预防接种单位换证申请表(单位名称)
社区卫生服务机构(校验)申请表
社区卫生服务执业（校验）申请书
机构名称：西山区福海五家堆社区卫生服务中心（章）法定代表人：罗云秀（章）
申请日期年月日
昆明市卫生局制
填表说明
1、此表为医疗卫生保健机构向登记机关申请《社区卫生服务执业》校验时使用。
2、本申请书一式三份，不得多中心合并使用。
复印无效
3、本申请书所有项目必须填写齐全，依据不同类别分别填写文字或数字，带〔〕的项目，在〔〕内填写所选择的序号或划“V”，不得遗留空格
4、所有制形式、服务对象等项目均只能填一种。
5、法定代表人：凡申请的医疗保健机构具有独立法人地位者，填写其法人代表姓名；若不具独立法人地位，则填写其具有法人地位的上级主管单位的法定代表人姓名。
6、主要厂矿企业：指企业员工在300人以上者
7、本申请书解释权归市卫生局
申请申请卫生服务机构简况
社区服务中心（站）工作人员情况
服务社区基本情况
社区卫生服务用房面积（㎡）
社区卫生服务基本设备
提交的文件、证件情况
主管单位意见及区卫生行政主管部门审核情况
市卫生行政主管部门审核情况
核准登记项目
核发《社区卫生服务执业证件》及归档、公告情况。
医疗机构执业许可证名称变更申请书(3篇)
第1篇尊敬的卫生健康行政部门：我单位原名为“XX医院”，根据我国医疗机构管理相关法律法规，以及我单位发展的实际情况，现申请将医疗机构执业许可证名称变更为“XX医疗集团”。
为确保申请程序的合法性、合规性，现将有关情况报告如下：一、申请变更理由1. 适应医疗机构发展需求。
随着我国医疗行业的快速发展，医疗机构之间的竞争日益激烈。
为适应市场竞争，提升我单位的整体实力，扩大服务范围，满足人民群众日益增长的医疗服务需求，我单位决定将名称变更为“XX医疗集团”。
2. 提高医疗机构知名度。
新名称“XX医疗集团”更具品牌效应，有利于提升我单位的知名度和美誉度，进一步扩大市场份额。
3. 符合医疗机构发展定位。
新名称“XX医疗集团”更能体现我单位的发展定位，即以集团化、规模化、品牌化、国际化为目标，致力于打造一家具有核心竞争力的医疗集团。
二、申请变更依据1. 《医疗机构管理条例》第二十二条规定：“医疗机构名称变更，应当向原登记机关申请登记，并提交有关材料。
”2. 《医疗机构执业许可证管理办法》第十条规定：“医疗机构名称变更，应当向原发证机关申请换发执业许可证。
”三、申请变更材料1. 医疗机构执业许可证名称变更申请书（一式三份）2. 医疗机构名称变更证明材料（包括：营业执照、组织机构代码证、税务登记证等）3. 医疗机构法定代表人身份证明4. 医疗机构章程5. 医疗机构执业许可证原件6. 医疗机构原名称及新名称的使用说明7. 其他有关证明材料四、申请变更程序1. 向原登记机关提交医疗机构执业许可证名称变更申请书及相关证明材料。
2. 原登记机关对申请材料进行审核，符合规定的，予以登记。
3. 原登记机关向医疗机构换发执业许可证。
五、承诺事项1. 我单位保证所提供的申请材料真实、准确、完整。
2. 我单位承诺在换发执业许可证后，严格按照医疗机构管理相关法律法规，规范开展医疗业务。
3. 我单位将积极配合卫生健康行政部门开展医疗机构监管工作，确保医疗质量和医疗安全。
福建省狂犬病暴露预防处置门诊相关表格
附件9知情同意书狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要是由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。
当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。
被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。
抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。
狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。
为安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。
