新型口服抗凝药的临床应用_左嵩
新型抗凝药物的研究进展及临床应用
新型抗凝药物的研究进展及临床应用近年来，随着老龄化进程的不断推进，血管疾病逐渐成为全球人类面临的严重健康问题之一。
血栓形成是血管疾病的主要病理过程之一，而抗凝治疗是防治血栓形成的重要手段。
在抗凝治疗中，传统的华法林及其类似物质长期以来一直是临床应用的主体。
但是，由于其副作用大、使用复杂等因素，新型抗凝药物的研究和发展日趋成熟，并在临床应用中得到越来越广泛的推广。
一、新型抗凝药物的研究进展新型抗凝药物主要有以下几种：1. 直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂是一种新的血栓治疗药物，其主要作用是抑制血栓形成的关键酶凝血酶。
与传统治疗药物相比，直接凝血酶抑制剂不仅效果更佳，而且安全性较高，不易引起出血等副作用。
2. 奈替肝素奈替肝素是一种特殊类型的血管收缩素受体拮抗剂，通过抑制血管激肽的生成和释放，从而实现抗凝作用。
奈替肝素的优点在于抗凝效果稳定，出血风险较小。
3. 新型华法林类药物新型华法林类药物是近年来人类基因组研究的重要成果之一，在长期的研究实践中逐渐得以推广应用。
这些新型华法林类药物不仅抗凝效果强，而且安全性较高，对患者的生活质量影响较小。
二、新型抗凝药物的临床应用在实践中，新型抗凝药物已经得到广泛应用。
临床上，新型抗凝药物适用于以下几类人群：1. 血管疾病患者血管疾病患者是一类最需要抗凝治疗的人群，新型抗凝药物的应用可以有效预防血栓形成及其并发症。
2. 手术后患者手术后患者需要在术后进行抗凝治疗，以预防血栓形成。
传统医学中使用的华法林类药物在应用过程中存在很多问题，新型抗凝药物则可以解决这些问题，使得手术后患者的抗凝治疗更为安全和有效。
3. 老年人群体随着年龄的增长，老年人群体越来越容易出现血管疾病及其并发症。
对于这类人群，传统的抗凝药物所带来的不良反应风险更大，而新型抗凝药物则在抗凝效果、安全性及生活质量等方面更为优越。
三、新型抗凝药物的发展前景新型抗凝药物的发展前景非常广阔，主要体现在以下几个方面：1. 抗血栓药物研究领域的不断突破和进步，为新型抗凝药物研发提供了丰富的资源和条件。
新型口服抗凝药物在静脉血栓栓塞症治疗中的应用效果
新型口服抗凝药物在静脉血栓栓塞症治疗中的应用效果摘要：在临床上，静脉血栓栓塞症（VTE）治疗和预防的关键在于抗凝，由于其患病率与患者年龄增长呈正相关，因而抗凝治疗期间年龄较大者面临的出血风险更大。
而针对此类患者，采用新型口服抗凝药物（NOACs）治疗是一个新选择，其中已被批准用于治疗的主要包括4种药物，即依度沙班、阿哌沙班、Xa因子抑制利伐沙班、直接凝血酶抑制剂达比加群等。
有研究显示对于75岁以上VTE患者，采用NOACs治疗的效果明显优于传统的抗凝药物，且不会显著增加抗凝相关的出血风险。
但对于85岁以上VTE患者采用达比加群治疗后，与年轻VTE患者相比其出血风险显著增加，目前对于老年VTE患者，采用阿哌沙班、利伐沙班治疗的长期疗效已获得肯定。
因此本文特对NOACs在VTE治疗中的应用效果做了深入分析，以期为临床治疗该病症提供一定参考依据。
关键词：静脉血栓栓塞症；新型口服抗凝药物；应用效果静脉血栓栓塞症（VTE）在临床上较为常见，其发病率随患者年龄增长而不断提高，且具有潜在致死风险。
在总体人群中，初发症状性VTE的年发病率约1‰-2‰，且老年人群（85岁以上）年发病率约8‰【1】。
针对此类患者，临床治疗的主要措施即为抗凝，而传统的抗凝药物主要为华法林和肝素等，其在治疗VTE中起到了重要作用。
但由于华法林与多种食物或药物具有相互作用，且肝素需行皮下或者静脉注射，因而服药剂量需根据凝血酶原时间监测结果加以频繁调整。
