有效循环血容量监测与急性“超容量”血液稀释
急性超容性血液稀释对外科手术患者电解质及酸碱平衡的影响
急性超容性血液稀释对外科手术患者电解质及酸碱平衡的影响王蕊;王江;宣斐;郑宏【摘要】目的: 以急性超容性血液稀释(AHHD)为基础,观察AHHD对患者电解质及酸碱平衡的影响.方法: 择期行耳鼻喉科或颌面外科手术患者14例,复合麻醉诱导及气管插管后,在30 min内用林格式液10 ml/kg补充生理需要量,以6%羟乙基淀粉溶液按双变量稀释法进行AHHD.于AHHD过程中每10分钟采动脉血1 ml,用血气分析仪测定电解质、pH值、判断血液稀释的程度直至血液稀释完成,即时监测心率(HR)、平均动脉压(MAP)和中心静脉压(CVP).结果: AHHD后患者Na+、Cl-、CVP升高(P＜0.05),乳酸根(Lac-)、红细胞压积(Hct)、血红蛋白(Hb)、HCO3-、碱剩余(BE)降低(P＜0.05),pH值略降低但差异无统计学意义(P＞0.05).结论: (1)以双变量稀释法进行AHHD是安全有效的,稀释后Hct可达到预定目标值;(2)AHHD可使电解质发生轻微改变但不会致酸碱平衡发生紊乱.合理选择与机体血液成分更相近的稀释液是保障AHHD过程中电解质及酸碱平衡稳定的前提.【期刊名称】《新疆医科大学学报》【年(卷),期】2007(030)011【总页数】3页(P1291-1293)【关键词】急性超容性血液稀释;电解质;酸碱平衡【作者】王蕊;王江;宣斐;郑宏【作者单位】新疆医科大学第一附属医院麻醉科,新疆,乌鲁木齐,830011;新疆医科大学第一附属医院麻醉科,新疆,乌鲁木齐,830011;新疆医科大学第一附属医院麻醉科,新疆,乌鲁木齐,830011;新疆医科大学第一附属医院麻醉科,新疆,乌鲁木齐,830011【正文语种】中文【中图分类】R614.1血液稀释作为血液保护的重要手段已广泛应用于临床,它主要包括：急性等容性血液稀释(ANH)和急性超容性血液稀释(AHHD)2种。
AHHD有与ANH同样的扩容效应，而且具有节省时间、操作简便、避免放血污染、能广泛应用的优点。
手术麻醉中输液的有关问题
③体液的结构 水分+电解质 电解质在细胞内和细胞外含量比例有所不同： 细胞外液：以Na+、CI-、HCO-为主。 细胞内液：以K+、Mg+、HPO4--为主(还有蛋白 质) 正常时阴阳离子呈平衡状态。
④第三间隙 近年来，有人认为，除细胞内液，细胞外液( 血浆+组织液)外还有所谓“第三间隙”。 理由是：大面积烧伤，严重创伤，严重脓毒 血症时，机体往往呈严重的体液不足，这水分 不足，不完全是由于水分的丢失，而部分是在 身体中被隔离起来，这部分被隔离的体液，属 非功能性细胞外液不再参与体液的转移，所依 据的空间，叫“第三间隙”——即胸腔、腹腔 、心包腔。如剖腹探查术后，转移到第三间隙 的液体可达1~1.5升。
②水过剩(水中毒)： 原因：输入液体(又是低渗液)过多过快，术中、 术后输液量过多而低钠或无钠，急性肾功能衰竭 少尿期，继发性醛固酮增多(如充血性心衰，肝硬 化腹水)。 病理：外液稀释 → 外液低渗水进入细胞内 → 细 胞水肿（脑水肿→呕吐、抽搐、昏迷 肺水肿 胃肠道→恶心、呕、泻） 治疗：禁水；脱水；不应补 Na+、因Na+并不少， 而水过多，有人使用高渗盐水是为了控制症状， 不是为了纠正血Na+过低。
2. 代谢性碱中毒。 原因：大量呕吐、胃管抽吸→低Cl-碱中毒。 长期大量眼碱性药物，各种原因低K+ 表现：呼吸浅而慢，嗜睡、谵妄、低ca++→抽 搐 治疗：轻度——N.S滴注 中、重度——2%NH4Cl静滴，1ml/kg，可降低 CO2CP1容积%，缺K+、补K，抽搐可补Ca”++
五、手术麻醉中输液要点：
