儿科入院评估单

儿科入院评估单

一、患者基本信息

1. 患者姓名：张三

2. 性别：男

3. 年龄：6岁

4. 住院号：P2022001

5. 入院日期：2022年1月1日

二、主诉

患者主要症状为持续高热、咳嗽、咳痰、乏力等，症状持续3天。

三、既往史

1. 个人史：患者无特殊个人史。

2. 家族史：患者无家族遗传性疾病史。

四、体格检查

1. 普通情况：患者神志清晰，面色潮红，精神状态良好。

2. 体温：37.8℃

3. 呼吸频率：20次/分

4. 心率：100次/分

5. 血压：110/70 mmHg

6. 身高：120cm

7. 体重：25kg

8. 皮肤：无明显异常，无皮疹、瘀点及出血点。

9. 头颅：头颅无畸形，无颅内压征兆。

10. 眼睛：结膜无充血，无结膜水肿。

11. 口腔：口唇潮红，口腔粘膜湿润。

12. 颈部：颈软，无反抗，无淋巴结肿大。

13. 胸部：呼吸音清晰，双肺无干湿啰音。

14. 心脏：心率齐，无杂音。

15. 腹部：腹软，无压痛，无肝脾肿大。

16. 四肢：四肢活动自如，无畸形。

五、辅助检查

1. 血常规：

- 白细胞计数：12.5×10^9/L

- 中性粒细胞比例：75%

- 淋巴细胞比例：20%

- 血红蛋白：120 g/L

- 血小板计数：250×10^9/L

2. 尿常规：未见异常。

3. 胸部X线片：双肺纹理清晰，无明显异常。

4. 腹部B超：未见明显异常。

六、初步诊断

根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为上呼吸道感染。

七、治疗方案

1. 赋予抗生素治疗：口服头孢克洛或者青霉素类药物，每日3次，疗程7天。

2. 对症治疗：退热药物（如布洛芬）降温，咳嗽时可使用止咳药物。

八、观察与护理

1. 监测体温、呼吸频率、心率、血压等生命体征，每日记录。

2. 观察病情变化，注意咳嗽、咳痰情况，及时调整治疗方案。

3. 维持患者室内空气清新，保持良好的通风环境。

4. 加强营养，饮食清淡易消化，多饮水。

九、出院指导

1. 完成治疗疗程后，定期复查。

2. 出院后继续遵循医嘱，按时服药。

3. 注意歇息，避免过度劳苦。

4. 注意个人卫生，勤洗手，保持室内清洁。

5. 如有病情加重或者浮现新症状，及时就医。

以上为儿科入院评估单的详细内容，根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，制定了相应的治疗方案和观察护理措施。出院后，患者需继续遵循医嘱进行治

疗并注意个人卫生，如有需要可及时就医。请患者及家属配合医生的治疗和护理措施，以促进患者的康复。