预防接种门诊及人员资格证申请表
临县预防接种人员资格证申请表
姓名性别
照片出生年月职务
职称专职/兼职
身份证号
专业学历毕业院校毕业时间
参加工作年
月从事免疫接
种工作年限
工作单位
执业资格类型（执业医师、执业助理医师、
护士或者乡村医生执业证书）
发证时间
受过何种奖励及处分
工作简历
培训情况
考试结果
申报单位意见：疾病控制机构意见：
负责人签字：负责人签字：
年月日（公章）年月日（公章）县级卫生主管部门意见：
编号：年月日（公章）
临县预防接种单位资质认定申报表
接种门诊
（室）名称
地址
所属单位单位法人
门诊（室）负
责人
门诊（室）联系电话
医疗机构执
业许可证编
号
服务区域界定范围
服务区域覆盖人口数预防接种
服务内容
（是/否）
第一类疫苗
第二类疫苗
首针乙肝疫
苗及卡介苗
批准设立时
间工作人员
数
专职
兼职
申报单位意
见
年月日（盖章）
疾病控制机
构意见
年月日（盖章）
县级卫生主
管部门意见
年月日（盖章）。
预防接种单位申请报告
一、报告概述尊敬的领导：为了进一步提高我国预防接种工作的质量和效率，保障人民群众的生命健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《疫苗流通和预防接种管理条例》等相关法律法规，结合我国预防接种工作实际情况，我单位特向贵局申请成为预防接种单位。
以下为我单位申请成为预防接种单位的详细报告。
二、单位基本情况1. 单位名称：XX市XX预防接种中心2. 单位性质：全民所有制3. 单位地址：XX市XX区XX街道XX号4. 单位规模：占地面积5000平方米，建筑面积3000平方米，拥有固定床位50张，年门诊量达10万人次。
5. 单位宗旨：以人为本，预防为主，为人民群众提供安全、高效、便捷的预防接种服务。
三、预防接种工作情况1. 预防接种门诊设置：我单位设有专门的预防接种门诊，配备专业接种人员，严格执行《预防接种单位管理规范》。
2. 疫苗管理：我单位严格按照《疫苗和注射器管理规范》要求，确保疫苗质量，定期对疫苗进行储存、运输、配送和接种环节进行监督。
3. 免疫规划实施：我单位全面贯彻落实国家免疫规划，为适龄儿童提供乙肝、卡介苗、脊灰、百白破、麻疹、乙脑等疫苗的接种服务。
4. 健康教育：我单位积极开展健康教育，通过宣传栏、讲座、咨询服务等形式，提高群众对预防接种的认识和重视程度。
5. 疫情防控：我单位严格执行《免疫规划督导工作指导意见》，做好传染病防控工作，确保人民群众的生命健康。
四、申请成为预防接种单位的理由1. 严格按照国家法律法规和政策要求，建立健全预防接种工作制度，确保接种工作规范化、制度化。
2. 具备专业的接种人员，具备丰富的接种经验和技能，能够为群众提供优质的接种服务。
3. 配备先进的接种设备，如冷藏设备、接种室、留观室等，为群众提供舒适、安全的接种环境。
4. 具有完善的疫苗管理制度，确保疫苗质量，降低接种风险。
5. 积极参与疫情防控工作，为维护人民群众生命健康作出贡献。
五、下一步工作计划1. 持续提高预防接种工作质量，确保接种安全、有效。
合格化预防接种门诊验收申请报告
合格化预防接种门诊验收申请报告一、申请人基本信息：申请单位：xxxxxx二、申请背景：随着社会、经济的发展，以及人们健康意识的提高，预防接种在人口保健工作中的重要性日益凸显。
为提高接种工作的规范性、科学性和服务质量，确保接种门诊按照相关法律法规和技术规范要求进行运行，特向相关部门申请合格化预防接种门诊验收。
三、验收目标：1.巩固加强接种门诊的基本管理，建设规范有序的工作环境；2.确保接种门诊的疫苗存储、运输、接种等全过程符合规范要求；3.提升接种门诊人员的业务能力和服务水平；4.健全接种门诊的信息化管理系统，保证数据的准确性和安全性。