c. 麻醉手术期间，因创伤、缺O2、失 血、疼痛、恐惧等导致应激反应，分解 代谢增强，儿茶酚胺、高血糖素释放， 血糖含量升高。 高血糖状态下，可使脑缺血，缺 O 2的 损害加重。血糖水平 >12.3-14.0mmol/L 时，白细胞功能抑制，机体防卫功能受 损。 糖的滤过率超过肾小管再吸收功能时 ，可出现渗透性利尿，增加 Na + 的排泄 和细胞外液丢失。 主张：4小时以内手术一般不输葡萄糖 。
ICU患者的血液循环监测与调节
ICU患者的血液循环监测与调节随着医学技术的不断进步，重症监护室（ICU）已成为医院关注的重点，在ICU中，患者的生命体征以及各种生理参数的监测与调节是至关重要的。
其中，血液循环监测与调节在ICU患者的治疗过程中起着重要的作用。
本文将介绍ICU患者血液循环监测的重要性以及常见的监测指标和调节方法。
一、ICU患者血液循环监测的重要性血液循环是维持患者生命的重要保障，而ICU患者往往存在多种心脑肺肾等器官功能不全的情况，容易导致血液循环异常。
因此，ICU 患者的血液循环监测至关重要。
通过监测血液循环指标，可以及时评估患者的循环功能，判断病情的严重程度，并及时采取调节措施，以保证患者血液循环的稳定和正常运行。
二、常见的血液循环监测指标1. 动脉压和中心静脉压监测动脉压和中心静脉压是ICU患者血液循环监测的重要指标。
通过动脉压监测可以了解患者的血压情况，判断是否存在低血压或高血压等循环系统问题。
中心静脉压监测可以评估患者的心脏前负荷和容量状态，对于调节患者的循环容量具有重要的指导意义。
2. 血氧饱和度监测血氧饱和度是反映氧合状态的重要指标。
ICU患者往往存在呼吸系统问题，如急性呼吸窘迫综合征（ARDS），需要及时监测患者的血氧饱和度，同时也可以评估氧气输送和利用的情况，为合理调整氧疗方案提供依据。
3. 尿量监测尿量是反映肾血流情况和排尿功能的重要指标。
ICU患者往往存在肾脏损伤的风险，通过监测患者的尿量，可以判断患者的肾功能状态，及时发现和处理尿量减少或者尿量增多等异常情况。
三、ICU患者血液循环调节的方法1. 复苏液体管理对于血容量不足的ICU患者，复苏液体管理是常用的调节手段之一。
复苏液体可以通过静脉输液或者静脉注射的方式进行补充，以维持患者的血容量和血压稳定。
2. 血管活性药物的应用血管活性药物能够调节血管的收缩和扩张，以增加或减少血管的阻力。
在ICU患者中，通过合理应用血管活性药物，可以调整患者的血压和心脏前负荷，保持血液循环的稳定。
急性正容性血液稀释减少红细胞比容的手术前血容量定量的一种计算方法的建立和验证
急性正容性血液稀释减少红细胞比容的手术前血容量定量的一
种计算方法的建立和验证
Jacob M;赵国胜（摘译）
【期刊名称】《国外医学：输血及血液学分册》
【年(卷),期】2005(28)5
【摘要】背景人类个体之间血容量的变异很大。
本研究的目的是将急性正容性血液稀释（ANH）过程中的大血管红细胞压积（HKLV）的减少作为一种评估手术前血容量的依据。
研究设计和方法39例患者进行术前ANH（1组），ANH前后
30分钟分别测定他们的血浆容量、红细胞容量、HKLV。
在进行回顾性分析时，
通过计算HKLV的改变和ANH期间移除血液的量，建立一种评估ANH之前血容量的计算方法。
为了验证这种方法的可靠性，对另外10例患者（2组）作ANH。
【总页数】1页(P477-477)
【关键词】血液稀释;计算方法;血容量;手术前;红细胞比容;验证;急性;定量;红细胞压积
【作者】Jacob M;赵国胜（摘译）
【作者单位】不详;黄石市输血研究所
【正文语种】中文
【中图分类】R457.1;R605.971
【相关文献】
1.术前急性超容性血液稀释用于骨科出血较多手术病人的临床研究 [J], 韩俊;黄耀宗
2.术前急性超容血液稀释减少脊柱手术异体输血的临床观察 [J], 郑祥德;张英;李宗艳;冯清
3.心内直视手术中急性等容性血液稀释放血量与红细胞压积变化的关系 [J], 翁钦永;戴如平;陈存荣;吴锡阶;张惠