而作为治疗VTE的新选择，新型口服抗凝药物（NOACs）在治疗VTE方面发挥着重要作用，且其弥补了传统抗凝药物的不足，其优势在于服药剂量固定、起效迅速、无需实验室监测等。
本文特将NOACs在VTE治疗中的应用效果做如下综述。
1.新型口服抗凝药物的药理作用机制1.1利伐沙班该药可对与凝血酶原结合状态或游离状态的Xa因子加以抑制，因而是一种直接的Xa因子抑制剂，属于小分子药物，其生物利用度高达80%以上，且口服吸收迅速，用药后3h即可达到血药浓度峰值，具有5-9h的半衰期，且可经肾脏排除1/3的原型，而其余的可经胆道系统排除。
新型口服抗凝药物的临床应用实践
Camm AJ et,al. Europace 2012;14:1385-1413。
7
CKD 如何影响药物的半衰期？
与健康对照相比，不同阶段 CKD 估测的药物半衰期（和 AUC）
达比加群1
阿哌沙班2
依度沙班3
利伐沙班4
CrCl 已获批准
≥30 ml/min
≥15 ml/min
不可用
≥15 ml/min
基线 t½
CrCl ≥60 ml/min CKD 阶段 I & II
CrCl 30-60 ml/min CKD 阶段 III
CrCl 15-30 ml/min CKD 阶段 IV
CrCl ≤15 ml/min CKD 阶段 V
~14 h
~ 14 h (x1.5) ~ 18 h (x3.2) ~ 28 h (x6.3)
~6%
1. Beyth RJ 等人 Am J Med 1998;105:91–99. 2. Gitter MJ 等人 Mayo Clin Proc 1995;70:725–733. 3. Steffensen FH 等人 J Intern Med 1997;242:497–503. 4. Willey VJ 等人 Clin Ther 2004;26:1149–1159.
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3. Ridout G 等人 J Clin Pharmacol 2009;49:1124(abstract)。
2. Zhang D 等人 Drug Metab Dispos 2013;41:906–915。
– AMPLIFY1：最多 36 h (~85%) – EINSTEIN2,3：最多 48h（72% – DVT；92% – PE）
新型口服抗凝药物临床应用
新型口服抗凝药物临床应用新型口服抗凝药物（即非维生素K拮抗剂口服抗凝药物，NOACs）是维生素K拮抗剂（VKAs）的替代药物，用于预防房颤患者的卒中，并且已成为首选，特别是新近开始抗凝治疗的患者。
但实际临床用药过程中，还存在很多不合理使用的情况，下面分析几种容易出错的问题并给出预防建议。
NOAC在房颤患者中的应用房颤增加缺血性脑卒中及体循环动脉栓塞的风险，因此抗凝治疗是房颤治疗的核心策略之一。
分型界定既往对房颤患者应用抗凝药时，需要区分瓣膜性房颤与非瓣膜性房颤，因为两种房颤类型的血栓栓塞风险差异巨大。
但瓣膜性房颤情况多样，其血栓风险各异，简单地以瓣膜或非瓣膜性房颤进行界定，容易产生歧义和混淆。
2016年，欧洲心脏病学会（ESC）房颤管理指南废除了非瓣膜性房颤的概念，而将注意力转移到那些需要采取特殊抗凝策略的房颤类型。
2018年，欧洲心律学会（EHRA）发布的房颤患者应用NOAC 的实践指南中也不再使用非瓣膜性房颤概念。
适用疾病EHRA指南指出，NOAC禁用于合并机械人工瓣膜或中、重度二尖瓣狭窄（通常是风湿性）的房颤患者，其血栓形成机制与其他房颤不同，是NOAC临床试验的排除标准；轻、中度其他原发性瓣膜病（如轻、中度主动脉瓣狭窄或反流，退行性二尖瓣关闭不全等）包含在NOAC临床试验中。