四、验收内容：1.机构设置和环境条件（1）接种门诊的机构设置是否合规，是否满足规范要求；（2）接种门诊的室内外环境是否卫生、安全、整洁，是否符合卫生标准；（3）接种门诊的设施设备是否齐全并按规定使用。
2.疫苗运输、储存与管理（1）疫苗运输车辆是否符合规范要求，是否有统一车辆标识；（2）疫苗运输过程中是否符合疫苗运输规范，保证疫苗质量的安全性；（3）疫苗的储存条件是否符合规范要求，疫苗储存设备是否齐全并按规定使用；（4）疫苗的冷链管理是否规范，冷链运输和存储记录是否完备。
3.接种工作和人员管理（1）接种门诊的接种流程是否规范，是否有明确的操作规范和工作指引；（2）接种人员的资质是否合格，是否持证上岗；（3）接种人员的工作技能是否达标，是否定期培训；（4）接种门诊的接种记录是否完整、准确，接种数据是否可查询。
4.信息化管理系统（1）接种门诊的信息化管理系统是否与相关电子政务平台对接，是否实现信息互通共享；（2）接种门诊的信息化管理系统是否能够实现数据的准确录入、及时更新；（3）接种门诊的信息化管理系统是否具备数据备份、安全性保障措施。
五、验收流程：1.提交申请材料：申请单位准备相应的申请材料，包括接种门诊的设置、环境条件、设施设备、人员资质等相关证明文件。
2.实地考察与评估：相关部门组织专家对接种门诊进行实地考察与评估，按照验收内容进行检查，并填写评估报告。
预防接种表格
附件1 预防接种卡（14岁以下儿童）儿童编码：身份证号：出生证号：儿童姓名：性别：出生日期：年月日时出生医院：出生体重: 千克监护人姓名：与儿童关系：联系电话：家庭住址：省市县乡（镇、街道）村（居委会）户籍地址：省市县乡（镇、街道）预防接种异常反应史：接种禁忌：传染病史: 迁入时间：年月日迁出时间：年月日迁出原因：建卡日期：年月日建卡人：附件2预防接种卡（14岁以上使用）编码：身份证号：姓名：性别：出生日期：年月日时家庭住址：省市县乡（镇、街道）村（居委会）户籍地址：省市县乡（镇、街道）预防接种异常反应史：接种禁忌：传染病史: 建卡日期：年月日建卡人：______年____月冷链设备温度记录表填写说明：每台冷链设备一张表，每天记录2次温度，间隔不少于6小时疫苗出入库登记表疫苗名称：生产企业：批号：疫苗属性：1第一类 2第二类剂型：1液体 2冻干 3丸剂 4 其他规格：剂/支或粒有效日期：年月日批准文号：批签发合格证明编号：进口通关单编号：填写说明：①疫苗按品种、生产企业和批号管理；②“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；④批号按疫苗标明的实际批号填写；⑤表格的具体形式可根据需要调整，但应包含以上内容。
注射器出入库登记表注射器类型：1自毁型 2一次性生产企业：规格： ml/支批号：有效日期：年月日注射器属性：1第一类 2第二类批准文号：填写说明：①注射器按类型、生产企业、规格和批号管理；②“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；④表格的具体形式可根据需要调整，但应包含以上内容。
疫苗运输记录表疫苗运输工具：⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶其他___________________疫苗冷藏方式：⑴冷藏车⑵车载冷藏箱⑶其他___________________运输疫苗情况:运输温度记录:启运至返回时行驶千米数：____________________________送货单位:_____________________________ 送货人签名：______________________收货单位:_____________________________ 收货人签名：______________________ 填写说明：本表供各级发放/购进疫苗运输时填写；运输超过6小时需记录途中温度，每天记录2次，间隔不少于6小时；使用无自动温度显示的冰排保冷设备时，只在启运和到达时填写冰排状态（冻结、冰水混合物、完全融化）。
