1例产妇死亡的分析报告
翠屏区孕产妇死亡原因分析与干预对策
［ 中图分类号 ］Ｒ １ ．６ ７４ ６
Ａｌ ］ ｌｄ啦 ｊ
［ 文献标识码 ］ Ａ
［ 文章 编号 ］１０ —４ ３ （０ ８ ４ ２ １ ０ ０３ ０ Ｘ ２０ ）０ —０７ — ２
ｔｅＣ ｕｅｏ Ｍａｅｎ ｌ ｅｔ ｕｐｎ ｈ ａｓ ｆ ｔｒａ ａｈｉ Ｃ ｌｌｇＤ ｃ ａｄｉ Ｄ ｎ ｔ ｎ ｓ０叫ｎｅ ｎ ｓ ．／ ｕｎ Ｙｎｈｉ ／ ｈ ｅｌ ｎｔ ｔ ｎ ｔ ｔｎ Ｉ 山 ； Ｄ ａ ｏｇ ｕ．／ ＴｅＨ ａｈＩｓｔ ｉ ｓ 翔 ｔ ｉ ｏ ｕ
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因素 有 关 。 结 论 ：应 高度 重视 产科 规 范 化 建 设 ，提 高 助 产 机 构 和 人 员 的 素 质 ，加 强 高 危 妊 娠 的 管 理 ，加 强 健 康 宣传 和
健 康促 进 ，对农村及 贫 困孕产妇提 高补助 资金 ，提 高住 院分娩 率。 ［ 关键词 ］ 孕产妇 ；死亡率 ；死亡原 因 ；对策
产妇死亡被鉴定为一级甲等医疗事故案例重点
产妇死亡被鉴定为一级甲等医疗事故案例案例：产妇吴某生产，乡村医务人员冷某为接生。
在吴某顺产一男婴后，由于胎盘没有娩出，冷某遂进行人工剥离，致使吴某子宫严重损伤并穿孔大出血死亡。
经医学会鉴定：冷某在无处理胎盘滞留设备条件下，违反医疗操作规程，为产妇施行胎盘钳夹手术，造成产妇死亡吴子宫大出血致失血性休克死亡，属一级甲等医疗事故，冷某承担完全责任。
案例：产妇何某在某医院剖腹产手术生下一对双胞女婴后，医生术后8小时没有查看产妇的出血量，在产妇大出血后家属找不到任何医护人员。
等医护人员赶到病房后进行抢救时医院即没有血浆氧气瓶又无法使用，产妇失血过多死亡。
经某市医学会鉴定为一级甲等医疗事故，医方承担完全责任。
案例:产妇韩某到市中心医院妇产科生产。
孩子生下了，产妇死了，死因是子宫不完全破裂，产后出血、失血性休克。
某医学会医疗事故鉴定报告认为，医院给产妇使用“米索”，违反了用药和诊疗常规。
（注：米索是一种子宫兴奋药物，是孕妇禁用药）；医院对产妇产后出血的原因也观察不细，以致诊断错误，未能及时输血、手术，失去抢救时机，最终导致了产妇死亡。
医院的医疗过失和产妇的死亡后果有直接因果关系，构成一级甲等医疗事故，医方承担完全责任。
案例：产妇雍某在某医院生产，结果却是母婴双亡。
家属讨说法，首次医学会鉴定为一级甲等医疗事故，医方次要责任。
再次医学会鉴定责任程度改为完全责任。
首次鉴定分析意见：医院违规事实：1、用药不当，剂量过大（在产妇8个半小时产程正常的情况下，给予米索50ug；又过2小时后，再次在 500m15％GS 中，给予催产素10个单位）。
2、在胎头中位的情况下，给胎吸外加腹压，属处理不当。
因果关系：1、造成子宫强直收缩，胎儿窘迫，新生儿死亡。
2、产妇羊水栓塞的发生与用药有关，导致产妇死亡。
再次鉴定分析意见：由于医方违法违规，产程观察不仔细，在产程处理中使用催产素及米索前列醇指征不明确，用药过频、剂量过大；胎吸不当、施加腹压错误。
孕产妇死亡案例分析
孕产妇死亡案例分析 1
• 病例分析
1、死亡孕妇背景信息 姓名 刘XX 年龄 28岁 婚姻状况 已婚 职业 农民 文化程度 文盲 民族 汉族 住址 XX省XX市XX县 居住地区 山区(离镇卫生院30公里) 人均年收入 700元 孕产次 孕2产0 末次月经 2000年5月12日 预产期 2001年2月19日 死亡时间 2001年1月30日 死亡地点 XX县医院 月经及婚育史 平素月经规律，5天/28天，量中,无痛经。 1年前自然流产1次。 既往史 既往体健。
孕产妇死亡案例分析 1
2、本次孕产期保健、疾病发展及处理过程分析 疾病发展与处理 处理中的经验与教训
