市民满意度调查问卷及调查表
基本公共卫生服务健康教育效果评价和居民满意度调查表
XX乡基本公共卫生服务健康教育效果评价和居民满意度调查表（汇总表）编号调人查调查时间调查地点被调查总人数调查内容知晓数知晓率满意数满意率12345678910111213141516合计：基本公共卫生均等化服务健康教育项目知晓率以及满意度问卷调查结果分析（效果评价与质量评估）（一）目的：了解广大城乡社区居民对健康知识和行为的认知情况。
方法：抽取（）个村卫；就年基本公共卫生均等化服务健康教育项目实施以来，广大居民健康知识和健康行为改变情况。
（二）结果：通过调查问卷结果显示（见问卷调查表）。
辖区居民健康知识知晓率和行为形成率综合达到（）%。
对平时的健康教育服务满意度达（）%以上。
在整个调查工作中，社区居民普遍存在同样问题——年龄偏大的人群知识知晓率偏低，男人群比女性人群知晓率稍高，学历较高者则知晓率偏高与学历较低者。
（三）结论：本次调查活动，共选择（）村为调查点，共调查居民（）余人，通过问卷调查结果分析，继续加大对社区居民特别是农村居民的健康教育服务力度是当务之急，普及健康知识对改变其行为的健康教育是行之有效的。
（调查单位）年月日基本公共卫生均等化服务健康教育项目效果评价及居民满意度问卷调查一、健康知识问卷调查；1、每人每天需要保证7—8个小时睡眠吗？A是B否C不需要D不知道2、吸烟和被动吸烟会导致会导致多种疾病吗？A是B不会C不一定3、保健食品能不能代替药品？A可以B不可以C不知道4、环境与健康有关系吗？A有B没有C不知道5、献血对身体有没有妨碍？A没有B有C不知道6、接种疫苗能预防一些传染疾病吗？A能B不能C不知道7、出现咳嗽、咳痰2周以上，或痰中带血，你会怀疑自己得了肺结核吗？A会B不会C其他8、艾滋病、乙肝和是通过性接触、血液和母婴三种途径传播的，日常生活和工作接触中会不会传播？A不会B会C不知道9、在流感流行季节前接种流感疫苗能减少患流感的机会吗？A能B不能C 不知道10、膳食是不是应以谷类为主、多吃清淡蔬菜水果和薯类、注意荤素搭配？A是B不是C不知道二、居民满意度调查：请问，你对我们平时开展的健康知识宣传工作满意吗？A满意B基本满意C不满意。
基本公共卫生服务居民满意度调查表
基本公共卫生服务居民满意度调查问卷被调查单位:被调查者:(1)少年儿童( 2)成年人(3)老年人调查时间:年月日答卷说明:将你知道的答案选项(A B C D )上打√对号得分(满分100分)__________分一、你是否知道基本公共卫生服务项目工作?A、不知道B、知道二、你觉的在该社区卫生服务中心或卫生院接受服务方便吗?A、非常方便B、方便C、一般D、不方便三、你对该社区卫生服务中心或卫生院服务态度满意吗?A、非常满意B、满意C、一般D、不满意四、你对该社区卫生服务中心或卫生院服务价格满意吗?A、非常满意B、满意C、一般D、不满意五、你知道社区卫生服务中心或卫生院服务要什么样的居民健康档案吗?A、社区常住居民,包括常住半年以上的户籍及非户籍居民B、尤其是0-36个月儿童,孕产妇,老年人,慢性病人的重点人群C、为不健康的人建档案D、以上都是六、你接受过何种健康教育?A、获得过健康宣传资料B、观看过健康知识影像资料C、参加过公众健康咨询活动D、每月参加过1次针对各类重点人群及重点疾病的健康教育讲座和健康指导七、你知道社区卫生服务中心或卫生院服为0-6岁适龄儿童可免费接种疫苗在哪些?A、乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗B、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗C、乙脑疫苗、麻风、麻腮疫苗D、流感疫苗八、社区卫生服务中心或卫生院对传染病应怎么样处理？A、社区传染疫情要有效监测和及时报告B、社区内结核、艾滋病患者及病毒感染者、密切接触者要及时转诊、随访和健康管理。
C、发现传染病患者直接送到医院D、以上都是九、你知道0-36个月儿童健康管理服务有哪些？A、新生儿访视服务2次B、1岁以内4次，第2年和第3年每年2次C、获得体格检查和生长发育监测及评价D、开展心理行为发肓，母乳喂养，辅食添加，意外伤害预防，常见疾病防治等健康指导十、你知道社区卫生服务中心或卫生院对孕产妇提供的保健服务有哪些？A、5次孕期保健服务和2次产后访视，包括1次孕早期随访B、孕16-20周，21-24周各进会1次产前随访C、孕25-26周，37-40周各进会1次产前随访D、还可享受一般体格检查，孕期营养及心理指导等孕期保健服务十一、你知道社区卫生服务中心或卫生院对老年人提供保健服务有哪些？A、65岁以上老年人可获得每年1次老年人健康管理，包括免费健康体检，健康咨询指导和干预B、生活方式和健康状况评估，包括体育锻炼，饮食，吸烟，饮洒，慢性病常见症状和既往所患疾病，治疗及目前用药等情况C、体格检查及辅助检查，告知居民健康体检结果并进行相应干预D、对所有老年居民进行慢性疾病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导十二、你知道高血压和2型糖尿病患者应享受到社区卫生服务中心或卫生院的什么服务吗？