非霍奇金淋巴瘤NCCN解读
非霍奇金淋巴瘤分类
非霍奇金淋巴瘤病理分类与临床治疗的新观点更新时间：2004-10-15 06:45:23 来源:zz作者:WEB可选字体【大中小】非霍奇金淋巴瘤病理分类与临床治疗的新观点石远凯中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院（北京，100021）恶性淋巴瘤（Malignant Lymphoma, ML）是一类独立疾病的总称，包括不同的病理类型，每一种病理类型有各自的形态学和免疫学表现、遗传学特征、特殊的临床特点和预后。
大致分为霍奇金淋巴瘤(Hodgkin’s Lymphoma, HL)和非霍奇金淋巴瘤(Non-Hodgkin’s Lymphoma, NHL)两大类，二者在发病率、生物学特性及临床经过等诸方面都存在着显著的差异。
一、ML的发病情况ML占全部恶性肿瘤的3%左右，其中80%为NHL，HL仅占1/5。
近20年来，全世界NHL的发病率逐年上升，特别是经济发达地区，而HL则显著下降，1973-1994年间美国NHL年龄调整发病率升高了80%，平均每年升高近3%，已经升至恶性肿瘤的第五位，而HL的发病率则下降了16%，每年下降0.6%。
我国的情况也基本类似，以上海为例，1972-1974与1993-1994年间的标化发病率男性升高了33.3%，（由3.3/10万升至14.4/10万），每年上升1.5%，女性升高了66.2%（由1.8/10万升至6.0/10万），每年上升2.3%；而HL发病率则明显下降，男性由1.0/10万降至0.3/10万，下降了67.9%，每年下降4.4%，女性从0.6/10万降至0.3/10万，下降了52.2%，每年下降3.5%。
二、NHL病理分类的演进NHL的病理分类经历了漫长而比较曲折的历程。
70年代以前分类的基础是HE染色下的细胞形态学和组织病理学，以1966年提出的Rappaort分类为典型代表，它将NHL分为结节性、弥漫性、不能分类和复合型，这一分类比较简明，容易掌握，重复性高，病理类型和预后之间反映了一定的关系。
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如何诊断非霍奇金淋巴瘤？
影像学检查
CT、MRI等影像学检查可以了解淋巴结的大小和 分布情况。
影像学检查有助于判断病情的严重程度和扩散情 况。
如何诊断非霍奇金淋巴瘤？
组织活检
最终确诊通常需要通过淋巴结活检获取病理学结 果。
病理学检查能够确定淋巴瘤的类型和分级，指导 治疗方案。
非霍奇金淋巴瘤的治疗
男性的发病率高于女性，且与某些感染、免疫缺 陷等因素相关。
非霍奇金淋巴瘤的症状
非霍奇金淋巴瘤的症状
常见症状
患者可能出现无痛性淋巴结肿大、发热、盗 汗、体重减轻等症状。
这些症状与多种疾病相似，需及时就医以排 除其他病因。
非霍奇金淋巴瘤的症状
晚期症状
在晚期，可能出现腹痛、呼吸困难、皮肤病 变等更严重的症状。
与霍奇金淋巴瘤相比，非霍奇金淋巴瘤种类繁多 ，临床特征和预后差异较大。
什么是非霍奇金淋巴瘤？
分类
根据细胞类型和生物学特性，非霍奇金淋巴瘤可 分为多种类型，如弥漫性大B细胞淋巴瘤、滤泡 性淋巴瘤等。
每种类型的发病率和预后不同，需根据具体类型 制定治疗方案。
什么是非霍奇金淋巴瘤？
流行病学
非霍奇金淋巴瘤的发病率在过去几十年显著上升 ，主要影响中老年人，但也可见于年轻人。
非霍奇金淋巴瘤的治疗 随访与监测
治疗后定期随访，以监测复发和评估治疗效 果。
早期发现和处理复发可以显著提高生存率。
如何预防非霍奇金淋巴瘤？
如何预防非霍奇金淋巴瘤？ 健康生活方式
保持健康的生活方式，包括均衡饮食、适量运动 和充足睡眠，有助于增强免疫系统。
避免吸烟和过量饮酒，减少感染风险。
如何预防非霍奇金淋巴瘤？ 定期体检
