【实用表格模板】附表16莆田市生育保险待遇申请表201507修改
生育保险待遇申请表
表9：生育保险待遇申请表（请正反双面打印）姓名证件类型有效身份证件号码或社保卡号码经办人姓名单位社保编号联系电话（可多填）未就业配偶信息姓名身份证号码申请项目信息□生育保险医疗费用□产前检查发票总金额（元）：□生育情况□顺产□难产胎儿数个分娩时间：年月日发票总金额（元）：□终止妊娠（含宫外孕终止妊娠）□怀孕未满4个月，医疗机构建议休假天□怀孕4个月以上7个月以下□满7个月终止妊娠时间：年月日发票总金额（元）：□计生手术情况□流产时孕月（注：应以B超结果为准，如无B超结果的，以医生诊断为准。
）□取环□放环□输卵管结扎或复通□输精管结扎或复通施行计划生育手术时间：年月日发票总金额（元）：□生育津贴分娩或施行计划生育手术时间：年月日申请拨付账户（涂改无效）账户性质□个人□单位银行开户名开户行支行银行行号账号（仅单位填写）单位/个人意见□（个人申请时填写）本人已知悉填报须知内容，同意申报，并授权经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件。
本次办理业务的其他承诺与告知内容陈述如下：1.本人本孕次（年月日分娩/施行计生手术）符合国家计划生育政策。
2.未曾在其他地市申报（医疗/生育）待遇。
3.其他需承诺内容：本人签名：本人联系电话：填表日期：□（单位申请时填写）本单位已知悉填报须知内容，同意申报，并授权经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件。
本次办理业务的其他承诺与告知内容陈述如下：1.单位已与参保职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系。
2.用人单位已足额垫付生育津贴。
3.其他需承诺内容：单位经办人签名：单位经办人联系电话：单位名称（盖章）：填表日期：温馨提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
市生育保险待遇申请表【模板】
XX市生育保险待遇申请表
个人信息
姓名
参保号
电话
就诊时间
排胎时间
诊断
就诊医院
申请报销项目
□产前检查费用
共张发票，合计金额元
□住院分娩费用
□28周以上引产 □顺产是/否难产
□剖腹产 □多胎（胎数）
□计划生育手术费用
□放置/取出宫内节育器□皮下埋植术
□流产术（含自然流产、药物流产）□28周以下引产
□输精（卵）管结扎术□输精（卵）管复通术
□其它：
□市内就诊
□自然流产
□施行计生手术合并医疗
□计生手术等缴满一年后申报
□其它：
备注
委托姓名：（身份证号码：）代办此次生育保险待遇相关事宜，联系电话：。
承诺：
本人对申请表中所填的内容真实性负责，若与事实不符，愿意承担一切法律责任。
申请人签名： 申请时间： 年 月 日
□生育津贴
□生育医疗费用超期不能报销
□在境外发生的生育医疗费用不能报销
□生育医疗费用已在医保或新农合报销（未领取生育津贴）
□其它：
报销类型
□未就业配偶
未就业配偶登记号：□已异地备案异地备案登记号：产检选点登记号：
□未异地备案
□未了解异地备案手续自行外出就诊
□就诊医院非生育异地备案地定点医疗机构
□临时外出当地发生生育医疗费用
生育保险待遇申领表
生育保险待遇申领表
申报材料：
1.此表一式二份,经办人部门和用人单位各存一份;
2.诊断证明书原件,计划生育服务证、出生证、结婚证、身份证；（原件和复印件）；3．住院、门诊（原始发票），住院费用汇总清单、门诊收费明细清单原件或复印件; 4．剖腹产需提供住院病历复印件（加盖医疗机构公章）；
5．申领期限：生育后一年内。
付说明：1、身份证（夫妻双方）、计划生育服务证、出生证、结婚证（上述材料提供原件和复印件）
2、门诊发票、门诊收费明细清单（提供原件）
3、住院发票、住院费用明细汇总清单、诊断证明书（以上原件）
4、剖腹产提供住院病历复印件
5、生育费申领表，填写内容回学校盖公章。
以上资料准备好后自行到浈江区社会保障局医保科办理后，把回执交回学校，等社保局把钱拨到学校后再发到个人账户。
《生育费申领表》发到Q群文件，可自行下载。
个人电脑号是你的医保卡号。
莆田市生育保险待遇申请表-2020
莆田市生育保险待遇申请表
