护理记录范本
医院病房护理记录模板
医院病房护理记录模板
标题：医院病房护理记录模板
引言概述：
医院病房护理记录模板是医护人员在照应病人时记录病人病情、护理过程和医疗措施的重要工具。
良好的护理记录模板可以匡助医护人员更好地了解病人的情况，提供更加全面和专业的护理服务，保障病人的安全和健康。
一、病人基本信息
1.1 病人姓名、性别、年龄、住院号等基本信息
1.2 病人过敏史、病史、家庭联系人等重要信息
1.3 病人入院时间、病情初步评估、主要症状等详细信息
二、护理记录
2.1 体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征记录
2.2 饮食、排尿、排便、睡眠、情绪等护理观察记录
2.3 医嘱执行情况、药物给药记录、护理措施记录等详细内容
三、病情观察
3.1 病人病情变化、症状加重或者改善等观察记录
3.2 特殊护理要求、病人需求、家属沟通等记录
3.3 医疗意见、医嘱调整、病情预后等重要信息记录
四、护理评估
4.1 病人护理需求评估、护理计划制定记录
4.2 护理措施效果评估、护理方案调整记录
4.3 病人护理效果评估、病情变化评估等详细记录
五、交接班记录
5.1 交接班护士姓名、时间、交接内容等记录
5.2 病人病情、医嘱、护理计划等交接内容记录
5.3 交接班护士意见、建议、注意事项等记录
结语：
医院病房护理记录模板是医护人员工作中不可或者缺的重要工具，通过规范化、详细化的记录，可以提高医护人员的工作效率和护理质量，保障病人的安全和健康。
医护人员应严格按照护理记录模板的要求进行记录，确保信息准确、完整、及时，为病人提供更加全面和专业的护理服务。
夜间睡眠的护理记录范本
夜间睡眠的护理记录范本姓名：性别：年龄：床号：日期：时间：病区：主诉：（患者/居民的原因和主要问题）一、一般情况：1.患者/居民情绪状况：（例如，焦虑、烦躁、安静、舒适等）2.患者/居民体温/脉搏/呼吸：（例如，体温37℃，脉搏80次/分钟，呼吸16次/分钟）二、环境因素：1.睡觉时间：（例如，22:00）2.室温：（例如，22℃）3.灯光情况：（例如，关灯/微弱灯光）4.噪音：（例如，闹钟声/电视声音）5.味道：（例如，异味/香气）三、入睡情况：1.入睡时间：（例如，22:30）2.入睡方式：（例如，自然入睡/辗转反侧）3.入睡时长：（例如，10分钟）4.入睡前活动：（例如，看书/做运动/听音乐）5.心理状况：（例如，思绪纷扰/杂念很多）四、睡眠质量：1.睡眠时间：（例如，22:30-6:30）2.睡眠障碍：（例如，易醒/入梦困难/频繁夜醒）3.梦境：（例如，可记住的好梦/噩梦）五、睡眠环境问题：1.床铺情况：（例如，床垫过软/过硬）2.枕头选择：（例如，高枕/低枕/无枕头）3.空气流通情况：（例如，通风良好/空气污浊）4.睡衣：（例如，太厚/太薄）5.卫生情况：（例如，床单被罩是否整洁）六、睡眠辅助措施：1.安抚措施：（例如，轻声哄睡/按摩/热水泡脚）2.安全措施：（例如，警铃/护理保证无事故）3.药物辅助：（例如，安眠药/镇静剂）七、睡眠评估1.睡眠质量评估：（例如，好/一般/差）2.客观评价：（例如，多次夜醒/易醒/翻身频繁）3.主观评价：（例如，觉得精神焕发/睡得不够/睡得很熟）八、问题记录与对策：1.醒夜频率：（例如，凌晨2点醒一次）2.醒后进食：（例如，饿了会起来吃东西）3.尿床情况：（例如，睡糊涂尿床一次）4.其他问题：（例如，咳嗽/口渴等）5.护理措施：（例如，提供深夜小食/为伤口包扎/给水喝）九、备注：（其他需要记录的信息）。
护理记录范本
护理记录范本
姓名：性别：年龄：住院号：
入院日期：护理日期：住院科室：
护士签名：护理时间：病房号：
1. 个人信息
姓名：性别：年龄：身高：体重：职业：宗教信仰：
2. 主诉
病人主诉：
3. 病史及体检
过敏史：
病史：
体检：
4. 护理诊断
护理诊断：
5. 护理计划及措施
1) 监测生命体征：
- 血压：
- 心率：
- 呼吸：
- 体温：
2) 压疮预防：
- 每两小时翻身一次；
- 保持床单干燥清洁；
- 皮肤护理：使用润肤霜或保湿露。
3) 导尿管护理：
- 每8小时更换导尿袋；
- 定期冲洗导尿管；
- 观察尿液颜色和量。
4) 静脉留置针护理：
- 定期更换输液瓶；
