外伤清创术
关于急诊清创缝合术必须掌握知识
关于急诊清创缝合术必须掌握知识一、基本概念1、清创术：是用外科手术的方法，清除开放伤口内的异物，切除坏死、失活或严重污染的组织、缝合伤口，使之尽量减少污染，甚至变成清洁伤口，达到一期愈合，有利受伤部位的功能和形态的恢复。
2、缝合术：是将已经切开或外伤断裂的组织、器官进行对合或重建其通道，恢复其功能。
是保证良好愈合的基本条件，也是重要的外科手术基本操作技术之一。
二、外科清创的适应症及禁忌症1、适应症：各种类型开放性损伤视为新鲜伤口，具备以下条件者：1.伤后6～8h以内者。
2.伤口污染较轻，不超过伤后12h者。
3.头面部伤口，一般在伤后24~48h以内，争取清创后一期缝合。
2、禁忌症：污染严重或已化脓感染的伤口不宜一期缝合，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流。
三、外科清创的时机1.病情许可，越早越好。
2.无明显感染表现，均可清创。
3.已有感染，但伤口有异物或较多坏死组织，也可清创，清创后伤口暂不缝合。
4.理想时间：伤后8h以内，头面、手部伤口伤后12h以内。
四、切口污染程度等级划分1、清洁切口，用“Ⅰ”代表，是指非外伤性的、未感染的伤口；手术未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。
既指的是缝合的无菌切口，如甲状腺次全切除术等。
2、可能污染的切口，用“Ⅱ”代表，是指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术等。
皮肤不容易彻底灭菌的部位、6小时内伤口经过清创术合、新缝合的切口又再度切开者，都属此类。
3、污染切口，用“Ⅲ”代表，是指临近感染区或组织直接暴露与感染物的切口，如化脓性阑尾炎手术、肠梗阻坏死的手术、局部含有坏死组织的陈旧性创伤伤口等。
五、清创的主要原则清创术的主要原则是清创和修复，也就是“尽可能地减少创面的细菌含量”以及“把损伤的组织重新缝合”。
六、评估伤口并记录检查神经、血管、肌腱、骨骼等受伤情况，向患者交代病情，让其有合理的期望值，并做病历记录，为将来可能的纠纷提供证据。
1．皮肤、皮下组织评估：（1）有活力的正常皮肤：血运好、颜色正常、真皮层下健康、皮下组织牢固贴合；（2）危险可能需要清除：血运差、颜色发暗、皮下脂肪有瘀斑；（3）皮下组织已失活、必须清除：无血运、皮肤颜色发黑，与皮下组织完全撕脱、重度污染。
清 创 术
清创术清创术是利用外科手术方法，清除伤口内的异物，切除坏死、失活以及严重污染的组织，从而减轻伤口污染，为伤口的愈合创造良好条件。
清创术步骤相对复杂，其难点在于初次处理伤口和再次处理伤口，两大环节的步骤，容易混淆，这里做重点介绍：初次处理伤口的步骤是：洗手后戴好帽子、口罩、戴手套→首先清洗伤口外周皮肤→然后清洗伤口（清洗的方法是先用生理盐水做第一次冲洗→然后用双氧水做第二次冲洗→最后用生理盐水做第三次冲洗），完成上述步骤后，检查伤口情况，并向考官口述检查内容。
再次处理伤口的步骤是：在向考官口述检查伤口后，首先脱掉之前的手套→然后洗手，双手消毒→覆盖无菌洞巾→重新戴手套→再做局部浸润麻醉→最后修剪、清理缝合伤口。
物品准备：清创术必备的物品是外科清创包，包内有：止血钳、镊子、剪刀、手术刀、缝合针（线）、持针器、无菌弯盘、治疗碗、手术洞巾等；另外还需配齐的物品有：无菌生理盐水、3%过氧化氢（双氧水）、碘伏、2%利多卡因、无菌纱布、无菌注射器，胶布、止血带、无菌手套等。
考试中，需要考生具备自行配齐上述物品的能力。
操作演示——清创术操作前，手术者洗手、戴好帽子、口罩、双手戴无菌手套。
首先，一手持无菌纱布覆盖病人伤口，另一手用纱布或无菌毛刷蘸肥皂水清洗伤口周围皮肤，注意勿使冲洗肥皂水流入伤口内；再以碘伏反复擦洗，严重污染伤口可反复刷洗，直到清洁为止。
去除覆盖伤口的无菌纱布，先用无菌生理盐水冲洗，然后使用3%过氧化氢溶液做第二次冲洗，待创面呈现泡沫后，再次使用无菌生理盐水冲洗，伤口污染严重时，可反复冲洗；最后擦干伤口内的冲洗液及伤口周围皮肤，初步检查伤口情况。
