首次与出院患者护理记录单精编版
内科首次护理记录单书写范文
内科首次护理记录单书写范文一、一般资料。
患者姓名：张三。
性别：男。
年龄：45岁。
床号：12床。
住院号：123456。
入院日期：[具体年月日]入院时间：[上午/下午/晚上][具体时间]入院方式：步行（如果是担架抬入或者轮椅推入就如实写）二、健康史。
1. 现病史。
这张三大哥啊，一进来就皱着个眉头说自己难受得很。
他说大概从一个星期前就开始觉得胸口闷闷的，就像有块大石头压着似的，尤其是在活动之后，像爬个两层楼梯啊，那胸闷就更明显了，还会喘粗气。
刚开始他以为是自己最近没休息好，就没太在意。
结果呢，这两天不光胸闷没好，还开始有点咳嗽了，不过没有咳痰，就是干咳嗽。
他这才觉得有点不对劲，自己在家量了血压，血压倒是正常的，但是这难受劲一直不消，所以就来咱们医院看看了。
2. 既往史。
大哥说他以前身体还算可以，就是有个老毛病——高血压，已经有5年多了。
一直吃着降压药呢，药名他记得可清楚了，叫硝苯地平，每天都按时吃，血压控制得还不错。
不过他这人吧，烟瘾有点大，一天能抽一包烟，酒也偶尔喝一点。
他还说自己以前因为工作忙，经常吃快餐，不太注重饮食健康。
3. 过敏史。
问他有没有什么过敏的东西，他想了半天说自己对青霉素过敏，之前有一次生病打青霉素，身上起了好多小红疹子，可痒了，从那以后就再也不敢用青霉素了。
三、身体评估。
1. 生命体征。
体温是36.8℃，这个体温还算正常。
血压呢，130/80mmHg，对于他这个有高血压病史的人来说，在正常范围内，看来他的降压药没白吃。
心率有点快，每分钟90次，可能是因为胸口不舒服加上有点紧张吧。
呼吸频率是20次/分钟，也还正常。
2. 一般状况。
这大哥看起来精神状态不太好，脸色有点发黄，没什么血色。
头发有点乱糟糟的，可能是生病难受顾不上打理了。
他穿着一件宽松的T恤，但是能看出来整个人有点没精打采的。
3. 头部及五官。
眼睛看起来有点无神，眼结膜没有明显的充血。
鼻子通气良好，没有流涕。
嘴巴也没有溃疡之类的，不过嘴唇有点干，可能是因为他咳嗽加上有点紧张，水分摄入不足。
住院病案首次护理记录单
住院病案首次护理记录单病案号：XXXXXX 患者姓名：XXX 性别：X 年龄：XX 入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主诉XX，XX，XX。
体格检查：1. 一般情况：患者意识清楚，表情痛苦，面色苍白，呼吸急促，步态不稳。
2. 皮肤：皮肤湿冷，有出汗，无皮疹、瘀斑及瘢痕。
3. 呼吸系统：呼吸音粗糙，双肺可闻及罗音，无明显杂音。
4. 心血管系统：心率快速，心律不齐，血压偏低。
5. 消化系统：腹部无压痛，腹软，未见明显肿块。
6. 泌尿系统：排尿困难，尿量减少。
7. 神经系统：瞳孔等大等圆，对光反射正常，肌力正常。
护理措施：1. 定期观察患者生命体征，包括血压、心率、呼吸、体温等，记录并及时报告异常情况。
2. 监测患者各项实验室检查结果，如血常规、尿常规、电解质等，进行必要的调整和干预。
3. 给予患者合理的饮食，根据患者的口服能力和病情给予适当的营养支持。
4. 维持患者的水电解质平衡，定时监测尿量，避免脱水。
5. 给予患者口服和静脉药物治疗，如止痛药、抗生素等，注意药物剂量和时间。
6. 协助患者进行康复训练，如肌肉按摩、被动运动等，帮助患者恢复功能。
7. 给予患者心理支持，关心患者的情绪变化，积极与患者沟通交流，减轻其内心的焦虑和恐惧。
8. 保持患者的环境整洁和安静，避免交叉感染的发生。
9. 定期更换患者的体位，预防压疮的发生。
10. 管理患者的疼痛，及时给予镇痛药物，采用物理疗法缓解疼痛。
护理效果：经过护理措施的实施，患者的体温、血压、心率等生命体征逐渐恢复正常。
患者的疼痛得到缓解，呼吸困难减轻，排尿困难改善。
患者情绪稳定，与护理人员建立了良好的沟通关系。
