病房床号：XX患者姓名：XXX 年龄：XX岁性别：XX 住院号：XXXX主治医师：XXX 主刀医师：XXX 护理组长：XXX护理记录：1. 病情把握：根据病历和患者陈述，患者主要症状为XX，经过治疗后，症状有所缓解/恶化。
总体病情稳定/不稳定。
疼痛评分为X分，活动度评分为X分。
2. 生命体征：体温：XX℃脉搏：XX次/分呼吸：XX次/分血压：XX/XX mmHg血氧饱和度：XX%3. 重要检查结果：X射线：显示XX（阴性/阳性），相关骨折/异常表现为XX。
CT/MRI：显示XX，相关结构/肌肉/韧带有无明显疾病/异常。
4. 饮食：患者按自己情况进食/需接受流质/半流质/软食/禁食等饮食管理。
应给予适宜饮食，注意观察饮食习惯和消化功能。
5. 活动和康复训练：患者需要卧床休息/需辅助活动/需进行康复训练。
应定时翻身，避免长时间固定姿势，进行被动/主动关节活动，面部练习/四肢功能锻炼。
评估活动度，掌握进展情况。
6. 使用药物治疗：给予药物XX mg，XX次/日，以控制疼痛/抗感染/纠正骨代谢异常等。
同时评估药物的疗效和不良反应。
7. 伤口护理：患者存在无/有伤口/创口，伤口/创面清洁，进行适当的伤口换药/敷料更换，注意观察伤口渗出液、红肿、温度等情况。
密切观察伤口愈合情况。
8. 长期留置导尿管/胃管的护理：如有留置导尿管/胃管，应注意固定导尿管，定时清洁导尿管/胃管口，密切观察尿量/引流性状/胃液排出等情况，及时记录。
同时注意预防导尿管相关泌尿系统感染/胃液倒流等并发症。
9. 病情观察与处理：患者病情较前较好/较差，在观察期间，密切观察患者的病情变化，及时处理转归较差/异常情况，如呼吸困难/疼痛加重/伤口渗出增多/意识状态异常等。
10. 宣教与心理支持：给予患者和家属骨科疾病的相关宣教，帮助患者和家属缓解焦虑/恐惧。
提供心理支持和鼓励，引导患者主动配合治疗，提高康复效果。
科室住院病人护理记录模板
XX科住院病人护理记录模板（一）XX科常规护理记录模板呼吸内科常见症状与问题（评估）症状与问题的描述：患者主诉/家属代诉/巡视病房发现患者--1.咳嗽：干咳/刺激性咳嗽/咳嗽无力/轻咳/阵发性咳嗽；进食饮水呛咳/存在误吸2.咳痰：黄浓痰/白色粘液痰/黄绿色痰/痰中带血/白色泡沫痰/粉红色泡沫痰/血痰；大量/少量；( ) ml/24h；痰液粘稠不易咳出；咳痰无力；3.呼吸困难：胸闷、气急/呼吸费力/稍动即喘/端坐呼吸/活动后呼吸困难加重/夜间呼吸困难症状加重/夜间阵发性呼吸困难；呼吸频率（）次/分/测血氧饱和度（）%/查血气值（）；鼻翼扇动/三凹征明显/呼吸浅慢/抽泣样呼吸/胸腹矛盾呼吸4.水肿：左下肢/右下肢/左上肢/右上肢/双下肢/颜面部/骶尾部/会阴部/全身；轻/中/高度；凹陷性/非凹陷性5.紫绀：甲床/口唇/全身皮肤黏膜紫绀（明显/减轻）6．胸痛：左侧/右侧胸痛；胸痛随（体位/呼吸）改变；（）侧卧位时胸痛（减轻/加重）7．咯血：咯鲜红色血液/痰中带血/陈旧性血块；量（）ml/24h/（）ml/次8．发热：寒颤/高热/低热/午后低热,9．