≤3岁儿童发热的诊断及评估

在发热幼儿中C反应蛋白作为诊断标志物在常规 医疗辅助检查中被采取
背景：目前还不清楚在常规检查中C反应蛋白（CRP）值对发热幼儿严重疾病（SI）的 预测价值。
方法：1周随访的前瞻性群组研究包括年龄在3-6个月的发热儿童被执业医师进行辅助 检查。无论是在陈述中还是在随访期间，评估CRP水平是否对诊断孩子具有SI风险预测 价值。该指数检测是CRP≤20mg/L（排除SI）和＞80mg/L（不能排除SI）。这个参考 标准被推荐给儿科急诊部门或SI的诊断。主要的观察指标是CRP值。
表2 热型的诊断意义
热型
可能因素
弛张热
大多数感染，无特征
间歇热
化脓性感染，脓肿，不规则使用退烧药，疟疾，细菌性心内膜 炎，粟粒性肺结核，黑热病
稽留热
伤寒，斑疹伤寒，肺炎球菌肺炎，鹦鹉热，兔热症，立克次体 病，中枢神经系统出血
回归热
疟疾，鼠咬热，布鲁氏菌病，淋巴瘤，传染性单核细胞增多症
Canadian Family Physician VOL 38: August 1992
＞ 1月龄儿童严重感染的临床高危因素
February 15, 2013 Volume 87, Number 4
பைடு நூலகம்鲁婴儿观察评分及耶鲁观察评分
儿童发热临床评估预警分级与诊断建议
提示严重疾病的相应症状和体征
儿童发热：是细菌感染吗？（实验室检查）
常规检查
-血常规及分类
-CRP -尿常规
尿路感染/肾盂肾炎（n=33） EB病毒感染（n=31） 骨髓炎（n=25） 肺结核（n=22） 肺炎/呼吸道感染（n=22） 病毒感染（n=17） 巴尔通体病、布氏杆菌病、斑疹伤寒（n≤10） 败血症、脑膜炎、脓肿、鼻窦炎（n≤10）
炎症性肠病（n=12） 尚未明确的自身免疫性疾病（n=11） 药物热（n=7） 人工性发热、免疫缺陷（n≤2）
平均值 <1mg/L 0.32mg/L 0.16mg/L 0.55mg/L 0.42mg/L
CRP值: 以感染的思维看
0-10mg/L 正常浓度 10-20mg/L 增高但无明确的诊断价值
接受抗生素治疗后，CRP应低于此水平 若发病时间较短，并不能排除细菌感染 数小时后，再次检测 20-40mg/L 临界结果，怀疑细菌或病毒感染 40-80mg/L 罕见的病毒感染 通常情况的细菌感染 ＞80mg/L 极少见到的病毒感染 极其多见的细菌感染
儿童发热： 是细菌感染吗？是严重感染吗？
一般表现 - 神志、前囟、活动量、面色、呼吸状态、尿量、
毛细血管再充盈时间（CRT）、血压、心率 -当出现发热不能解释的心率加快/心律不齐/心率减慢、CRT≥3s时，提示严重疾病可能， 需监测血压
目前较多采用的两种评估系统
-耶鲁观察评分（YOS）及耶鲁婴儿观察评分（YIOS） 有助于3月~3岁龄儿童与发热有关的危重病的早期评估和预警 -NICE的“交通灯系统” 根据实验室检查及临床表现，对发热儿童的临床表现预警及重复评估
Graef JW (ed), Manual of Pediatric Therapeutics, 7th ed, Lippincott Williams & Wilkins, 2008;54
儿童发热：一定无害？
发热会引起不适，体温升至41℃无害 过高体温（＞42℃）足以引起脑损伤，罕见
发热会使易感儿童突发热性惊厥或癫痫儿童引发癫痫
致热病原谱的变化
-疫苗接种：肺炎链球菌疫苗、Hib疫苗 流感病毒疫苗、复合疫苗
-出生时抗生素的预防性应用
伴随的情况
-产科情况（早产、羊水污染、胎膜早破…） -免疫受抑制（原发性免疫缺陷、先天无脾、HIV感染、患癌…）
严重细菌感染（SBI）的风险因素
根据教材
—孩子出现不适 —体检异常 —既往疾病史 —化验检查结果
腋窝、鼓膜及颞动脉测量已被证明是不可靠的
≤1新周生的儿发父热母为报告急临性床发显热著；发持热续可发能热有严2周重以细上菌为感染长,期即发使初热始医疗评估没有发热 发热待查：各家定义有差异，一般以7-10天为划分点
儿童发热：概述
婴儿及儿童的大多数急性发热系由于病毒感染 发热，只要≯41.1℃，对病人不会造成严重损害 对新生儿，体温低于正常，应同发热一样受到重视 ＜3月龄儿发热，由于患菌血症风险增加，医生不能耽误
3个月至3岁儿童发热
➢ 3个月至3岁婴幼儿发热大部分可通过病史、查体及常规实验室检 查明确感染病因
➢ 最常见的严重细菌感染为尿路感染
➢ 对于没有局部感染征象的所有3个月至3岁的发热婴幼儿，血培养 及尿培养都是必要的
≤3岁儿童发热对医生的挑战
是细菌感染吗？
-做哪些检查？ -需住院吗？ -需抗生素治疗吗？
J Am Board Fam Med 2016；29：460-468