尽管严重主动脉瓣狭窄、生物瓣膜、二尖瓣修复或经导管主动脉瓣置换（TAVI）的相关数据有限，但这些患者使用NOAC是可以接受的。
肥厚型心肌病患者使用NOAC的经验有限，但从病理生理学角度，这些患者可以使用NOAC。
瓣膜性房颤患者血栓栓塞风险较高，推荐口服华法林抗凝。
多项临床随机对照试验（RCT）显示，NOAC降低卒中或全身性栓塞风险的疗效优于或非劣效于华法林，同时显著降低了出血性卒中发生率。
适用人群与白种人群比较，中国人群的缺血性卒中与出血性卒中风险均较高，需要接受有效的抗凝治疗，同时还应注意规避出血风险。
而在使用华法林抗凝治疗时，亚洲人群的最佳国际标准化比值（INR）范围比其他人群更窄，即使在INR较低时发生颅内出血的风险也显著高于白种人，这使得华法林在亚洲人群中的应用难上加难。
新型口服抗凝药临床一览
价终 点 为总的静 脉血栓栓 塞 （ ＶＴ Ｅ）发 生率及死 亡率 的
复合 终点 ，安全性 评价终 点为 出血事件 发生率 。在 Ｒ Ｅ ． ＭＯ ＤＥ Ｌ研 究 中 ，２ ０ ７ ６名 患 者 随 机 分 成 ３ 组 ，１ ５ ０ ｍｇ 组 （ ｎ ＝ ７ ０ ３ ，术 后 １ － ４ ｈ服 用 ７ ５ ｍｇ ，之 后 １ ５ ０ ｍｇ ｑ ｄ） 、
ＬＡＮ Ｂｉ ａ ｏ ， ＧＵＯ Ｙｅ ｋ ｕ ｎ ， ＺＨＯＮＧ Ｊ ｉ ｎ ｇ ｆ ｅ ｎ ， Ｓ ＨＩ Ｈｕ ｉ ｌ ｉ ｎ
（ Ｓ ｈ ａ ｎ ｇ ｈ ａ ｉ Ｉ ｎ ｓ ｔ ｉ ｔ ｕ ｔ ｅ ｏ ｆ Ｐ ｈ ａ ｒ ｍａ ｃ ｅ ｕ ｔ ｉ ｃ ａ ｌ Ｉ ｎ ｄ ｕ ｓ ｔ ｒ ｙ ， Ｓ ｈ ａ ｎ ｇ ｈ ａ ｉ ２ ０ ０ ４ ３ ７ ， Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ ）
Ｒ Ｅ ． ＮＯ Ｖ Ａ Ｔ Ｅ和 Ｒ Ｅ ． Ｎ Ｏ Ｖ Ａ Ｔ Ｅ ． ２临床研究 。其主要疗效评
病 ，还可 用于 中风或其 它血栓性 疾病 的预防 。传 统 的抗
凝 血药分为 ３ 类¨ 】 ： 非肠道用药抗凝血 剂 （ 如肝素 ） 、香 豆素抗凝血剂类 （ 如华法林 ） 、抗血小板凝集药物 （ 如 阿 司匹林 ）等 。随着 对凝 血机制 的深入研 究 ，基 于新靶 点
ｍａ ｊ ｏ ｒ ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｓ ｔ ｕ ｄ ｉ ｅ ｓ ｏ ｎ ｔ ｈ ｅ ｓ ｅ ｔ ｈ ｒ ｅ ｅ ｄ ｒ ｕ ｇ ｓ ａ ｒ ｅ ｒ ｅ ｖ ｉ ｅ ｗｅ ｄ ｉ ｎ ｔ ｈ ｉ ｓ ａ ｒ ｔ ｉ ｃ ｌ ｅ ａ ｎ ｄ ｔ ｈ ｅ ｉ ｒ ｅ ｆ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ ｎ ｅ ｓ ｓ ａ ｎ ｄ ｓ ａ ｆ ｅ ｔ ｙ ａ ｒ ｅ ｉ ｎ ｄ ｉ ｒ ｅ ｃ ｔ ｌ ｙ ｃ ｏ ｍｐ ａ ｒ ｅ ｄ ．
新型抗凝药物的使用
在肺栓塞患者中的临床应用
2018年肺血栓栓塞症诊治与预防指南
NOACs是指这类药物直接抑制某一靶点产生抗凝作用， 直接Xa因子抑制剂的代表药物是利伐沙班、阿哌沙班和 依度沙班等。直接凝血酶抑制剂的代表药是达比加群酯。
1. Gregory Y.H. Lip. et al. Eur Heart J. 2014 Aug 25. pii: ehu298.
21
抗凝药物概述
NOAC--阿哌沙班
2012年，FDA 批准阿哌沙班在美国上市并用于降 低成人 NVAF 患者卒中及全身血栓栓塞发生风险、 成人择期髋关节或膝关节置换术患者 VTE 的预 防。 2013 年，CFDA 批准阿哌沙班在中国上市并用于 成人择期髋关节或膝关节置换术患者 VTE 的预 防。
