预防接种门诊及人员资格证申请表
预防接种单位申请报告
一、报告概述尊敬的领导：为了进一步提高我国预防接种工作的质量和效率，保障人民群众的生命健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《疫苗流通和预防接种管理条例》等相关法律法规，结合我国预防接种工作实际情况，我单位特向贵局申请成为预防接种单位。
以下为我单位申请成为预防接种单位的详细报告。
二、单位基本情况1. 单位名称：XX市XX预防接种中心2. 单位性质：全民所有制3. 单位地址：XX市XX区XX街道XX号4. 单位规模：占地面积5000平方米，建筑面积3000平方米，拥有固定床位50张，年门诊量达10万人次。
5. 单位宗旨：以人为本，预防为主，为人民群众提供安全、高效、便捷的预防接种服务。
三、预防接种工作情况1. 预防接种门诊设置：我单位设有专门的预防接种门诊，配备专业接种人员，严格执行《预防接种单位管理规范》。
2. 疫苗管理：我单位严格按照《疫苗和注射器管理规范》要求，确保疫苗质量，定期对疫苗进行储存、运输、配送和接种环节进行监督。
3. 免疫规划实施：我单位全面贯彻落实国家免疫规划，为适龄儿童提供乙肝、卡介苗、脊灰、百白破、麻疹、乙脑等疫苗的接种服务。
4. 健康教育：我单位积极开展健康教育，通过宣传栏、讲座、咨询服务等形式，提高群众对预防接种的认识和重视程度。
5. 疫情防控：我单位严格执行《免疫规划督导工作指导意见》，做好传染病防控工作，确保人民群众的生命健康。
四、申请成为预防接种单位的理由1. 严格按照国家法律法规和政策要求，建立健全预防接种工作制度，确保接种工作规范化、制度化。
2. 具备专业的接种人员，具备丰富的接种经验和技能，能够为群众提供优质的接种服务。
3. 配备先进的接种设备，如冷藏设备、接种室、留观室等，为群众提供舒适、安全的接种环境。
4. 具有完善的疫苗管理制度，确保疫苗质量，降低接种风险。
5. 积极参与疫情防控工作，为维护人民群众生命健康作出贡献。
五、下一步工作计划1. 持续提高预防接种工作质量，确保接种安全、有效。
合格化预防接种门诊验收申请报告
合格化预防接种门诊验收申请报告一、申请人基本信息：申请单位：xxxxxx二、申请背景：随着社会、经济的发展，以及人们健康意识的提高，预防接种在人口保健工作中的重要性日益凸显。
为提高接种工作的规范性、科学性和服务质量，确保接种门诊按照相关法律法规和技术规范要求进行运行，特向相关部门申请合格化预防接种门诊验收。
三、验收目标：1.巩固加强接种门诊的基本管理，建设规范有序的工作环境；2.确保接种门诊的疫苗存储、运输、接种等全过程符合规范要求；3.提升接种门诊人员的业务能力和服务水平；4.健全接种门诊的信息化管理系统，保证数据的准确性和安全性。
四、验收内容：1.机构设置和环境条件（1）接种门诊的机构设置是否合规，是否满足规范要求；（2）接种门诊的室内外环境是否卫生、安全、整洁，是否符合卫生标准；（3）接种门诊的设施设备是否齐全并按规定使用。
2.疫苗运输、储存与管理（1）疫苗运输车辆是否符合规范要求，是否有统一车辆标识；（2）疫苗运输过程中是否符合疫苗运输规范，保证疫苗质量的安全性；（3）疫苗的储存条件是否符合规范要求，疫苗储存设备是否齐全并按规定使用；（4）疫苗的冷链管理是否规范，冷链运输和存储记录是否完备。
3.接种工作和人员管理（1）接种门诊的接种流程是否规范，是否有明确的操作规范和工作指引；（2）接种人员的资质是否合格，是否持证上岗；（3）接种人员的工作技能是否达标，是否定期培训；（4）接种门诊的接种记录是否完整、准确，接种数据是否可查询。
4.信息化管理系统（1）接种门诊的信息化管理系统是否与相关电子政务平台对接，是否实现信息互通共享；（2）接种门诊的信息化管理系统是否能够实现数据的准确录入、及时更新；（3）接种门诊的信息化管理系统是否具备数据备份、安全性保障措施。
五、验收流程：1.提交申请材料：申请单位准备相应的申请材料，包括接种门诊的设置、环境条件、设施设备、人员资质等相关证明文件。