分级接触方式暴露医师建议患者/监护人员签名程度(在相应栏目划勾)符合以下情况之一者：确认接触方式可靠I级 1. 接触或喂养动物无则不需处理同意（）不同意（）2. 完好的皮肤被舔符合以下情况之一者：II级 1. 裸露的皮肤被轻咬轻度 1. 处理伤口同意（）不同意（）2.无出血的轻微抓伤 2. 接种狂犬病疫苗或擦伤符合以下情况之一者： 1. 处理伤口1.单处或多处贯穿性2. 注射狂犬病被动同意（）不同意（）皮肤咬伤或抓伤严重免疫制剂（抗狂犬III级 2. 破损皮肤被舔病血清/狂犬病人3. 开放性伤口或粘膜免疫球蛋白）被污染 3. 注射狂犬病疫苗同意（）不同意（）【不良反应】狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。
如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）;皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。
抗狂犬病血清：个别人注射后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹，甚至过敏性休克等异常反应。
狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。
【注意事项】狂犬疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。
预防接种单位资格证换证申请表(模板)
申请单位
申请单位地址
机构类别
电话号码
申请服务项目
登记号（医疗机构代码）
原预防接种单位资格证号
所有制形式
（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ ）
隶属关系
（1）州市属（2）街头道办事处属（3）乡（镇）属 （4）村属（5ห้องสมุดไป่ตู้其他 （ ）
服务对象
（1）社会 （2）内部 （3）境外人员（4）社会+境外人员 （ ）
法定代表人
姓名
性别
出生年月
专业
职称
最高学历
服务方式
申请单位
签 章
年 月 日
市疾病预防控制中心考核意见
年 月 日
审查人员
意 见
签字： 年 月 日
分管领导审批
意 见
签字： 年 月 日
市卫生卫生健康局审核意见
年 月 日
新冠病毒接种信息登记与报告
使用免疫规划信息系统/配备信息化设备
4
使用信息系统（疾控机构和接种单位）
− 完善省级免疫规划信息系统和接种单位信息系统， − 做好系统运维保障，确保信息的每日采集和报告。
配备/使用信息化设备
− 新增接种单位和临时接种点要配备必要的信息化设备，使用信息系统，按照要求 采集和报告疫苗追溯和接种信息。
新冠病毒疫苗接种情况汇总表
16
• 自12月23日开始报告，以省为单位，填报辖区上一个工作日接种数据
• 建议完成接种当晚，统计汇总，核实数据，完成填报。
二张表：分人群、分年龄 报告截止时间12点，12点后无法报告
用户和使用权限-汇总表填报（仅省级）
17
国家用户和权限管理信息系统
− 各省应联系本省系统管理员建立业务管理员账号（账号类型选择“ 业务管理员”），建立后将账号报至中国疾控中心相应业务管理员
− 【级别】可选择【二级医疗机构】 − 【业务类型】选择【新冠疫苗接种】
接种单位编码日常维护流程
28
2021年起，各省可日常维护、自行增删接种单位（国家标准编码系统）
【编码维护】：由县级疾控用户操作、 市省级审核通过即可使用。
【建用户和授权】：各级疾控用户由本 级系统管理员建立系统账号，本级业务 管理员授权后可使用。
• “预防接种类型”中选定为群体性预防接种 • “疫苗属性”选定为“05.群体性预防接种疫苗”
• 有批准文号/国药准字，协同平台将收集，需提供追溯码信息。
• 紧急使用受种者个案登记和报告信息，
• “预防接种类型”中选定为“04.紧急” • “疫苗属性”选定为“06.紧急使用疫苗”
紧急使用和（附条件）上市后区分： 是否获得批准文号/国药准字
预防接种人员资格证申请表
经办人： 负责人：Fra bibliotek年 月 日（公
责人： 编号 日（公章）
经办人：
负
年月
*：每名预防接种人员的编号均为十位数，编码规则：前6位为县级行政
区域国家代码，第7—10位为顺序码
刚察县预防接种人员上岗证
控制中心 生育局 印制
姓 名： 证 号： 单 位： 培训单位：
刚察县疾病预防
发证单位：刚察县卫生和计划
附件3：
预防接种人员资格证申请表
姓名
性别
出生 年月
职务
职称
专职/ 兼职
专业学 历
何年何月毕业于何 学校
参加工 作年月
从事免疫 接种工作
年限
工作 单位
具有执业医师、执业助理医 师、护士或者乡村医生执业证
书
发证 时间
受过何 种
奖励及 处分
工作 简历
培训 情况
乡（镇、街道）卫生院或当地疾病控制机构意见：
章）
刚察县卫生和计划生育局
护士变更注册申请表