接种门诊增加疫苗申请书
您好！我谨以此申请书，向您申请在[接种门诊名称]增设[申请增加的疫苗名称]接种门诊。
以下是我对此次申请的详细说明：一、申请背景随着我国疫苗接种工作的深入开展，广大居民对疫苗接种的需求日益增长。
为更好地满足居民的健康需求，提高疫苗接种率，我们拟在[接种门诊名称]增设[申请增加的疫苗名称]接种门诊。
二、申请理由1. 居民需求日益增长：近年来，[申请增加的疫苗名称]疫苗的接种需求逐年上升，特别是对于免疫力低下者、婴幼儿、老年人和慢性病患者等高危人群，该疫苗的接种显得尤为重要。
2. 提高疫苗接种率：增设[申请增加的疫苗名称]接种门诊，有利于提高疫苗接种率，降低疾病传播风险，保障人民群众的生命安全和身体健康。
3. 响应国家政策：根据国家卫生健康委员会关于加强疫苗接种工作的要求，各地应积极开展疫苗接种工作，提高疫苗接种率。
增设[申请增加的疫苗名称]接种门诊，是我们响应国家政策的具体体现。
4. 优化接种服务：增设[申请增加的疫苗名称]接种门诊，有利于优化接种服务，提高接种效率，方便居民就近接种。
三、申请事项1. 接种门诊名称：[接种门诊名称]2. 增设疫苗名称：[申请增加的疫苗名称]3. 增设接种门诊时间：[具体时间安排，如每周一至周五上午9:00-11:30，下午13:00-16:30]4. 增设接种门诊地点：[具体地点]5. 增设接种门诊所需设备：[详细列出所需设备，如接种台、冷藏设备、废弃物处理设备等]6. 增设接种门诊所需人员：[详细列出所需人员，如接种医生、护士、管理人员等]四、保障措施1. 加强人员培训：对新增接种门诊的医护人员进行专业培训，确保其具备熟练的接种技能和应对突发状况的能力。
2. 严格规范操作：严格按照国家卫生健康委员会的疫苗接种规范进行操作，确保接种安全。
3. 加强质量管理：建立健全接种门诊的质量管理体系，确保疫苗质量和接种效果。
4. 加强宣传引导：通过多种渠道宣传[申请增加的疫苗名称]接种门诊的增设信息，提高居民知晓率。
预防接种人员资格证申请表
经办人： 负责人：Fra bibliotek年 月 日（公
责人： 编号 日（公章）
经办人：
负
年月
*：每名预防接种人员的编号均为十位数，编码规则：前6位为县级行政
区域国家代码，第7—10位为顺序码
刚察县预防接种人员上岗证
控制中心 生育局 印制
姓 名： 证 号： 单 位： 培训单位：
刚察县疾病预防
发证单位：刚察县卫生和计划
附件3：
预防接种人员资格证申请表
姓名
性别
出生 年月
职务
职称
专职/ 兼职
专业学 历
何年何月毕业于何 学校
参加工 作年月
从事免疫 接种工作
年限
工作 单位
具有执业医师、执业助理医 师、护士或者乡村医生执业证
书
发证 时间
受过何 种
奖励及 处分
工作 简历
培训 情况
乡（镇、街道）卫生院或当地疾病控制机构意见：
章）
刚察县卫生和计划生育局
5-预防接种门诊建设参考标准--李海军
生行政部门组织专家组对申请单位进行验收，合格后授予市 级规范化预防接种门诊，同时报自治区卫生厅备案。
申请自治区级规范化预防接种门诊的预防接种单位，经市级
初审后，由市级向自治区卫生厅提出申请，经自治区卫生厅 组织专家组对申请单位进行验收，合格后授予自治区级规范 化预防接种门诊。
预防接种门诊建设参考标准
宁夏疾病预防控制中心 李海军 2012.8
背景
为了加强全区预防接种服务规范化管理，确保免疫接
种安全和效果，进一步提高预防接种服务质量，鼓励 各地积极开展预防接种规划化门诊建设。