定期进行健康检查，尤其是有高风险因素的人群 。
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四、体温过高
? 1、卧床休息，减少活动，协助病 人日常生活，减轻心肺负担。
? 2、降温处理：根据病人的具体情 况选择合适的降温方法，按时测 量体温并记录，以便观察降温、 的效果。
非霍奇金淋巴瘤
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Contents
1
定义
2
病因
3
临床表现
4
护理
定义
– 非霍奇金淋巴瘤（NHL）是具有很强异质性的一组独立疾 病的总称。NHL病变是主要发生在淋巴结、脾脏、胸腺等 淋巴器官，也可发生在淋巴结外的淋巴组织和器官的淋巴 造血系统的恶性肿瘤。
定义
临床大多数NHL为B细胞型，占总数70%～85%。NHL在病理学 分型、临床表现与治疗个体化分层上都比较复杂，但是一种有可能 高度治愈的肿瘤。目前发病率在不同年龄阶段呈明显上升的趋势。
护理诊断
1
①有感染的危 险；与治疗的 影响：放疗、 化疗的毒副作 用致疾病的影 响。免疫缺陷 有关。
2
②营养失调：低于 机体需要量。与治 疗的影响、化疗的 副作用，如无味 / 嗅觉、 食欲减退粒 细胞下降。恶心、 呕吐有关。
3
③知识缺乏；与 新确诊，缺乏信 息来源有关。 ④体温过高；与 肿瘤细胞坏死物 、感染有关。
疱疹、全身性疱疹样皮炎、皮肤色素性改变、结节红斑等。由于 感染而长期不愈合，也是引起NHL患者发热的原因之一。 ? （4）腹部表现肠系膜、腹膜后淋巴结是最常见病变部位，常表现 为腹部饱胀感、腹痛、消化不良、腹部包块、消化道出血等
检查
主要根据病变的大小、生长的部位和创伤检查可能带来的风险而决 定操作的方式。
改良国际预后指数(NCCN-IPI)对R-CHOP方案治疗弥漫大B细胞淋巴瘤的预后评估)(1)
中国肿瘤临床2015 年第42 卷第21 期 Chin J Clin Oncol 2015. Vol. 42. No. 21 1051弥漫大 B 细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lym⁃phoma，DLBCL）是非霍奇金淋巴瘤（non- Hodgkin'slymphoma，NHL）中最常见的亚型，约占所有成人NHL 的30%～40%，为一种高度异质性肿瘤［1-2］。
20多年来，国际预后指数（International Prognostic Index，IPI）一直是判断DLBCL 患者行CHOP 类化疗（环磷酰胺、蒽环类、长春新碱、泼尼松）预后的基础工具［3］。
近些年来，免疫化疗（R-CHOP 类）显著提高了所有高危患者的生存，已成为DLBCL 一线治疗方案［4］。
研究发现在利妥昔单抗时代，IPI 区分危险组，特别是高危组患者的能力下降，预后价值显著降低［5］。
2014年，Zhou 等［6］利用美国国家综合癌症网络（NCCN）的数据，构建了一个关于利妥昔单抗治疗的预后模型NCCN-IPI，其甄别不同危险度能力较IPI 更强。
但NCCN-IPI 是否适合国内患者的危险度分层和预后评估，目前尚无相关报道。
本研究回顾性分析了本院收治的168 例初治DLBCL 患者的临床资料，探讨利妥昔单抗时代NCCN-IPI对国内DLBCL患者的预后价值。
1材料与方法1.1 临床资料收集天津医科大学肿瘤医院2008 年1 月至2013年1 月收治的DLBCL 患者共168 例。
纳入标准：初治患者且年龄≥18 岁；活检或手术病理组织均根据恶性淋巴瘤WHO 分型确诊；未继发第二肿瘤；无严重的心、肺、肝、肾功能异常；均采用R-CHOP 类方案治疗，且化疗周期数≥4个；临床资料完整且均获得随访。