出汗：夜间盗汗/大汗淋漓/出汗较多/微汗/全身湿冷10．中枢神经系统：嗜睡/意识模糊/昏睡/烦躁/抽搐/浅昏迷/深昏迷；定向能力下降；双侧瞳孔（等大等圆/缩小/ 散大），光反射（灵敏/迟钝/消失）11．排泄：大便失禁/便秘/腹泻（）次/日/肠造口；尿频/尿急/尿痛/尿潴留/尿失禁；( )小时尿量（）ml,小腹不胀；12．心理：焦虑/恐惧/预感性悲哀13．消化道症状：腹胀/腹痛/腹泻；肠鸣音亢进；纳差；恶心呕吐/呕吐（）次，为（）色胃内容物14．消化道出血症状：呕吐出咖啡色液体/呕血（）次，量（）ml；黑便/便血（）次；量（）ml；15．面色苍白/全身青紫；查体：1.颈胸部：查体患者：桶状胸；（）侧胸廓饱满；胸部呼吸运动减弱；2.查体患者气管（居中/左偏/右偏）；（）触及皮下气肿；皮下气肿（加重/减轻）3. 患者胸部叩诊呈（浊音、清音、过清音、鼓音、实音）4.患者胸部听诊：双肺（左肺/右肺）呼吸音清/粗；（左上/下、右（上/中/下）肺可闻及（局限性/散在）的（湿性啰音/哮鸣音/干性啰音/痰鸣音/Velcro音）5.CO2潴留：患者球结膜水肿明显/减轻；面色红润；温暖多汗；脉搏宏大；搏动性头痛6.右心功能不全体征：查体患者发现（腹胀/颈静脉充盈/怒张/肝颈静脉回流征阳性/水肿/腹水）7.测患者双下肢周径：(胫骨粗隆下/髌骨下缘)10cm处左侧周径( ) cm右侧周径( ) cm/(胫骨粗隆上/髌骨上缘)15cm处左侧周径( ) cm右侧周径( ) cm；有/无肢体（肿胀/疼痛/红斑）8．患者体型（消瘦/恶液质/肥胖）9.上腔静脉综合症：查体发现患者（胸壁静脉曲张/颜面部肿胀/呼吸困难/颈静脉颈静脉怒张）10.皮肤：查体患者：部位（四肢、躯干…）发现（丘疹、斑疹）/出血点/瘀点/瘀斑/皮下出血/血肿/破溃/压疮/肿块；面积（）cm；红/肿/痛/皮温高于正常/触痛11.口腔粘膜：查体发现患者口腔粘膜破溃/口腔溃疡/口腔霉菌感染/黏膜白斑12．神经运动系统：查体发现患者足下垂、( )关节僵直实验室检查：血常规、生化、血常规、D二聚体、肌钙蛋白、血气分析、电解质（导入）辅助检查：B超示（）、X片检查示（）、超声心动图示（）、心电图示（）XX内科护理措施客观描述（措施）：通知医生：通知医生/遵医嘱给予(用药医嘱导入)处理/医嘱继续观察（体温/血压/呼吸。
一般护理记录单书写范文
一般护理记录单书写范文护理记录单。
姓名，XXX 年龄，XX岁性别，男/女床号，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日入院诊断，XXXXX。
护理日期，XXXX年XX月XX日护理记录人，XXX。
一、生命体征及一般情况：1. 体温，XX.X℃2. 脉搏，XX次/分3. 呼吸，XX次/分 4. 血压，XXX/XXXmmHg。
5. 意识，清醒/嗜睡/昏迷6. 饮食，正常/少食/禁食7. 排尿，正常/尿潴留/失禁。
8. 排便，正常/便秘/腹泻。
二、主要护理内容：1. 皮肤护理，清洁皮肤，保持干燥，定时翻身，预防压疮。