根据《预防接种工作规范》有关内容，在《自治区卫
生厅关于开展计划免疫规范化接种门诊试点工作的通 知》（宁卫疾控[2004] 329号）的基础上，对全区规 范化预防接种门诊建设标准和审批进行调整。
一、房屋配置情况
1.预防接种门诊总面积：≥45平方米。 2.诊室设置：宣教留观区、预诊区和接种区，各室有明确的标志牌。
3.接种室：卡介苗与其它疫苗分区接种；其它疫苗至少设置3个接种台 （桌），有隔断或分区以及疫苗名称标志牌。
4.接种门诊环境：窗户美观明亮，能保证室内空气流通；地面硬化平 整、清洁、便于打扫。 5.接种门诊与其他门诊分开并保持一定距离。 6.有规范化预防接种管理制度、疫苗接种操作规程、接种工作流程图。 7.针对疫苗接种的各种宣传材料装饰上墙。
明确申请分级，定位申请级别
全区所有规范化预防接种门诊分为自治区级规
范化预防接种门诊和市级规范化预防接种门诊 两级。
各县（区）可根据规范化门诊的建设要求，结
合预防接种单的实际情况确定申请级别。
明确申请程序，逐级进行审批
预防接种门诊及人员资格证申请表
灵石县预防接种人员资格证申请表姓名性别
照片出生年月职务
职称专职/兼职
身份证号
专业学历毕业院校毕业时间
参加工作年
月从事免疫接
种工作年限
工作单位
执业资格类型（执业医师、执业助理医师、
护士或者乡村医生执业证书）
发证时间
受过何种奖励及处分
工作简历
培训情况
考试结果
申报单位意见：疾病控制机构意见：
负责人签字：负责人签字：
年月日（公章）年月日（公章）县级卫生主管部门意见：
编号：年月日（公章）灵石县预防接种单位资质认定申报表
接种门诊
（室）名称
地址
所属单位单位法人
门诊（室）负
责人
门诊（室）联系电话
医疗机构执
业许可证编
号
服务区域界定范围
服务区域覆盖人口数预防接种
服务内容
（是/否）
第一类疫
苗
第二类疫
苗
首针乙肝
疫苗及卡
介苗
批准设立时
间工作人员
数
专职
兼职
申报单位意
见
年月日（盖章）
疾病控制机
构意见
年月日（盖章）
县级卫生主
管部门意见
年月日（盖章）。
预防接种相关表格(扩大国家免疫规划实施后)
表2-1 ______年国家免疫规划疫苗和注射器计划报表(各级通用) 省市县乡（镇、街道）填写说明：①目标人口数=总人口数×出生率×流动人口系数；②“流动人口系数”为以1为基数，根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数；③“规格”单位：疫苗为剂/支或粒，注射器为ml/支；④“上年底库存数”、“计划数”单位：疫苗为剂次，注射器为支；⑤报告时限：省级8月底以前上报下一年度计划，市、县、乡级报告时间由省级具体规定。
预计库存数：市级以上填报日期：年月日填报单位（盖章）：填报人：疫苗名称：生产企业：批号：疫苗属性：1第一类 2第二类剂型：1液体 2冻干 3丸剂 4 其它规格：剂/支或粒有效日期：年月日批准文号：回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；④批号按疫苗标明的实际批号填写；⑤表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。
表2-3 注射器出入库登记表(各级通用)注射器类型：1自毁型 2一次性生产企业：规格： ml/支批号：有效日期：年月日下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；④表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。