临床资料包括患者年龄、性别、Ann Arbor 分期、病理分型（参照Hans 标准［7］）、ECOG PS 评分、结外受累情况、IPI 评分、B 症状、乳酸脱氢酶（LDH）、血清β2-微球蛋白（β2-MG）水平等。
非霍奇金淋巴瘤的分类和化疗方案
非霍奇金淋巴瘤的分类和化疗方案一、非霍奇金淋巴瘤的分类非霍奇金淋巴瘤（NHL）是一种较常见的恶性淋巴瘤，与霍奇金淋巴瘤相比，具有更多的亚型和分化程度。
根据细胞来源和形态学特点，非霍奇金淋巴瘤可以被分为多个亚型。
1. 弥漫大细胞B细胞淋巴瘤（DLBCL）弥漫大细胞B细胞淋巴瘤是最常见的非霍奇金淋巴瘤类型，约占所有非霍奇金淋巴瘤的30％。
该亚型通常表现为快速生长、侵袭性较强，并且具有异质性。
2. 滨红珊瑚样脾大细胞B细胞淋巴瘤（MCL）滨红珊瑚样脾大细胞B细胞淋巴瘤占所有非霍奇金淋巴瘤的5-8％。
它通常以多中心或弥漫性腹腔内组织和骨髓浸润为特点，并具有不良预后。
3. 弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）-凋亡抵抗（ABC）型和非GCB型弥漫性大B细胞淋巴瘤也可以根据基因表达谱分为两个子型：ABC型和非GCB型。
这两个亚型在治疗反应和生存率方面存在差异。
4. 浆细胞淋巴瘤/浆细胞性外周T细胞淋巴瘤浆细胞淋巴瘤是一种罕见的较恶性的B细胞性内皮系统和组织系统中的CD20阳性肿瘤，占所有非霍奇金淋巴瘤的1-2％。
5. 水蛭性流经Lymphoma（IVLBCL）水蛭性流经Lymphoma是一种少见但极具侵袭性的非霍奇金淋巴瘤，通常累及小血管内皮系统，在器官内形成微血管滲出及组织灶坏死。
二、非霍奇金淋巴瘤的化疗方案1. ACVBP方案（玛法司琼+环孢霉素+硼替佐米+长春新碱+补救治疗）ACVBP方案是一种针对非霍奇金淋巴瘤的常用化疗方案，主要使用了玛法司琼、环孢霉素、硼替佐米、长春新碱等药物。
这个方案可以提供较高的完全缓解率和无进展生存率，并且能够为患者提供良好的预后。
2. R-CHOP方案（利妥昔单抗+环孢霉素+奥沙利铂+长春新碱+强的松）R-CHOP方案是目前推荐用于弥漫大细胞B细胞淋巴瘤患者的一线化疗方案。
该方案包含了免疫调节剂利妥昔单抗和多种细胞毒性药物，如环孢霉素、奥沙利铂、长春新碱和强的松。
R-CHOP方案已广泛应用，并在改善预后和生存率方面取得了显著效果。
非霍奇金淋巴瘤治疗现状
非霍奇金淋巴瘤治疗现状杜建伟;魏旭东【摘要】淋巴瘤是原发于淋巴系统的恶性肿瘤,分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤.其中非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma,NHL)占整个淋巴瘤的90％.NHIL种类繁多,不同的淋巴瘤有不同的治疗原则.目前常用的治疗指南有欧洲肿瘤内科学会(European Society for Medical Oncology)指南、美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network)诊治指南和我国的淋巴瘤诊治规范.我们将结合这3个指南对NHL的治疗现状进行介绍.【期刊名称】《临床荟萃》【年(卷),期】2015(030)010【总页数】10页(P1110-1119)【关键词】淋巴瘤,非霍奇金;诊断;治疗【作者】杜建伟;魏旭东【作者单位】郑州大学附属肿瘤医院血液科,河南郑州450008;郑州大学附属肿瘤医院血液科,河南郑州450008【正文语种】中文【中图分类】R733.4魏旭东，河南省肿瘤医院血液科主任，主任医师，二级教授，博士生导师，享受国务院政府特殊津贴。
现任中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会委员，中国免疫学会血液免疫专业委员会委员；河南省免疫学会血液免疫专业委员会主任委员，河南省医学会血液病专科分会副主任委员。
