《菏泽市城镇职工基本医疗保险特慢病门诊医疗证》年审申请表
合集下载
城镇职工、居民基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证个人新申请表
五莲县城镇职工（居民）
基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证个人申请表
单位名称： 单位编号： 个人编号：
姓名
性别
年龄
职工身份
身份证号
病种
治疗项目
申请定点医院
联系人
申请病种上年度治疗费用
联系电话
主要症状和体征：
专家鉴定及核准病种：
鉴定医师：、、年 月 日
医疗保险处意见：
年 月 日
确定定点医院：
门诊医疗证号：
说明：１、本表“主要症状和体症”及以上栏目由单位或本人填写，所在单位盖章。
２、职工身份：指退休、在职
３、报表时，附二级以上医院的病历及诊断证明。
４、本表一式一份，由单位统一报送医保处。
５、本人近期一寸照片二张。
基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证个人申请表
单位名称： 单位编号： 个人编号：
姓名
性别
年龄
职工身份
身份证号
病种
治疗项目
申请定点医院
联系人
申请病种上年度治疗费用
联系电话
主要症状和体征：
专家鉴定及核准病种：
鉴定医师：、、年 月 日
医疗保险处意见：
年 月 日
确定定点医院：
门诊医疗证号：
说明：１、本表“主要症状和体症”及以上栏目由单位或本人填写，所在单位盖章。
２、职工身份：指退休、在职
３、报表时，附二级以上医院的病历及诊断证明。
４、本表一式一份，由单位统一报送医保处。
５、本人近期一寸照片二张。
职工基本医疗保险门诊慢性病申报表
姓名
性别
年龄
人员类别
联系电话
身份
证号
医疗保险IC卡号
申报慢性病病种
病情摘要
需提供申报
材料
1、身份证复印件（）
2、医疗保险IC卡或社会保障卡复印件（）
3、诊断证明（）
4、检验报告（）
5、近期住院病历复印件（）
确认病种：确认类别：
最高支付额：
因病情无法认定需做检查项目
医师签名：
患者可自行选择两家定点医疗机构
1、
2、
患者可自行选择两家定点零售药店
1、
2、参保单位（盖章）：单 Nhomakorabea负责人签字：
单位专管员签字：
患者本人签字：
年月日
专家组鉴定意见：
组长：成员：
医疗保险管理局审批意见：
领导签字：经办人：
年月日
职工基本医疗保险门诊慢性病申报表
说明：1、申请慢性病鉴定需提供的资料。①三级或三级以上医院的住院病历资料复印件。②副主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。③本人身份证和医疗保险IC卡复印件。
2、人员类别：指在职、退休或基残、军转干部、六级以上伤残军人、灵活就业人员、关闭破产企业退休人员。
性别
年龄
人员类别
联系电话
身份
证号
医疗保险IC卡号
申报慢性病病种
病情摘要
需提供申报
材料
1、身份证复印件（）
2、医疗保险IC卡或社会保障卡复印件（）
3、诊断证明（）
4、检验报告（）
5、近期住院病历复印件（）
确认病种：确认类别：
最高支付额：
因病情无法认定需做检查项目
医师签名：
患者可自行选择两家定点医疗机构
1、
2、
患者可自行选择两家定点零售药店
1、
2、参保单位（盖章）：单 Nhomakorabea负责人签字：
单位专管员签字：
患者本人签字：
年月日
专家组鉴定意见：
组长：成员：
医疗保险管理局审批意见：
领导签字：经办人：
年月日
职工基本医疗保险门诊慢性病申报表
说明：1、申请慢性病鉴定需提供的资料。①三级或三级以上医院的住院病历资料复印件。②副主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。③本人身份证和医疗保险IC卡复印件。
2、人员类别：指在职、退休或基残、军转干部、六级以上伤残军人、灵活就业人员、关闭破产企业退休人员。
门诊慢性病鉴定申请表
门诊慢性病判定申请表
1 / 1
济宁市基本医疗保险
门诊慢性病判定申请表
姓 名 性 别□男□女
年 龄
身份证号码
参保单位
参保类型
□员工□居民
（居委会、学校）
申请定点 联系电话
医院名称
病情简介
医 师（署名）： 年 月 日
申请病种
科主任（署名）：
年 月 日
医院医保办 （盖印）
意 见
经办人（署名）： 年 月 日
初审专家 意 见
专 家（署名）： 年 月 日
复审专家 意 见
专 家（署名）：
年 月 日
注：（1）鉴准时需供给资料：患者自己的身份证或社保卡、二级以上医疗保险综合定点医院出具的住院病历（复印件）、门诊病历、有关检查查验报告单等。
（ 2）申请病种请依据门诊慢性病种名称填写， 有并发症的需注明， 原有病种不需填写。
