儿科入院病人评估表
调整治疗方案：□正确□不正确理由
上级医师查看病人：□及时□不及时原因
执行医嘱：□及时□不及时原因
输血：□及时□不及时原因
医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时□不及时原因
病情危重或发生变化，医患沟通：□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它
对心理不稳定患者进行心理干预：□是□否原因：
会诊：□否□是会诊科室（□院内、□院外）
转科：□否□是□转科、□转院
评估等级：□一般□病重□病危
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间
出院前评估
出院时患者情况：
意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
.体格检查：TPRBP体重
喂养史：□母乳□奶粉□喂养困难□食欲正常：
生长发育：□正常□落后同龄儿：
其他：□无□有：
其
它
不良后果及预后：
患者及家属注意事项：
诊疗计划:：
评估等级：□一般□病重□病危处置结果：□收治□转院
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
收集资料时间提供资料者签名
评估医师签名主治医师签名科主任签名
阳性体征：□无□有：
重要的辅助检查：□无□有：
特殊的阴性体征：□无□有：
出入院诊断：□符合□不符合
出院时疗效判断：□痊愈□好转□转院□自动出院□死亡□其它
出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是□否原因
评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间
住院病人再评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
病情变化时评估
由普通病例转变成危重症病例：□否□是原因：
患者目前情况：
意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
.体格检查：TPRBP体重
阳性体征：□无□有：
重要的辅助检查：□无□有：
特殊的阴性体征：□无□□有：
家族遗传及传染病史：□无□有：
大小便：□正常□异常：
意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
体格检查：TPRBP体重
阳性体征：□无□有：
重要的辅助检查：□无□有：
特殊的阴性体征：□无□有：
风险因素评估
生产史：□平产□剖宫产□宫内窒息□生后窒息其他：
母孕期疾病：□妊高症□贫血□糖尿病其他：
泰安市第一人民医院
儿科入院病人评估表
科室床号住院号
一般资料
姓名性别年龄职业民族
初步诊断入院时间
入院方式：□步行□门诊抱入□急诊抱入□平车
病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师
联络人电话与患者关系态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾第次入院
基
本
情
况
评
估
病情简介：
过敏药物或食物：□无□有：
手术外伤史：□无□有：
儿科住院评估及护理计划单
儿科/新生儿科住院评估护理计划单
科室：床号：姓名：性别：年龄：岁病案号：
注：1.此表是对患者评估后的信息汇总，作为指引护士实施护理措施的依据。
2.护理级别是制定根据患者病情和自理能力综合评定，分级标准参照（ADL）Barthel评分及分级依据执行。
3.Braden评分、跌倒/坠床评分内容、频次分别参照压疮风险评估及护理单、跌倒/坠床危险因素评估与记
录使用说明，不需要评估时在相应空格内划“/”符号。
4.每日应对患者教育需求进行评估，针对患者需求开展健康教育。
5.疼痛评估使用与意识清醒患者，意识障碍者不做此项评估。
