【南京中医药大学课件】金匮要略痰饮咳嗽病七版

结合方后语及有关条文当有： 小便不利，心悸、短气心下逆满症状－水湿内
停，上凌于心。
南京中医药大学 王忠山
病机：脾胃阳虚，饮停心下 治法：温阳蠲饮，健脾利水。 方药：苓桂术甘汤 方中茯苓淡渗利水，桂枝辛温通阳，白术健脾
燥湿，甘草和中益气
南京中医药大学 王忠山
1.本条为狭义痰饮的主证主方。除胸胁支满目 眩外，当伴见小便不利，心悸、短气等。
南京中医药大学 王忠山
3.下焦饮逆 假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，
五苓散主之。（31） 五苓散方 泽泻一两一分 猪苓三分（去皮） 茯苓三分
白术三分 桂枝二分（去皮） 右五味，为末，白饮服方寸匕，日三服，多饮
暖水，汗出愈。
南京中医药大学 王忠山
提要：本条论饮停脐下而上逆的证治。 分析： 假令瘦人－脾失健运，水饮内聚 脐下有悸－饮动于下 吐涎沫－饮邪上逆，随胃气上逆 而癫眩－饮邪上逆，上蒙清窍 此水也－饮聚下焦
病机：水饮内停，心阳被遏
南京中医药大学 王忠山
水在肺，－水饮射肺 吐涎沫－饮邪犯肺，随逆气上泛 欲饮水－肺气不利，气不布津；多吐涎沫，伤
津耗液。
病机：饮邪内停，上逆犯肺
南京中医药大学 王忠山
在脾－水饮困脾 少气身重脾失运化，中气不足，湿困肌肉。 病机：水饮困脾，中阳不运
南京中医药大学 王忠山
淡渗利水，宁心定悸，引水下行。
南京中医药大学 王忠山
先渴後嘔，爲水停心下，此屬飲家，小半夏茯 苓湯主之。（41）方見上。
南京中医药大学 王忠山
补叙前条。先渴后呕，可能为病后津亏，但病 后胃气未复，贪饮则饮入之水难以输化，致胃 中停饮－水停心下，此属饮家。
两条病机治法相同，但证候稍异。30条宿饮， 病程长，且有上蒙清阳，中遏气机，水气凌心； 41条先渴为饮遏阳气作渴，致饮后水停心下而 后呕者。
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三、四饮证治 （一）痰饮
1.饮停心下 心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂术甘湯主
之。（16） 苓桂术甘湯方： 茯苓四兩 桂枝三兩 白术三兩 甘草二兩 上四味，以水六升，煮取三升，分溫三服，小
便則利。
南京中医药大学 王忠山
提要：论脾胃虚弱，饮停心下的痰饮证治。 分析： 胸脅支滿－饮停心下，气机受阻 目眩－清阳不升，浊阴上蒙
提要：痰饮病总的治则
分析：
温药－旨在指出温化之法。其“温”具有振奋阳气，开发腠理， 通行水道之义。
和之－指温之不可太过，应以调和为原则。
“温药和之”的临床意义：其一指出痰饮病当以温化为治本大法。 从痰饮的形成来看，多由肺、脾、肾阳气虚弱，温运失司，水津 不能四布，停积于局部而成。从痰饮的性质来看，是因为饮为阴 邪，具有遇寒则凝，得温则行的病理特点，所以要以开发腠理的 汗法及通行水道 的利小便法以祛其既停之饮。饮为阴邪，易伤 人阳气，且痰饮病是脏腑功能失调所产生的内生之邪，故需用温 药振奋阳气以使新饮不再产生。旧饮得去，新饮不生，其二，指 出痰饮病用药当以和之为准则。痰饮病多为本虚（阳虚）标实 （饮盛），以其本虚，用药不宜过于温燥，亦不可专事温疏导逐 饮，应以平和为原则，以免伤正；又以其标实，故又不宜一味温 补，当于温补中兼以疏导，以免留邪。“温药和之”实为痰饮病 治本之法。
南京中医药大学 王忠山
病机：饮蓄下焦，气化不利，上逆癫顶。 治法：通阳化气，利水除饮 方药：五苓散 桂枝通阳化气，降逆平冲，白术健脾燥湿，补
士制水，猪茯苓泽泻淡渗利水，导饮下行。
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1.本方《伤寒论》用治太阳蓄水证，可不必拘于有无表证。
点 治法
吐涎沫而癫眩 通阳化气利水除饮为主
仅觉脐下动悸，或兼心悸 通阳降逆，培土制水
药物
除苓桂外，用猪苓，泽泻， 白术
重用苓桂，加用炙草，大枣
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4.饮逆致呕 卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏
加茯苓湯主之。（30） 小半夏加茯苓湯方： 半夏一升 生薑半斤 茯苓三兩 上三味，以水七升，煮取一升五合，分溫再服 （41）
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（三）五脏水饮
水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。（3） 水在肺，吐涎沫，欲饮水。（4） 水在脾，少气身重。（5） 水在肝，胁下支满，嚏而痛。（6） 水在肾，心下悸。（7）
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水在心， 心下坚筑－饮停心下 短气－饮邪阻遏心阳，气机不畅 恶水不欲饮－饮为阴邪，内凝不化
2.本篇所论水在五脏及水气病篇所论五脏水，皆为水 与饮累及五脏。其区别：
水在五脏是因饮邪内停局部，影响到五脏，而表现出 五脏功能失调的证候，但并见饮病特征－喘咳、眩晕、 呕利等为主要临床表现，仍属饮病。
水气病篇所论五脏水是因水气病累及五脏所致的证候， 水泛全身而影响五脏，水气不行，故以肢体浮肿、腹 水、小便不利等为主要临床表现，属水气病。
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（四）留饮与伏饮
夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。（8） 留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已（一作转
甚）。（9） 胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛。脉
沉者，有留饮。（10）
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夫心下有留饮－病位（痰饮久留） 其人背寒冷如手大－饮为阴邪，易遏阳气，饮
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3.水在五脏与四饮的关系： 水在五脏，是以脏腑辨证归类；四饮则是以饮
停部位并结合病机、临床特点归类。二者都是 饮邪为病，故水在五脏也可根据病位病机、证 候归于四饮。如水在肝可归于悬饮，水在肺可 归于支饮，水在脾可归于痰饮，水在心与肾， 多与狭义痰饮及支饮有关等。故可从四饮辨治， 未出方。
提要：论述了痰饮病的分类。 分析：四饮是根据水饮停留的部位分类的。
其人素盛今瘦－饮邪内停，水谷不归正化，肌肤失养 水走腸間，瀝瀝有聲－饮走肠间，声响于外 謂之痰飲－痰饮（狭义）
痰饮（狭义）病机为饮停胃肠，脾失健运。 病位－胃肠
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飲後水流在脅下－病位 咳唾引痛－饮停胁下，（肝肺）气机受阻 謂之懸飲
2.近代用散剂者少，用汤剂才多。 3.脐下悸，与奔豚苓桂草枣汤似，比较：
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五苓散
苓桂草枣汤
共同点 病机
皆为阳有化水，饮停下焦证：均见脐下动悸，小便不利，皆 用茯苓桂枝通阳化气利水
饮停下焦，气化不利，饮 邪上逆中上二焦，蒙蔽清 窍饮阻胃气，上逆为主
上焦心阳虚，下焦水饮妄动
不 证候 同
2.本证之胸胁支满目眩与《伤寒》少阳病胸胁 苦满目眩，不同。伤寒中的为无形邪热郁于少 阳，枢机不利，胆火上炎气致。本证为有形寒 饮停于心下，上逆胸胁，阻遏气机。
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2.饮及脾肾 夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂术甘湯主
之；方見上。腎氣丸亦主之。方見腳氣中。 （17）
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問曰：夫飲有四，何謂也？師曰：有痰飲、有 懸飲、有溢飲、有支飲。（1）