备注：申请时提供：1、社会保障卡（核对后退还）；2、《福建省一孩、二孩生育服务登记表》原件1份或准生证原件1份（核对后退还）；3、流产另需提供《结婚证》原件1份（核对后退还）；4、机关、财政核拨或核补的事业单位不享受生育津贴； 5、参保者信息必须完整有效，且确保提供的银行卡正常使用，建议在预产期前两个月（ 或流产本月）携带身份证及银行卡到就近所属的银行查询此卡账户（① 是否能正常电子支付 ② 升级为一类卡），如银行账户需变更请予产前及时到医保窗口办理 ，以免影响生育津贴的支付；6、本表一式二份，医保经办机构医保服务站、本人各一份。
生育保险待遇申请表
姓名
性别
□女□男
身份证号码
生育或手术日期
生育证号
出生医学证明号
人员性质
在职□失业□
申请
待遇 ︵
请
在
项
目
前
□
内
打
√
︶
□剖宫产、□顺产、□难产接生、
流产：□3个月内□3－7个月 □7个月以上
□计生手术
□生育保险参保职工体检补助_____人
单
位
意
见单Βιβλιοθήκη 盖章:单位负责人签字：年月日
单位经办人：
经办人电话：
说明：此表一式一份,填表后加盖单位公章连同以下材料报送至医保中心工伤生育科：1、当地计生部门核发的《生育证》和医疗妇幼保健机构核发的《出生医学证明》（请将以上两份材料复印到一张A4纸上）；电脑票据2、电脑发票3、出院记录（小结）或计划生育手术证明；申报参保职工体验费用需提供体检人员明细单(体检机构和本单位盖章).
福建省职工生育保险费申报表
福建省职工生育保险费申报表申报单位信息
- 单位名称：[填写单位名称]
- 统一社会信用代码：[填写单位统一社会信用代码] - 单位所在地：[填写单位所在地]
- 联系人：[填写联系人姓名]
- 联系[填写联系人电话]
- 申报年份：[填写申报年份]
缴费明细
申报说明
- 本申报表仅适用于福建省职工生育保险的申报，其他社会保险请另行申报。
- 所有缴费基数、缴费比例和缴费金额请填写准确无误，不得随意填写或篡改。
- 如有错误或变动，请及时向相关部门申报更正或调整。
声明
本人保证上述所填写内容真实、准确，如有不实，愿意承担由此引起的法律责任。
申报单位负责人（签名）：_________________日期：
_________________。
生育保险待遇申请表
生育保险待遇申请表(请正反双面打印)姓名证件类型有效身份证件号码或社保卡号码经办人姓名单位社保编号联系电话(可多填)参保情况确认参保单位名称参保单位代码社保编号参保起始日期___年__月__日当前参保状态□在保□已停保是否连续足额缴纳生育保险费满______月□是□否（如否，请说明原因）未就业配偶信息姓名身份证号码申请项目信息□生育保险医疗费用产前检查发票总金额(元);生育情况□顺产□难产胎儿数个分娩时间：年月日发票总金额(元):终止妊娠（含宫外孕终止止妊娠)□怀孕未满4个月，医疗机构建议休假天终止妊娠时间：年月日发票总金额(元);□怀孕4个月以上7个月以下满7个月□计生手术情况□流产时孕月(注：应以B超结果为准，如无B超结果的，以医生诊断为准)□取环□放环□输卵管结扎或复通□输精管结扎或复通施行计划生育手术时间：年月日发票总金额(元):分娩或施行计划生育手术时间：年月日账户性质□个人□单位生育津贴申请拨付账户(涂改无效)开户名开户行：银行支行账号银行行号；(仅单位填写)单位/个人意见□(个人申请时填写)本人已知悉填报须知内容，同意申报，并授权经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件。
本次办理业务的其他承诺与告知内容陈述如下：1.未曾在其他地市申报(医疗/生育)待遇。
2.其他需承诺内容：本人签名：本人联系电话：填表日期：(单位申请时填写)本单位已知悉填报须知内容，同意申报，并授权经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件。
本次办理业务的其他承诺与告知内容陈述如下：1.单位已与参保职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系。
2.用人单位已足额垫付生育津贴。
3.其他需承诺内容：单位经办人签名：单位名称(盖章):单位经办人联系电话：填表日期：温馨提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二白六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
生育保险待遇申请表
生育保险待遇申请表
填表说明：