入院首次评估需进行疼痛评估，住院过程伴有
疼痛时随时评估，评估采用数字分级法疼痛评估。
第页。
新生儿科入院评估单
□强□弱□不能吸吮
排尿
□未解□正常（次/天）□异常：
排便
□未解□正常（次/天）□异常：
皮肤黏膜
□正常□紫绀□苍白□潮红□黄染（轻、中、重）□花斑纹
皮肤温度
□正常□灼热□湿冷□冰冷□其它：
皮肤弹性
□良好□中等□松弛其它：
脐部
脐带：（已脱、未脱）□干燥□渗血□渗液□红肿□脐疝□脐膨出
住院告知
宣教：□主管医生□责任护士□科主任□护士长□病房环境□病房制度
预防接种
□无□有（药名：□乙肝疫苗□卡介苗□其它：）
资料来源
□父亲□母亲□医务人员□资料□其它：
护理评估
生命体征
T℃HR次/分R次/分BpmmHg体重kg
反应
□正常□激惹□迟钝□全无
外貌
□早产儿貌□足月儿貌
哭声
□响亮□尖叫□嘶哑□低弱□无□其它：
饮食
□未开奶□母乳喂养□人工喂养□混合喂养□禁食
食欲
□正常□亢进□减退□恶心□呕吐：次/天ml/次□其它：
□陪伴、探视制度□健康指一般情况
姓名：性别：年龄科室：床号：住院号：
入院日期时间：年月日入室时间：时分
入院诊断：
入院方式
□平诊□急诊□本院产科□转院（转出医院：）
分娩方式
□顺产□吸引产□臀助产术□钳产□剖宫产□其它：
Apgar评分：分□不详
过敏史
□无□不明确□有（过敏源：□食物，种类□药物：□其它）
儿科入院评估单
儿科入院评估单一、患者基本信息1. 患者姓名：张三2. 性别：男3. 年龄：8岁4. 住院号：P123456789二、主要症状描述患者主要症状为高热、咳嗽、流涕、喉咙痛等，持续时间为3天。
父母表示患者体温最高达到39.5℃，并有轻度乏力和食欲不振。
三、既往病史1. 过敏史：无2. 既往疾病：患者无重大疾病史，平时较少生病。
3. 家族病史：无家族成员有类似症状或者疾病史。
四、体格检查1. 普通情况：患者面色苍白，神志清晰，呼吸平稳。
2. 体温：正常体温为37℃，患者体温为38.9℃。
3. 呼吸：呼吸频率为20次/分钟，呼吸音清晰无异常。
4. 心率：心率为100次/分钟，心音有力，无明显杂音。
5. 血压：收缩压为110mmHg，舒张压为70mmHg。
6. 头颅：无畸形、无压痛，颈部无反抗。
7. 呼吸系统：胸廓对称，双肺呼吸音清晰，无明显湿性或者干性啰音。
8. 心血管系统：心尖搏动正常，心律齐，无杂音。
9. 腹部：无压痛，无包块，肝脾未触及。
10. 神经系统：无明显异常。
五、辅助检查1. 血常规：- 白细胞计数：10.5×10^9/L（正常范围：4-10×10^9/L）- 中性粒细胞比例：70%（正常范围：40-75%）- 淋巴细胞比例：25%（正常范围：20-40%）- 血红蛋白：120g/L（正常范围：110-160g/L）- 血小板计数：200×10^9/L（正常范围：150-400×10^9/L）2. 呼吸道病原学检测：- 鼻咽拭子检测结果显示呼吸道合胞病毒（RSV）阳性。
3. 胸部X线检查：- 双肺纹理清晰，无明显实变或者渗出影。
六、初步诊断根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为呼吸道合胞病毒感染引起的上呼吸道感染。
七、治疗方案1. 赋予退热药物：如对乙酰氨基酚口服，每次10mg/kg，每4-6小时一次。
2. 赋予抗病毒治疗：如奥司他韦口服，每次10mg/kg，每天2次，连续5天。
临床儿科患者出入院评估单
病房床号科别住院号姓名年龄民族
入院/转入日期：年月日时分
入院/转入方式：□门诊□急诊□步行□轮椅□平车
教育：□学龄前□小学□中学□其它
入院/转入诊断：
费用支付：□公费医疗□保险□自费
联系人姓名：电话
与患者关系：
生命体征
体温：T:℃;P次/分;R:次/分；BP:mmHg
身高：cm 体重：kg
过敏史
食物：□无 □有药物：□无 □有□其它
营养状况
□良好 □中等 □肥胖 □消瘦 □恶病质
父母对患儿
疾病认知
□完全认知 □部分认知 □不认知
活动休息
活动能力：□爬 □做 □站 □走 □卧床 □其它