检查伤口时，应向考官口述以下内容：①需要观察伤口内有无血凝块及异物；②伤口的深度；③有无合并神经、血管、肌腱及骨骼损伤；④伤口有无活动性出血，若合并出血时应予以止血，若创面有大量出血时，可使用止血带止血。
上述伤口初步检查完成后，需要脱掉之前的手套，并对双手臂做消毒处理，然后才能进行下面操作。
急诊清创缝合手术患者的护理注意事项
急诊清创缝合手术患者的护理注意事项清创缝合术是针对有开放性创口患者采取的一种急诊治疗方法，主要通过手术快速清除患者开放性创口中的异物、血块等，将失去活力、已经坏死的组织进行切除，并修复受损的重要细胞组织，及时缝合开放性的创口，减少创口感染，从而推动开放性创口的有效愈合。
一、急诊清创缝合手术的适应症和禁忌证急诊外伤是临床上较为常见的一种疾病类型，大部分患者是因打架、机械创伤、交通事故等原因到急诊接受救治，针对上述非致命性的体表创伤，目前医学上常采用急诊清创缝合手术治疗。
急诊清创缝合手术是外科中的一种基本手术操作，直接影响到患者伤口初期处理、伤口愈合和受伤部位组织功能和形态的恢复。
临床上将开放性创口分为清洁、污染和感染三种类型，通常情况下，各种类型的开放性创口均可视为新鲜伤口，具备以下三个条件的患者均可进行急诊清创缝合手术，即受伤时间在6～8h以内的患者；伤口污染较轻，受伤时间不超过12h的患者；以及头面部受伤时间在24～48h以内的患者。
需要注意的是，若患者在手术前存在失血性休克的情况，需先纠正休克再进行清创缝合手术；若患者机体的重要脏器严重受损，其生命安全已经受到严重威胁，需优先抢救患者的生命，待患者的各项生命体征稳定后再进行清创缝合手术。
二、急诊清创缝合手术的诊断和病情评估1.患者的病因和既往病史患者送入急诊后，若患者意识清醒，护理人员可与患者直接沟通，了解患者受伤的原因、机制、是否有心脏病、高血压、脑梗塞、糖尿病等基础病史，以及药物过敏情况和以往的手术病史；若经过尝试唤醒后，患者始终未出现清晰的意识，护理人员需及时与患者家属沟通，了解患者的基本信息，确保患者符合急诊清创缝合手术的适应症。
1.患者的症状和生命体征急诊清创缝合手术必须尽快进行，才能更好地避免创口感染等并发症的发生，因此，患者送入急诊后，护理人员需密切观察患者创口的位置、受伤的情况、出血情况等，及时与主治医生沟通交流，尽快确定最终的手术方案，并密切监测患者的体温、心率、血压、脉搏、呼吸频率等各项生命体征。
清创术
手术步骤（二）清理⑦
（4）骨折断端清创:骨皮质污染一般不会超 过0.5～1.0cm，骨松质及骨髓腔渗透可超 过1.0cm。污染的骨折端可以刮除、咬除或 清洗来达到清创要求。污染进入髓腔的可 用刮匙刮除。游离的小骨片可摘除。有周 围组织有联系的小骨片有血供，有助于骨 折愈合，不可轻易摘除。大块游离骨片在 清创后用1%新洁尔灭浸泡5分钟，再用生 理盐水清洗后原位移植。
术前准备（一）
1.清创前须对伤员进行全面进行，如有休克， 应先抢救，待休克好转后争取时间进行清 创。
2.如颅脑、胸、腹部有严重损伤，应先予处 理。如四肢有开放性损伤，应注意是否同 时合并骨折，摄X线片协助诊断。
术前准备(二）
3.应用止痛和术前镇痛药物。防止水电解质酸碱失 衡
4.如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素， 在术前1小时，手中术毕分别用一定量的抗生素
8.根据伤口部位视情况拆线，但不宜过早拆 线。
术后处理（三）
• 术后观察： ①伤肢观察：运动感觉血循情况，复查X线片
了解骨折复位情况。 ②伤口观察:有无红肿渗液压痛分泌物等感染
征象。 ③观察生命体征变化、尿量等。
清创要点
• 高度重视和正确进行术前准备。 • 严格无菌操作，重视外科基本操作技术，彻底清
• Ⅱ期愈合：创口大、坏死组织多，伴感染或未经 及时而正确的外科伤口，组织修复以纤维组织为 主，愈合后功能不良，缺少原有生理功能，有瘢反应。 • 乙级愈合：愈合处有炎症反应，如红肿硬