1.当地村（乡）级保健工作 者孕产期保健宣传和动员 工作开展不够，健康教育 覆盖面不够广泛。 2.孕妇及家属文化水平低， 同时保健意识不够，不能 主动参加孕产期保健，不 了解产前检查的目的。
孕早期无明显恶心、 呕吐等早孕反应，孕 4个月自觉胎动，无 其他不适。孕早中期 未做任何检查。
孕产妇死亡案例分析 1
疾病发展与处理
患者于中午12时多到达县医院， 值班医生仔细查体：患者处于抽 搐、深昏迷状态，口唇、舌有咬 伤痕，测血压160/100mmHg、 P104次/分、R20次/分，心肺听诊 正常，胎心132次/分，有宫缩， 宫底剑下三横指，LOA位，胎儿 估计2800克，宫大开大8厘米，先 露S+1，双下肢浮肿(++) 。诊断为 产前子痫。立即抢救，给予解痉 （硫酸镁60ml+5%GS1000ml，20 滴/分钟）、降压（舌下含服心痛 定10mg）、降颅压甘露醇250ml） 镇静（冬眠1号半量入壶）同时吸 氧治疗。经上述处理，病人抽搐 缓解，但仍处于深昏迷状态。向 家属交待病情，应立即剖宫产分 娩，但家属坚决要求阴道分娩， 3 小时后胎儿仍未娩出。此时，胎 心音消失。
羊水栓塞致产妇死亡1例
羊水栓塞致产妇死亡1例余映花【期刊名称】《中国社区医师（医学专业）》【年(卷),期】2012(014)009【摘要】@@ 病历资料患者,女,26岁,因第1胎孕足月伴阴道流水半小时于2011年6月13日21:20入院.患者末次月经2010年8月25日,预产期2011年6月2日.孕期顺利,曾定期产检,未发现异常.既往人流1次,自然流产1次.查体:T 36 8℃,P 80次/分,BP 110/70mmHg,R 19次/分,心肺(-),妊娠腹,宫高35cm,腹围103cm,LOA,胎心140次/分,宫口开大1指,宫颈管消50%,头位s-3,胎膜已破,羊水清,骨盆外测25-27-20-10cm.入院诊断:G3P0孕41+4周、头位、早破水.入院后给予完善各项检查均正常,B超提示:胎儿胎盘成熟、羊水量正常.向家属交代病情,在家属同意下行"催产素"诱发宫缩,阴道试产.患者在试产过程中无任何不适,试产非常成功,于2011年6月14日9:15宫口开全,胎头渐剥露着冠.于9:50患者突然诉无力,紧接着就出现口唇青紫、面色青灰、血压下降、脉搏消失,马上意识到患者发生"羊水栓塞",立即停滴"催产素",静推"地塞米松、阿托品、肾上腺素、氨茶碱",静滴"低右",同时行气管插管、正压给氧、胸外心脏按压.患者不能恢复自主心律,氧饱和度持续下降,心率血压不能回升,患者很快进入死亡状态.抽锁骨静脉血送院外病检示:D-Dime栓溶二聚体阳性,血涂片找到角化的表皮细胞.死亡原因:羊水栓塞.【总页数】1页(P293)【作者】余映花【作者单位】678025,云南保山市隆阳区潞江中心卫生院【正文语种】中文【相关文献】1.羊水栓塞致孕产妇死亡71例临床分析2.羊水栓塞致孕产妇死亡54例临床分析3.剖宫产术并发羊水栓塞致产妇死亡1例4.羊水栓塞致孕产妇死亡9例临床分析5.羊水栓塞致产妇死亡1例因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
医院孕产妇死亡讨论及报告制度
医院孕产妇死亡讨论及报告制度近年来，随着人们对医疗服务质量的要求日益提高，医院孕产妇死亡事件引起了广泛的关注和讨论。
为了加强对孕产妇死亡情况的监测和分析，制定了相应的讨论和报告制度。
本文将对医院孕产妇死亡讨论及报告制度进行探讨。
一、背景介绍孕产妇死亡是一项严重的公共卫生问题，关系到妇女和婴儿的生命安全。
为了全面了解孕产妇死亡情况、及时发现问题、采取措施预防类似事件再次发生，医院孕产妇死亡讨论及报告制度应运而生。
二、讨论制度医院孕产妇死亡讨论制度是指医务人员针对孕产妇死亡事件进行专门的学术讨论和经验交流的制度。
该制度旨在通过多学科的参与和充分的讨论，深入分析孕产妇死亡原因，提出改进措施，并形成讨论报告。
1.讨论会议组织医院应定期组织孕产妇死亡讨论会议，一般以专科医生为主要参与者。