2.实地考察与评估：相关部门组织专家对接种门诊进行实地考察与评估，按照验收内容进行检查，并填写评估报告。
预防接种表格
附件1 预防接种卡（14岁以下儿童）儿童编码：身份证号：出生证号：儿童姓名：性别：出生日期：年月日时出生医院：出生体重: 千克监护人姓名：与儿童关系：联系电话：家庭住址：省市县乡（镇、街道）村（居委会）户籍地址：省市县乡（镇、街道）预防接种异常反应史：接种禁忌：传染病史: 迁入时间：年月日迁出时间：年月日迁出原因：建卡日期：年月日建卡人：附件2预防接种卡（14岁以上使用）编码：身份证号：姓名：性别：出生日期：年月日时家庭住址：省市县乡（镇、街道）村（居委会）户籍地址：省市县乡（镇、街道）预防接种异常反应史：接种禁忌：传染病史: 建卡日期：年月日建卡人：______年____月冷链设备温度记录表填写说明：每台冷链设备一张表，每天记录2次温度，间隔不少于6小时疫苗出入库登记表疫苗名称：生产企业：批号：疫苗属性：1第一类 2第二类剂型：1液体 2冻干 3丸剂 4 其他规格：剂/支或粒有效日期：年月日批准文号：批签发合格证明编号：进口通关单编号：填写说明：①疫苗按品种、生产企业和批号管理；②“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；④批号按疫苗标明的实际批号填写；⑤表格的具体形式可根据需要调整，但应包含以上内容。
注射器出入库登记表注射器类型：1自毁型 2一次性生产企业：规格： ml/支批号：有效日期：年月日注射器属性：1第一类 2第二类批准文号：填写说明：①注射器按类型、生产企业、规格和批号管理；②“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；④表格的具体形式可根据需要调整，但应包含以上内容。
疫苗运输记录表疫苗运输工具：⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶其他___________________疫苗冷藏方式：⑴冷藏车⑵车载冷藏箱⑶其他___________________运输疫苗情况:运输温度记录:启运至返回时行驶千米数：____________________________送货单位:_____________________________ 送货人签名：______________________收货单位:_____________________________ 收货人签名：______________________ 填写说明：本表供各级发放/购进疫苗运输时填写；运输超过6小时需记录途中温度，每天记录2次，间隔不少于6小时；使用无自动温度显示的冰排保冷设备时，只在启运和到达时填写冰排状态（冻结、冰水混合物、完全融化）。
接种门诊增加疫苗申请书
您好！我谨以此申请书，向您申请在[接种门诊名称]增设[申请增加的疫苗名称]接种门诊。
以下是我对此次申请的详细说明：一、申请背景随着我国疫苗接种工作的深入开展，广大居民对疫苗接种的需求日益增长。
为更好地满足居民的健康需求，提高疫苗接种率，我们拟在[接种门诊名称]增设[申请增加的疫苗名称]接种门诊。
二、申请理由1. 居民需求日益增长：近年来，[申请增加的疫苗名称]疫苗的接种需求逐年上升，特别是对于免疫力低下者、婴幼儿、老年人和慢性病患者等高危人群，该疫苗的接种显得尤为重要。
2. 提高疫苗接种率：增设[申请增加的疫苗名称]接种门诊，有利于提高疫苗接种率，降低疾病传播风险，保障人民群众的生命安全和身体健康。
3. 响应国家政策：根据国家卫生健康委员会关于加强疫苗接种工作的要求，各地应积极开展疫苗接种工作，提高疫苗接种率。
增设[申请增加的疫苗名称]接种门诊，是我们响应国家政策的具体体现。
4. 优化接种服务：增设[申请增加的疫苗名称]接种门诊，有利于优化接种服务，提高接种效率，方便居民就近接种。