自理能力：□完全自理 □部分依赖 □完全依赖
进食穿衣淋浴入厕床上活动
睡眠/休息型态：□正常 □入睡Fra bibliotek难 □易醒家属对患儿
关心
□好 □一般 □差
排 泄
小便：□正常 □失禁 □尿频 □尿潴留 □尿少 □留置导尿管 □其它
大便：□正常 □失禁 □腹泻 □便秘 □肠造口
其它：□呕吐 □引流 □其它
既往史
□无 □有（诊断、年）
住院经历：□无 □有；原因地点：□本院 □外院
手术经历：□无 □有；原因地点：□本院 □外院
饮食：饮食注意事项
活动与休息：□活动与休息方式及注意事项
出院/转出用药：□无 □出院用药指导
复诊：□不需要 □按医生要求复诊
执行护士；日期/时间：年月日时分
语言表达
□清晰□含糊□失语□方言□其它
意识精神
□清醒□嗜睡□朦胧□躁动□昏迷□平静□烦躁□焦虑□恐惧□其它
呼吸
□正常□呼吸困难□端坐呼吸□插管□吸氧□呼吸机辅助□呼吸音其它
儿科入院评估单
儿科入院评估单评估单编号：PED-2021-001入院日期：2021年10月15日患者姓名：张三性别：男年龄：8岁主诉：发热、咳嗽、喉咙痛1. 体格检查：- 体温：38.5℃- 心率：110次/分钟- 呼吸频率：20次/分钟- 血压：110/70 mmHg- 身高：130cm- 体重：30kg- 体重指数（BMI）：17.72. 病史：- 发热：患者于3天前开始出现发热症状，体温逐渐升高，最高达到39.5℃。
- 咳嗽：患者同时伴有咳嗽症状，咳嗽呈干咳，咳嗽频率约为每小时10次。
- 喉咙痛：患者同时有喉咙痛症状，喉咙疼痛程度为轻度，吞咽困难。
3. 既往史：- 无过敏史。
- 无手术史。
- 无长期用药史。
4. 家族史：- 父亲：无特殊疾病。
- 母亲：无特殊疾病。
- 兄弟姐妹：无特殊疾病。
5. 实验室检查：- 血常规：- 白细胞计数：11.2×10^9/L- 中性粒细胞比例：70%- 淋巴细胞比例：25%- 血红蛋白：120 g/L- 血小板计数：200×10^9/L- 咽拭子：阴性（无病毒感染）6. 影像学检查：- 胸部X射线：未见异常。
7. 诊断：- 急性上呼吸道感染：发热、咳嗽、喉咙痛等症状，体格检查发现体温升高、咳嗽、喉咙红肿，实验室检查白细胞计数升高，咽拭子阴性，胸部X射线未见异常。
8. 治疗计划：- 给予退热药物：对症治疗，使用布洛芬颗粒剂，每次口服10mg/kg，每6小时一次，直至体温降至正常。
- 给予抗生素：考虑细菌感染的可能性，使用头孢呋辛颗粒剂，每次口服20mg/kg，每12小时一次，共5天。
- 给予止咳药物：使用右美沙芬糖浆，每次口服5ml，每6小时一次，缓解咳嗽症状。
- 给予润喉药物：使用利多卡因溶液，每次含漱5ml，每日3次，缓解喉咙疼痛。
9. 饮食与营养：- 提供清淡易消化的食物，如米粥、面条、蔬菜汤等。
- 增加水果和蔬菜的摄入，保持充足的维生素和微量元素摄入。
儿科入院病人风险评估表1
儿科住院病人风险评估表
科室床号住院号
一般资料
姓名性别年龄职业民族
初步诊断入院时间
入院方式：□步行□门诊抱入□急诊抱入□平车
病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师
联络人电话与患者关系态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾第次入院
基
本
情
况
评
估
病情简介：
过敏药物或食物：□无□有：
重要的辅助检查：□无□有：
特殊的阴性体征：□无□有：
观察病情：□及时□不及时原因
危急值处理：□及时□不及时原因
调整治疗方案：□正确□不正确理由
上级医师查看病人：□及时□不及时原因
执行医嘱：□及时□不及时原因
输血：□及时□不及时原因
医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时□不及时原因
病情危重或发生变化，医患沟通：□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它
