儿科入院评估单
儿科入院评估单(儿科)
儿科入院护理评估记录科室床号姓名性别年龄住院号一、基本资料入院时间入院方式急诊门诊转诊步行扶行抱入推床保温箱通知医生时间医生姓名入院诊断生命体征T ℃；P 次/分； R 次/分；BP mmHg; 体重过敏史无有导管无PICCPort-ACVC胃管导尿管气管切开导管其他经济医保乌市医保少儿基金外地医保商保其它资料来源病人父母其它资料可信度可信不可信未知二、营养代谢排泄饮食普食母乳配方奶其它食欲尚可欠佳差正常减退未进食水排尿正常尿频尿急尿痛血尿排尿困难尿潴留失禁其它夜尿排便正常便秘腹泻失禁便血其它排汗正常多汗少汗引流无有皮肤弹性正常脱水水肿部位皮肤颜色正常苍白潮红黄染紫绀皮肤温度正常湿热温冷湿冷干燥皮肤完整性完整皮疹出血点脓疮破损杵状指（趾）溃疡红臀压疮手术伤其它三、呼吸活动睡眠心血管正常心悸胸闷其他末梢循环正常肢端发绀肢端无搏动其他呼吸道不适无咳嗽咳痰咳血其他呼吸形态正常气促呼吸困难端坐呼吸缓慢其他痰无有辅助呼吸无吸氧气管插管气管切开活动障碍无截瘫左侧偏瘫右侧偏瘫全瘫活动受限其他睡眠状态正常日夜颠倒夜哭易惊醒其他睡眠习惯独睡伴睡其他四、认知、自我感知语言沟通普通话方言不能评估表达与理解好一般差不能评估神智意识清醒淡漠嗜睡烦躁浅昏迷深昏迷谵妄情绪反应放松淡漠焦虑恐惧悲伤哭吵沉默其它不能评估合作不合作敌对视觉正常近视远视弱视不能评估其它听觉正常失聪不能评估其它定位正常眩晕不能评估疾病认识认识部分认识不了解不能评估五、风险评估压疮风险评估五、风险评估坠床/跌倒危险风险评估评估时机活动度生理发展排泄跌落过去史目前用药总分风险程度患者入院安全告知要点1、介绍科室的主任、护士长及责任护士。
2、患儿住院期间，请不要擅自离院及外宿，以免发生意外。
3、为保证患儿休息，探视人员请遵守医院的陪护制度及探视制度，保持病区安静。
4、住院期间请您注意节约用水、电，爱护公共设施；不要再病区及走廊抽烟。
5、住院期间请您妥善保管好贵重财物，防止失窃。
儿科入院评估单
儿科入院评估单一、患者基本信息1. 患者姓名：张三2. 性别：男3. 年龄：8岁4. 住院号：P123456789二、主要症状描述患者主要症状为高热、咳嗽、流涕、喉咙痛等，持续时间为3天。
父母表示患者体温最高达到39.5℃，并有轻度乏力和食欲不振。
三、既往病史1. 过敏史：无2. 既往疾病：患者无重大疾病史，平时较少生病。
3. 家族病史：无家族成员有类似症状或者疾病史。
四、体格检查1. 普通情况：患者面色苍白，神志清晰，呼吸平稳。
2. 体温：正常体温为37℃，患者体温为38.9℃。
3. 呼吸：呼吸频率为20次/分钟，呼吸音清晰无异常。
4. 心率：心率为100次/分钟，心音有力，无明显杂音。
5. 血压：收缩压为110mmHg，舒张压为70mmHg。
6. 头颅：无畸形、无压痛，颈部无反抗。
7. 呼吸系统：胸廓对称，双肺呼吸音清晰，无明显湿性或者干性啰音。
8. 心血管系统：心尖搏动正常，心律齐，无杂音。
9. 腹部：无压痛，无包块，肝脾未触及。
10. 神经系统：无明显异常。
五、辅助检查1. 血常规：- 白细胞计数：10.5×10^9/L（正常范围：4-10×10^9/L）- 中性粒细胞比例：70%（正常范围：40-75%）- 淋巴细胞比例：25%（正常范围：20-40%）- 血红蛋白：120g/L（正常范围：110-160g/L）- 血小板计数：200×10^9/L（正常范围：150-400×10^9/L）2. 呼吸道病原学检测：- 鼻咽拭子检测结果显示呼吸道合胞病毒（RSV）阳性。
3. 胸部X线检查：- 双肺纹理清晰，无明显实变或者渗出影。