2. 导尿护理，定时更换尿袋，观察尿量和尿色，保持导尿通畅。
3. 饮食护理，根据医嘱给予适量饮食，观察饮食情况及进食量。
4. 睡眠护理，保持环境安静，营造舒适的睡眠环境，观察睡眠情况。
5. 洗浴护理，定时给予患者洗澡，保持个人卫生。
6. 康复训练，根据康复医师指导，进行康复训练，帮助患者康复。
7. 安全护理，保持环境整洁，防止跌倒和意外伤害。
8. 心理护理，与患者进行交流，关心患者的情绪变化，给予心理安慰。
三、特殊护理及注意事项：1. 给予特殊治疗，如雾化吸入、输液、换药等特殊治疗，观察治疗效果。
2. 观察病情变化，观察患者病情变化，及时报告医生。
3. 用药观察，观察患者用药情况及药物不良反应。
4. 定期复查，协助医生进行定期复查，如血常规、生化等检查。
四、护理记录：XXXX年XX月XX日。
患者生命体征平稳，无发热、心率正常，血压稳定。
患者精神状态良好，饮食进食情况良好，排尿排便正常。
皮肤无异常，导尿通畅，无不适感。
定时更换尿袋，观察尿量和尿色，保持导尿通畅。
睡眠良好，无不适感。
定时给予患者洗澡，保持个人卫生。
协助患者进行康复训练，患者情绪稳定，与患者交流良好，给予心理安慰。
患者安全意识良好，无意外伤害。
XXXX年XX月XX日。
患者生命体征平稳，无发热、心率正常，血压稳定。
患者精神状态良好，饮食进食情况良好，排尿排便正常。
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XX科住院病人护理记录模板(一)XＸ科常规护理记录模板呼吸内科常见症状与问题(评估)症状与问题得描述:患者主诉/家属代诉/巡视病房发现患者—－１。
咳嗽:干咳／刺激性咳嗽/咳嗽无力/轻咳/阵发性咳嗽;进食饮水呛咳/存在误吸2。
咳痰:黄浓痰/白色粘液痰/黄绿色痰/痰中带血/白色泡沫痰／粉红色泡沫痰/血痰;大量／少量;( ) mｌ/24ｈ;痰液粘稠不易咳出;咳痰无力;3.呼吸困难:胸闷、气急/呼吸费力/稍动即喘/端坐呼吸/活动后呼吸困难加重／夜间呼吸困难症状加重/夜间阵发性呼吸困难;呼吸频率()次/分/测血氧饱与度()％/查血气值();鼻翼扇动/三凹征明显/呼吸浅慢/抽泣样呼吸/胸腹矛盾呼吸4.水肿:左下肢／右下肢/左上肢/右上肢/双下肢/颜面部／骶尾部/会阴部/全身;轻／中/高度;凹陷性/非凹陷性5.紫绀:甲床/口唇／全身皮肤黏膜紫绀(明显／减轻)6。
胸痛:左侧/右侧胸痛;胸痛随(体位/呼吸)改变;()侧卧位时胸痛(减轻/加重)７.咯血:咯鲜红色血液/痰中带血/陈旧性血块;量()ｍｌ/２4h/( )ml／次８。
发热:寒颤/高热/低热/午后低热,９.出汗:夜间盗汗／大汗淋漓／出汗较多/微汗/全身湿冷１０。
中枢神经系统:嗜睡/意识模糊/昏睡／烦躁／抽搐／浅昏迷/深昏迷;定向能力下降;双侧瞳孔(等大等圆/缩小／散大),光反射(灵敏/迟钝/消失)１1、排泄:大便失禁／便秘/腹泻()次/日/肠造口;尿频/尿急／尿痛/尿潴留／尿失禁;()小时尿量()ml,小腹不胀;1２。
心理:焦虑/恐惧/预感性悲哀13。