对心理不稳定患者进行心理干预：□是□否原因：
会诊：□否□是会诊科室（□院内、□院外）
转科：□否□是□转科、□转院
评估等级：?□?一般? ?□病重?□?病危
护理等级：?□特级护理?□一级?护理□二级名评估时间
出院前评估
出院时患者情况：
意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
收集资料时间提供资料者签名
评估医师签名主治医师签名科主任签名
住院病人再评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
病情变化时评估
由普通病例转变成危重症病例：□否□是原因：
患者目前情况：
意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
.体格检查：T??P??R?? BP体重
儿科入院病人风险评估表
儿科住院病人风险评估表
科室床号住院号
一般资料
姓名性别年龄职业民族
初步诊断入院时间
入院方式：□步行 □门诊抱入□急诊抱入□平车
病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师
联络人电话与患者关系态度：□关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾第次入院
基
本
情
况
评
估
病情简介：
过敏药物或食物：□无 □有：
对心理不稳定患者进行心理干预：□是□否原因：
会诊：□否□是会诊科室□院内、□院外
转科：□否□是□转科、□转院
评估等级：□一般□病重□病危
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间
出院前评估
出院时患者情况：
意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
特殊的阴性体征：□无 □有：
观察病情：□及时□不及时 原因
危急值处理：□及时□不及时 原因
调整治疗方案：□正确□不正确 理由
上级医师查看病人：□及时□不及时 原因
执行医嘱：□及时□不及时 原因
输血：□及时□不及时 原因
医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时□不及时 原因
病情危重或发生变化,医患沟通：□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它
评估医师签名主治医师签名科主任签名
住院病人再评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
病情变化时评估
由普通病例转变成危重症病例：□否□是原因：
患者目前情况：
意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
.体格检查：TPRBP体重
新生儿科 入院评估单
喂养方式：□自吮 □包块
□鼻饲
□腹肌紧张 □渗血
□红肿
□未剪脐 □果酱样 □其它 □少尿
□其它 □蛋花样： 次/天） □黑便
（□水样 □黏液样 □未解 □便秘
□多尿 □未解
□尿潴留
□留置尿管
□其它：
自理能力评分： 压疮风险评估： 二、住院告知
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
分，□自理 □协助 （□进食 分；跌倒/坠床风险评估
□个人卫生
四肢活动：□自如 □偏瘫 （□左上肢 □右上肢 四肢温度：□暖 口 腔：□完整 □冷 □溃疡 吸吮反射：□正常 □鹅口疮 □唇裂
□右下肢）□其它
□消失 □红肿 □禁食 □经胃肠造瘘管
□腭裂
营养状况：□良好 □中等 □不良 腹部情况：□腹软 脐 大 部：□干燥 便：□正常 □陶土便 小 便：□正常 □腹胀 □渗液 □腹泻 □胎粪 □血尿
□入厕）
□不能自理
分；
其他症状和体征：
□住院须知 □物品管理 □介绍主管医生及主管护士 □探视制度 □外出检查制度 □送奶制度 □其它 记录时间： 年 月 日 时 分 责任护士签名： 护士长签名：
