退役士兵基础信息采集表

调查人签字： 当事人签字： 附：1.填表说明 2.个人承诺书
与原单位 解除劳动 关系原因
是否选择自谋职业（此项 仅限于政府未安置或个人 原因未上岗人员）
是
否 是否选择 专项公益 性岗位 是否需要 提供职业 教育或技 能培训 是 否 是 否 是否 申请 内部 退养 个人 其他 诉求 镇（街道）（单位盖章）： 主管部门（单位盖章）： 是 否 是否申 请办理 病退 是 否 自有 住房 情况 有 无
缴纳 本人养老 保险缴费 情况 中断 单位 个人
中断原因（单 位、个人） 单位 个人
中断起止时间 续保时间 起 止 无保险
何时参保 缴纳养老 保险情况 何时中断 何时续保 职工医保 本人医疗 保险缴纳 情况 居民医保 无医保 职工医保中断起止 时间 起 止 中断原因 单位 个人 续保 时间
何时参保 缴纳医疗 保险情况 何时中断 何时续保 自愿 单位 单位改 解除 个人原因解除 是否拖 合同 破产 制 欠工资 劳动Hale Waihona Puke Baidu关系