钙磷代谢2

钙的代谢
影响肾对钙平衡调节的因素
• 1.血钙浓度：升高可使肾单位各段对钙重吸收减少 • 2.甲状旁腺激素：可直接减少GFR，使远端小管重吸收 增加，刺激活性维生素D的生成 • 3.维生素D：增加肾小管对钙重吸收 • 5.钠及细胞外液容量：尿钙排出增多，重吸收减少。 • 6.酸碱失衡：酸中毒使尿钙增多，碱中毒增强重吸收导 致低尿钙。 • 7.利尿剂：袢利尿剂增加排泄，噻嗪类促进吸收。 • 8.其他：高镁血症及磷缺乏可抑制近端小管及髓攀升值 粗段重吸收钙
• 高血磷：
–CRF时GFR降低，导致肾小球对磷的滤过排出减少 –磷的摄入不变
• 低血钙
–高血磷时，磷以磷酸钙的形式从肠道排出，使肠道排 出钙增加，导致血钙下降 –1，25（OH ）2D3生成减少（肠道吸收钙 骨溶解 ） –骨对PTH抵抗 –钙和VitD摄入不足
SHPT的发生机制
• • • • • • 低钙血症 高磷血症 1, 25 (OH) 2D3 缺乏 甲状旁腺上维生素D受体(VDR) 钙敏感受体(CaSR)下调 肾脏降解PTH能力下降
低血钙：<8.5mg/dl(2.13mmol/L)
纠正钙＝血清钙（mg/dl)+0.8*(4-血清白蛋白浓度/dl)
(适用于低蛋白血症、营养不良、肾病综合征、尿毒症患者）
钙平衡
• • • • 主要由饮食摄入，近端小肠吸收。 每日摄入钙的80%-90%由肠道排出 骨钙形成 肾脏对钙的排泄（游离钙及小分子结合 钙从肾小球自由滤过，98%-99%经肾小 管重吸收，70%近端小管，15%髓攀， 10%远端肾小管）
24,25-(OH)2D3
（无活性） （+） 表示促进 （-）表示抑制
维生素D3的代谢转变
1,25(OH)2-D3
本身负反Βιβλιοθήκη 调节 PTH 血钙 血磷


(-) (+) (+) (-) (+) (-)
1α-羟化酶 24-羟化酶 1α-羟化酶 24-羟化酶 PTH 1α-羟化酶
磷代谢的调节
1.维生素D3：肠道：促进磷的吸收 骨骼：大剂量时促进钙磷释放入血 2.甲状旁腺激素： 肾脏：抑制磷吸收，增加α羟化酶活性 骨骼：促进骨的溶解，升高血磷， 肠道：通过增加活性维生素D作用于小肠，促进磷吸收 3. FGF23-KLOTHO SYSTEM ：抑制磷重吸收，增加磷的排泄
食物磷 1400mg
SHPT的发生机制
（与蛋白结合钙）
血 清 总 钙
40％
与球蛋白结合的钙：8％
与阴离子结合的钙：10％ 可弥散性钙 60％
（与硝酸、碳酸、柠檬酸等结合）
离子钙（游离钙）：50％
(具有显著的生理作用)
血清钙的正常值
• 正常血清钙离子浓度： 8.5-10.5mg/dl(2.13-2.62mmol/L)
高血钙：>10.5mg/dl(2.62mmol/L)
调节肾磷排泄的因素
激素作用 1.甲状旁腺激素： 直接调节：抑制肾小管特别是近曲小管重吸收磷；抑制 近直小管、远曲小管及皮质集合管中磷的转运 间接作用：通过影响血钙水平和促进活性维生素D的生 成来影响 2.维生素D3：可直接刺激小肠和肾小管吸收磷，但随时 间延长，重吸收逐渐变为减少，PTH可刺激其合成，通 过升高血钙影响PTH分泌，相关作用调节肾脏重吸收磷 。 3.降钙素：只有在药理剂量时才明显抑制对磷的重吸收 4. FGF23-KLOTHO SYSTEM：FGF23抑制肾小管重吸 收磷，促进排出 5.胰岛素：减少尿磷排出 6.其他：生长激素和甲状腺激素可促进磷的吸收
一、 维生素D 的作用 1．来源: 食物/机体自身合成 2．需要量: 200-400国际单位（10ug） 3．活化过程：
（1）部位：肝（25羟化酶）；肾（α羟化酶） （2）关键酶：1α-羟化酶
4、维生素D3影响因素
(-) （-）
1-羟化酶系 25羟化酶系 25-(OH)D3 V-D3 1,25-(OH)2D3 （肝） （肾） （有活性） （肾） （+）
调节肾磷排泄的因素
非激素作用 1.磷摄入：高磷饮食可减少肾小管对磷的重吸收 2.血钙浓度：形成不溶性钙磷复合物，降低滤过液中磷的浓度，减 少尿磷排出，其次，高钙血症，PTH减少，增加磷的重吸收，但慢 性升高对尿磷影响尚不清楚 。 3.细胞外液容量：增加磷的排泄。 4. 酸碱失衡：急性代谢性酸中毒对肾磷排泄影响不明显，急性代谢 性碱中毒可促进磷的重吸收。 5.利尿剂：增加尿磷排出 6.葡萄糖：作为一种渗透性利尿剂，可产生磷尿作用，促进尿磷排 泄。
钙磷代谢及PTH调节
正常体内钙的含量与分布
– Ca++是人体内主要的二价离子，占体重的2％，约 1000－1500g – Ca++在体内的分布:
骨骼占98％ 肌肉：0.3％ 皮肤：0.07％ 肝脏：0.02％ 神经：0.01％ 其它组织：0.6％ 细胞外液（包括血浆中）：1％
与白蛋白结合的钙：32％ 非弥散性钙
影响吸收的因素