□一般 □疲倦 □稍差 □差 □小 □浅 □破损 □苍白 □未闭 □增高 □尖叫 □慢 □呻吟 □促
□困难
□三凹征 □潮红 □黄疸 □其它 □凹陷 □水肿
皮肤状况：□完整 □紫绀 前 囟：□闭合
□压疮 □皮疹
□红润 □干燥
□出血点 □饱满 □减弱 □左下肢 □弱
异常：□紧张 □松驰 □强直
四肢张力：□正常
XX市人民医院 入院护理评估表（新生儿科）
病区 姓名 床号 住院号 一、病人基本/专科情况 性别：□男 □女 年龄： 年 月 岁 日 □朋友 时 联系电话： 分 □其他
新生儿科入院护理评估表
1不能自主活动、翻身或移动
2自主活动、翻身或移动时需辅助
3能自主活动但有
不稳定步态
0 没有
1住院前有跌落史
2在这次住院期间
有跌落
0 无特殊
用药
1 特殊
用药
护理措施：①使用床栏②约束带③警示标示④需陪护⑤安全教育⑥其他
使用说明:评分≥8分为高风险,每两天评估一次:评分4-7分为中度危险,每周评估一次:评分0-3分为低风险,每月评估一次。
3辅助步行
2能够做起
l长期卧床
1完全能动
3有些限制
2极度限制
1不能活动
4饮食
正常
3饮食
不足
2少量
饮食
1不能进
食或禁食
4正常/未排
3偶尔失禁
2经常失禁
1失禁／腹泻
4完整
3颜色湿度Fra bibliotek异常2脱水
1水肿
护理措施：①床单元清洁平整干燥②减压：棉垫③皮肤清洁干燥④增加营养⑤水胶体敷料／药物涂抹⑥建立翻身卡⑦动态记录、床旁交接。
新生儿科入院护理评估表
住院号：床号：姓名：年龄：体重：
一、压力性损伤评估表
项目
日期
年龄
营养
状况
神志
状态
活动
能力
活动
度
饮食
大小
便
皮肤
压疮（一12）
评估总分
护理措施
评估者签名
家属
签名
4.8-18岁
3.3-8岁
2.3月-3岁
1.≤3月
4良好
3一般
2差
1非常
差
4 清醒
3 嗜睡/模糊
2浅昏迷
儿科入院评估单
儿科入院评估单一、患者基本信息1. 姓名：张小明2. 性别：男3. 年龄：5岁4. 病历号：202200015. 入院日期：2022年1月1日二、主诉患儿主要症状为发热、咳嗽、喉咙痛和流涕，持续3天。
父母希翼了解孩子的病情，并寻求专业医生的建议和治疗方案。
三、现病史1. 发病时间：患儿于2022年12月29日开始浮现发热、咳嗽等症状。
2. 病情变化：发热逐渐加重，体温最高达到39°C，伴有咳嗽、喉咙痛和流涕。
3. 就诊情况：父母自行赋予退烧药物，但症状未缓解，故前来就诊。
四、既往史1. 无过敏史。
2. 无手术史。
3. 无重大疾病史。
五、家族史1. 父亲：无特殊疾病。
2. 母亲：无特殊疾病。
3. 兄弟姐妹：无类似症状。
六、体格检查1. 普通情况：患儿神志清晰，精神状态良好。
2. 体温：37.8°C。
3. 呼吸：正常呼吸频率，无呼吸难点。
4. 心率：正常心率，无明显异常。
5. 血压：正常血压，无明显异常。
6. 头颅：无异常发现。
7. 颈部：淋巴结未触及肿大。
8. 胸部：呼吸音清晰，无明显异常。
9. 腹部：腹软，无压痛，无包块。
10. 四肢：无明显畸形，无压痛。
七、辅助检查1. 血常规检查：白细胞计数略高，中性粒细胞计数偏高。
2. 咽拭子培养：培养结果显示病毒性咽炎。
八、诊断根据患儿的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为病毒性咽炎。
九、治疗方案1. 赋予退烧药物：对于患儿的发热症状，建议赋予适量的退烧药物，如布洛芬或者对乙酰氨基酚。
2. 喉咙痛缓解：建议患儿多喝温水，避免食用过硬、过热的食物，可考虑使用含有消炎成份的喉糖片。
3. 歇息调理：患儿需要充分歇息，避免过度劳苦，保持室内空气清新。
4. 观察病情：父母需密切观察患儿的病情变化，如浮现呼吸难点、持续高热等情况，及时就医。
十、预后评估病毒性咽炎多数为自限性疾病，普通在1周内症状会逐渐缓解。
患儿的预后良好，但需注意观察病情变化，避免并发症的发生。