设备名称：⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶普通冷库⑷低温冷库⑸普通冰箱⑹冰衬冰箱⑺低温冰箱⑻冷藏箱⑼备用冷库制冷机组⑽发电机设备编码：设备来源：⑴中央财政⑵省财政⑶市财政⑷县财政⑸国际项目⑹自购⑺其它来源生产企业：设备型号：出厂编号：总容积：__ __ 升到货日期：年月日启用日期：年月日收货人签名：保管人签名：当前状态：⑴正常⑵待修⑶报废⑷备用当前使用单位：维修记录:报废记录:填写说明：每个冷链设备填写一张冷链设备档案表，设备的当前运转状态应根据变化情况随时修改；容积单位全部换算为升；冷藏包和冰排在“冷链设备运转状况报表”中每年汇总报告一次。
表3-2 ______年冷链设备运转状况报表(各级通用)填写说明：各级单位根据《冷链设备档案表》情况每年将上年末的本级和下级冷链运转情况汇总后逐级上报。
接种门诊评审表--说明
未达到要求扣0.5分。
序号
设置要求
分值 扣分 得分
评分方法和评分标准
3.2
每天应至少2次（间隔不少于6小时）查看并记录，每台冰箱/冰柜舍友温度 记录表；使用自动温控记录的，查看相应记录。疫苗保存温度符合要求。
2
3.3 疫苗运输过程有完整的冷链温度记录。
1
4 疑似预防接种异常反应的报告和处理。
分值
配置能适应带冰接种的、足够的疫苗冷藏设备。配备疫苗专用普通冰箱2台
4.5
以上（小冰箱也算），其容积足够存放所需接种疫苗，疫苗与冰箱壁、疫苗 与疫苗之间留有1-2cm的间隙。冷藏设备配有温度测量装置，并有温度记录
2
。
扣分
得分
评分方法和评分标准
冷藏设备未达到要求扣0.5分；疫苗存放不符合 要求扣0.5分；和温度测量装置未达到要求扣0.5 分；无温度记录扣0.5分。
2
废原因、储存温度、经手人签名。
疫苗和注射器损耗系数在正常范围内（损耗系数参考标准：单人份疫苗1.05
2.6 （脊灰疫苗1.1），2人份疫苗1.2，,3人份疫苗1.5,4人份疫苗2.0，≥5人
2
份疫苗2.5，注射器1的疫苗，应及时逐级上报并上送至市疾病预防控制中心，市疾 病预防控制中心按照《医疗废物管理条例》等规定进行集中处置。
未达到要求扣1分。
未达到要求扣1分。
5.1 按要求协助开展疫情处置等。
2
未达到要求扣2分。
6 儿童预防接种信息报告管理
16
6.1 接种信息录入及时（在满意度问卷中体现） 6.2 接种信息完整
6.3 接种信息准确
3
及时性：抽查上一次门诊运转日3种疫苗在信息
预防接种工作表格样式
附件六预防接种工作表格样式预防接种工作统计表格分为记录表、调查表和报表三种类型。
1 记录表1.1 接种记录1.1.1 儿童预防接种证（表1-1-1,供参考）（正面）省（自治区、直辖市）县（市、区）儿童预防接种证编号：建证日期：年月日儿童姓名：性别：出生日期：年月日属象：家长姓名：父：工作单位：电话：母：工作单位：电话：家庭住址：乡（镇、街道）村（居委）路（巷）号楼室建证单位：建证人：传染病患病情况：（1）病名发病时间（2）病名发病时间1.1.2 新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡（表1-1-2）新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡（接种单位存根）一、家庭情况父亲姓名工作单位联系电话母亲姓名工作单位联系电话家庭住址县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）组（路、巷）号室二、儿童情况姓名性别（男□女□）出生日期年月日时三、新生儿疫苗接种情况第1针乙肝疫苗：接种日期年月日时，疫苗种类：酵母□ CHO□接种剂量μg 疫苗生产单位批号失效期年月日接种者签名卡介苗：接种日期年月日时接种剂量 