结果：为440名儿童检测CRP水平。为了排除SI，CRP ≤20mg/L不改变无SI的可能性 （87.5%）。 CRP＞80mg/L增加了患有SI的可能性从11.4%（检测前概率）到21.2% （检测后概率）。在陈述中没有诊断SI的儿童中，在随访期间CRP不能预测SI（CRP ＞80mg/L ：阳性可能性比率，2.1，95%置信区间，1.3-1.5； CRP ≤20mg/L ：阴 性可能性比率，0.9，95%置信区间，0.7-1.2）。
实验室检查:对不同检查的评价及要求
血WBC计数 研究结果提示细菌性感染时血WBC 计数的临界阈值为< 5 ×109 ·L - 1或> (15～17. 1) ×109 · L - 1 ,其诊断的敏感度为20% ～76% , 特异度为58% ～ 100% , RR = 1. 5～5. 56 。
中性粒细胞绝对计数在甄别细菌感染与病毒感染中的诊断价 值, 其临界阈值分别为9. 6 ×109 ·L - 1 ～10. 6 ×109 ·L - 1 ,诊断的 敏感度为50% ～71% ,特异度为76% ～83% , RR = 1. 5～6. 4 。
CRP值: 不同病理状态
Shaw AC, J Clin Pathol, 1991;44:596-599
CRP:感染性疾病 细菌？病毒？
细菌感染：
全身？局部？
CRP + -
WBC ++？ ？-
是细菌感染：CRP真阳性、WBC假阴性
1 CRP：细菌性感染时阳性率96-100% 2 WBC:细菌性感染时阳性率60%，漏诊率40%，尤其是＜6月龄、感染过重或G感染
特殊血液检测
-降钙素原
-细胞因子 -前白蛋白
Prn检查项目
-血培养
-CXR -CSF -EEG/CT/MRI
发热儿童，为什么URT是常规?
发热儿童，为什么URT是常规?
新生儿期，男婴 URI风险是女婴的 5-8倍；生后3月后， 女URI逐渐上升超 过男婴。
左表显示：1岁以 内男女URI发病率 未见显著差异；15岁女发病率是男3 倍以上
其他副作用
-轻度脱水、蛋白质的分解代谢增加和体重下降、
-热性谵妄、中暑 -单纯疱疹感染再活化 -心肌负荷增加 -妊娠头三个月中发热有致畸可能 -对充血性心力衰竭、呼吸衰竭、急性神经系统疾病或内毒素休克儿童有害
Canadian Family Physician VOL 38: August 1992
3个月以下儿童发热
➢ 3个月以内婴儿发热常提示严重细菌性疾病可能性，通常表现为仅 有发热和喂养困难而缺少局部症状
➢ 大部分由非特异病毒感染引起，但严重细菌感染包括菌血症（B组 链球菌，大肠杆菌，李斯忒氏菌，肺炎链球菌，流感嗜血杆菌， 沙门氏菌，脑膜炎奈瑟氏菌），尿路感染，肺炎，脑膜炎，细菌 性痢疾，骨关节炎和脓毒性关节炎
1-14岁，急性发 热伴CRP ≥50的 URI在6-8月份达 到高峰
发热儿童，为什么CXR，prn?
呼吸道感染是儿童发热的主要病因，占83.97%。6岁以下者以下呼吸道感染为主；6 岁以后以上呼吸道感染为主
曲国香，等。世界最新医学信息文摘，2014；25:133-4
发热儿童，为什么CSF/EEG，prn?
是细菌感染：CRP假阴、WBC真阳
1 CRP对细菌性感染漏诊率0-4%；2 肝脏发育不全或肝功严重受损
是细菌感染：CRP真阴、WBC反应性增高/恢复滞后
1 细菌感染初期（＜6h)，对策：数小时后复测/治疗后随访CRP 2 感染治愈期：CRP真阴，WBC恢复晚于CRP
不是细菌感染（是病毒感染）： CRP真阴、WBC假阳（反应性增高） 1 疾病初期应激反应；2 某些生理条件下：跑步、运动、妊娠；3 某些药物使用：GCs
尿液检查 包括尿常规和尿培养。
血培养 建议不同部位采血,避免假阳性。
CRP: 不同健康状况下的正常范围
年龄段 所有年龄段 新生儿 儿童 成年男性 成年女性 吸烟者 孕妇
正常值 <6mg/L <3.2mg/L <2.2mg/L <5.2mg/L <4.6mg/L 中值为11.5mg/L <20mg/L
根据荟萃分析*3 —高危因素
—家长关注度 —医生的临床直觉 —危险因素*4 —发绀 —呼吸急促 —外周血供应不足 —瘀斑 —体温＞40℃ —排除严重细菌感染 —CRP＜0.8mg/dL —降钙素原＜2ng/L
*1：注意：红细胞 *2：新生儿在出生后24-36h会生理性升高 *3：约4000项研究的荟萃分析，在门诊为研究对象为1个月到18岁的患者适当设计研究 的荟萃分析
*4：这些参数本身不足以可靠的证实或排除严重细菌感染。
儿童发热：是细菌感染吗？
发热程度
-不能以发热程度预测发热病因及疾病严重程度（Ⅱa）
-对＜3月龄，T≥38℃；