1,25-(OH)2VitD3 溶解态的Ca2+




与需要量有关 食物中的Ca/P 不溶性的钙盐



主要因素 (pH下降)易吸收 乳酸钙/柠檬酸钙/葡萄糖 酸钙 胃酸缺乏使钙吸收降低 婴幼儿、孕妇、乳母、 老年人 最适1.5-2:1 磷酸盐、草酸、植酸
5．钙的排泄：肠道80%；肾脏20% (受调节)
对骨的作用 对小肠的作用



总效应
三、降钙素 (Calcitonin, CT) 1.合成及分泌：甲状腺C细胞分泌, 含有两个硫键的 32肽；血清正常浓度 10 ～ 20ng/L 2. CT的生物学作用(降血钙,血磷) ① 对骨的作用: 抑制破骨细胞活动 骨溶解↓ 骨钙、 磷释放↓ 血钙、磷↓ ② 对肾的作用: 抑制肾小管对钙、磷、Na+、Cl－重吸收, 尿中排出钙、磷↑ 血钙、磷↓
③ 血磷：直接调节：高血磷通过特殊的核蛋白，调节 PTHmRNA，直接刺激PTH合成，可减弱钙离子对PTH分泌 的抑制作用； 间接调节：通过影响血钙；通过调节 1,25(OH)2-D3。 ④ 维生素D3：活性维生素D3抑制PTH的合成和分
⑤ 其他调节: 性激素：间接促进PTH分泌;
皮质醇：刺激PTH分泌
活性维生素D3
降钙素
P吸收 肠道 分泌 粪便Pi 500mg 肾脏 PTH 降钙素 尿Pi 900mg Pi池
沉积 溶解
骨和软组 织
PTH、活性维 生素D3
活性维生素D3
二、甲状旁腺素的调节作用
1．合成场所：甲状旁腺主细胞 2. 分泌的调节：
① 昼夜节律性：白天平稳，夜间20点及凌晨4点有两个宽高峰 ② 血钙： 血钙↓ ， CAsR活性下降， PTH分泌↑, 长时间腺体增 生; 血钙↑ PTH分泌↓, 长时间腺体萎缩。
肝： 25-羟化酶系 (-)肝性佝偻病 肾： 1α-羟化酶 (-)肾性佝偻病
钙代谢的调节
1.维生素D3：肠道：促进钙及磷的吸收 骨骼：促进钙和磷释放入血 肾脏：促进钙吸收 2.甲状旁腺激素： 肾脏：增加钙吸收，抑制磷吸收，增加α羟化酶活性 骨骼：促进骨的溶解 肠道：通过增加活性维生素D作用于小肠 3.降钙素：可抑制钙磷重吸收，增加排出 4.钙敏感受体：存在于甲状旁腺细胞、甲状腺C细胞等甲状旁 腺：PTH细胞有高密度受体，影响PTH分泌 肾脏：调节肾脏对钙的重吸收，产生多尿
2. CT 分泌的调节 血钙↑ CT分泌↑(效应快) 血钙 浓度 血钙↓ PTH分泌↑(时间长) CT与PTH共同作用维持血钙稳态
活性VitD、PTH、CT对Ca、P代谢的影响
促进肠道 骨质 骨质 血钙 血磷 尿钙 吸收钙 溶解 形成 活性 VitD PTH CT
尿 磷
CKD患者钙、磷代谢的变化
儿茶酚胺：促进PTH分泌，腺体增生
3.PTH的生理功能
对肾的作用


(+)肾远曲小管对钙的重吸收，血Ca2+升高 (-)肾近曲小管对磷的重吸收，血P降低 激活1α羟化酶，促进活性VD3形成 (+）既促进骨吸收又促进骨形成，高PTH 浓度时，骨丢失大于骨形成。 快速效应升高血钙 慢作用：骨转换增加，骨吸收增加，但成 骨不良，纤维囊性骨炎。 升高血钙及血磷，但PTH增加尿磷抑制高 血磷倾向 升高血Ca2+；降低血P
磷在体内的含量与分布
• 含量：磷是重要的矿物元素，占体重1％，约500－700g • 分布：85％在骨骼，14％在软组织，1％在细胞外液（包 括血磷） • 血磷
– 70％为有机形式：骨骼的主要成分 – 30％为无机磷酸盐： 其中 15％与蛋白结合（结合形式） 85％呈游离状态（游离形式） 一价：H2PO4二价：HPO4、Na2PO4、MgPO4、CaPO4 三价：PO4
血磷的正常值
• 正常值 2.5-4.5mg/dl（0.80-1.45mmol/L） -高血磷 >4.7mg/dl（1.52mmol/L） -低血磷 <2.3mg/dl（0.75mmol/L） • CKD5期，应<5.5mg/dl（1.78mmol/L）
血清中[Ca]×[P]=35-40相对恒定

>40 <35

钙磷以骨盐形式沉积在骨组织 (-)骨盐钙化 (+)骨盐再溶解 引起佝偻病/软骨病


二、 磷的吸收与排泄
1．需要量：12mg/kg/d 2. 吸收部位：小肠、空肠 3. 吸收形式：酸性磷酸盐(H2PO4-) 4. 影响吸收的因素 ① pH---酸性条件 ② 不溶性盐(Ca2+，Mg2+，Al2+，Fe2+) ③ 食物中的钙量 5. 磷的排泄：肾脏----70% (受调节) 肠道----30% 6.肾脏对磷的排出取决于对磷的滤过率和肾小管 的重吸收，主要为近曲小管重吸收