预防接种资格证申请表
预 防 接 种 保 健 药 品 申 请 表
预防接种保健药品申请表APPLICATION FORM FOR V ACCINATION申请人姓名国籍性别Applicant name Nationallty Sex出生日期证件号码Date of birth Passport or ID number婚姻史/Are you married?Have you ever married? 公司/学校/其它Campany/School/Others□无No□有Yes通讯地址（中国）/Ma i ling address(china) 电话号码（中国）/Telephone number(china)请如实回答下列问题，并在相应的框内打钩打“√”标记。
我保证以上所填内容是真实的，并阅读和遵守背面的《预防接种注意事项》，如有不实，责任自负。
By signature, I verify that information given in this form is accurate and true. I have read the content on the back and obey it.申请人签名/日期施种人签名/日期Signature of applicant/Date Signature of vaccinator/Date预防接种注意事项1．有下列疾患和情况者，请事先告诉医生。
如：发热、结核病、糖尿病、过敏史、高血压、心肝肾病、癌症患者、白血病、输血、血液制品或免疫球蛋白使用史、艾滋病、服用激素类药物或进行过放化疗等到，以及您认为有必要告知医生的情况。
2．孕妇及哺乳期妇女禁止接种疫苗。
接种流感疫苗、麻腮风（MMR）疫苗的女性在接种后三个月内避免怀孕，接种其他疫苗的女性在接种后一个月内避免怀孕。
3．您所接种的疫苗对相应疾病具有较好预防作用，但少数人偶尔出现反应。
若在接种数小时的注射部位出现红、肿、痛或全身发热（≤38.5o C，1-3天），注意休息和多喝水后症状自然缓解。
新冠疫苗接种登记登记表
新冠疫苗接种登记登记表新冠疫苗接种登记表
个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 身份证号码：
- 联系
- 居住地址：
- 邮箱地址：
健康状况
- 是否有基础疾病（如心脏病、糖尿病等）：
- 是否有过敏史：
- 是否曾经感染过新冠病毒：
新冠疫苗接种相关信息
- 是否愿意接种新冠疫苗：
- 接种地点选择（可多选）：
- 邮政医院：
- 社区卫生中心：
- 健康服务中心：
- 其他（请注明）：
- 是否具备接种条件（请提供相关证明）：
- 是否有疫苗接种禁忌症（如过敏史等）：
- 请提供接种所需证件：
- 身份证/护照：
- 医保卡：
- 其他（请注明）：
签名：（签名代表填写人确认所提供信息的真实性）注意事项：
- 请确保填写的个人信息真实准确；
- 如有变更或取消接种，请及时通知相关部门；
- 接种前请咨询相关医务人员，了解接种注意事项和禁忌症；
- 填写完毕后，请将表格交至指定地点。
以上所填信息仅用于统计分析和接种服务，不会用于其他用途。
提交信息即表示您同意上述使用规则。
谢谢您的配合和支持！。
预防接种单位换证申请表(单位名称)
申报单位（章） 申报时间
填表说明
1、申请表应用钢笔填写，字迹清晰、工整，语言简明，内容准确， 不得涂改。 2、需逐项填写，不得漏项，如无法填写需加以说明。 3、申请表所列项目如资料过多，可以另加页，盖公章后生效。 4、申请表一式二份，县疾控中心和申报单位各留一份存档。
预防接种人员数
接种门诊面积
接种门诊平面图（标出各功能室及总面积，可以另付纸）：
提供审批的资料（请在所提供资料前打√） 1、医疗机构执业许可证复印件； 2、所有预防接种人员执业资格证书复印件； 3、所有预防接种人员专业培训考核合格证明复印件； 4、门诊主要设备清单（包括登记室、冷链室、接种室、候诊室、观察室等所需仪器设备和有关器械）。
项目
得分
门诊资质、设施及 人员配备
规章制度和 操作规程
疫苗、冷链及 注射器材管理 资料、信息系统管理
及相关指标
总分
备ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
注
县级预防接种门诊评审小组初审意见
审核小组签字：组长： 成员：
县卫生局复核意见
时间：
备注
（公章） 年月日
申报单位自评得分
1、门诊资质、设施及人员配备：
分；
2、规章制度和操作规程：
分；
3、疫苗、冷链及注射器材管理：
分；
4、资料、信息系统管理及相关指标： 分；
合计： 申请单位意见：
分。
县卫生局意见：
年月日
预防接种人员基本情况（专职 人和兼职 人）
姓名
性别
年龄
职称
学历
年月日 从事预防接种时间 培训合格时间
县级预防接种门诊评审小组审核结果
5、申报单位对填报内容及提供的门诊场地、设备等资料均 真实、可靠。如有虚假需承担相应责任。
预防接种上岗证管理方案(附审批表)
预防接种上岗证制度及规定一、凡从事预防接种工作人员卫生技术人员，并取得县卫生局颁发的预防接种上岗证方可从事预防接种工作，未取得预防接种上岗证前不得从事预防接种工作。
各片区新上任疾控人员申办接种上岗证具体由各中心卫生院负责管理和督促执行。
二、预防接种证二年重新核证一次。
三、取得预接种证需经过县疾控中心培训、现场实际操作考核、理论考试，均合格后方能申报《预防接种证上岗证审批表》。
四、接种人员实践操作培训与及现场操作考核由片区中心卫生院负责实施，培训及理论考试由县疾控中心负责命题和组织考试。
五、申报预防接种证程序：1、中心卫生院组织现场操作培训和操作考核。
对于新上疾控人员须需马上进行接种工作的，须在上任后所在乡卫生院10天内上报中心卫生院。
中心卫生院20天内完成现场操作培训和考核工作，合格后填报《犍为县预防接种上岗证审批表》，在中心卫生院意见栏加注考核是否合格和是否同意审报的意见后报县疾控中心。
2、新上任的疾控人员，县疾控中心须在收到中心卫生院审批表后10个工作日内安排进行理论考试。
14天内合格的颁证，不合格的通知补考。
现场操作不考核或理论考试补考仍不合格的已上任的疾控人员，单位应该扣除一定的奖金或工资，直至考试考核合格,素质太差多次考核或考试不合格的新上岗疾控人员中心卫生院可以报告县卫生局解聘。
理论考试命题范围：1、国务院《疫苗流通和预防接种条例》2、卫生部2005年《预防接种工作规范》3、卫生部、药监局《疫苗储存运输管理规范》4、四川省2008年《四川省扩大国家免疫方案》5、四川省卫生厅《四川省卫生厅关于印发《四川省预防接种单位管理办法》、《四川省疫苗接种实施方案》、《四川省流动儿童预防接种管理方案（试行）》的通知》6、犍为县当年各种制度、及管理规定中的各种管理规定7、2010年《四川省AEFI监测方案》、AEFI定义、病例种类、报告程序，处理流程9、AFP定义、包括病种、相关要求10、国家全部一类疫苗的接种程序、合格判定标准、接种操作技术、相关要求11、生物制品建帐、管理、冰箱管理12、空气消毒、一次性医疗用品毁形消毒处理。
诸暨市中心医院预防接种门诊健康申报表
诸暨市中心医院预防接种门诊
健康申报表
一、一般情况
受种者姓名：;性别：□男□女
出生日期：年—月—日，
陪同人员（家长）姓名,身份证号：
联系电话： _______________
现住址：省市县（区）―乡镇、街道）
二、流行病学史
前14天，受种者是否有以下情况（打“V”表示）
1 .到过湖北省或其他有新冠肺炎本地病例持续传播的地区？
口是□否
2 .曾接触过来自湖北省或其他有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状患者？ □是□否
3.周围接触人群中2人或以上出现发热、干咳等症状或接触过新冠肺炎患者？ □是□否
三、受种对象前14天健康监测情况，是否出现过如下症状（打"V”表示）： 1发热：口是口否
2 .咳嗽：口是□否
3 .其他呼吸道不适，□是（具体为）口否
四、受种者家人/同住人员前14天健康状况（打“V”表示）
家人/同住人员是否有出现发热、干咳等症状者 □有□否 如有，请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况
申报日期： 年月日 体温测量（医院工作人员填写）