门诊慢特病病种待遇认定申请表
植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗、糖尿病胰岛素治疗、肺结核的参保患者。
3.此表由个人填写，到二级及以上医保定点医疗机构进行诊断，由该院具有副高及以上技术职称的一线临床医师签字、并经该院医疗保险管理部门盖章确认。
门诊慢特病病种待遇认定申请表
姓名
性别
年龄
口职工医保
口城乡居民医保
证件类型
证件号码
联系电话
参保地区
选择定点医院பைடு நூலகம்
申请人签名
门诊慢特病病种名称（代码）
（可添加）
申报病种情况（符合诊断标准项目）
医师签名：
认定机构名称（盖章）:
年月日
审批
意见
备注
1填表须知:
2.此表适合对象为：恶性肿瘤（含白血病）门诊治疗、尿毒症透析、器官移
3.此表由个人填写，到二级及以上医保定点医疗机构进行诊断，由该院具有副高及以上技术职称的一线临床医师签字、并经该院医疗保险管理部门盖章确认。
门诊慢特病病种待遇认定申请表
姓名
性别
年龄
口职工医保
口城乡居民医保
证件类型
证件号码
联系电话
参保地区
选择定点医院பைடு நூலகம்
申请人签名
门诊慢特病病种名称（代码）
（可添加）
申报病种情况（符合诊断标准项目）
医师签名：
认定机构名称（盖章）:
年月日
审批
意见
备注
1填表须知:
2.此表适合对象为：恶性肿瘤（含白血病）门诊治疗、尿毒症透析、器官移
2016年门诊特殊慢性病种申报表(新)
年《门诊特殊病种医疗证》申办表
姓名 身份证号码 申报病种 性别 年龄 工作单位 合并症 联系电话
病史 简介 医生签名: 医院盖章： 年 月
日
主要 诊断 依据
医生签名: 医院盖章： 年 月
日
单位 意见 保局 意见
说
医生签名: 盖章： 年 月 日 年 月 日 明：1、病史简介及主要诊断依据需由二级以上医院医生填写，医生签字并医院盖章。 2、参保人员同时患多种门诊慢性特殊病种的，只能选择一种进行申报 3、门诊慢性特殊病种评审，一年一评，有效期三年。 4、材料报送市医保局医疗管理科并附近期一寸免冠半身彩照一张。 联系电话（0796—8973653）。
姓名 身份证号码 申报病种 性别 年龄 工作单位 合并症 联系电话
病史 简介 医生签名: 医院盖章： 年 月
日
主要 诊断 依据
医生签名: 医院盖章： 年 月
日
单位 意见 保局 意见
说
医生签名: 盖章： 年 月 日 年 月 日 明：1、病史简介及主要诊断依据需由二级以上医院医生填写，医生签字并医院盖章。 2、参保人员同时患多种门诊慢性特殊病种的，只能选择一种进行申报 3、门诊慢性特殊病种评审，一年一评，有效期三年。 4、材料报送市医保局医疗管理科并附近期一寸免冠半身彩照一张。 联系电话（0796—8973653）。
城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病申请表(2022版)
□类风湿关节炎
□结核病
□脑血管意外后遗症
□冠心病
门诊特别慢性病鉴定专家意见：
签名：
年月日
门诊慢性病协议诊治机构审核意见：
〔门诊慢性病协议诊治机构盖章〕
年月日
备注：
提示事项：
1.我市城区城镇职工医保的参保患者，申请门诊慢性病鉴定须向市城区别的慢性病协议综合诊治机构申请。2.重性精神病患者限在市中医医院、国药东风茅箭医院、市中西医结合医院、丹江口市精神病医院申报；结核病限在市西苑医院申报；类风湿关节炎、高血压〔极高危〕、冠心病、脑血管意外后遗症、糖尿病、恶性肿瘤〔含白血病〕、慢性重型肝炎和肝硬化可在市中医医院申报；恶性肿瘤〔含白血病〕、系统性红斑狼疮、糖尿病、再生障碍性贫血、高血压〔极高危〕、慢性重型肝炎、肝硬化、血友病、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、脑血管意外后遗症、冠心病可在市中西医结合医院申报。其他门诊慢性病在市太和医院、市人民医院、国药东风总医院中的就医医院申报。3.市诊治保证效劳中心不接收城镇职工个人的申报材料。4.申报资料由受理申报诊治机构存档备查。
城镇职工根本诊□男□女
年龄
你的证件号码
联系方法
申报病种
□恶性肿瘤〔含白血病〕
□慢性肾功能衰竭〔尿毒症〕门诊透析
□器官移植术后门诊抗排异
□系统性红斑狼疮
□糖尿病
□再生障碍性贫血
□高血压〔极高危〕
□重性精神病
□慢性重型肝炎
□肝硬化
□血友病
□帕金森病
□帕金森综合症
□结核病
□脑血管意外后遗症
□冠心病
门诊特别慢性病鉴定专家意见：
签名：
年月日
门诊慢性病协议诊治机构审核意见：
〔门诊慢性病协议诊治机构盖章〕
年月日
备注：
提示事项：