消化道症状:腹胀／腹痛/腹泻;肠鸣音亢进;纳差;恶心呕吐／呕吐() 次,为()色胃内容物14、消化道出血症状:呕吐出咖啡色液体/呕血( )次,量()mｌ;黑便/便血( )次;量( )ｍl;15.面色苍白/全身青紫;查体:1.颈胸部:查体患者:桶状胸;()侧胸廓饱满;胸部呼吸运动减弱;２、查体患者气管(居中/左偏/右偏);()触及皮下气肿;皮下气肿(加重／减轻)3。
患者胸部叩诊呈(浊音、清音、过清音、鼓音、实音)４。
患者胸部听诊:双肺(左肺／右肺)呼吸音清/粗;(左上／下、右(上／中/下)肺可闻及(局限性/散在)得(湿性啰音/哮鸣音／干性啰音/痰鸣音/Ｖelcｒo音)5.CO2潴留:患者球结膜水肿明显／减轻;面色红润;温暖多汗;脉搏宏大;搏动性头痛6.右心功能不全体征:查体患者发现(腹胀/颈静脉充盈／怒张／肝颈静脉回流征阳性/水肿/腹水)７.测患者双下肢周径:(胫骨粗隆下/髌骨下缘)10cm处左侧周径( ) cm右侧周径( ) cｍ/(胫骨粗隆上/髌骨上缘)15cm处左侧周径()cm右侧周径( ) cｍ;有/无肢体(肿胀／疼痛／红斑)８、患者体型(消瘦/恶液质/肥胖)9。
上腔静脉综合症:查体发现患者(胸壁静脉曲张／颜面部肿胀/呼吸困难／颈静脉颈静脉怒张)10、皮肤:查体患者:部位(四肢、躯干…)发现(丘疹、斑疹)／出血点/瘀点/瘀斑／皮下出血/血肿/破溃/压疮/肿块;面积()cm;红/肿/痛/皮温高于正常/触痛１１、口腔粘膜:查体发现患者口腔粘膜破溃/口腔溃疡/口腔霉菌感染/黏膜白斑１2、神经运动系统:查体发现患者足下垂、()关节僵直实验室检查:血常规、生化、血常规、D二聚体、肌钙蛋白、血气分析、电解质(导入) 辅助检查:B超示()、Ｘ片检查示()、超声心动图示()、心电图示()XＸ内科护理措施客观描述(措施):通知医生:通知医生/遵医嘱给予(用药医嘱导入)处理/医嘱继续观察(体温/血压/呼吸、。
)变化观察:观察/继续观察(呼吸/血压/体温/意识/咳嗽咳痰／胸痛/血氧饱与度。
、。
)情况卧位:给予患者/指导患者取—－半卧位、高枕卧位、平卧位、端坐位、限制性体位、(左/右)侧强迫体位、(左／右)侧卧位、(患/健)侧卧位吸氧:遵医嘱给予:持续低流量吸氧(１－2升/分)/高流量吸氧(4、5、6、7、8升／分)/控制性吸氧(吸氧流量升/分,氧饱与度85-９３％)/间断吸氧;流量(1,2,3,４,５,6,7,8,9升/分);鼻导管(单腔,双腔)/鼻塞/普通面罩／文丘里面罩)、清理呼吸道:给予患者(杯状手扣背/胸部震颤/变换体位/体位引流);遵医嘱给予振肺排痰仪排痰( )次/日;经(口／鼻腔/气管插管/气管切开导管)吸痰() 次,量()mｌ,为(黄浓痰／白色粘液痰/白色泡沫痰/血性、、。