三、申请事项1. 接种门诊名称：[接种门诊名称]2. 增设疫苗名称：[申请增加的疫苗名称]3. 增设接种门诊时间：[具体时间安排，如每周一至周五上午9:00-11:30，下午13:00-16:30]4. 增设接种门诊地点：[具体地点]5. 增设接种门诊所需设备：[详细列出所需设备，如接种台、冷藏设备、废弃物处理设备等]6. 增设接种门诊所需人员：[详细列出所需人员，如接种医生、护士、管理人员等]四、保障措施1. 加强人员培训：对新增接种门诊的医护人员进行专业培训，确保其具备熟练的接种技能和应对突发状况的能力。
2. 严格规范操作：严格按照国家卫生健康委员会的疫苗接种规范进行操作，确保接种安全。
3. 加强质量管理：建立健全接种门诊的质量管理体系，确保疫苗质量和接种效果。
4. 加强宣传引导：通过多种渠道宣传[申请增加的疫苗名称]接种门诊的增设信息，提高居民知晓率。
预防接种人员资格证申请表
经办人： 负责人：Fra bibliotek年 月 日（公
责人： 编号 日（公章）
经办人：
负
年月
*：每名预防接种人员的编号均为十位数，编码规则：前6位为县级行政
区域国家代码，第7—10位为顺序码
刚察县预防接种人员上岗证
控制中心 生育局 印制
姓 名： 证 号： 单 位： 培训单位：
刚察县疾病预防
发证单位：刚察县卫生和计划
附件3：
预防接种人员资格证申请表
姓名
性别
出生 年月
职务
职称
专职/ 兼职
专业学 历
何年何月毕业于何 学校
参加工 作年月
从事免疫 接种工作
年限
工作 单位
具有执业医师、执业助理医 师、护士或者乡村医生执业证
书
发证 时间
受过何 种
奖励及 处分
工作 简历
培训 情况
乡（镇、街道）卫生院或当地疾病控制机构意见：
章）
刚察县卫生和计划生育局
5-预防接种门诊建设参考标准--李海军
生行政部门组织专家组对申请单位进行验收，合格后授予市 级规范化预防接种门诊，同时报自治区卫生厅备案。
申请自治区级规范化预防接种门诊的预防接种单位，经市级
初审后，由市级向自治区卫生厅提出申请，经自治区卫生厅 组织专家组对申请单位进行验收，合格后授予自治区级规范 化预防接种门诊。
预防接种门诊建设参考标准
宁夏疾病预防控制中心 李海军 2012.8
背景
为了加强全区预防接种服务规范化管理，确保免疫接
种安全和效果，进一步提高预防接种服务质量，鼓励 各地积极开展预防接种规划化门诊建设。
根据《预防接种工作规范》有关内容，在《自治区卫
生厅关于开展计划免疫规范化接种门诊试点工作的通 知》（宁卫疾控[2004] 329号）的基础上，对全区规 范化预防接种门诊建设标准和审批进行调整。
一、房屋配置情况
1.预防接种门诊总面积：≥45平方米。 2.诊室设置：宣教留观区、预诊区和接种区，各室有明确的标志牌。
3.接种室：卡介苗与其它疫苗分区接种；其它疫苗至少设置3个接种台 （桌），有隔断或分区以及疫苗名称标志牌。
4.接种门诊环境：窗户美观明亮，能保证室内空气流通；地面硬化平 整、清洁、便于打扫。 5.接种门诊与其他门诊分开并保持一定距离。 6.有规范化预防接种管理制度、疫苗接种操作规程、接种工作流程图。 7.针对疫苗接种的各种宣传材料装饰上墙。
明确申请分级，定位申请级别
全区所有规范化预防接种门诊分为自治区级规
范化预防接种门诊和市级规范化预防接种门诊 两级。
各县（区）可根据规范化门诊的建设要求，结
合预防接种单的实际情况确定申请级别。
明确申请程序，逐级进行审批
预防接种门诊及人员资格证申请表
灵石县预防接种人员资格证申请表姓名性别
照片出生年月职务
职称专职/兼职
身份证号
专业学历毕业院校毕业时间
参加工作年
月从事免疫接
种工作年限
工作单位
执业资格类型（执业医师、执业助理医师、
护士或者乡村医生执业证书）
发证时间
受过何种奖励及处分
工作简历
培训情况
考试结果
申报单位意见：疾病控制机构意见：
负责人签字：负责人签字：
年月日（公章）年月日（公章）县级卫生主管部门意见：
编号：年月日（公章）灵石县预防接种单位资质认定申报表
接种门诊