《中华血液学杂志》及多种血液杂志的编委。
非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma，NHL)是一组淋巴系统恶性增殖性疾病。
世界卫生组织(world health organization，WHO)将NHL分为不同的类型，每种类型都具有独特的临床特点、组织形态、免疫组织化学及遗传学特点。
同时NHL具有很强的异质性，具体表现为不同的淋巴瘤类型甚至同一种类型的淋巴瘤呈现出不同的预后。
因此，准确的病理诊断、细致的疾病分层和规范化治疗是提高我国的淋巴瘤诊疗水平的关键。
目前广泛使用的淋巴瘤治疗指南包括美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南、欧洲肿瘤内科学会(European Society for Medical Oncology，ESMO)指南和中国的治疗指南。
非霍奇金淋巴瘤NCCN解析
2012NCCN非霍奇金淋巴瘤临床实践指南更新解析发表者：鲁一(访问人次：36)2012年，新指南增加了对幼T淋巴细胞性白血病指南(TPLL-1 )及毛细胞性白血病(HCL-1) 两种疾病从诊断、治疗方面的详细描述。
其他诊疗指南也更加详细慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞性白血病1.删除了淋巴细胞倍增时间（LDT）大于等于6个月这项治疗适应症评估标准。
2.在治疗后缓解方面，删除了原先的大于三年为长期缓解，小于两年未短期缓解的这项期限，并且提出：长期和短期缓解不能根据现有数据严格区分。
主要原因是之前的治疗可能会影响区分。
临床医生需要使用临床上的评价标准。
例如，FCR方案治疗后，根据MDACC的数据来说三年是个合理的时间点，但在瘤可宁治疗后，18-24个月可能就到了临界点。
3.提出“以淋巴结或脏器肿大缩小或血红蛋白、血小板改善为基础的孤立性恶性淋巴滤泡增多不考虑为恶性疾病”这一观点。
4.11q缺失的CLL：对于年龄大于等于70岁或有合并症的年轻患者的一线治疗，推荐“瘤可宁+-强的松”改为“瘤可宁+-美罗华”（对短期缓解小于两年，年龄大于等于70岁的复发难治性治疗同样适用）。
对于未缓解、未移植或疾病进展后的复发难治性治疗，可以考虑“异基因干细胞”这一选择。
5. 17p缺失的CLL：一线治疗，不再推荐“苯达莫司丁+美罗华”，并强调除非病人对美罗华无效，否则都应该加用美罗华。
复发难治性治疗，推荐把大剂量地塞米松改为大剂量强的松，提出17p缺失性疾病用阿伦单抗或大剂量激素治疗可能缓解6. 无11q、17p缺失的CLL：对于虚弱、有严重合并症的患者，推荐“瘤可宁+-强的松”改为“瘤可宁+-美罗华”。
（同样适用于一线治疗，年龄大于等于70岁或有合并症的年轻患者和大于等于70岁短期缓解小于两年的患者复发难治性治疗）。
并且说明“大于等于70岁，作为一线治疗，氟达拉滨没有比其他治疗（如瘤可宁）更有效”加上。
滤泡型淋巴瘤1.提出对于I-IV期患者的随诊：应该5年内每3-6个月进行病史询问、体格检查和实验室检查，之后每年检查根据临床情况决定。
非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南
高危险度患者预后不良，诊疗时通常就已经需要治疗。
非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南
第13页
检验
必做：B组症状、体格检验、全血细胞计数及 分类、LDH、综合代谢评价
重复感染患者——多项免疫球蛋白测定 不是必做检验——骨髓活检 提醒预后 ——β2微球蛋白 随访和监测淋巴结病变——CT检验或超声 对有贫血患者，排除溶血——网织红细胞计数、