六、初步诊断根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为呼吸道合胞病毒感染引起的上呼吸道感染。
七、治疗方案1. 赋予退热药物：如对乙酰氨基酚口服，每次10mg/kg，每4-6小时一次。
2. 赋予抗病毒治疗：如奥司他韦口服，每次10mg/kg，每天2次，连续5天。
儿科入院评估单
儿科入院评估单引言：入院评估是每位患儿接受治疗的重要环节，它可以帮助医生全面了解患儿的健康状况，为后续的治疗提供科学的依据。
本文将详细介绍儿科入院评估单所涉及的七个部分，以帮助您更好地了解这一过程。
一、基本信息患儿姓名、性别、年龄、体重、身高、出生日期及联系方式。
患儿家庭住址、家长姓名及联系方式。
患儿医保类型及保险状态。
患儿是否有过敏史或特殊疾病史。
患儿是否接受过类似治疗或有相关药物过敏史。
二、主诉及病史患儿的主要症状及持续时间，如发热、咳嗽、呕吐等。
患儿既往病史，包括出生时情况、疫苗接种情况、是否得过传染病等。
患儿家族病史，了解家族成员的健康状况及遗传疾病。
患儿饮食状况、排便情况及睡眠质量。
患儿是否正在服用药物或接受其他治疗。
三、体格检查生命体征：体温、脉搏、呼吸频率、血压等。
体重与身高：判断患儿生长发育情况。
皮肤、淋巴结、心肺听诊等检查。
腹部触诊及四肢活动度检查。
其他必要的体格检查项目，如视力、听力等。
四、实验室检查血液检查：血常规、生化检查等。
尿液检查：尿常规、尿培养等。
粪便检查：便常规、潜血等。
其他必要的实验室检查，如脑脊液检查等。
根据病情需要，进行相应的特殊检查，如X光、CT等影像学检查。
五、初步诊断及治疗方案根据患儿病史、体格检查及实验室检查结果，初步诊断患儿所患疾病。
根据初步诊断，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、营养支持、护理措施等。
向家长解释治疗方案的意义及可能出现的副作用。
根据治疗方案，评估患儿的治疗效果及预后情况。
对于危重患儿，制定紧急处理预案，如心肺复苏等。
六、注意事项提醒家长注意患儿的饮食卫生，避免接触感染源。
儿科入院评估单
儿科入院评估单引言概述：儿科入院评估单是医疗机构在儿童患者入院时进行的一项重要工作。
通过评估单的填写，医生可以了解患儿的病情、病史、家庭背景等信息，为后续的治疗和护理提供参考依据。
本文将详细介绍儿科入院评估单的内容和作用，以及如何填写评估单，以匡助医务人员更好地进行儿科患者的入院评估工作。
一、患儿基本信息1.1 患儿姓名、性别、年龄评估单中首先需要填写患儿的基本信息，包括姓名、性别和年龄。
这些信息可以匡助医生准确了解患儿的身份和年龄特征，为后续的治疗决策提供参考。
1.2 家庭住址、联系方式评估单中还需要填写患儿的家庭住址和联系方式。
这些信息可以匡助医生与患儿的家属及时沟通，了解患儿的家庭环境和家庭支持情况，为患儿提供更好的医疗护理服务。
1.3 监护人信息评估单中还需要填写患儿的监护人信息，包括监护人的姓名、关系和联系方式。
这些信息可以匡助医生与患儿的监护人保持密切联系，及时了解患儿的病情变化和治疗效果，以便做出相应的调整。
二、病情评估2.1 主诉和现病史评估单中需要详细记录患儿的主诉和现病史。
主诉是指患儿或者家属对患儿病情的自述，现病史是指患儿目前的病情描述。
通过主诉和现病史的记录，医生可以初步了解患儿的病情和病程，为后续的诊断和治疗提供依据。
2.2 既往史和家族史评估单中还需要记录患儿的既往史和家族史。
既往史是指患儿以往的疾病史和手术史等，家族史是指患儿的直系亲属是否有遗传性疾病或者其他相关疾病。