)痰,(混有食物);清理口腔内分泌物/痰液/血块;吸入:遵医嘱给予/已执行(泵雾化吸入,氧气雾化吸入、超声雾化吸入、呼吸机串联泵雾化吸入);协助患者吸入后漱口/遵医嘱给予5％碳酸氢钠漱口药物治疗(医嘱导入):遵医嘱给予:(止血三联、雾化吸入三联、抗凝药物、化疗药物、溶栓药物、抗生素、抗结核、免疫治疗、活血化瘀、营养支持、呼吸兴奋剂、升压药物维持)治疗胸腔置管护理:患者胸管固定在位;胸腔闭式引流出(淡黄色／淡血性/血性／浑浊/脓性)液体()ml气压波治疗:遵医嘱给予患者(双下肢/四肢)气压波治疗,２0分钟/次,BID／QD鼻饲:经留置胃管鼻饲能全力/自配混合流质／温开水()ml;鼻饲时抬高床头;胃潴留量()ml引流管护理:更换(胃管、导尿管)/妥善固定/更换贴膜/引流管冲洗/局部换药／胸腔注药活动与休息:要求/指导患者(绝对制动/肢体制动/减少活动);鼓励患者(活动/床上主动活动/主动肢体运动／被动肢体运动);协助患者更换体位;指导患者(卧床休息/绝对卧床休息);保持环境安静／减少探视排泄护理:指导患者(保持大便通畅/避免用力排便);患者(床上使用便器/保留导尿/使用尿套);患者保留导尿给予更换引流袋,尿色清/深,尿量()ml/２4h饮食:遵医嘱给予患者:普食、软食、半流、流质、鼻饲饮食、禁食;低温半流、低温流质;低盐、低脂饮食、低盐低脂;糖尿病饮食、低盐糖尿病饮食、低盐低脂糖尿病饮食;高蛋白饮食、低蛋白饮食、低蛋白优质蛋白饮食;低碘饮食、富盐饮食;低嘌啉饮食、低盐低脂低嘌啉饮食、专科健康教育:指导教育患者/家属:了解掌握用药得注意事项／学习掌握呼吸康复训练技巧(缩唇呼吸、腹式呼吸)/正确配合使用吸入疗法/掌握正确咳嗽咳痰方法/掌握避免腹压增加,预防气胸再发得注意事项/学习了解放松技巧/进食(低盐/低脂／糖尿病…)饮食/学习掌握喂食与防误吸注意事项/了解熟悉特殊检查前后注意事项/了解掌握防止引流管滑脱得注意事项／学习掌握氧疗/家庭氧疗方法与注意事项输液通路:患者(留置针/ＰICC／深静脉置管)置入深度()ｃm外露长度()cm/滴入通畅/固定在位/消毒后更换贴膜;使用微量泵泵入;控制滴速(滴/分)／快速滴入(滴／分)(二)XＸ内科住院常见事件护理记录模板无创通气:1．患者查血气值()2．遵医嘱无创呼吸机辅助通气3．ＩPＡP(15－３0) ｃmＨ2ＯＥPAP:(4－８) ｃｍH２O备用频率:(１5—１6)次/分吸气时间:１、1s氧流量:升/分使用时间:小时／每天4.给与宣教,评价:.病人能(不能)配合;血氧饱与度(SPO2)、呼吸频率()。
上腔静脉综合症患者颜面部肿胀,胸壁静脉曲张,颈静脉充盈怒张;１。
协助患者取半卧位2。
控制补液速度与量。
３、避免从上肢静脉输液。
保留导尿患者因(尿潴留／尿失禁)遵医嘱给予保留导尿,引出(淡血性、血性、色深、色清)尿液()m ｌ,有/无絮状物,尿管妥善固定,接尿袋。
留置胃管/胃肠减压患者今日遵医嘱给予留置胃管,置管深度()cm,抽吸出胃液()ｍl,通畅在位,妥善固定/接负压吸引行胃肠减压咯血/大咯血/再咯血患者咯鲜红色血,量()mｌ /痰中带血/陈旧性血块;协助患者取患侧卧位/平卧位,头偏向一侧;卧床休息/绝对卧床;清除周围血迹;指导协助患者轻轻地将血咳出;不能太用力咳嗽也不要屏住呼吸;遵医嘱使用止血药;指导患者(进温或凉得流质饮食／大量咯血时暂禁食);备齐抢救用物及抢救药品/做好输血准备;密切观察并准确记录咯血量;咯血停止后给予口腔护理胸穿/胸腔置管术:(1)患者在Ｂ超定位后,行(左/右)侧胸穿(置管术)术。