结血肿积液等，但未化脓。 • 丙级愈合：切口化脓，需做切开引流等处
• 清洗 • 清理 • 修复
手术步骤 （一）清洗①
• 1.清洗去污 分清洗皮肤和清洗伤口两步。
清创术名词解释
清创术名词解释
清创术就是患者有外伤、创伤以后导致有破口，通过外科的处理，将伤口内部的细菌进行杀灭，并且清除伤口内部的异物以及坏死组织，将伤口进行缝合的一种方法。
首先在清创之前需要消毒，可以用碘伏或者生理盐水在伤口的表面和周围反复的冲洗，
其次用双氧水将伤口内部冲洗，目的是杀灭内部的细菌，包括真菌以及破伤风杆菌等等。
如果内部有异物也需要将其清除干净，检查伤口内部组织的血供情况，假如血供不佳或者有坏死组织，要及时的清除干净，
最后用碘伏消毒之后将伤口重新缝合起来。
清创缝合的规范化操作
十一，缝合的基本原则
◆ 1. 保证缝合伤口的良好对合
● 基本要求：缝合应逐层进行，按组织的解剖层次进行缝合，使组织 层次严密，不要卷入或缝入其他组织，不要留残腔，防止积液、积血 及感染。缝合的创缘距及针间距必须均匀一致。
◆ 2. 注意缝合处的张力
● 基本要求：结扎缝合线的松紧度应以切口边缘紧密相接为准，不宜 过紧。
十二，常见的缝合方法
◆ 1. 间断缝合法 （3）间断垂直褥式外翻缝合法（Horizontal Mattress
Suture）：常用于皮肤的缝合。
十二，常见的缝合方法
◆ 1. 间断缝合法 （4）间断水平褥式外翻缝合法（Vertical Mattress
Suture）：常用于皮肤的缝合。
十二，常见的缝合方法
肌层缝合）
十二，常见的缝合方法（12种）
◆ 1. 间断缝合法 （1）单纯间断缝合（interrupted suture）：应用最多，每
缝一针单独打结，多用在皮肤、皮下组织、肌肉、腱膜的 缝合。
十二，常见的缝合方法
◆ 1. 间断缝合法 （2）“8”字缝合：由两个间断缝合组成，缝扎牢固省时，
常用于腱膜等的缝合。
◆ 2. 清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护 和保留存活的组织，这样才能避免伤口感染，促进愈合， 保存功能。
◆ 3. 组织缝合要避免张力太大，以免造成缺血或坏死。
九，术后处理
◆ 1. 根据全身情况输液或输血，重症者需入ICU监护。 ◆ 2. 合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。 ◆ 3. 抬高伤肢，促使血液回流。 ◆ 4. 观察患肢血运、注意伤口包扎松紧是否合适、伤口有无
十，缝合技术
◆ 10-1 器械的准备和辨认
手外伤清创术
急诊于指根局麻或臂丛麻醉下行手外伤清创术。
按照手指端缺损情况剪取样布，以指掌侧固有动脉走行体表投影为轴线，于受伤手指近节侧方设计皮瓣体部。
使皮瓣体部较指端缺损创面稍大约10%。
蒂部旋转点位于远侧指间关节以近0.5cm指侧中线处，约相当于手指中节远端1/4水平。
其中示指、中指取尺侧，环指、小指取桡侧。
手指中节近端1/4可以保留宽约（0.3-0.5）cm皮肤于皮瓣蒂上，使切取的皮瓣呈“网球拍”样。
按照如下图1、2所示设计手指中节、远节侧方皮肤切口。
改变传统的“Z”形切口。
切取皮瓣时先于深筋膜下（即外科平面）分离组织，并与近端寻找的指掌侧固有血管神经术，小心分离指掌侧固有神经并保留原位。
将指掌侧固有动脉连同皮瓣一起切取，注意保护深、浅筋膜于体部皮肤的完整性。
手指中、远节于真皮下向背侧、掌侧锐性切开各约0.5cm隧道。
皮瓣蒂部保留宽度约(0.8-1)cm的浅深筋膜组织，基本切取皮瓣后血管夹阻断指掌侧固有动脉近端以观察皮瓣血运颜色。
确认皮瓣血供良好后剪断结扎指掌侧固有动脉。
完成皮瓣切取。
清创缝合术的清创步骤
清创缝合术的清创步骤 Prepared on 22 November 2020清创缝合术的清创步骤（一）清洗皮肤用无菌纱布填塞和覆盖伤口，剃除伤口周围的毛发，范围应大一点，以备必要时延长切口，剪除患肢趾（指）甲。
用汽油或乙醚将皮肤上的油垢擦洗干净。