会议由会议主持人主持，以专题报告为主要内容，辅以现场讨论和经验分享。
会议参与者应包括妇产科医生、产科护士、麻醉科医生等相关专业人员。
2.讨论内容讨论内容主要包括孕产妇死亡的基本情况介绍、死亡原因分析、医疗服务质量评估、预防措施建议等。
通过对每一例孕产妇死亡事件进行详细分析，寻找可能存在的问题和改进方向，以提高医疗服务水平和预防孕产妇死亡。
3.讨论报告根据讨论结果，编写孕产妇死亡讨论报告。
报告应包括病历资料、讨论内容、问题分析、改进措施建议等内容，形式可以是文字报告或演示文稿。
报告应由专业人员撰写，并予以公布和宣传，以便其他医疗机构借鉴和学习。
三、报告制度医院孕产妇死亡报告制度是指对孕产妇死亡事件进行报告、统计和分析的制度。
通过建立健全的报告制度，及时了解孕产妇死亡情况，促进医疗机构自查自纠、提高服务质量。
1.报告领域医院孕产妇死亡报告制度的报告对象应包括各类孕产妇死亡事件，不限于直接死亡原因，如分娩过程中发生的并发症、手术操作失误等都应纳入报告范围。
2.报告要求医院应建立孕产妇死亡报告的准确、全面、及时的要求。
各相关科室及时将孕产妇死亡事件报告给负责统计与分析的部门，并提供相关病历资料及时更新统计数据。
中国有几例羊水栓塞_1例羊水栓塞致死亡的护理体会
理中要牢记：〔1〕严格把握破膜时间，人工破膜宜在宫缩间歇期，破口
要小并留意羊水产流出速度。〔2〕人工破膜时不兼行剥膜，以削减子官
颈的小血管破损。〔3〕把握剖宫产指征，术中刺破羊膜前爱惜好子宫切
口上的开放性血管。〔4〕严格把握催产素应用指征。〔5〕对死胎、胎盘
早期剥离等状况，应严密观看。〔6〕中期引产者，羊膜穿刺次数不应超
过 3 次，钳刮时应先刺破胎膜，使羊水流出后在钳夹胎块。
第3页共3页
才被觉察。部分羊水栓塞病人经抢救渡过了呼吸循环衰竭时期，继而出现
DIC。呈现以大量阴道流血为主的全身出血倾向，如粘膜、皮肤、针眼出
4.1 早期细致诊断观看是抢救胜利的关键羊水栓塞是产科的严峻并发
血及血尿等，且血液不凝。
症，一旦发病快速危急产妇的生命，所以，产房护士应紧密观看产妇分娩
全过程，必需具备高度的责任心，细致的观看能力，灵敏的抢救技术。无
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中国有几例羊水栓塞_1 例羊水栓塞致死亡的护理体 会
[摘要]一旦发生羊水栓塞，其发病急，病情凶险，往往令医护人 员束手无策，直接威胁着产妇的生命安全。因此，本文回忆分析 2022 年 8 月我院 1 例足月待产孕妇，在分娩过程中发生急性羊水栓塞，总结护理 体会，以期提高产科质量，降低羊水栓塞发生率，保证产妇分娩安全。
过程中羊水突然进入母体血液循环引起的肺栓塞导致出血、过敏性休克、 发布满性血管内凝血等一系列病理转变。我院 2022 年 8 月收住 1 例足月
2 商议
待产孕妇，在分娩过程中发生急性羊水栓塞，抢救无效死亡。现报告如下。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
羊水栓塞发病迅猛，常来不及作许多试验室检查患者已经死亡，根据
2001～2010年某区常住人口孕产妇死亡的结果分析及干预
限的抗菌药物，但仅限于１用量。每一种抗菌药物的使用，要与患者 ｄ
或家属签 署抗菌药物 不 良反应知情 同意表 。每 月进行抗菌药 物消耗的 统计 ，连续３ 个月 消耗 排在 前三位 的抗菌 药 ，限制每月 总量 的使 用 ， 超过 当月 使用总量 ，将 停止使用 。全院有一名 临床药师查 阅病历 ，专
联 合用药指用 征和方案不妥 ，哌拉 西林钠舒 巴坦钠在 用于对哌拉西林
大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌，腐生葡萄球菌，金黄色葡萄球菌 ，