1.我市城区城镇职工医保的参保患者，申请门诊慢性病鉴定须向市城区别的慢性病协议综合诊治机构申请。2.重性精神病患者限在市中医医院、国药东风茅箭医院、市中西医结合医院、丹江口市精神病医院申报；结核病限在市西苑医院申报；类风湿关节炎、高血压〔极高危〕、冠心病、脑血管意外后遗症、糖尿病、恶性肿瘤〔含白血病〕、慢性重型肝炎和肝硬化可在市中医医院申报；恶性肿瘤〔含白血病〕、系统性红斑狼疮、糖尿病、再生障碍性贫血、高血压〔极高危〕、慢性重型肝炎、肝硬化、血友病、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、脑血管意外后遗症、冠心病可在市中西医结合医院申报。其他门诊慢性病在市太和医院、市人民医院、国药东风总医院中的就医医院申报。3.市诊治保证效劳中心不接收城镇职工个人的申报材料。4.申报资料由受理申报诊治机构存档备查。
城镇职工根本诊□男□女
年龄
你的证件号码
联系方法
申报病种
□恶性肿瘤〔含白血病〕
□慢性肾功能衰竭〔尿毒症〕门诊透析
□器官移植术后门诊抗排异
□系统性红斑狼疮
□糖尿病
□再生障碍性贫血
□高血压〔极高危〕
□重性精神病
□慢性重型肝炎
□肝硬化
□血友病
□帕金森病
□帕金森综合症
菏泽市大病保险特药使用申请及评估表
菏泽市大病保险特药使用申请及评估表
姓名
性别
年龄
工作单位
身份证号
人员类别
职工医保□居民医保□离休人员□其他□
申请特药名称（商品名）
联系电话
特药定点医院
特药定点药店
菏泽润药医药有限公司
申请人签字（患者或监护人）：申请日期：年月日
以上内容由患者本人或监护人填写
疾病诊断
确诊时间
年月年月日
特药定点医疗机构意见
治疗方案：
特药用法用量：
责任医师签字（章）：医院医保办盖章：年月日
医保经办机构审核意见
经办人：审核人：医保经办机构盖章：
年月日
注：1.本表一式三份，药房、医保经办机构、协议医疗机构各一份；
2.患者申请需提供的材料：有效身份证件及相关医疗文书，包括诊断证明、基因检测报告（如需基因检测）、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、门诊病历、出院小结等。
姓名
性别
年龄
工作单位
身份证号
人员类别
职工医保□居民医保□离休人员□其他□
申请特药名称（商品名）
联系电话
特药定点医院
特药定点药店
菏泽润药医药有限公司
申请人签字（患者或监护人）：申请日期：年月日
以上内容由患者本人或监护人填写
疾病诊断
确诊时间
年月年月日
特药定点医疗机构意见
治疗方案：
特药用法用量：
责任医师签字（章）：医院医保办盖章：年月日
医保经办机构审核意见
经办人：审核人：医保经办机构盖章：
年月日
注：1.本表一式三份，药房、医保经办机构、协议医疗机构各一份；
2.患者申请需提供的材料：有效身份证件及相关医疗文书，包括诊断证明、基因检测报告（如需基因检测）、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、门诊病历、出院小结等。
门诊慢性病鉴定申请表
（3）本表一式二份。
（4）本表和鉴定所需材料一并交参保地人社所。
济宁市基本医疗保险
门诊慢性病鉴定申请表Fra bibliotek姓名性别
□男□女
年龄
照片
身份证号码
参保单位
（居委会、学校）
参保类别
□职工□居民
申请定点医院名称
联系电话
病情简介
医师（签字）：年月日
申请病种
科主任（签字）：年月日
初审意见
专家（签字）：年月日
复审意见
专家（签字）：年月日
医院意见（章）:
年 月 日
参保单位（居委会、学校）意见（章）:
年 月 日
社会保险经办机构意见（章）:
年 月 日
年月日
注：（1）鉴定时需提供材料：患者本人的身份证原件和复印件、《医疗保险证》或社保卡原件和复印件、3张1寸近期免冠照片、二级以上医疗保险综合定点医院出具的住院病历（复印件）、一年以上反复治疗的门诊病历、相关检查检验报告单等。
（2）表中病情简介、申请病种由患者主治医师或慢性病治疗评定专家组成员填写，并签字。
（4）本表和鉴定所需材料一并交参保地人社所。
济宁市基本医疗保险
门诊慢性病鉴定申请表Fra bibliotek姓名性别
□男□女
年龄
照片
身份证号码
参保单位
（居委会、学校）
参保类别
□职工□居民
申请定点医院名称
联系电话
病情简介
医师（签字）：年月日
申请病种
科主任（签字）：年月日
初审意见
专家（签字）：年月日
复审意见
专家（签字）：年月日
医院意见（章）:
年 月 日
参保单位（居委会、学校）意见（章）:
年 月 日
社会保险经办机构意见（章）:
年 月 日
年月日
注：（1）鉴定时需提供材料：患者本人的身份证原件和复印件、《医疗保险证》或社保卡原件和复印件、3张1寸近期免冠照片、二级以上医疗保险综合定点医院出具的住院病历（复印件）、一年以上反复治疗的门诊病历、相关检查检验报告单等。
（2）表中病情简介、申请病种由患者主治医师或慢性病治疗评定专家组成员填写，并签字。