- 观察输液速度；
- 注意静脉留置针周围有无红肿热痛等异常情况。
5) 药物治疗：
- 按时给予药物；
- 观察药物副作用；
- 记录病人病情变化。
6) 管路护理：
- 每6小时更换一次管路；
- 观察管路通畅性；
- 注意留置管周围有无红肿热痛等异常情况。
6. 护理效果
护理效果：（病人病情是否有改善，是否存在其他问题）
7. 其他
护理记录员签名：日期：时间：
备注：
以上是护理记录范本，按照护理过程中的步骤和重要信息进行记录，以便对病人的护理情况有清晰的了解。
此范本可根据具体需要进行个
性化调整，确保记录内容的全面性和准确性。
注意每次护理记录需及时、真实地填写，以便后续医护人员参考和评估病情。
首次护理记录范文
首次护理记录范文首次护理记录。
患者姓名，张三性别，男年龄，60岁住院号，123456789。
入院日期，2022年1月1日护理日期，2022年1月1日。
主诉，患者因胸痛、气促入院，查体发现心率不齐。
一、一般情况：患者面色苍白，自主呼吸，气促，心率不齐，血压130/80mmHg，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分。
二、意识状态：患者神志清楚，表情疼痛，语言清晰，对答切题。
三、皮肤情况：患者皮肤干燥，弹性差，有轻度水肿。
四、心血管系统：心率不齐，听诊心音有杂音，心率80次/分，血压130/80mmHg。
五、呼吸系统：患者有气促感，呼吸20次/分，双肺可闻及干啰音。
六、消化系统：患者无恶心、呕吐，腹软，无压痛。
七、泌尿系统：患者排尿正常，无尿频、尿急、尿痛。
八、护理措施：1. 观察患者生命体征，密切监测血压、心率、呼吸情况，并记录。
2. 给予氧气吸入，保持呼吸道通畅。
3. 保持患者情绪稳定，减轻焦虑。
4. 定期测量患者体温，观察皮肤情况，防止皮肤损害。
5. 给予抗心律失常药物治疗，定期测量心电图。
6. 提供营养丰富的饮食，保证患者的营养需求。
临床路径：1. 继续密切观察患者生命体征，定期监测心电图，血常规等检查。
2. 加强护理宣教，指导患者及家属合理饮食，避免情绪波动。
3. 加强患者的心理护理，减轻焦虑，保持良好的心态。
4. 配合医生进行治疗，积极配合药物治疗。
5. 定期复查，评估疗效，及时调整护理措施。
护理记录人，李护士日期，2022年1月1日。
以上为患者首次护理记录，如有变化将及时更新。
护理记录范本范文
护理记录范本范文
日期：20XX年XX月XX日
姓名：XXX
性别：女
年龄：XX岁
诊断：XXX疾病
入院时间：20XX年XX月XX日
入院科室：内科
主诉：XXX
1.生命体征：
时间体温（℃）脉搏（次/分）呼吸（次/分）血压（mmHg）XX：XX 36.5 80 18120/80
XX：XX 36.8 76 16122/78
2.疼痛评定：
时间疼痛程度采取措施
XX：XX 5 翻身、局部按摩
3.留置导尿管护理：
时间尿量（ml）颜色性状备注
XX：XX 200 淡黄色清亮轻度气味
4.小便介护：
时间尿量（ml）颜色性状备注
XX：XX 100 橙黄色清亮无异味
5.血压监测：
时间血压（mmHg）备注
XX：XX 120/82 平稳
6.静脉输液观察：
时间输液进程备注
XX：XX 顺利结束入量1000ml
7.睡眠记录：
时间睡眠质量备注
XX：XX 中无梦
8.饮食摄入记录：
时间流质摄入（ml）半流质摄入（ml）软食摄入（g）备注XX：XX 500300 200 吃得较少
9.个人卫生：
时间拭洗更换大小便洗、梳头口腔护理备注
XX：XX 是否否是
10.离床活动：
时间离床次数必要辅助行动危险提示备注XX：XX 2轮椅无危险移动灵活
11.皮肤护理：
时间部位护理活动备注
XX：XX背部擦洗+ 按摩皮肤红肿轻微12.基础护理：
时间洗澡更换衣物注意事项备注
XX：XX否是无体温恢复正常
13.精神状况：
时间精神状态备注
XX：XX良好与他人交流积极。
护理记录模板【范本模板】
新入：1。
病员主因“反复咳嗽，咯痰伴气促3年加重10+天”入院，步入病房，神志清楚，精神差，轻度紫绀，桶状胸,颜面及双下肢水肿，医嘱予内科一级护理，通知病重，24小时留陪，低盐低脂饮食，每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧,鼻导管吸氧2升每分钟。