(２)抽出( )ML(黄色／血性/其她)液体/气体。
(３)置管深度(10-１2)ｃm(4)敷料(干燥/渗血/渗液),妥善固定。
(5)有／无(胸闷／气促/ 胸痛(评分)／头晕/咳嗽)。
(６)指导患者卧床/休息,遵医嘱氧气吸入()升/分(7)术后宣教已做,患者能够配合治疗。
胸腔闭式引流管1、患者(左侧/右侧) 胸腔闭式引流管接水封瓶(有／无水柱波动,水柱波动()cｍＨ2Ｏ;有/无气泡溢出;有/无液体引出(血性／。
、)量ml,引流管周围有/无渗血渗液,无/有皮下气肿(部位)2、患者今日夹管,呼吸( )次/分,有/无皮下气肿５、患者今日拔管,呼吸()次/分、有/无皮下气肿,伤口给予换药肿瘤化疗今日医嘱予(药物名称医嘱导入)联合化疗,经大静脉留置针／PICＣ输注,观察生命体征变化及局部穿刺处有无药液外渗,记录出入量。
拒绝治疗护理:患者拒绝／不配合()治疗／()护理,反复告知/劝说()得重要性/后果;通知医生;劝说无效;签字为据,表示后果自负。
纤维支气管镜:术前:(1)患者拟(今日下午/明日上午/明日下午/急诊)行纤支镜检查术,术前注意事项、术中配合及术后相关注意事项宣教已做,患者情绪平稳,表示接受。
(２)患者已禁食禁水４小时。
术前利多卡因雾化已执行;专人护送患者,家属陪同。
术后:(1)患者纤支镜术后,轮椅/平车返回病房。
(2)患者主诉胸闷/气促/胸痛(评分)/(有/无)咳嗽;(有/无)咳痰(/白色/黄色/白色带血丝／粉红色／)性状(稀痰/粘痰/脓痰/血痰)量(少/中/多)(___口,＿___ml);(无/有)咳血＿___口(鲜红/淡红)(血痰/血丝痰)/(无／有)头痛/头晕/其她/咽痛(评分)(３)予卧床休息,卧位(),遵医嘱氧气吸入()升/分;遵医嘱给予()治疗。
(４)指导患者禁食禁水3小时后,进温凉流质、尽量少讲话保护声带。
经皮肺穿:术前:(1)患者拟行(今日下午/明日上午／明日下午/)行CT引导下肺穿术,术前术后注意事项及术中配合已宣教,患者表示接受。
(2)专人护送,家属陪同。
术后:(1)患者肺穿术后,轮椅/平车护送回病房。
(2)患者主诉胸闷/气促/胸痛(评分)(无/有)咳嗽;(无/有)咳血____口(鲜红/淡红)(血痰/血丝痰)/(无/有)头痛/头晕/其她(３)听诊呼吸音(公共模板)(4)(左前胸／右前胸/左背/右背)处伤口敷料(干燥／渗血/渗液),固定好,伤口疼痛评分。
伤口周围(有/无)皮下气肿,(无/有)血肿;心电监护显示(窦性,房颤,--心律齐不齐);遵医嘱氧气吸入()升/分(５)指导患者绝对卧床休息８小时,床上使用尿壶、便盆等,三天禁淋浴,避免用力或咳嗽等增加腹压得动作,伤口敷料保持干燥, 无恶心呕吐等不适可进食、评价:患者无呼吸困难、胸痛、咯血、气管居中经口气管插管:协助医生行经口／鼻气管插管;口插管导管尖端距门齿距离()cｍ／鼻插管导管尖端距鼻尖距离()cm;呼吸皮囊鼓肺情况下,听诊双肺呼吸音及胸廓起伏对称／不对称,给予有效固定。