通过记录既往史和家族史，医生可以进一步了解患儿的疾病背景，为诊断和治疗提供更全面的信息。
2.3 体格检查和辅助检查结果评估单中还需要记录患儿的体格检查和辅助检查结果。
体格检查包括测量身高、体重、体温、血压等指标，辅助检查包括实验室检查、影像学检查等。
通过体格检查和辅助检查结果的记录，医生可以了解患儿的生理状况和病理变化，为诊断和治疗提供更准确的依据。
三、心理社会评估3.1 患儿和家庭的心理状态评估单中需要评估患儿和家庭的心理状态。
儿科入院评估单
儿科入院评估单引言概述：儿科入院评估单是医院对儿童患者进行入院评估和记录的重要工具。
它包含了详细的信息，如患者的个人资料、病史、体格检查结果、实验室检查、诊断和治疗方案等。
儿科入院评估单的正确填写和使用对于确保儿童患者的安全和提供个性化的医疗护理至关重要。
正文内容：1. 入院评估单的重要性1.1 提供全面的患者信息儿科入院评估单能够记录患者的个人资料，包括姓名、年龄、性别、住址等，这些信息对于医务人员了解患者的基本情况非常重要。
此外，还可以记录患者的病史、既往疾病、过敏史等，这些信息对于医生制定个性化的治疗方案至关重要。
1.2 评估患者的身体状况儿科入院评估单还包括了患者的体格检查结果，如身高、体重、体温、呼吸频率、心率等。
这些数据可以帮助医生评估患者的身体状况，及时发现异常情况。
通过记录这些数据，医生可以更好地了解患者的生理状态，为治疗和护理提供指导。
1.3 支持实验室检查儿科入院评估单通常还会包括实验室检查的相关信息，如血液检查、尿液检查、影像学检查等。
这些数据对于医生判断患者的病情和制定治疗计划非常重要。
通过记录实验室检查的结果，医生可以更准确地诊断患者的疾病，并及时调整治疗方案。
2. 儿科入院评估单的内容要点2.1 患者个人资料儿科入院评估单应包含患者的姓名、年龄、性别、住址等个人资料。
这些信息对于医生了解患者的基本情况非常重要。
2.2 病史记录儿科入院评估单应包含患者的病史，包括既往疾病、手术史、过敏史等。
这些信息对于医生了解患者的疾病背景和可能的风险非常重要。
2.3 体格检查儿科入院评估单应包含患者的体格检查结果，如身高、体重、体温、呼吸频率、心率等。
这些数据可以帮助医生评估患者的身体状况。
2.4 实验室检查儿科入院评估单应包含患者的实验室检查结果，如血液检查、尿液检查、影像学检查等。
这些数据对于医生判断患者的病情和制定治疗计划非常重要。
2.5 诊断和治疗方案儿科入院评估单应包含医生对患者的初步诊断和制定的治疗方案。
新生儿科入院护理评估表
新生儿科入院护理评估表
住院号：床号：姓名：年龄：体重:
一、压力性损伤评估表
项目日期
年龄
营养状况
神志状态
活动能力
活动度
饮总分
护理措施
评估者签名
家属签名
4.8-18岁
3.3-8岁
2.3月-3岁
1.W3月
4良好
3一般
2差
1非常差
4清醒
3嗜睡/模糊
2浅昏迷
1深昏迷
4活动自如
3辅助步行
0自主活动而没有步态不稳
1不能自主活动、翻身或移动
2自主活动、翻身或移动时需辅助
3能自主活动但有
不稳定步态
0没有
1住院前有跌落史
2在这次住院期间
有跌落
0无特殊用药
1特殊
用药
护理措施：①使用床栏②约束带③警示标示④需陪护⑤安全教育⑥其他
使用说明:评分＞8分为高风险,每两天评估一次:评分4-7分为中度危险,每周评估一次:评分0-3分为低风险,每月评估一次。
2能够做起
1长期卧床
1完全能动
3有些限制
2极度限制
1不能活动
4饮食
正常
3饮食不足
2少量饮食
1不能进
食或禁食
4正常/未排
3偶尔失禁
2经常失禁
1失禁/腹泻
4完整3颜色湿度
异常