4.术前急性次超容血液稀释在高原红细胞增多症患者手术中的应用 [J], 白志强;孙立萍;张成奎
5.改良术前急性超容血液稀释用于大手术的可行性 [J], 刘建喜
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
急性高容量血液稀释医学
⑵需要一定的麻醉深度, 如掌控不良, 可能造成循环 负荷过重产生心脏意外如心衰肺水肿。
⑶稀释效能有限, 鉴于血管的固有容积, 不可能作无 限制的血液稀释, 1000-1200ml的扩容量, 仅可使 Hct下降7～8%。
急性等容血液稀释(ANH) 急性高容量血液稀释（ AHH）
急性等容量血液稀释
示意图
急性高容量液稀释
示意图
AHH 的实施
是在麻醉后通过深麻醉或使用血管扩张药使血管容量 得到一定的扩张，同时快速补充相当于20% ～25%自身 血容量的胶体液，术中出血用等量的胶体液补充，而 尿液及术野蒸发的水分用等量的晶体液补充，使整个 手术期间病人的血容量始终保持高容状态。
4.对凝血功能的影响
一般情况下, 只要保持血小板计数( Plt) > 60X1012 /L, 其他凝血因子不低于正常水 平的30%即可满足凝血的需要。 AHH 基本不影响围术期的凝血功能
Lars等[ 21] 对全髋置换术患者用6% 羟乙基淀粉( HES) 200 /0.5 15m l/kg 于术 前AHH, 发现H b、H ct、P lt如预料的那样较AHH 前降低, H b在术后第三天下 降到最低水平, P lt于AHH 后最初下降, 随后几天又增加并且高于术前, 但PT 和 APTT 均在正常范围内, 血浆纤维蛋白原( Fib )与术中下降, 术后几天又增加。
节约用血技术急性高容量血液稀释
临床输血量
全国每年临床输血4600吨 67%是围手术期输血 围手术期输血中67%在手术室
血源紧张
血液稀释技术
o 血液稀释的原理是通过补充血浆代用品或 血液代用品, 降低单位体积血液中的红细胞 数量, 使同等量的外科出血情况下, 明显减 少红细胞的丢失数。
急性等容量血液稀释--梁勇升
ANH的实施方法——采血量
例如：70Kg男性，HCT1=40%，期望稀释到 HCT2=30%,采血量为：
1.按HCT下降10%计算=500ml×（10%/4%）=1250ml
2.按体重计算=70Kg×（15～20）ml/Kg=1050～1400ml
3.按公式计算=70×75×（40－30）/ 35=1500ml
ANH的分类
也有根据HCT被稀释的值将其分为
轻度ANH：HCT≥30%）
中度ANH：20%＜HCT＜30%
重度ANH：HCT≤20%
ANH对重要脏器功能的影响
☆脑
ANH→脑血流↑，血粘度↓，微循环改善 实验表明 ●Hct=30%时脑组织灌注最佳 ●保持血液二氧化碳张力正常→脑血管自动调节
功能使脑血流基本不变，或仅略有↑
3、回输顺序:与采集时间相反，后采的先输，先采
的后输。
ANH的临床评价
☆大量研究证明了ANH的安全性及有效性 ☆ANH在全世界范围被广泛应用于各类外科手术 ☆在美国ANH被用作全髋置换手术的标准质量方案 ☆ANH常与其它血液保护技术联合应用于各类外科 手术：
控制性降压 术前自体血储存 术中回收自体血 改进手术操作技术减少出血
↑→右心衰、急性肺水肿
3.放血与输液不同步：脑缺血、心肌缺血等 4.低蛋白血症 5.血浆胶体渗透压改变：脑水肿、肺水肿 6.过敏反应:低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉等稀释液的 致敏可能 7.采血和回输过程中有血液污染的可能
ANH的临床评价
• 临床有效性及安全性仍存在争议 • ANH可减少输血率和输血量，但不减少出血量 • 在出血量较大时仍不能取代输异体血 • 花费一定人力、物力、财力，效益/价格不高 • 不提倡在外科手术中常规应用ANH