ml疫苗生产单位批号失效期年月接种者签名接生单位（盖章）转卡日期年月日新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡（报送新生儿居住地的接种单位）一、家庭情况父亲姓名工作单位联系电话母亲姓名工作单位联系电话家庭住址县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）组（路、巷）号室二、儿童情况姓名性别（男□女□）出生日期年月日时三、新生儿疫苗接种情况第1针乙肝疫苗：接种日期年月日时，疫苗种类：酵母□ CHO□接种剂量μg 疫苗生产单位批号失效期年月日接种者签名卡介苗：接种日期年月日时接种剂量 ml疫苗生产单位批号失效期年月接种者签名接生单位（盖章）转卡日期年月日1.2 工作记录表1.2.1 疫苗出入库（领发）登记表（表1-2-1）省（自治区、直辖市）疫苗出入库（领发）记录表市（地区、盟、州）县（县级市、区、自治县、旗）疫苗名称：生产厂家：批号：1.2.2 冷链测温记录（表1-2-2）冷链测温记录1.2.3 疫苗运输监测记录（表1-2-3）时间：年月日2 调查表2.1 疫苗针对疾病病例调查表2.1.1 AFP病例调查表（表2-1-1）急性弛缓性麻痹病例个案调查表表号：卫40表-1制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统函[2002]72 号有效期至：2004年填报单位：1. 编号a. 病例编号T1A□□□□□□□□□□□b. 调查日期年月日T1B □□/□□/□□c. 调查单位 1.县级 2. 地级 3. 省级T1C □d. 调查人2. 基本情况a. 病人姓名b. 性别 1. 男 2. 女T2B □c. 民族T2C □□d. 出生日期(公历) 年月T2D □□/□□/□□e. 如无出生日期，年龄岁月f. 居住状况 1.散住 2.集体(托、幼、学校)T2小时□3.流动人口4. 其他(请注明) 9.不详g. 病人详细地址h. 家长姓名i. 家长工作单位j. 家长电话号码k. 病例报告单位级别村级 2.乡级 3.县级4.地级5.省级T2M □l. 病例报告单位名称m. 病例报告日期年月日T2O □□/□□/□□3. 临床症状和体征麻痹出现前症状:a. 发热 1. 有 2. 无 9. 不知道T3A □b. 腹泻 1. 有 2. 无 9. 不知道T3D □c. 颈项强直 1. 有 2. 无 9. 不知道T3E □d. 肌肉疼痛 1. 有 2. 无 9. 不知道T3F □e. 3天内注射史 1. 有 2. 无T3N1 □f. 麻痹出现日期年月日T3R □□/□□/□□麻痹部位及程度:g. 左上肢: 1．不能运动 2.轻微运动3.能水平运动4.能垂直运动5.能抵抗外力运动6.正常运动9.不详T3G □h. 右上肢 1.2.3.4.5.6.9(与3g左上肢编码相同) T3H □i. 左下肢 1.2.3.4.5.6.9(与3g左上肢编码相同) T3I □j. 右下肢 1.2.3.4.5.6.9(与3g左上肢编码相同) T3J □k. 呼吸困难 1. 严重 2. 中等 3. 轻微 4.正常T3K □ l. 肢体感觉障碍 1.有 2. 无 9. 不详T3N2 □m. 大小便失禁n. 巴彬斯基氏反射1.有 2. 无1.有2. 无 9. 不能判断T3N3 □T3P □o. 踝阵挛 1.有 2. 无 9. 不能判断T3N4 □p. 深部腱反射 1.消失 2.减弱 3.正常4.亢进 9.不能判断T3Q □q. 最初麻痹时伴发热 1. 有 2. 无 9. 不详T3S □4. 麻痹后就诊情况（含本次就诊）a. 就诊次数 1. 1次 2. 2次 3. 3次4. ≥=3次T4N1 □b. 本次就诊日期年月日T4N2 □□/□□/□□c. 本次就诊的诊断结果 1. AFP 2. 非AFP 9. 无临床诊断T4N3 □d. 麻痹后第一次就诊1). 