总结：通过对患者的综合护理，患者的病情得到有效控制和改善。
护理人员将继续密切观察患者的病情变化，及时调整护理措施，以确保患者的康复进程顺利进行。
入院首次护理记录单范文
入院首次护理记录单范文姓名：李华年龄：45岁性别：男住院号：20210001 入院日期：2021年5月1日主诉：患者于一周前出现持续腹痛、腹泻、发热症状，严重影响生活质量，就诊于当地医院，一直未见好转，于今日转入我院治疗。
入院诊断：1. 急性胃肠炎；2. 发热；3. 高血压。
入院情况：患者精神状态一般，自主体位，神志清楚，言语清晰，表情自如。
查体：T：38.5°C，P：85次/分，R：18次/分，BP：150/90mmHg，皮肤苍白，有水肿，脉搏强弱不等，心率齐，肺部无明显异常，腹部触及轻度压痛，无包块，肝脾未及，双下肢水肿，无明显畸形。
入院护理计划：1. 一般护理：协助饮食，照顾卧床休息，维持室温适宜，保持环境整洁，定期观察生命体征。
2. 胃肠炎护理：严格控制饮食，禁食高纤维、高脂肪食物，加强营养，保证充足水分摄入，避免生冷油腻食物，定期监测胃肠道症状。
3. 发热护理：监测体温变化，及时通风降温，限制被褥保持清洁，勤换衣物、翻身，观察皮肤状况避免感染。
4. 高血压护理：实施低盐、低脂饮食，避免疲劳、精神紧张，定期监测血压值，遵医嘱药物治疗。
5. 水电解质平衡护理：监测血常规、电解质等相关指标，及时调整补充液体、电解质，避免出现脱水或水肿。
6. 心理护理：与患者建立信任关系，关心患者需求、情绪变化，鼓励患者积极配合治疗，提高治疗依从性。
入院护理实施：1. 为患者安排舒适住宿，介绍病情及护理计划，及时记录患者入院信息，建立护理病历。
2. 监测患者生命体征，测量体温、脉搏、呼吸、血压等，记录观察结果。
3. 协助医生进行全面体格检查，辅助病史采集，及时进行护理评估。
4. 结合医嘱，合理安排饮食，控制饮食量及质量，促进营养摄入。
5. 定时巡视患者，照顾患者身心需求，及时为患者更换床单被褥，保持个人卫生。
6. 定时监测患者血压值，观察心率、呼吸情况，留心症状变化。
7. 在病情变化时，及时通知医生进行处理，协助医护团队处理各种突发状况。
出院护理记录单范文
出院护理记录单范文患者信息•姓名：[患者姓名]•年龄：[患者年龄]•性别：[患者性别]•住院号：[住院号]•入院日期：[入院日期]•出院日期：[出院日期]•主治医生：[主治医生姓名]•主要诊断：[主要诊断]出院护理记录1. 体格检查日期：[日期]•体温：[体温]•脉率：[脉率]•心率：[心率]•呼吸：[呼吸]•血压：[血压]•皮肤情况：[皮肤情况]•黏膜情况：[黏膜情况]•眼底情况：[眼底情况]•声音情况：[声音情况]•心音：[心音]•肺音：[肺音]•腹部：[腹部情况]•神经系统检查：[神经系统检查]2. 出院总结根据患者的病情和治疗效果，患者在本院住院期间得到了充分的护理和治疗。
以下是对本次住院护理的总结：2.1 主要治疗过程在本次住院期间，患者接受了以下主要的治疗措施：•[治疗措施1]•[治疗措施2]•[治疗措施3]2.2 护理措施在本次住院期间，针对患者的病情和需要，我们采取了以下护理措施：•[护理措施1]•[护理措施2]•[护理措施3]2.3 护理效果与患者反应根据对患者的观察和护理效果评估，患者在本次住院期间：•[护理效果和患者反应1]•[护理效果和患者反应2]•[护理效果和患者反应3]3. 出院指导为了保持患者在出院后的康复状态，我们向患者提供了以下出院指导：•[出院指导1]•[出院指导2]•[出院指导3]4. 出院建议根据患者的病情和康复情况，我们对患者提出了以下出院建议：•[出院建议1]•[出院建议2]•[出院建议3]注意事项•本文档仅作为护理记录参考使用，不能替代医生的具体医嘱和治疗方案。
•出院后患者应按照医生的嘱咐持续进行治疗和康复，遵守医生的建议和规定。