陪同人员（家长）体温： 医务人员签名: 巾报人（家长）签名: 受种者体温:。
预防接种人员资格证申请表
经办人： 负责人：Fra bibliotek年 月 日（公
责人： 编号 日（公章）
经办人：
负
年月
*：每名预防接种人员的编号均为十位数，编码规则：前6位为县级行政
区域国家代码，第7—10位为顺序码
刚察县预防接种人员上岗证
控制中心 生育局 印制
姓 名： 证 号： 单 位： 培训单位：
刚察县疾病预防
发证单位：刚察县卫生和计划
附件3：
预防接种人员资格证申请表
姓名
性别
出生 年月
职务
职称
专职/ 兼职
专业学 历
何年何月毕业于何 学校
参加工 作年月
从事免疫 接种工作
年限
工作 单位
具有执业医师、执业助理医 师、护士或者乡村医生执业证
书
发证 时间
受过何 种
奖励及 处分
工作 简历
培训 情况
乡（镇、街道）卫生院或当地疾病控制机构意见：
章）
刚察县卫生和计划生育局
2024年卫生资格考试报名申请表
2024年卫生资格考试报名申请表
以下是卫生专业技术资格考试的报名申请表样式：
标题：卫生专业技术资格考试报名申请表
日期：（填写日期）
申请人信息：
姓名：（填写姓名）
性别：（填写性别）
出生日期：（填写出生日期）
身份证号：（填写身份证号码）
联系电话：（填写联系电话）
电子邮件地址：（如有需要填写电子邮件地址）
学历及专业：
毕业学校：（填写毕业学校名称）
毕业时间：（填写毕业时间）
学历：（填写学历，如本科、硕士等）
所学专业：（填写所学专业）
工作经历：
工作单位：（填写工作单位名称）
单位所属：（填写所在单位的归属，如医院、卫生机构等）
职务：（填写所担任的职务）
工作年限：（填写工作年限）
考试信息：
考试科目：（填写要报考的科目）
考试时间：（填写预计的考试时间）
考试地点：（填写预计的考试地点）
其他信息：
备注：（如有其他需要说明的信息，请在此栏填写）
申请人签名：（在此栏签名以确认所填信息的真实性）
注：以上仅为报名申请表的样式，具体内容可能根据实际情况有所调整。
在填写时，请确保所填信息的真实性和准确性。
预防接种证登记表
麻疹或麻 风疫苗
应种 实种
百白破联 合疫苗
应种 实种
脊髓灰质 炎疫苗
应种 实种
乙肝疫苗 应种 实种
A群流脑 疫苗
应种 实种
A+C群流 脑疫苗
应种 实种
乙脑减毒 活疫苗
应种 实种
甲肝减毒 活疫苗
应种 实种
风疹减毒 活疫苗
应种 实种
流行性腮 腺炎疫苗
应种 实种
人数 人数 人数 人数 人数 人数 人数 人数 人数 人数 人数 人数 人数 人数 人数 人数 人数 人数 人数 人数
附件5
单位
湖南省
年入托、入学儿童预防接种证查验及补种情况汇总表（县区级及市州级共用汇总表）
市（州）
县（市、区）
托幼 机构 总数
已查 验托 幼机 构数
学校 总数
补种情况
已查 验学 校总
数
应查 验儿 童数
实际 查验 人数
持有 接种 证人
数
应补 证人
数
实补 证人
数
接种 记录 完整 人数
应补 种人
数
实补 种人
合记 注：单位栏目的填写：区县级填写各乡镇、市州级填写各区县
登记人签字：
பைடு நூலகம்
登记时间：
年月 日
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审核单位
（章）
年月日
预防接种单位资格申请表
单位名称
法人代表
单位地址
医疗机构执业许可证（复印件附后）
编号
效期
注册预防接种人员（复印件附后）
姓名
性别
预防接种资格证书编号
现有设备
房屋间数房屋面积ຫໍສະໝຸດ 冷藏设备冰箱冷藏箱
冰排
相应制度
审验结果
经对申请单位资格和现场审核、验收，情况如下：
审验人：
年月日
批准单位意见
预防接种资格证书申请存根
姓名：单位：
预防接种资格证书考试（核）结果：
预防接种资格证书编号：
发证单位：发证时间：
预防接种资格证书申请表
县（市、区）乡（镇）村（居委会）
姓名
性别
出生年月
小二寸照片
最高学历
（何时毕业于何校）
技术职称
专业工作年限
申请资格证书（复印件附后）
（执业医师证、编号／助理执业医师证、编号／护士证、编号／乡村医生证、编号）
证书编号：
有效期：
（章）
年月日
责任区片（图或描述）