2脱水
1水肿
护理措施：①床单元清洁平整干燥②减压：棉垫③皮肤清洁干燥④增加营养⑤水胶体敷料/药物涂抹⑥建立翻身卡⑦动态记录、床旁交接。
使用说明:评分W20分为高风险,每两天评估一次:评分21-28分为中度危险,每周评估一次;评分229分为低风险,每月评估一次。
儿科入院评估单
儿科入院评估单引言概述：儿科入院评估单是医院儿科部门用于对患儿进行全面评估的重要工具。
它包含了对患儿身体状况、病史、家庭环境等方面的详细记录，为医生制定治疗方案和提供个性化护理提供了依据。
本文将从不同的角度介绍儿科入院评估单的内容和作用。
一、患儿身体状况评估1.1 生命体征评估生命体征是评估患儿身体状况的重要指标。
评估单会记录患儿的体温、呼吸、心率、血压等生命体征指标，以便医生了解患儿的基本生理状况和病情变化。
1.2 身体系统评估评估单还会对患儿的各个身体系统进行详细评估。
包括对呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统等的检查，以便发现潜在的问题和疾病。
1.3 疼痛评估疼痛是儿科患儿常见的症状之一。
评估单会记录患儿的疼痛程度、疼痛部位、疼痛类型等信息，以便医生制定相应的疼痛管理方案。
二、患儿病史评估2.1 既往病史评估单会详细记录患儿的既往病史，包括出生史、发育史、过敏史、手术史等。
这些信息对医生了解患儿的病情发展、疾病复发等具有重要意义。
2.2 家族病史家族病史对评估患儿的疾病风险具有重要影响。
评估单会记录患儿的家族病史，以便医生判断患儿是否存在遗传性疾病的风险。
2.3 用药史评估单还会记录患儿的用药史，包括药物名称、用药剂量、用药时间等。
这些信息对医生了解患儿对药物的反应和耐受性具有重要意义。
三、患儿心理社会评估3.1 心理评估评估单会对患儿的心理状态进行评估，包括情绪、行为、认知等方面。
这有助于医生了解患儿的心理需求，并采取相应的护理措施。
3.2 家庭环境评估评估单还会记录患儿的家庭环境情况，包括家庭成员、居住环境、社会支持等。
这些信息对医生了解患儿的家庭支持体系和治疗依从性具有重要意义。
3.3 社会资源评估评估单还会评估患儿所处社会环境的资源情况，包括医疗保障、教育资源等。
这有助于医生了解患儿在治疗和康复过程中可能面临的困难和挑战。
四、患儿营养评估4.1 饮食评估评估单会记录患儿的饮食情况，包括摄入量、饮食偏好、特殊饮食需求等。
儿科入院评估单
儿科入院评估单评估单的目的是为了全面了解儿童患者的身体状况、病史、家庭背景等信息，以便提供适当的治疗和护理。
本文将按照标准格式列出儿科入院评估单的内容，以便医护人员进行记录和参考。
1. 患者信息- 姓名：张三- 性别：男- 年龄：5岁- 住院号：1234562. 主诉- 患者主要症状：发热、咳嗽、喉咙痛- 主诉时间：3天3. 病史- 既往病史：无- 过敏史：无- 家族病史：无4. 体格检查- 体温：38.5°C- 心率：110次/分钟- 呼吸频率：20次/分钟- 血压：100/70 mmHg- 身高：110cm- 体重：20kg- 普通情况：面色潮红，精神状态良好- 呼吸系统：双肺呼吸音清，无明显啰音- 心脏听诊：心率齐，无杂音- 腹部：软，无压痛，无包块- 神经系统：神志清晰，肢体活动自如5. 实验室检查- 血常规：白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞占比80% - 尿常规：无异常- 咽拭子：呼吸道合胞病毒（RSV）阳性6. 影像学检查- 胸部X线片：无异常7. 诊断- 呼吸道合胞病毒感染8. 