草 绿色链球菌 ，臭鼻克雷 伯菌 ，白色念珠 菌 ，人葡萄球 菌 ，液化沙 雷 菌群 ，表面葡萄球菌 。
２ ． ４我院在抗菌药物管理方面的制度
遵循 抗菌药 物的分级 管理［：普 通医 师可根据诊 断和患 者病情 开 １ ］ 具 非 限制 使用 抗菌药 物处 方 ，患者 需要 应用 限制使 用 抗菌药 物治 疗 时 ，应该 具有 中级 以上 专业技术任职资 格医师 同意并签名 ，患者 因病 情 需要应用特 殊使用抗 菌药物治疗 时，应具备严格 临床用药指征 或确 凿证据 ，经抗感染或有 关专家会诊 同意 ，处方需 经具有高级 专业 技术 职务任职 资格 医师签名 ，紧急情况 下，临床 医师 可以越级使 用高 于权
转院。总之 ，抗菌药 的使用趋于合理 ，存在 不足 ，需加 大力度 完善。
参考 文献
门有一项抗生索滥用指标考核医师 ，以监督抗菌药的使用。所有的抗
菌药品均实行一 个品种两个规格 。 ３分 析 论 由于 没有 开展 血药 浓度 监测 ，基 于儿 科患 者 生理 、病理 特 点 ， 抗 菌药物 的 品种 ，以 ｐ 内酰胺 类抗 生素 和 Ｄ一 － 内酰胺 类 与 Ｄ 内酰胺 一
一例护理伦理学案例分析报告
小结及伦理学分析：
小结：这个案例描述了一个高龄产妇生产带来的一系列伦理问题，其中包括尊重患者、护患沟通、医学人道主义、以及手术室的护理伦理等问题。
伦理学分析：
1.尊重原则。医生和护士尊重患者的生命，为患者分析其中利害。案例中患者及其家属要求顺产，医生出于患者的生命质量，劝说患者，告诉患者顺产的危险，给予剖腹产的方案。医生和护士也尊重患者的自主权。患者及其家属知道详细情况和建议后，自主决策选择孕妇的生产方式。
《护理伦理学》案例分析报告
班级：
组次：
成员：
剧情简介：
产妇刘某，42岁，家庭贫困，已经有一个孩子。过去有习惯性流产，第四次妊娠后，在家养胎，一直未去医院检查，直至32周，孕妇突然腹痛，到医院检查。B超检查发现胎儿有先天性心脏病。孕妇极力要求顺产，但医生劝说:孕妇属于高龄产妇，顺产过程中极有可能发生意外。一旦发生意外，大人和孩子都会出现危险。责任护士也和产妇及家属进行交流,说明顺产中的风险。最后产妇和家属商定，仍决定顺产。于是责任护士在术前对孕妇进行了相应的护理。孕妇生产时，出现意外，医护人员进行全力抢救，结果孕妇应抢救无效死亡，只剩胎儿保住性命，但诱发了先天性心脏病。家属无法承担新生儿高额的治疗费用，医护人员在多方沟通后为其争取了延缓缴费。
5.公益论。医护人员在考虑新生儿家属无法承担高额的治疗费用后，为其争取了延缓缴费。医务人员将对患者的责任与对社会、人类、后代的责任统一起来，在医疗救治的过程中遵循公正合理的原则。
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1例产妇死亡的分析报告
2013年6月，青海省互助县发生一起产妇死亡事件，我们对事件的整个过程开展了调查，对导致产妇死亡的原因进行了分析，为避免此类事件发生提出了一些建议。
标签：产妇；死亡原因；分析；建议
1臨床资料
李XX，女，30岁，已婚，系互助县XX镇农民，本次怀孕为第二胎，LMP：2012年8月31日，EDC：2013年6月14日。
2013年6月11日出现下腹部阵痛到县级医疗机构住院分娩，因县妇幼保健院、县人民医院产科无床位，遂到XX镇卫生院住院分娩。
15时50分该卫生院以”孕足月，下腹阵痛5h”为主诉收住入院，查体：体温36.6℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压100/70mmHg，全身浮肿（++）。