A、35岁以上社区居民首诊可免费获得测血压服务*对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访，1次较全面的健康体检B、35岁及以上2型糖尿病高危人群获得有针对性的健康教育和生活方式指导C、对确诊2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面对面的随访，1次较全面的健康体检十三、你知道社区卫生服务中心或卫生院要对重性疾病要怎么样管理吗？A、辖区内诊断明确在家居住的重性精神病患者可获得建立健康档案B、每年至少4次随访，获得咨询服务，康复和治疗指导员C、看住患者不让出门D、以上都是。
群众满意度调查表(完整版)
群众满意度调查表
为了解x镇卫生院向社会和广大群众提供医疗服务的情况真实客观地对刘李庄镇卫生院进行评价，请您根据亲身经历或感受在您认为适宜的序号划“对好”谢谢合作。
1、您对卫生院的总体印象如何？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意( )
2、您对卫生院工作人员的服务态度是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意( )
3、您对卫生院提供的诊疗技术是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意( )
4、您对卫生院就诊环境是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意( )
5、您对卫生院服务设施是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意( )
6、您对卫生院就医过程是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意( )
7、您对卫生院便民措施是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意( )
8、您对查询了解该卫生院发生的医疗费用是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意( )
9、您对卫生院行业作风建设是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意( )。
社区居民满意度调查表
社区居民满意度调查表
Xx社区居民满意度调查表
1.你对该社区服务中心的服务态度评价：
A.好
B. 一般
C.差
2.该社区服务中心对你进行了体检和家庭访视满意吗?
A.很满意
B. 不满意
C.没有进行 B.基本满意
3.该社区服务中心工作人员医德评价：
A.高尚
B. 一般
C.很差
4.你有了疾病首先考虑的是？
A. 找社区医生
B.到大医院去
C.倒社区服务中心去
5.你打社区服务中心工作人员电话时候，对工作人员的处理满意吗？
A.没有打电话
B.满意
C.不满意
D.基本满意
6.你对社区服务中心的医疗技术满意吗？
A.满意
B.不满意
C.基本满意
7.你认为社区服务中心的收费合理吗？
A.合理
B.基本合理
C.不合理
8.你认为社区服务中心的医疗条件，设备能满足你们的疾病需求吗?
A. 能满足
B.不能满足
C.基本够用
9.你相信社区服务中心的工作人员吗？
A.相信
B.不相信
C.基本相信
10.你对社区服务中心的卫生满意吗？
A.满意
B.不满意
C.基本满意
1。
居民幸福感指数的问卷调查
居民幸福感指数的问卷调查您是男性还是女性男性女性您的年龄段18岁以下18~3031~4041~5051~6060以上受教育程度小学初中高中专科本科研究生及以上您是否为本地常住居民?A.是B.否您的就业岗位为务农普通工人企事业单位工作人员个体学生其他您是否面临就业就职压力?（劳动保障）A.面临较强压力B.面临较小压力C.没有面临压力个人月收入2000—30003000—50005000—70007000—1000010000以上您认为您居住的社区的生活费用高吗?A.非常高B.较高C.一般D.不太高E.完全不高您认为您当前的生活水平如何?A.富裕B.小康C.一般D.较不富贫穷您认为您所在的社区的基础交通建设能够满足您的日常通勤需求吗?A.完全满足B.大部分满足C.基本满足D.大部分未满足E完全未满足您认为您所处社区的医疗保障能够满足您的生活需求吗？完全满足大部分满足基本满足部分不满足完全不满足您认为您所在的社区的通讯网络建设是否满足您的生活需求A.完全满足B.大部分满足C.基本满足D.大部分未满足E完全未满足您感觉您现在幸福吗?A.非常幸福B.比较幸福D.一般E.比较不幸福F.非常不幸福您认为关于生活水平的哪几项降低了你的幸福感和对未来的信心?A.医疗保障和医疗卫生条件不到位B.食品安全未得保障C.找工作难，就业压力过大D.房价过高，居住条件差E.通讯网络相关设施建设不齐全F.通勤压力大G.生活开销过大H.绝对收入过低I.相对收入过低J.无您对您的未来的生活有信心吗A.很有信心B.较有信心C.一般D.不太有信心E.没有信心。