1.“生育时间”是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实施复通手术时间。
2.申请人申请时除填写提供本表外，还需根据不同情形同时提供下列材料：
（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：①生育医疗费发票原件一份；②医疗诊断证明或出院记录和费用清单复印件一份。
（2）申请符合计划生育政策的流产、引产、宫外孕手术待遇的：①医疗费发票原件一份；②病历、出院小结及住院费用明细汇总清单复印件一份；③医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件一份。
（3）申请不符合计划生育政策的流产、引产待遇的，以及实施节育、复通等计生手术待遇的：①结婚证复印件一份；②医疗费发票原件一份；③病历、出院小结及住院费用明细汇总清单复印件一份；④医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件一份。
（4）申请未就业配偶待待遇的：①医疗诊断证明或出院记录和费用清单复印件一份；② 生育医疗费发票原件一份；③未就业承诺书或未就业证明原件一份。
3.申请人申请材料如为复印件的，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”。
生育津贴申报表
生育津贴申报表
年月日
填报单位（盖章）：
1、分娩的女职工赢在产假期满后申报生育津贴和一次营养补助金
2、申请职工生育津贴时，职工生育保险缴纳连续不足10个月的，用人单位为其
连续缴费满10个月后，才能申请职工生育津贴和一次性营养补助金
3、生育津贴发放标准：职工所在单位上年度职工月平均缴费基数÷30天×产（休）假天数
4、提供材料：单位开户行及账号、乡级以上出具的符合计划生育政策的证明（一胎）或准生证（二胎）原件及复印件、婴儿出生证明原件复印件、职工身份证复印件及建行存折（卡）复印件二份、职工本人签字确认的本人产假期间工资发放证明
5、男职工申请护理假除上述材料还要提供身份证、结婚证复印件。
莆田市职工生育保险待遇申请表
胎次
独生证号码
分娩方式
顺产难产流产
产假天数
自年月日至年月日
开户行
帐号
上年度本企业职工月人均缴费工资
生育保险待遇（由社保中心填写）
1、生育津贴额
元×月=元
备注
2、医疗费
（1）限额内报销
（2）参保挂钩报销
合计
社
会
保
险
关
系
科
意
见
年月日
支
付
科Hale Waihona Puke 审核意见
年月日
社领会导
保审
险批
机意
构见
年月日
备注：1、须附准生证、出生证、独生证件原件和复印件各一份；
2、医院医疗发票原件和费用结算清单。3、本表一式四份。
填报单位（盖章）：填报日期：年月日
莆田市职工生育保险待遇申请表生育保险待遇申请表生育待遇申请表职工生育保险待遇女职工生育保险待遇关于女职工生育待遇男职工生育保险待遇生育津贴申请表异地生育申请表工伤保险待遇申请表
莆田市职工生育保险待遇申请表
享受待遇男职工或女职工
姓名
社会保障码
电话
参保时间
生育时间
参保年限
年个月
准生证号码
办证机关
出生证号码
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（本栏为申领生育津贴填写）
是否享受生育津贴: □是 □否
医
保 缴费时间：
年 月 日至
年
月
日
基
金 上年度单位缴纳生育保险费的日人均缴费工资：
元。
部
经办人（签名）：
（基金业务章）：
年月日
医 保 医 疗 部
经办人（签名）：
（医疗业务章）：
年
月
日
备注：申请一孩生育服务登记表》复
附表16
莆田市生育保险待遇申请表
姓名
性别
工作单位
社会保障号
准生证号码
预产期
年
月
日
联系电话
妊娠诊断（须标明预产期）或实施计划生育措施：
定 点 医 疗 机 医院医保科意见 构 意 见
经治医师（签名）： 年月日
(签章)：
年月日
（本栏为申请刷卡结算填写）
开户单位名称：
参 开户银行： 保
单 银行账号：
位
（单位盖章）： 年 月 日
（2015年7月修订）
印件1份（村（居）委会注明与原件相符并盖章）或一孩《生育服务证》原件或复印件1份；再生育
者须提供《再生育申请表》复印件1份（乡镇、街道）注明与原件相符并盖章）或《再生育服务证》
原件或复印件1份； 3、机关、财政核拨或核补的事业单位不享受生育津贴，无需填写单位开户银行
及账号；
4、本表一式三份，医保经办机构、生育医疗机构、本人各一份。