17时25分宫口全开，胎膜自破，17时35分自然娩出一女活婴，5min后胎盘胎膜自然娩出，查无缺损，会阴Ⅰ度裂伤，产后出血250ml，给予会阴裂伤缝合、肌肉注射缩宫素20单位，继续观察后阴道有少量流血，给予子宫按摩，静脉点滴氯化钠、缩宫素10单位，期间阴道仍有少量流血，续点脑垂体后叶素18单位，至此产后出血量约达650ml，血压100/70mmHg，卫生院动员将产妇转至上级医院进一步治疗，而家属不同意；19时30分产妇阴道仍流血约100ml，子宫脐下二指，给予止血三联、补充血容量等措施，再次向家属交代产妇病情，并要求将产妇转至上级医院进一步治疗，而家属不同意转院；20时30分产妇阴道仍流血约100ml，血压100/80mmHg，继续给予补液，21时将产妇由产房转至病房。
22时20分产妇又出现阴道流血，产妇自述有点头晕，测血压90/60mmHg，卫生院医生再次要求家属将产妇转至上级医院进一步治疗，家属方同意转院，家属拨打120急救电话，但县人民医院产科因无病床为由而未来接病人[1]。
22时50分，产妇由自家车在家属的护送下转送到县级医院治疗，到县中医院后因该院不设产科，故又转往省级医院救治，期间因路途较远，加上迷路等原因，6月12日1时05分产妇方送达省人民医院，该院产科以”患者因产后大出血7h由外院转入”收住，查体：患者无意识，呼之无应答，血压测不到，颈动脉无法触及，无呼吸、心跳，全身皮肤湿冷，面色苍白，未闻及心率，腹软，宫底脐上一指，按压宫底阴道无血液流出，会阴轻度浮肿，双下肢中度浮肿。
立即给予补液、吸氧、气管插管、心肺复苏等抢救措施，并完善相关检查，但仅抽出淡粉色的血液，检验科无法检测出血细胞。
6月12日1时58分，产妇经抢救无效通知死亡。
2产妇死亡原因分析
产后宫缩乏力导致产妇大出血、失血性休克而死亡的直接原因。
治疗过程几
个环节延误与产妇死亡有直接关联，第一个延误是，产妇在镇卫生院完成分娩出现出血后，卫生院医生对产妇的病情和预后未给家属交代清楚，家属对产妇的病情认识模糊、态度消极，先后两次动员转往上级医院治疗，而卫生院医生听从家属意愿果断未予转院给产妇进一步治疗失去机会；第二个延误是，县域内120急救体系不完善，拨打急救电话的人应该是乡镇卫生院的医生，而不是患者家属，县人民医院接听120急救电话的人员应该详细记录电话内容，并及时向相关科室转达求救病人的具体情况，相关科室根据患者的情况派出医护人员前往目的地接患者，并开展院前急救，不能因为产科无床位而拒绝出车。
产妇转院应由卫生院派车医护人员护送至上级医院并向上级医院的医生交代病情和治疗情况（该卫生院配备卫生服务车），而不是让家属拉着患者无目的的到县、省级医院求救，期间又迷路，耽误了最佳救治时间；第三个延误是，卫生院医生对产妇产后出血量估计不足，未及时输血，补液量又不够，加上产妇在转院途中出血量无法估计，造成失血过多，而血容量又得不到及时补充导致失血性休克，进而死亡[2]。
3建议
扎实开展基本公共卫生服务项目中的孕产妇系统管理工作，为孕产妇建立保健手册，县妇幼保健机构、乡镇卫生院要做好早孕登记管理，至少开展3次产前检查及2次产后访视工作，孕产妇系统管理率保持在90%以上，尤其是对高危孕产妇要进行跟踪管理；加强乡镇卫生院产科能力建设，对现有的产科医生、助产士进行系统培训，不断提高技术水平，使其牢固树立首诊负责制和全心全意为病人服务的意识[3，4]。
在人员、床位设置等方面加大对县级医疗机构的产科投入，不断满足群众的就医需求；畅通产科绿色通道，健全完善120急救体系，依托国家项目建立完善的120急救指挥系统，完善电话接听、记录、出车、院前急救等，让需要救治的每一个患者都能在第一时间得到救治，避免此类悲剧再次发生。
参考文献：
[1]王临虹，方利文.我国孕产妇死亡的常见原因及其影响因素[J].实用妇产科杂志，2004，4（20）：193.
[2]潘迎.孕产妇死亡变化分析[J].中国妇幼保健，2004，19（7）：48.
[3]吴晓英，覃耀明.广西南宁地区1994-2002年孕产妇死亡监测及死亡分析[J].中国妇幼保健，2004，19（8）：38.
[4]王子位.龙陵县2000-2008年孕产妇死因分析及对策[J].中国医学创新，2012，9（15）：83-84.编辑/孙杰。