体外循环预充液与血液稀释
6
（5）低温血液流变学特征。低温血管收缩、增加血液粘度 而降低组织血流量。温度每下降10℃，血液粘度增20%。 红细胞浓度越高，血液通过毛细血管需切力越大。而在毛 细血管的静脉系统中，切力较低，低流量时，红细胞容易产 生聚集，相应粘度较高，使跨毛细血管阻力增加，从而影响 毛细血管内外液体交换。
（3）中深度血液稀释 HCT 0.15 ~ 0.19。
（4）深度血液稀释 HCT 0.1 ~ 0.14。
（5）极度血液稀释 HCT<0.1。
也可用血红蛋白来表示。1g血红蛋白相当于3HCT。
18
在体外循环中血液稀释度应结合温度应用。
中低温体外循环时，
应以中度血液稀释为主。
深低温停循环时，
常温HCT不宜﹤0.30。
27
3．肺脏； 急性血液稀释会造成肺水肿。正常肺组织间质液回收明
显﹥滤出，肺保持“干燥”状态。血液释后，部分液体进人组织间质，
若COP不过低，肺淋巴管可将过多间质液运走，不会出现肺水肿。但 当应用大量晶体液，COP降至15mmHg时，肺毛细血管压上升到 13mmHg就可能发生肺水肿。通常在体外循环后肺顺应性会有短时间 下降，通过术后短期的呼吸支持不会造成严重后果。
最大流量。 预充液中不同液体量比例的计算方法： 转中预计HCT =（转前HCT ×血容量＋库血 HCT ×库血量）／（血
容量＋预充总量）。 转中晶胶比 = 晶体总量／胶体总量。 预计库血量 =［预计HCT×（血容量十预充总量）– 转前 HCT ×血容
有效循环血容量的床边监测
失代偿时
心律失常、低血压 甚至心博停止
术中代偿性休克的原因
缺乏有效监测手段 缺乏实际血容量正常值的概念 手术应激导致血管收缩、血压“ 错误的理论依据：
正常”
手术应激导致抗利尿激素分泌 故术中应限水 大量输注平衡液（晶胶比 2 ：1）
传统血容量监测方法
CVP
静脉的顺应性是动脉的10倍，故胸内压的 变化主要通过静脉血管床来影响血容量，机械 通气和气道阻塞时更为显著。
用动脉压波形估测ECBV(3)
普通麻醉深度下dDown为8～10mmHg。ECBV 不足时，机械通气明显降低前负荷，使CO下降 ，dDown可增加至20mmHg；心功能衰竭时，机 械通气对前负荷的影响不大，dDown的值偏低 。前负荷改变时，dDown甚至较PAWP更能反映 LVEDV的变化。
用动脉压波形估测ECBV(1)
在正压通气时，收缩压改变（SPV）和它 的下降幅度（delta down , dDown）可用来估
测前负荷。
动脉压力波形
dUp SPV
Apnea
dDownt
用动脉压波形估测ECBV(2)
正压吸气开始时，胸内压增加，右室容量减少 ，同时肺血管受挤压，LVEDV 增加，动脉压上升； 数次心跳后，减少的右室容量影响左室，动脉压也 相应降低，形成dDown，它反映了一次机械通气所 致的静脉回流减少量。
用脉氧波估测ECBV(1)
原理同用动脉波估测血容量。 将SPVpleth分为dUppleth和dDownpleth，由于
脉氧波没有单位，上述参数均表示为呼
吸暂停时信号高度的百分比。
脉氧波波形
dUp 或 dUpplet SPV 或 SPVplet
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
体内血容量＝
经典方法， 经典方法，目前仍在使用
曾经使用过的指示剂
Evans Blue
131
620nm I 805nm
I 或
125
ICG Texas Red
血容量计算公式
国际血液血标准委员会关于血容量的计算公式
RCV（ml） （ ） 男 女 1486×S-825 × 1.06×年龄＋822×S ×年龄＋ ×
动脉血管床 毛细血管床 静脉血管床 30%～ 30%～40% 60%～ 60%～70%