术者洗手，更换填塞在伤口内的无菌纱布，用无菌软毛刷蘸取消毒肥皂水刷洗伤口周围皮肤，然后用生理盐水冲洗，再换毛刷刷洗、冲洗共2～3 遍，直至清洁为止。
（二）清洗伤口去掉覆盖伤口的纱布，用大量的生理盐水冲洗创口，然后依次用%过氧化氢溶液、生理盐水冲洗伤口，注意每一个死角、凹处，较大的异物可取出，明显的出血点应钳夹止血。
（三）清理伤口常规消毒、铺盖无菌巾。
术者手臂重新消毒、穿无菌手术衣、戴无菌手套进行伤口清理。
四肢伤在伤口近端预置充气止血带以备用。
用拉钩轻轻牵开伤口，仔细检查伤口后，清除血凝块、异物和组织碎片，切除明显坏死和失活组织以及明显挫伤的创缘组织（皮肤、皮下组织等），必要时可适当扩大伤口、切开筋膜，以充分暴露创腔，便于清理。
（四）缝合伤口更换手术单、手术器械、手术衣和无菌手套，重新消毒铺巾。
用生理盐水反复冲洗伤口，彻底止血，吸尽伤口内积液。
伤口是开放还是缝合、是一期缝合还是延期缝合，应根据创口的污染程度、是否应用抗生素、受伤后的时间、创伤发生的部位、大小、深度和清创的彻底程度等具体情况而定。
皮肤伤口整齐、受伤时间短、污染不重者，皮缘可不切除。
皮缘不整齐者，切除2～3mm明显受损、失活的创缘皮肤，将皮缘修剪整齐。
头、颈、手部血供丰富，可紧贴创缘切除损伤的皮肤。
颜面、手指、关节附近的正常皮肤要尽量少切除，以免影响缝合和功能。
皮肤大片撕脱或脱套性撕裂者，可将撕脱的皮肤行一期全层或中厚皮片游离植皮，争取创面全部覆盖。
1﹒在受伤后6～8 小时内清创彻底者，宜作初期缝合。
伤后经过急救处理，局部曾早期使用过抗生素，伤后12 小时清创后仍可作初期缝合。
无明显感染的伤口和血运丰富、抵抗力和愈合力较强的颜面、头颈部伤口，为了保全容貌和外观，虽伤后24～48 小时，经过适当清创，也可考虑作一期缝合。
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清创术
清创术是对新鲜开放性污染伤口进行清洗去污、清除血块和异物、切除失去生机的组织、缝合伤口，使之尽量减少污染，甚至变成清洁伤口，达到一期愈合，有利受伤部位的功能和形态的恢复。
开放性伤口一般分为清洁、污染和感染3类。
严格地讲，清洁伤口是很少的；意外创伤的伤口难免有程度不同的污染；如污染严重，细菌量多且毒力强，8小时后即可变为感染伤口。
头面部伤口局部血运良好，伤后12小时仍可按污染伤口行清创术。
清创术是一种外科基本手术操作。
伤口初期处理的好坏，对伤口愈合、受伤部位组织的功能和形态的恢复起决定性作用，应予以重视。
⑴伤口
⑵刷洗皮肤
⑶冷开水冲洗皮肤
⑷生理盐水冲洗伤口
⑸切除伤口皮缘
[适应证]
8小时以内的开放性伤口应行清创术，8小时以上而无明显感染的伤口，如伤员一般情况好，亦应行清创术。
如伤口已有明显感染，则不作清创，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流。
[术前准备] 1.清创前须对伤员进行全面进行，如有休克，应先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。
2.如颅脑、胸、腹部有严重损伤，应先予处理。
如四肢有开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄x 线片协助诊断。
3.应用止痛和术前镇痛药物。
4.如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前1小时，手中术毕分别用一定量的抗生素。
5.注射破伤风抗毒素轻者用1500u ，重者用3000u 。
[麻醉]
上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉；下肢可用硬膜外麻醉。
较小较浅的伤口可使用局麻；较大复杂严重的则可选用全麻。
[手术步骤]
1.清洗去污 分清洗皮肤和清洗伤口两步。
⑴清洗皮肤：用无菌纱布覆盖伤口，再用汽油或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污。