（室）名称
地址
所属单位单位法人
门诊（室）负
责人
门诊（室）联系电话
医疗机构执
业许可证编
号
服务区域界定范围
服务区域覆盖人口数预防接种
服务内容
（是/否）
第一类疫
苗
第二类疫
苗
首针乙肝
疫苗及卡
介苗
批准设立时
间工作人员
数
专职
兼职
申报单位意
见
年月日（盖章）
疾病控制机
构意见
年月日（盖章）
县级卫生主
管部门意见
年月日（盖章）。
预防接种相关表格(扩大国家免疫规划实施后)
表2-1 ______年国家免疫规划疫苗和注射器计划报表(各级通用) 省市县乡（镇、街道）填写说明：①目标人口数=总人口数×出生率×流动人口系数；②“流动人口系数”为以1为基数，根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数；③“规格”单位：疫苗为剂/支或粒，注射器为ml/支；④“上年底库存数”、“计划数”单位：疫苗为剂次，注射器为支；⑤报告时限：省级8月底以前上报下一年度计划，市、县、乡级报告时间由省级具体规定。
预计库存数：市级以上填报日期：年月日填报单位（盖章）：填报人：疫苗名称：生产企业：批号：疫苗属性：1第一类 2第二类剂型：1液体 2冻干 3丸剂 4 其它规格：剂/支或粒有效日期：年月日批准文号：回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；④批号按疫苗标明的实际批号填写；⑤表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。
表2-3 注射器出入库登记表(各级通用)注射器类型：1自毁型 2一次性生产企业：规格： ml/支批号：有效日期：年月日下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；④表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。
设备名称：⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶普通冷库⑷低温冷库⑸普通冰箱⑹冰衬冰箱⑺低温冰箱⑻冷藏箱⑼备用冷库制冷机组⑽发电机设备编码：设备来源：⑴中央财政⑵省财政⑶市财政⑷县财政⑸国际项目⑹自购⑺其它来源生产企业：设备型号：出厂编号：总容积：__ __ 升到货日期：年月日启用日期：年月日收货人签名：保管人签名：当前状态：⑴正常⑵待修⑶报废⑷备用当前使用单位：维修记录:报废记录:填写说明：每个冷链设备填写一张冷链设备档案表，设备的当前运转状态应根据变化情况随时修改；容积单位全部换算为升；冷藏包和冰排在“冷链设备运转状况报表”中每年汇总报告一次。
表3-2 ______年冷链设备运转状况报表(各级通用)填写说明：各级单位根据《冷链设备档案表》情况每年将上年末的本级和下级冷链运转情况汇总后逐级上报。
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临县预防接种人员资格证申请表
姓名性别
照片出生年月职务
职称专职/兼职
身份证号
专业学历毕业院校毕业时间
参加工作年
月从事免疫接
种工作年限
工作单位
执业资格类型（执业医师、执业助理医师、
护士或者乡村医生执业证书）
发证时间
受过何种奖励及处分
工作简历
培训情况
考试结果
申报单位意见：疾病控制机构意见：
负责人签字：负责人签字：
年月日（公章）年月日（公章）县级卫生主管部门意见：
编号：年月日（公章）
临县预防接种单位资质认定申报表
接种门诊
（室）名称
地址
所属单位单位法人
门诊（室）负
责人
门诊（室）联系电话
医疗机构执
业许可证编
号
服务区域界定范围
服务区域覆盖人口数预防接种
服务内容
（是/否）
第一类疫苗
第二类疫苗
首针乙肝疫
苗及卡介苗
批准设立时
间工作人员
数
专职
兼职
申报单位意
见
年月日（盖章）
疾病控制机
构意见
年月日（盖章）
县级卫生主
管部门意见
年月日（盖章）。