就诊单位1．村级卫生所 2.乡级医院3.县级医院4.地区级医院5.省级医院T4A1 □2). 就诊日期年月日T4A2 □□/□□/□□3). 诊断结果 1. AFP 2. 非AFP 9. 不详T4A3 □4). 是否报告 1. 是 2. 否T4N4 □e. 麻痹后第一次到县及县级以上医院就诊情况1). 就诊日期年月日T4N5 □□/□□/□□2). 诊断结果 1. AFP 2. 非AFP 9. 不详T4N6 □3). 是否报告 1. 是 2. 否T4N7 □f. 如住院治疗1). 医院类别2). 医院名称1．村级卫生所 2.乡级医院3.县级医院4.地区级医院5.省级医院T4E1 □3). 病案编号5. 初步调查结果a. 是否是AFP病例 1. 是 2. 否T5A □1). 如是: 1.脊髓灰质炎2.格林巴利综合症3.横贯性脊髓炎4.创伤性神经炎5.其他(请注明)9.待查T5B □2). 如否: 1. 外伤 2. 肌肉疼痛不能行走3. 痉挛性麻痹4. 骨关节病5. 其他(请注明)T5C □6. 免疫史a. 累计服脊髓灰质炎疫苗次数次（99. 不详）详）T7A □□b. 服苗依据T7N1 □c. 最近一次服苗1) 日期2) 服苗形式:d. 未全程免疫主要原因 3. T7N2 □□/□□/□□T7N3 □T7I □.无接种人员 4. 家长拒绝5.其他(请注明) 9.不详7. 实验室资料a. 第一份粪便标本:1).采集日期2).采集人姓名3).采集人单位4).省级实验室收到粪便日期5).标本是否带冰运送6).标本状态7).标本量8).是否进行病毒分离9).标本接种日期10).是否进行脊髓灰质炎病毒分型11).I 型病毒12).II 型病毒年月日年月日1. 是2. 否1. 好2. 差约克， 99. 不详1. 是2. 否年月日1. 是2.否1. 是2. 否1. 是2. 否T9A1 □□/□□/□□T9AN1 □□/□□/□□T9AN2 □T9AN3 □T9AN4 □□T9AN5 □T9AN6 □□/□□/□□T9AN7 □T9A4 □T9A5 □13).III 型病毒14).其它肠道病毒15).检验结果报告日期16).国家实验室收到分离物日期17).收到国家实验室结果日期b. 第二份粪便标本:1).采集日期2).采集人姓名3).采集人单位4).省级实验室收到粪便日期5).标本是否带冰运送6).标本状态7).标本量8).是否进行病毒分离9).标本接种日期10).是否进行脊髓灰质炎病毒分型11).I 型病毒12).II 型病毒13).III 型病毒14).其它肠道病毒15).检验结果报告日期16).国家实验室收到分离物日期17).收到国家实验室结果日期1. 是 2. 否1. 是2. 否年月日年月日年月日年月日年月日1. 是2. 否1. 好2. 差约克，99. 不详1. 是2. 否年月日1. 是2.否1. 是2. 否1. 是2. 否1. 是2. 否1. 是2. 否年月日年月日年月日T9A6 □T9A7 □T9AN8 □□/□□/□□T9AN9 □□/□□/□□T9AN10□□/□□/□□T9B1 □□/□□/□□T9BN1 □□/□□/□□T9BN2 □T9BN3 □T9BN4 □T9BN5 □T9BN6 □□/□□/□□T9BN7 □T9B4 □T9B5 □T9B6 □T9B7 □T9BN8 □□/□□/□□T9BN9 □□/□□/□□T9BN10□□/□□/□□c. 国家实验室鉴定结果 1）. 毒株性质I 型脊髓灰质炎野病毒 Ⅱ型脊髓灰质炎野病毒 Ⅲ型脊髓灰质炎野病毒 Ⅰ型脊髓灰质炎疫苗病毒 Ⅱ型脊髓灰质炎疫苗病毒 Ⅲ型脊髓灰质炎疫苗病毒 其它肠道病毒 待定2). 国家级实验室鉴定报告日期１.是 2.否 １.是 2.否 １.是 2.否 １.是 2.否 １.是 2.否 １.是 2.否 １.