•出现任何不适或病情恶化，请及时就医并告知医生相关情况。
以上为患者出院护理记录单的范文。
具体情况根据患者的实际情况进行填写和调整。
首次与出院患者护理记录单
其他常□言吾含糊□沟通障碍□失语□方言□
呼吸
□正常□插促□吸氧困难□端坐呼
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咳嗽
□无□有性质：痰：□无□有性质：
循环
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苹齐□脉不齐□脉过速□脉过缓□心脏起搏器
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吞咽
□正常□困难□恶心□呕吐□其他：
饮食 食欲
食水口6本禁欲 基n食无
:□晋食 □软食 □半流食 □流食 □治疗饮食：
正常□减低□增加□其他：食物禁忌：口
过敏 食
〔物：□无□有药物：□无 □有
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□
］无 □有（诊断、年）
二院经历：□无 □有；原因
］本院 □外院
1术经历：□无 □有；原因
］本院 □外院
E期用药：□无 □有；主要
地点? 地点： ［用药
家族L史□
］其他高压脏病
一糖尿病肿瘤精神病
入院护理
□自我 床单位使
□医生 重物品保
1指导：
殳介绍 □环境介绍 □住院须知/病室规定介绍 □呼叫器使用 口i用查房时间 □作息制度 □订餐制度 □探视陪伴制度 □贵 管
當姻：□未婚 □已婚 □离婚 □丧 冢庭：子人女人
去系人姓电与患者关系：Fra bibliotek生命 体征
体温：°C脉搏：次/分呼吸：
次/分亠
血压：/mmHg身咼：cm体重：
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意识 心理 状态
□清醒 迷[□平静 度:□
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□嗜睡 □意识模糊 □谵妄 □昏睡 □浅昏迷 □深昏 他：
J淡漠 □烦躁 □焦虑 □孤独 □恐惧 □忧郁病人的住院态 极□消极
比次入院原因：
资料来源：□病人□亲属□朋友□其他
执行护士：日期：年 月曰时间：
内科首次护理记录单书写范文
内科首次护理记录单书写范文一、一般资料。
日期：[具体年月日]姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：68岁。
民族：汉。
职业：退休工人。
婚姻状况：已婚。
入院时间：[精确到时分]入院方式：自行步入病房（李大爷这身体状态还不错，能自己走进来呢）二、健康史。
1. 现病史。
李大爷说他这咳嗽啊，已经断断续续有小半年了。
最开始就是偶尔咳两声，就没太当回事儿。
可这最近一个月，那咳嗽就像上了发条似的，止不住啊。
特别是晚上，一躺下就咳得更厉害，整得自己睡不好觉，老伴儿也跟着担心（大爷还打趣说自己这咳嗽声都快成老伴儿的催眠曲了，不过是那种让人头疼的“催眠曲”）。
还老是觉得胸口闷得慌，就像有块大石头压着似的。
喘气也费劲，走几步路就得停下来歇会儿，感觉自己就像个破旧的老风箱，呼哧呼哧的（大爷这形容可真形象）。
没什么痰，偶尔有点也是白色的，黏黏糊糊的，就像鼻涕似的（大爷的形容虽然有点那啥，但还挺贴切）。
也没发过烧，就是整个人没什么精神，干啥都提不起劲儿。
2. 既往史。
大爷有高血压病史，都十几年了。
一直吃着降压药，还算控制得比较平稳。
不过偶尔血压也会像调皮的小孩一样，突然蹦跶一下升高（大爷自己这么说的，感觉他心态还挺乐观）。
还有就是年轻的时候抽烟抽得可凶了，一天能抽两包呢。
后来因为身体越来越不好，在家人的劝说下，好不容易才把烟给戒了，不过这老烟枪的肺啊，可能已经被折腾得够呛了（这估计也是他现在咳嗽老不好的一个原因呢）。