0.9%生理盐水20毫升加多索茶碱0。
2克加地塞米松5毫克以7毫升每小时静脉泵入，予速尿20毫克静脉推注,予硝苯地平10毫克舌下含化，入院后予抗感染，止咳,祛痰，平喘，改善微循环，营养心肌，维持水电解质平衡,对症、支持等治疗.入院MEWS评分：1分，压疮筛查评分为：23分，无压疮风险;Barthel评分为：100分，建议三级护理；工具性日常生活活动能力评分:4分,为中度依赖患者;疼痛评分:0分；跌倒风险筛查评分为：6分，为跌倒高危患者，予跌倒干预措施：1。
床头悬挂标识牌，向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教,加强陪护；2。
加床栏保护；3.向患者及家属进行防跌倒知识宣教，加强陪护；4。
向患者及家属及陪伴讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项；5。
环境安全；6。
将用物放于患者方便取用的位置;7.指导患者使用呼叫器；8.必要时提供尿壶和便器；9协助患者上下床及协助行走;10必要时使用保护具.已行入院介绍及健康教育。
2．病员主因“咳嗽、咯痰、心累、气促伴双下肢浮肿10+天”入院，轮椅送入病房，神志清楚，精神差，慢性痛苦面容，口唇轻度紫绀。
医嘱予内科一级护理，通知病重,24小时留陪，低盐低脂软食,吸氧2升每分钟，每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧,予止咳、祛痰、平喘、营养心肌、改善微循环等对症支持治疗。
入院时速尿20毫克静脉推注。
入院MEWS 评分：1分，疼痛评估: 分；工具性日常生活活动能力评分:2分,为严重依赖患者，协助绝大部分生活护理，加强护理看护及基础护理；压疮评分为17分，为压疮低危患者；Barthel为：50分，建议一级护理;跌倒风险筛查评分为:8分，为跌倒高危患者，予跌倒干预措施:1。
2024年《电除额护理记录》范本
电除额护理记录一、患者基本信息1. 姓名：[患者姓名]2. 年龄：[患者年龄]3. 性别：[患者性别]4. 病区及床号：[病区及床号]5. 入院日期：[入院日期]6. 主诊医生：[主诊医生姓名]二、护理前评估1. 患者意识状态：[清醒/嗜睡/昏迷等]2. 皮肤状况：[干燥/湿润/破损/红肿等]3. 电除额部位情况：[毛发分布/皮肤弹性/是否有感染等]4. 患者心理状况：[焦虑/恐惧/合作等]三、护理操作步骤1. 准备工作：清洁电除额部位，确保皮肤干燥无破损。
2. 选择合适的电除额设备，并进行设备检查。
3. 调整设备参数，确保安全有效。
4. 进行电除额操作，注意操作过程中的安全。
5. 操作完成后，清洁患者皮肤，并观察患者反应。
四、护理中观察1. 观察患者皮肤反应，如有红肿、疼痛等不适及时处理。
2. 留意患者心理状态，提供必要的安慰和支持。
3. 监测设备运行情况，确保操作安全。
五、护理后效果1. 皮肤光滑度：[明显改善/有所改善/无改善]2. 患者舒适度：[显著提高/有所提高/无变化]3. 操作安全性：[无不良反应/轻微不适/需进一步处理]六、患者反馈意见[患者关于护理过程的感受、意见和建议]七、护理注意事项1. 操作前需充分了解患者病情及皮肤状况。
2. 操作过程中要遵循设备使用说明，确保安全。
3. 操作后需密切观察患者反应，及时处理不适。
4. 对于皮肤敏感或破损的患者，应谨慎操作或暂停操作。
八、护士签名及时间护士签名：[护士姓名]时间：[护理操作完成时间]注：本记录仅供内部使用，需妥善保管。
如有需要，请及时向相关部门提供。
《护理记录单》样式及填写说明【范本模板】
护理记录单第页本表为参考表,医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。
护理记录单填写说明一、适用范围（一）病重、病危患者。
（二）病情发生变化、需要监护的患者。
二、眉栏部分楣栏项目包括:科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。
三、填写内容（一）意识。
根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态.(二）体温。