有效循环血容量的代偿调节
皮肤、 皮肤、内脏血 管收缩
维持正常循环 血容量
外周血容量过多、 外周血容量过多、 内脏血管扩张
维持正常循环血容量 防止充血性心衰
循环血容量的测定方法
指示剂稀释法：
指示剂容量× 指示剂容量×浓度 血液样本中指示剂浓度
PV＝ PV＝浆容量
PVC（ml） （ ） 1578×S × 1395×5 ×
S＝体表面积（m2） 体表面积（
RCV＝ RCV＝红细胞容量
用动脉压波形估测血容量
在正压通气时，收缩压改变（SPV） 在正压通气时，收缩压改变（SPV）和它 的下降幅度（ Down） 的下降幅度（delta down , d Down）可用来 估测前负荷。
以往晶胶比例 2 ：1
大量输注平衡液产生的问题
难以维持有效循环血容量 大量水份渗到组织间隙 产生组织和细胞水肿
推荐晶胶比例 1 ：1
优点
有效维持血容量 有效减少输血 避免输血并发症
缺点
费用增加
急性“ 超容量” 急性“ 超容量”血液稀释
已证明
绝大多数手术不再需要输异体血 有助于术后恢复
问题
缺乏充足的科学依据 掌握不当可能产生肺水肿
急性“ 超容量” 急性“ 超容量”血液稀释的实践
麻醉早期大量扩容， 麻醉早期大量扩容，直至脉氧波无随正 压通气产生的波动 麻醉必须达到“ 麻醉必须达到“ 理想麻醉状态” 理想麻醉状态”
术中晶胶比 1 ：1 术毕适当利尿
有效循环血容量监测 与急性“ 超容量” 与急性“ 超容量”血液稀释
上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科 于布为
有效循环血容量（ECBV） 有效循环血容量（ECBV）
对维持术中机体各脏器的灌注具有重要意 义。但迄今为止，又是无法实时、连续、无创 但迄今为止，又是无法实时、连续、 监测的指标。 监测的指标。
Arterial pressure waveform
dUp SPV
Apnea
dDownt
用脉氧波估测血容量
原理同用动脉波估测血容量。 原理同用动脉波估测血容量。 即将SPV 分为dUp 即将SPVpleth分为dUppleth和d Downpleth 其大小用信号高度的百分比表示。 其大小用信号高度的百分比表示。
有效循环血容量不足的简易估测
脉氧波随正压呼吸的波动
存在： 存在：有效循环血容量不足 不存在：有效循环血容量已补足 不存在： 前提： 前提：无交感神经过度兴奋引起的血管收缩
急性“ 超容量” 急性“ 超容量”血液稀释
麻醉早期逾量输液
目的
补充禁食水导致的生理性失水 补充麻醉血管扩张引起的相对血容量不足 急性体内高容量性血液稀释为手术失血提 供代偿贮备
急性低血容量
严重者：
休克、低血压、 休克、低血压、需立即处理
轻度者： 轻度者：
无低血压， 无低血压，甚至可无临床征象 系血管收缩代偿所致（代偿性休克） 系血管收缩代偿所致（代偿性休克）
代偿性休克
术中多见 导致
内脏、 内脏、皮肤低灌注 消化道粘膜缺血 组织酸中毒，炎性介质释放，启动SIRS 组织酸中毒，炎性介质释放，启动SIRS
失代偿时
心律失常、 心律失常、低血压 甚至心博停止
术中代偿性休克的原因
缺乏有效监测手段 缺乏实际血容量正常值的概念 手术应激导致血管收缩、血压“ 正常” 手术应激导致血管收缩、血压“ 正常” 错误的理论依据： 错误的理论依据：
手术应激导致抗利尿激素分泌↑↑ 手术应激导致抗利尿激素分泌↑↑ 故术中应限水 大量输注平衡液（ 大量输注平衡液（晶胶比 2 ：1）
传统血容量监测方法
CVP PCWP CO 尿量
可指导输血、 可指导输血、补 液但不是血容量 多寡的可靠指标
血容量的生理控制
CBV包括： CBV包括： 包括
RCV 缺氧控制 PV 血管床紧张度、毛细血管通透性、 血管床紧张度、毛细血管通透性、
胶体渗透压、 胶体渗透压、组织含水量
有效循环血容量的分布