是 2.否 １.是 2.否年 月 日T9CN1 □ T9CN2 □ T9CN3 □ T9CN4 □ T9CN5 □ T9CN6 □ T9CN7 □ T9CN8 □T9CN9 □□/□□/□□8.最后诊断及分类(省疾病控制中心填写)1.脊髓灰质炎确诊病例2.脊髓灰质炎排除病例3.脊髓灰质炎临床符合病例4.待定T11A □ a. 如为脊髓灰质炎临床符合病例， 依据: 1).无合格粪便标本或无标本1. 是2. 否 T11N1 □ 2).发病60天后无其他病因仍残留麻痹T11B5 □1. 是2. 否 3).病例失访 1. 是 2. 否 T11B6 □ 4).病例死亡 1. 是 2. 否 T11B7 □ 5).省级专家诊断小组认定 1. 是 2.否 T11N2 □ b.如为排除病例， 1)病毒学分类依据 1.合格粪便标本，脊髓灰质炎病毒分离阴性2.临床不怀疑为脊髓灰质炎(省级专家小组认定) T11D □2)临床分类 1.格林-巴利综合症2.横贯性脊髓炎3.创伤性神经炎4．其他(请注明)T11N4 □c . 如为脊髓灰质炎确诊病例，依据: 本土脊灰野病毒病例输入脊灰野病毒病例 输入脊灰野病毒再传病例 待定 T11N3 □省级疾病预防控制中心 收到本表的时间 T0 □□/□□/□□ 单位负责人（签字）： ，填表人 ，报告日期 年 月 日急性弛缓性麻痹病例麻痹60天后随访调查表表号：卫40表-1制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统函[2002]72 号有效期至：2004年填报单位：1. 编号a. 病例编号T1A□□□□□□□□□□□2. 基本情况a. 病人姓名b. 性别 1. 男 2. 女T2B □c. 出生日期年月日T2D □□/□□/□□d. 病人详细住址9. 麻痹60天后随访a. 是否进行病例随访 1. 是 2. 否T10A □b. 随访单位 1. 县级 2. 地区级 3. 省级T10B □c. 随访日期年月日T10C□□/□□/□□d. 随访人姓名e. 病例死亡 1. 是 2. 否T10E □f. 病例失访 1. 是 2. 否T10N1 □g. 是否残留麻痹， 1. 是 2. 否T10G □麻痹部位:h. 左上肢: 1. 不能运动 2. 轻微运动3. 能水平运动4. 能垂直运动 5. 能抵抗外力运动6. 正常运动T10G1 □i. 右上肢 1.2.3.4.5.6(与9h左上肢编码相同)T10G2 □j. 左下肢 1.2.3.4.5.6(与9h左上肢编码相同)T10G3 □ k. 右下肢 1.2.3.4.5.6(与9h左上肢编码相同)T10G4 □ l. 肢体感觉障碍 1. 有 2. 无 3. 不知道T10N2 □部位(请注明)：m. 如有大小便失禁，持续时间天T10N3 □n. 巴彬斯基氏反射 1.有 2. 无 9. 不能判断T10小时□o. 踝阵挛 1.有 2. 无 9. 不能判断T10N4 □P. 肌肉萎缩部位（请注明）1.有2. 无 9. 不能判断T10N5 □q. 深部腱反射异常如果异常跟腱膝肱二头肌1.是 2.否 9. 不能判断1.消失2.减弱3.正常4.亢进9.不详1.消失2.减弱3.正常4.亢进9.不详1.消失2.减弱3.正常4.亢进9.不详T10N6 □T10N7 □T10N8 □T10N9 □r. 行走能力1.不能行走2.协助下行走3. 不需协助但跛行4.未到行走年龄，不能判断5.正常行走 9.不详 T10K □ s. 检查医师 防疫站医师 2.儿科医师3.神经科医师4. 其他(请注明) T10L □T ．随访表送达省疾病预防控制中心日期 T10M □单位负责人（签字）： ，填表人 ，报告日期 年 月 日《急性弛缓性麻痹病例个案调查表》说明调查目的：收集急性弛缓性麻痹病例个案及随访信息。