单位为℃，直接在“体温"栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
(三）脉搏.单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。
（四)呼吸.单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。
(五）血压。
单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（六）血氧饱和度.根据实际填写数值.（七）吸氧.单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
（八）出入量。
1.入量：单位为毫升（ml）,入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
2.出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时,写明颜色、性状。
（九)皮肤情况。
根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。
(十)管路护理.根据患者置管情况填写,如静脉置管、导尿管、引流管等。
（十一）病情观察及措施.简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施.四、书写护理记录相关的注意事项(1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度,根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况,同时还要记录入院宣教情况。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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门诊号
姓名ＸＸＸ性别Ｘ年龄Ｘ科室14AＸ床号病案号此处贴诺顿评分
XXXX－XX－XX时间10Am
患者主诉于时间在家属陪伴下方式入院，诊断：
入院时T P R Bp at 时间患者病情既往史过敏史入院后护理级别，饮食，治疗，心理状态，有无医保，经济负担，诺顿评分疼痛评分
（主诉中提及疼痛的需要疼痛评分）入院宣教已做，患者表示配合。
XXX
XX－XX 6Pm
患者意识清楚，情绪平稳，指导患者明晨留取二便常规，并通知患者明晨延食取血，患者表示配合。
T P R at4Pm
XXX
XX－XX 6Am
患者一夜睡眠约h，未诉不适，今晨空腹血已取，二便常规标本已留，今晨6Am T P R 。
XXX
XX－XX 10Am 术前记录
拟于明晨时间在麻醉下对患者施行手术（术前准备工作：如备皮、合血、皮试等）患者情绪特殊疾病控制情况（如血压、血糖等）术前宣教已做，术中用物已备，患者是否配合，诺顿评分。
XXX
XX－XX 8Pm
患者今晚已进流质，7Pm肥皂洗肠一次，排便情况，患者情绪平稳，T P R Bp at时间。
XXX
第 1 页
门诊号姓名XXX 性别X 年龄X 科室14AX床号病案号
XX－XX 6Am
昨日10Pm遵医嘱给予患者安定10㎎im后时间患者入睡，夜间睡眠约h，今晨6AmT P R Bp ，患者情绪平稳，已留置胃管及尿管。
XXX X X－XX 8Am
患者由手术室护士平车接走于时间术中用物已清点，手术部位已确认，详情见重症护理记录。
XXX X X－XX 10Am
患者今日为术后第天，意识清楚，伤口干燥（各管道情况分别描述，现有治疗，护理级别，饮食）遵医嘱停止心电监护重症记录，建立一般护理记录，诺顿评分疼痛评分。
XXX
XX－XX 10Am
患者今日为术后第天，意识，伤口各管道情况，治疗护理级别，饮食排便，活动情况，诺顿评分疼痛评分。
今日时间在护士陪同下方式由ICU转入普通病房。
XXX XXX（双签字）XX－XX 4Pm
患者一般情况由病房护士于转出当天下午再次描述一遍。
XXX
XX－XX 10Am 出院记录
患者住院天数，伤口愈合情况，康复情况，遵医嘱通知患者明日出院，出院指导内容，患者情绪。
XXX
第 2 页。