問曰：四飲何以爲異？師曰：其人素盛今瘦， 水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲；飲後水流在 脅下，咳唾引痛，謂之懸飲；飲水流行，歸於 四肢，當汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲； 咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲。 （2）
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本篇狭义的痰饮病涉及西医的胃肠功能紊乱、 不完全性幽门梗阻、积液性肠梗阻及美尼尔氏 病等；悬饮涉及渗出性胸膜炎、心包炎等；溢 饮涉及急性肾炎、气管炎、支气管哮喘等；支 饮涉及慢性气管炎、支气管哮喘、渗出性胸膜 炎及美尼尔氏病等。
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一、成因、脉症与分类 （二）四饮与主症
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温药和之是痰饮病的治本大法，具体运用上以 温脾、温肾为主。脾居中焦，主运化转输水液； 肾在下焦，主化气行水。脾肾功能失调是形成 痰饮病的重要因素。温脾以苓桂术甘汤为代表 方，温肾以肾气丸为代表方。二方皆偏温而不 燥，均有温阳化饮利水之功。其它如大小青龙 汤、真武汤等。可灵活选用。
其形如腫－饮邪犯肺，外走其合 謂之支飲
支饮的病机是饮停胸膈，肺失宣降。 病位－胸膈
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饮病虽分为四，其总病机不外脾、肺、肾三脏 功能失调，阳气衰微，温运失司，津液停聚。 病位虽有肠胃、四肢、胁下、胸膈之不同，但 不外均是身体所虚之处，便为饮留之所。－所 谓“邪之所在，皆为不足”，邪留虚处。从临 床看四饮证候有时也难截然分开，往往相互影 响，合并出现。尤其是狭义痰饮与其他三饮常 相关联。
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3.本篇咳嗽与第七篇咳嗽的关系： 在病机上皆与饮邪犯肺有关。
第七篇咳嗽是指肺系独立疾病，是咳嗽病；本篇咳嗽 是指痰饮病的一个症状，由饮邪引起，不是所有咳嗽。 第七篇咳嗽是由浊痰稀饮直接犯肺，宣降失司，气机 壅滞，以致肺气胀满，以咳嗽气喘胸满闷为主证，为 咳嗽上气，肺胀。一般多兼外邪一，内外合邪，表里 同病。本篇咳嗽是某些类型的伴见症状，如悬饮、支 饮，为饮邪留聚胸胁，或上逆胸中，致肺气上逆，为 纯里证无表证。
悬饮的病机为饮停胁下，（肝肺）气机受阻。 病位－胁下
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飲水流行，歸於四肢－病位四肢肌肉 當汗出而不汗出－饮邪郁滞，表闭不开 身體疼重－饮邪外溢四肢肌腠。（肢肿） 謂之溢飲
溢饮的病机是饮饮内停，外溢肌肤 病位－四肢肌腠
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咳逆倚息，短氣不得臥－饮停胸膈，支撑迫肺， 气机壅滞
留心下，心脾之阳被遏，难以布达背俞。
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留饮者，胁下痛引缺盆饮邪久留胁下，肝络不 和，阻碍气机。
咳嗽则辄已（一作转甚）－咳则气机震动 部位：胁下（悬饮久留）
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胸中有留饮－病位（支饮久留） 其人短气－饮留胸中，阻遏肺气 而渴－肺气不利，气不布津。
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一概述： 1.痰饮病，是以病因命名，泛指体内水液代谢
失调，津液停聚而成的病理产物，随处留积所 致的疾病。 广义的痰饮泛指一切饮邪为患的疾病，即本篇 痰饮、悬饮、溢饮、支饮等四饮的总称。 狭义的痰饮病饮邪留滞于肠胃的病证，即四饮 中的“痰饮”。