因，与胃MALT淋巴瘤抗生素耐药相关。 脾MZL——丙肝病毒检测
非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南
第24页
检验
必做：体格检验、全血细胞计数及分类、综合 代谢评价、LDH、胸部X线/胸部CT、腹部/盆 腔CT
胃MALT淋巴瘤——胃肠道内镜、幽门螺旋杆 菌
骨髓活检±骨髓涂片
超声内镜
丙肝病毒
第5页
各组织学类型百分比
国际淋巴瘤分类计划：对1403例淋巴瘤分类研究
弥漫大B细胞
31%
滤泡性
22%
小淋巴细胞（CLL型） 6%
套细胞型
6%
外周T细胞
6%
边缘区B细胞MALT型 5%
余下各亚型均<2%
非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴Cotswold调整后Ann Arbor分期
观察
临床试验 或
单药或联合化疗 或
放射免疫治疗 或
局部放疗
非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南
第21页
组织学向弥漫大B细胞淋巴瘤转化治疗
屡次既 往治疗
组织学转化
临床试验 或
放射免疫治疗 或
化疗±利妥昔单抗 或
受累野放疗 或
最好支持治疗
治疗敏感 完全缓解
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将来的诊断?
ABC DLBCL GCB DLBCL 滤泡性淋巴瘤 Burkitt’s 975 个基因 RFH/MALT
MCL
PMBCL
PTLD/SMZL
CLL/SLL
617 个样本
免疫表型是现代诊断的关键
• 免疫组化
– CD20、CD79、CD10、BCL2、BCL6、MUM1、CD21、 CD23、CyclinD1 (细胞周期蛋白D1) – CD2、CD3、CD5、CD7、CD4、CD8、CD56 – MIB1、kappa/lambda、CD138、CD30、ALK-1、EBER
诊断性活检
• 初次诊断时，推荐进行切除或切取活检
– 细针穿刺 (FNA) 有助于确立淋巴瘤或癌症的诊断 – 排除混合淋巴瘤 – 提供足够的组织，进行诊断所必需的辅助评估
• FNA或空针活检对诊断复发一般是足够的
评估可疑的淋巴结
临床可疑的淋巴结
癌症 v. 淋巴瘤 FNA
联合流式细胞学
可疑的淋巴瘤 活检 形态学联合免疫组化
Lister TA et al. J Clin Oncol. 1989;7:1630-1636.
IV期 修饰字
分类系统
• Kiel 分类
– 根据与正常细胞的关系
• 国际工作分类 (IWF)
– 1982年提出 – 根据预后和形态学
• 修订的欧美淋巴瘤分类 (REAL)
– 1994 年提出 – 根据细胞起源、形态学、免疫表型、遗传特征和临床特征
NHL分期
• • • • 胸、腹部和盆腔CT 对某些患者进行PET检查 骨髓活检 对Burkitt’s 淋巴瘤、淋巴母细胞淋巴瘤和HIV相关 的淋巴瘤及某些弥漫大B细胞淋巴瘤患者进行脑脊 液检查 • LDH (乳酸脱氢酶)
功能成像用于诊断
• 反映肿瘤生物学特征的成像
– PET (FDG或其它放射性药物) – 67镓 – MRI/MR波谱 (1H、32P)
2 1 9 4 4
弥漫性大B细胞淋巴瘤
DLBCL：诊断和预后
诊断 必查项目：
• 至少需要对一个肿瘤组织的石蜡块所有切片进行血液病理学检查。如果认为样本组织不能确诊， 则需重新活检。 • 仅凭细针穿刺(FNA)不宜作为淋巴瘤初始诊断的依据。但在某些情况下，FNA结合形态学和 流式细胞学检查可以未诊断提供足够的信息。 • 确诊的免疫表型指标 石蜡切片免疫组化：CD20(L26/Pan B)、CD3、CD5、CD10、bcl-2、bcl-6、MIB1(Ki-67)、 MUM1 或 流式细胞学分析的细胞表面标志：kappa/lambda、CD45、CD3、CD5、CD19、CD10、 CD20