居民满意度调查表
您对提供基本公共卫生服务的医疗卫生机构的服务环境和服务设施的评分为：（2分）
1.孕产妇
2.儿童家长
3.老年人或慢性病患者
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
总分： 调查人： 调查时间： 年 月
通过入户、电话等形式，随机访谈接受过服务的常住居民10人，原则上应包括老年人、慢性病患者、孕产妇、儿童家长。
居民满意度调查表（总分100分）
问卷序号
受访者基本资料
居民满意度（各项均为2分，每位受访者占10分，共100分）
总分
受访者类别
备注
姓名
联系方式
您对您（或家人）获得基本公共卫生服务的方便程度的评分为：（2分）
您觉得您（或家人）获得的基本公共卫生服务对健康的有用程度的评分为：（2分）
您对提供基本公共卫生服务的医务人员技术水平的评分为：（2分）
社区居民对社区卫生服务中心满意度调查表
便宜
比较便宜
一般
比较贵
（请在您的选择栏打 √）
社区居民对社区卫生服务中心满意度调查表
姓名 年龄
1.您所居住区的社区卫生服务机构的名称是： 社区卫生服务中心。
调查项目
满意
基本满意
一般
不满意
您觉得到社区卫生服务中心看病方便吗？
您对社区卫生服务中心的就医环境满意吗？ 您对社区卫生服务中心医护人员的技术水平感 到满意吗？ 您对社区卫生服务中心医务人员的服务态度感 到满意吗？ 您对社区卫生服务中心医务人员的解释交流情 况满意吗？ 您对社区卫生服务中心的设施、设备感到满意 吗？ 您对社区卫生服务中心的工作和服务满意吗？
满意度调查表及调查整改表
满意度问卷调查整改情况通知单
经营单位/项目部名称
XX公司“十二五”异地技改基础设施项目项目部
通知单发出日期
本工程由于（）在年月日《满意度问卷调查及整改情况记录表（1）》上提出了不满意情况及其意见与建议，根据满意度测量评定办法，请你单位及项目部迅速进行整改。
公司市场经营部：（盖章）
6、项目管理资料
7、分包方管理
监理
单位
意见
8、项目现场配合
9、执行指令情况
10、其他建设相关方意见
实际参评项数
顾客调查总分
满意度调查实得分数
意
见
与
建
议
监理工程师（签字）：监理单位（盖章）：
发包人负责人（签字）：发包人（业主）盖章：
注：本表仅作为本公司内部满意度评价的信息用，不为任何质量等级与质量验收的依据。我们真诚希望您积极配合提出宝贵而中肯的意见与建议，并感谢您的合作！
部长：（签名）年月日
认为不满意的选项、原因及其整改措施：
经营单位：（盖章）
年月日
项目部对整改措施的落实记录：
项目经理部：（盖章）
项目经理：（签名）年月日
工程建设相关方对整改后的意见（由工程建设相关方填写）：
工程建设相关方（盖章）
负责人：（签名）年月日
编号：Q/OHS/E R1801
满意度问卷调查表
调查问卷时间：年月日
合同项目名称
XX公司“十二五”异地技改基础设施项目
调查项目
满意度等级计分
不满意原因
很满意
（100%）
满意
（85%）
基本满意（60%）
不满意
（30%）
发
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市民满意度调查问卷及调查表
1. 调查目的
本调查旨在了解市民对政府服务的满意度，以便进一步改善和提升公共服务质量。
2. 调查方法
本次调查采用问卷形式进行，问卷包括多项选择题和开放式问题。
3. 调查内容
1. 你对政府提供的公共交通服务的满意度如何？
- 非常满意
- 满意
- 一般
- 不满意
- 非常不满意
2. 你对政府提供的教育服务的满意度如何？
- 非常满意
- 满意
- 一般
- 不满意
- 非常不满意
3. 你对政府提供的医疗服务的满意度如何？
- 非常满意
- 满意
- 一般
- 不满意
- 非常不满意
4. 你对政府提供的环境保护服务的满意度如何？- 非常满意
- 满意
- 一般
- 不满意
- 非常不满意
5. 你对政府提供的社区安全服务的满意度如何？
- 非常满意
- 满意
- 一般
- 不满意
- 非常不满意
6. 你对政府提供的行政办事效率的满意度如何？
- 非常满意
- 满意
- 一般
- 不满意
- 非常不满意
7. 你认为政府应该在哪些方面进行改进来提升公共服务质量？请填写你的建议。
8. 你认为政府应该继续保持哪些方面的优势来提升公共服务质量？请填写你的意见。
4. 数据分析
收集到的数据将经过综合分析和统计处理，以求得出尽可能客
观和准确的结论。
5. 保密与隐私
本调查将保护参与者的个人信息，所有数据仅用于统计分析，
不会泄露给任何第三方。
6. 调查时间
调查时间为两周，我们将于调查截止后公布结果。
感谢您参与我们的市民满意度调查。
只有您的真实意见和建议，才能帮助我们改善公共服务质量。
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