附件3
护士变更注册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1．本表供申请护士变更注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士变更注册申请审核表
填报日期：年月日
4．申请人签名：联系电话：。
中华人民共和国卫生检疫总所关于下发《国境卫生检疫单证格式》及其《管理办法》的通知
中华人民共和国卫生检疫总所关于下发《国境卫生检疫单证格式》及其《管理办法》的通知文章属性•【制定机关】卫生检疫总所•【公布日期】1991.05.29•【文号】•【施行日期】1991.05.29•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】免疫规划正文中华人民共和国卫生检疫总所关于下发《国境卫生检疫单证格式》及其《管理办法》的通知（1991年5月29日）各卫生检疫所：根据《国境卫生检疫法实施细则》第十四条规定，现将《国境卫生检疫单证格式》及其《管理办法》发给你们，请认真执行。
附件：1、国境卫生检疫单证表格暂行管理办法2、国境卫生检疫单证格式附件1：国境卫生检疫单证表格暂行管理办法一、依照《国境卫生检疫法实施细则》第十四条的规定，对国境卫生检疫单证表格实行标准化、规范化的管理，制定本办法。
二、国境卫生检疫单证表格是卫生检疫机关实施卫生检疫任务所出示的法律文书凭证。
三、国境卫生检疫单证表格种类主要有：检疫、卫生监督、卫生处理、传染病监测、检验、进口食品卫生监督检验、行政处罚、行政复议等。
四、国境卫生检疫单证表格的式样由总所统一制定，任何部门或个人不得擅自更改。
凡与总所制定式样不同的单证表格停止使用，如因口岸实际情况，需要印制总所规定以外的单证表格，应事先将式样报经总所批准后，方可印制使用。
五、各卫生检疫所应加强对单证表格的统一管理，由专人负责，建立健全必要的规章制度。
六、国境卫生检疫单证表格的填写和使用，应严格按照总所制定的《国境卫生检疫单证表格填写说明》、《进口食品卫生监督检验单证填写说明》的式样和范围填写和使用。
七、各卫生检疫所现填写不规范或有文字错漏的单证表格，应按原证书日期给予换发新证，并将其复印件分别报送总所和原签发卫生检疫所。
八、本办法从发文之日起施行。
附件2：国境卫生检疫单证表格填写说明一、填写单证表格的要求：1．对外签发的检疫证应用中、英文对照，中文在上行，英文在下行，或中文在前，英文在后。
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申报单位（章） 申报时间
填表说明
1、申请表应用钢笔填写，字迹清晰、工整，语言简明，内容准确， 不得涂改。 2、需逐项填写，不得漏项，如无法填写需加以说明。 3、申请表所列项目如资料过多，可以另加页，盖公章后生效。 4、申请表一式二份，县疾控中心和申报单位各留一份存档。
预防接种人员数
接种门诊面积
接种门诊平面图（标出各功能室及总面积，可以另付纸）：
提供审批的资料（请在所提供资料前打√） 1、医疗机构执业许可证复印件； 2、所有预防接种人员执业资格证书复印件； 3、所有预防接种人员专业培训考核合格证明复印件； 4、门诊主要设备清单（包括登记室、冷链室、接种室、候诊室、观察室等所需仪器设备和有关器械）。
项目
得分
门诊资质、设施及 人员配备
规章制度和 操作规程
疫苗、冷链及 注射器材管理 资料、信息系统管理
及相关指标
总分
备ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
注
县级预防接种门诊评审小组初审意见
审核小组签字：组长： 成员：
县卫生局复核意见
时间：
备注
（公章） 年月日
申报单位自评得分
1、门诊资质、设施及人员配备：
分；
2、规章制度和操作规程：
分；
3、疫苗、冷链及注射器材管理：
分；
4、资料、信息系统管理及相关指标： 分；
合计： 申请单位意见：
分。
县卫生局意见：
年月日
预防接种人员基本情况（专职 人和兼职 人）
姓名
性别
年龄
职称
学历
年月日 从事预防接种时间 培训合格时间
县级预防接种门诊评审小组审核结果
5、申报单位对填报内容及提供的门诊场地、设备等资料均 真实、可靠。如有虚假需承担相应责任。
接种门诊（室）名称
接种门诊（室）地址
所属单位名称
接种门诊（室）负责人/联系 人
服务责任区域及服务周期
单位法人代表 联系电话
服务区域覆盖服务人口数
医疗机构执业许可证编号
预防接种 服务内容
第一类疫苗、第二类疫苗、首 针乙肝疫苗及卡介苗