• 流式细胞学
– CD45、CD19、CD20、CD23、CD5、CD3、CD10、 FMC7 – CD3、CD4、CD8、CD56 – ZAP70、CD38、CD30
诊断方法
方法 常规组织学研究 免疫过氧化酶染色 流式细胞学 分子生物学方法 (Southern blotting、PCR) 细胞遗传学、FISH、比较基因杂 交(CGH) 发现 形态学分类 谱系，根据蛋白表达确定亚型 谱系，对细胞表面蛋白的主要评估 根据免疫受体基因和染色体重排确定 克隆性 包括易位在内的染色体异常
基因表达谱的分析方法
A. 非监督的模式识别
分层聚类
根据RNA表达模式对肿瘤进 行分类
基因
分层 聚类
高 基因表达 水平 低
肿瘤活检标本
肿瘤活检标本
监督聚类
鉴别与特别参数(如，治愈 与非治愈)高度相关的RNA 表达
B. 监督模式识别
生存增加
基因 A
基因 B
肿瘤活检标本 Staudt LM. N Engl J Med. 2003;348:1777-1785.
癌症
CLL
可疑的淋巴瘤， 阴性或 诊断不明的
必要时, 分子遗传学诊断， 细胞遗传学/FISH
寻找原发灶
FISH
诊断 分期与治疗
治疗
基因表达谱可以鉴别肿瘤亚型
bcl6
IRF-4
患者 活检
mRNA
荧光 cDNA
DNA 微点阵
扫描的 微点阵
Staudt LM. N Engl J Med. 2003;348:1777-1785.
Ann Arbor 分期系统
I期 II期 累及单一淋巴结区或单一淋巴外器官或部位 累及横隔同侧2个或更多的淋巴结区或1个淋巴外器官或部 位局部受累
III期
累及横隔两侧多个淋巴结区伴或不伴有1个淋巴外器官或部 位局部受累
弥漫累及≥1个淋巴外器官或部位，伴或不伴有淋巴受累 E (淋巴外扩散) X (肿块 ≥10 cm)
• 适当的免疫表型
– 石蜡切片的免疫组化 – 流式细胞学检测细胞表面标志
• 适当时细胞遗传学/FISH检测遗传学异常
FISH =荧光原位杂交
National Comprehensive Cancer Network. Practice Guidelines in Oncology. v.2. 2006.
NCCN非霍奇金淋巴瘤指南
Andrew Zelenetz, MD, PhD 非霍奇金淋巴瘤NCCN指南委员会主席 Sloan-Kettering纪念癌症中心淋巴瘤科主任
确定诊断
NHL 诊断
• 体格检查
– 淋巴结肿大
• 活检
– – – – 必须有足够的组织 切除活检 (最佳) 多点针吸活检也可以接受 不宜进行细针穿刺
• 世界卫生组织 (WHO)
– 1999提出 – 在 REA基础上更新
Fisher RI. Semin Oncol. 2003;30(2 suppl 4):3-9. Evans LS, Hancock BW. Lancet. 2003;362:139-146.
主要NHL亚型的地域变化
美 国 小淋巴细胞淋巴瘤/CLL 滤泡性淋巴瘤 套细胞淋巴瘤 边缘区淋巴瘤 7 31 7 6 德国 11 18 8 9 南非 8 33 1 4 阿联 酋 1 7 0 4 印度 5 15 5 4 香港 3 8 3 10 台湾 1 6 2 21
弥漫性大B细胞淋巴瘤
Burkitt和Burkitt样淋巴瘤 前T细胞白血病/淋巴瘤 外周T细胞淋巴瘤，非特异型 间变大细胞性淋巴瘤 结外NK/T 细胞， 鼻型
28
2 2 3 2 0
30
3 1 4 1 0
28
2 2 8 3 0
59
13 4 2 7 0
33
4 6 5 4 0.5
46
2 4 10