三、身体评估。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，正常得很呢。
就像一个乖宝宝，没有发烧的迹象（这么写感觉比较亲切）。
脉搏：85次/分，节律还算整齐，就像一个小鼓手在有规律地敲打着（这种比喻可能会让病人和家属更容易理解）。
呼吸：22次/分，有点快，可能是这咳嗽和胸闷闹的，就像小火车在加速运行，想赶紧把身体里的不舒服给排出去似的。
血压：140/90 mmHg，虽然在高血压的控制范围内，但也到了临界值了，得小心盯着点（就像在悬崖边上，得拉一把）。
出院护理记录单范文
出院护理记录单范文出院护理记录单。
姓名，XXX 性别，男年龄，65岁住院号，XXX 科室，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX 责任护士，XXX。
出院诊断，XXX。
出院情况，患者自觉全身乏力，活动受限，无明显恶心、呕吐，无明显头晕、头痛，无明显胸痛、心悸，无明显腹痛、腹泻，无明显尿频、尿急、尿痛，无明显皮肤瘙痒、皮疹，无明显耳鸣、耳聋，无明显视物模糊、眼花，无明显关节肿痛，无明显肢体麻木、感觉异常，无明显抽搐、意识障碍，无明显呼吸困难、胸闷，无明显咳嗽、咳痰，无明显吞咽困难、声音嘶哑，无明显鼻塞、流涕，无明显口干、口苦，无明显食欲减退、消化不良，无明显体重减轻，无明显大便次数、质地、颜色异常。
查体，T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，神志清楚，查体合作。
出院医嘱，1、饮食，宜清淡、易消化、高蛋白、高维生素、高矿物质、低脂肪、低盐、低糖饮食。
2、睡眠，保持充足睡眠，避免熬夜。
3、心理，保持心情舒畅，避免紧张、焦虑、抑郁。
4、运动，适量运动，避免剧烈运动。
5、药物，按时按量服用医生开具的药物，不得擅自停药、加药。
6、复查，定期复查病情，密切关注病情变化。
7、宜避免接触感冒患者，避免长时间暴露在高温、寒冷环境中。
出院护理记录：1、生活护理，患者出院后，需家人协助进行日常生活护理，如饮食、洗漱、穿衣等，保持室内清洁卫生，避免受凉感冒。
2、饮食护理，患者出院后，需注意饮食均衡，多食用蔬菜水果，少食用油腻食物，避免暴饮暴食，多饮水，保持通便。
3、心理护理，患者出院后，需家人关心患者的情绪变化，及时发现患者的心理问题，做好心理疏导工作，保持乐观的心态，避免情绪波动。
4、药物护理，患者出院后，需按医嘱定时定量服用药物，注意药物的不良反应，如出现药物过敏等情况，及时就医。
5、康复护理，患者出院后，需定期复查病情，及时调整治疗方案，积极配合医生的治疗，争取早日康复。
首次护理记录范文
首次护理记录范文首次护理记录。
患者姓名，张三性别，男年龄，60岁住院号，123456789。
入院日期，2022年1月1日护理日期，2022年1月1日。
主诉，患者因胸痛、气促入院，查体发现心率不齐。
一、一般情况：患者面色苍白，自主呼吸，气促，心率不齐，血压130/80mmHg，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分。
二、意识状态：患者神志清楚，表情疼痛，语言清晰，对答切题。
三、皮肤情况：患者皮肤干燥，弹性差，有轻度水肿。
四、心血管系统：心率不齐，听诊心音有杂音，心率80次/分，血压130/80mmHg。
五、呼吸系统：患者有气促感，呼吸20次/分，双肺可闻及干啰音。
六、消化系统：患者无恶心、呕吐，腹软，无压痛。
七、泌尿系统：患者排尿正常，无尿频、尿急、尿痛。
八、护理措施：1. 观察患者生命体征，密切监测血压、心率、呼吸情况，并记录。
2. 给予氧气吸入，保持呼吸道通畅。
3. 保持患者情绪稳定，减轻焦虑。
4. 定期测量患者体温，观察皮肤情况，防止皮肤损害。