术者按常规方法洗手、戴手套，更换覆盖伤口的纱布，用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤，并用冷开水冲净。
然后换另一只毛刷再刷洗一遍，用消毒纱布擦干皮肤。
两遍刷洗共约10分钟。
⑹切除失去活力的筋膜
⑺切除失去活力的肌肉
⑻止血后缝合、引流 图1 清创术
⑵清洗伤口：去掉覆盖伤口的纱布，以生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或小纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物。
2.清理伤口施行麻醉，擦干皮肤，用碘酊、酒精消毒皮肤，铺盖消毒手术巾准备手术。
术者重新用酒精或新洁尔灭液泡手，穿手术衣，戴手套后即可清理伤口。
对浅层伤口，可将伤口周围不整皮肤缘切除0.2～0.5cm，切面止血，消除血凝块和异物，切除失活组织和明显挫伤的创缘组织（包括皮肤和皮下组织等），并随时用无菌盐水冲洗。
对深层伤口，应彻底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用镊子夹镊不收缩者，表示已坏死），但不应将有活力的肌肉切除，以免切除过多影响功能。
为了处理较深部伤口，有时可适当扩大伤口和切开筋膜，清理伤口，直至比较清洁和显露血循环较好的组织。
如同时有粉碎性骨折，应尽量保留骨折片；已与骨膜游离的小骨片则应予清除。
浅部贯通伤的出入口较接近者，可将伤道间的组织桥切开，变两个伤口为一个。
如伤道过深，不应从入口处清理深部，而应从侧面切开处清理伤道。
伤口如有活动性出血，在清创前可先用止血钳钳夹，或临时结扎止血。
待清理伤口时重新结扎，除去污染线头。
渗血可用温盐水纱布压迫止血，或用凝血酶等局部止血剂止血。
3.修复伤口清创后再次用生理盐水清洗伤口。
再根据污染程度、伤口大小和深度等具体情况，决定伤口是开放还是缝合，是一期还是延期缝合。
未超过12小时的清洁伤口可一期缝合；大而深的伤口，在一期缝合时应放置引流条；污染重的或特殊部位不能彻底清创的伤口，应延期缝合，即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布条引流，待4～7日后，如伤口组织红润，无感染或水肿时，再作缝合。
头、面部血运丰富，愈合力强，损伤时间虽长，只要无明显感染，仍应争取一期缝合。
缝合伤口时，不应留有死腔，张力不能太大。
对重要的血管损伤应修补或吻合；对断裂的肌腱和神经干应修整缝合。
显露的神经和肌腱应以皮肤覆盖；开放性关节腔损伤应彻底清洗后缝合；胸腹腔的开放性损伤应彻底清创后，放置引流管或引流条[图1 ⑴～⑻]。
[术中注意事项]
1.伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复用大量生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后再作清创术。
选用局麻者，只能在清洗伤口后麻醉。
2.清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织，这样才能避免伤口感染，促进愈合，保存功能。
3.组织缝合必须避免张力太大，以免造成缺血或坏死。
[术后处理]
1.根据全身情况输液或输血。
2.合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。
3.注射破伤风抗毒素；如伤口深，污染重，应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清。
4.抬高伤肢，促使血液回流。
5.注射伤肢血运、伤口包扎松紧是否合适、伤口有无出血等。
6.伤口引流条，一般应根据引流物情况，在术后24～48小时内拔除。
7.伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理。