治疗方案- 赋予抗生素：头孢氨苄颗粒，每日3次，口服- 赋予退热药物：布洛芬颗粒，每日3次，口服- 赋予支持治疗：保持水分摄入，歇息，观察病情变化9. 护理计划- 监测体温、心率、呼吸频率和血压，及时记录- 观察患者症状变化，包括咳嗽、喉咙痛等- 维持患者环境整洁，保持室内通风- 提供适当的饮食和营养，保证充足的水分摄入- 定期更换床单、衣物，保持患者清洁- 定期观察患者的精神状态和情绪变化10. 随访计划- 患者每日进行体温测量和症状观察- 患者每日进行心率、呼吸频率和血压监测- 患者每日进行抗生素和退热药物的服用- 患者每日进行病情记录和护理记录- 患者症状改善后，定期进行复查和随访以上是儿科入院评估单的标准格式文本，根据具体情况，内容和数据可以进行适当修改和补充。
评估单的目的是为了提供全面的患者信息，以便医护人员制定合适的治疗和护理计划，并进行后续的随访和观察。
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儿科入院评估单
一、患者基本信息
1. 患者姓名：张三
2. 性别：男
3. 年龄：6岁
4. 住院号：P2022001
5. 入院日期：2022年1月1日
二、主诉
患者主要症状为持续高热、咳嗽、咳痰、乏力等，症状持续3天。
三、既往史
1. 个人史：患者无特殊个人史。
2. 家族史：患者无家族遗传性疾病史。
四、体格检查
1. 普通情况：患者神志清晰，面色潮红，精神状态良好。
2. 体温：37.8℃
3. 呼吸频率：20次/分
4. 心率：100次/分
5. 血压：110/70 mmHg
6. 身高：120cm
7. 体重：25kg
8. 皮肤：无明显异常，无皮疹、瘀点及出血点。
9. 头颅：头颅无畸形，无颅内压征兆。
10. 眼睛：结膜无充血，无结膜水肿。
11. 口腔：口唇潮红，口腔粘膜湿润。
12. 颈部：颈软，无反抗，无淋巴结肿大。
13. 胸部：呼吸音清晰，双肺无干湿啰音。
14. 心脏：心率齐，无杂音。
15. 腹部：腹软，无压痛，无肝脾肿大。
16. 四肢：四肢活动自如，无畸形。
五、辅助检查
1. 血常规：
- 白细胞计数：12.5×10^9/L
- 中性粒细胞比例：75%
- 淋巴细胞比例：20%
- 血红蛋白：120 g/L
- 血小板计数：250×10^9/L
2. 尿常规：未见异常。
3. 胸部X线片：双肺纹理清晰，无明显异常。
4. 腹部B超：未见明显异常。
六、初步诊断
根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为上呼吸道感染。
七、治疗方案
1. 赋予抗生素治疗：口服头孢克洛或者青霉素类药物，每日3次，疗程7天。
2. 对症治疗：退热药物（如布洛芬）降温，咳嗽时可使用止咳药物。
八、观察与护理
1. 监测体温、呼吸频率、心率、血压等生命体征，每日记录。
2. 观察病情变化，注意咳嗽、咳痰情况，及时调整治疗方案。
3. 维持患者室内空气清新，保持良好的通风环境。
4. 加强营养，饮食清淡易消化，多饮水。
九、出院指导
1. 完成治疗疗程后，定期复查。
2. 出院后继续遵循医嘱，按时服药。
3. 注意歇息，避免过度劳苦。
4. 注意个人卫生，勤洗手，保持室内清洁。
5. 如有病情加重或者浮现新症状，及时就医。
以上为儿科入院评估单的详细内容，根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，制定了相应的治疗方案和观察护理措施。
出院后，患者需继续遵循医嘱进行治
疗并注意个人卫生，如有需要可及时就医。
请患者及家属配合医生的治疗和护理措施，以促进患者的康复。