5. 给予抗心律失常药物治疗，定期测量心电图。
6. 提供营养丰富的饮食，保证患者的营养需求。
临床路径：1. 继续密切观察患者生命体征，定期监测心电图，血常规等检查。
2. 加强护理宣教，指导患者及家属合理饮食，避免情绪波动。
3. 加强患者的心理护理，减轻焦虑，保持良好的心态。
4. 配合医生进行治疗，积极配合药物治疗。
5. 定期复查，评估疗效，及时调整护理措施。
护理记录人，李护士日期，2022年1月1日。
以上为患者首次护理记录，如有变化将及时更新。
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完整性
□正常□潮红□苍白□紫绀□黄染□皮疹□水肿□其他：
□完整□压红□水沟□压疮部位：面积：㎝2
□Hale Waihona Puke 损/外伤部位：面积：㎝2感知
状况
视觉：左眼□正常□模糊□近视□老花□失明□依赖眼镜□其他
右眼□正常□模糊□近视□老花□失明□依赖眼镜□其他
听觉：左耳□正常□听力下降□失聪□助听器□其他
右耳□正常□听力下降□失聪□助听器□其他
婚姻：□未婚□已婚□离婚□丧偶
家庭：子人女人
联系人姓名：电话：
与患者关系：
生命
体征
体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分
血压：/mmHg身高：㎝体重：kg
意识
心理
状态
□清醒□嗜睡□意识模糊□谵妄□昏睡□浅昏迷□深昏迷□其他：
□平静□淡漠□烦躁□焦虑□孤独□恐惧□忧郁病人的住院态度：□积极□消极
沟通
能力
□正常□言语含糊□沟通障碍□失语□方言□其他：
舒适
□正常□疼痛□不适部位性质
附件1（背面）
活动
休息
活动能力：□行动正常□他人扶助□使用助行器□轮椅□卧床
□不能活动：上肢□左□右□双下肢：□左□右□双
自我照顾能力：□自理□部分依赖□完全依赖
睡眠情况：□正常□小时/天□入睡难□间断入睡□失眠□服镇静剂
吸烟
饮酒
□不吸□吸：每日支；□已吸年；□已戒烟年；
呼吸
□正常□气促□呼吸困难□端坐呼吸
□气切□插管□吸氧□呼吸机辅助□其他：
咳嗽
□无□有性质：痰：□无□有性质：
循环
□脉律齐□脉不齐□脉过速□脉过缓□心脏起搏器□其他：
吞咽
□正常□困难□恶心□呕吐□其他：
饮食
食欲
基本膳食：□普食□软食□半流食□流食□治疗饮食：□禁食水
食欲：□正常□减低□增加□其他：食物禁忌：□无□有种类：
长期用药：□无□有；主要用药
家族史
□无□高血压□心脏病□糖尿病□肿瘤□精神病□其他
入院护理指导：
□自我介绍□环境介绍□住院须知/病室规定介绍□呼叫器使用□床单位使用
□医生查房时间□作息制度□订餐制度□探视陪伴制度□贵重物品保管
此次入院原因：
资料来源：□病人□亲属□朋友□其他
执行护士：日期：年月日时间：
□不饮□偶饮□大量：每日亳升已喝年□已戒酒
排泄
小便：□正常□尿频□尿急□尿痛□尿潴留□尿失禁□尿少□留置导尿
□造口□其他
大便：□正常□便秘□腹泻□失禁□肠造口
其他：□引流□其他
过敏史
食物：□无□有药物：□无□有
其他：
既往史
□无□有（诊断、年）
住院经历：□无□有；原因地点：□本院□外院
手术经历：□无□有；原因地点：□本院□外院
附件1：
首次与出院患者护理记录单
科别：姓名：年龄：岁性别：床号：住院病历号：
入院日期：年月日时间：入院诊断：
入院来自：□门诊□急诊□转入家属护送：□无□有入院方式：□步行□搀扶□抱入□轮椅□平车
文化程度：□文盲□小学□中学□高中
□中专□大专□本科以上
宗教信仰：□无□有教
费用付出：□公费医疗□医保□保险□自费
出院小结及护理指导
出院日期：年月日时间：出院诊断：
出科方式：□步行□轮椅□平车手术名称：
饮食：□饮食注意事项
活动与休息：□活动与休息方式注意事项
出院用药：□无□有□出院用药指导
复诊：□不需要□按医生要求复诊
执行护士：日期：年月日时间：