【1B】。 4. 急性高危PTE患者，首选UFH进行初始抗凝治疗，以便于及时转换到溶 栓治疗。
1. Gregory Y.H. Lip. et al. Eur Heart J. 2014 Aug 25. pii: ehu298.
在肺栓塞患者中的临床应用
NOACs 的剂量调整及相关出血的处理
（1）达比加群酯的推荐剂量为 150 mg/ 次、 2 次 /d，其经肾脏代谢率为 80%，因此长期应 用达比加群酯会加重肾脏负担并导致 t1/2 延长， 因此对于年龄≥ 75岁、Ccr 为 30~49 ml/min 者 达比加群酯剂量应减至 110 mg/ 次，2 次 /d； 对于 Ccr 为 15~29 ml/min 者，达比加群酯剂量 应减至 75 mg/ 次、2 次 /d 以降低出血风险。
结果显示利伐沙班组、依诺肝素 + 华法林组患者 VTE 发生率分别为 2.0%、1.8%（P=0.003），但大出血 风险明显降低（1.1%比 2.2%，P=0.003）；利伐沙班组 患者临床净收益优于依诺肝素 + 华法林组（2.0% 比 7.1%，P<0.001）。
新型口服抗凝剂临床应用的进展
新型口服抗凝剂临床应用的进展钱方毅【摘要】血栓栓塞症是临床上常见的致残及致死的重要原因之一,治疗上应用口服抗凝剂(VKA,现主要为华法林)已有半个多世纪,疗效显著,但缺点也多.其后相继推出肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、水蛭素及比伐卢定等抗凝药,但均须注射,长期使用不便.最近研制出三种新型口服抗凝剂(达比加群,利伐沙班,阿哌沙班)具有许多优点,已发表了多项重要的临床试验,取得了令人鼓舞的临床效益,在许多情况下可以作为第一线抗凝药替代华法林或低分子肝素应用,是心血管病治疗学上的重要进展.【期刊名称】《中国循环杂志》【年(卷),期】2012(027)004【总页数】5页(P246-250)【关键词】口服抗凝剂,新型;血栓栓塞症【作者】钱方毅【作者单位】100101,北京市,中国人民解放军第306医院【正文语种】中文【中图分类】R541血栓栓塞症(Thromboembolism)是当前全球致残和致死的重要原因之一，涉及动脉、静脉及心脏，动脉血栓栓塞症将导致心脑血管病，如脑卒中、急性冠脉综合征及系统性栓塞。
近年来静脉血栓栓塞症(VTE)如肺栓塞(PE)及下肢深静脉血栓(DVT)受到了广泛的重视。
最早应用的口服抗凝剂为维生素K拮抗剂(VKAs)，已有60余年历史，目前临床应用的主要制剂为华法林(Warfarin)，至今仍然是可以长期应用的唯一口服抗凝剂，预防和治疗多种血栓栓塞症十分有效。
其后出现了快作用注射抗凝剂肝素，继之又推出低分子肝素(LMWH)、磺达肝癸钠，不但简化了用药方式，可以皮下注射，且无需做凝血功能监测，提高了疗效，减少了出血风险。
水蛭素及其衍生物比伐卢定为肝素安全有效的替代药，可用于肝素诱导的血小板减少症，且不易发生导管血栓［1，2］。
最近研制出数种可以阻滞凝血酶合成的特异凝血因素的新型口服抗凝剂，主要有达比加群、利伐沙班及阿哌沙班3种［1-6］，已完成多项三期临床试验，这些新药具有许多优点，目前认为在许多情况下，新型口服抗凝剂可以作为第一线药物替代华法林或低分子肝素用于预防和治疗多种血栓栓塞性疾病。
新型口服抗凝药的应用
用药剂量与给药方式
用药剂量
根据患者的具体情况和医生的建议，选择合适的用药剂量。通常会根据患者的体重、病 情等因素来决定。
给药方式
新型口服抗凝药的给药方式一般为口服，每日固定时间服用一次。部分药物可能需要空 腹或餐后服用，具体按照医生或药品说明书的建议进行。
监测与随访
监测指标
在服用新型口服抗凝药期间，应定期监测患者的凝血功能，以确保药物效果和预防出血风险。 常见的监测指标包括国际标准化比值（INR）和凝血酶原时间等。
特殊人群用药
老年患者、肝肾功能不全患者、妊娠期和哺乳期妇女等特殊人群在使用新型口服抗凝药时应谨慎评估风险和获益。
04
新型口服抗凝药的未来 发展与研究方向
新药研发进展
研发新型抗凝药物
01
针对不同凝血途径和靶点，研发更高效、安全的新型口服抗凝
药物，以满足临床需求。
优化药物剂型和给药方式
02
改进现有抗凝药物的剂型和给药方式，提高患者的用药便利性
肝肾功能不全患者
肝肾功能不全患者在使用传统 抗凝药物时容易出现药物蓄积 和毒性反应。
新型口服抗凝药在肝肾功能不 全患者中的使用需谨慎，根据 患者的肝功能和肾功能状况调 整剂量。
对于严重肝肾功能不全的患者， 应在专业医生的指导下进行个 体化评估和用药指导。
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药物分类与代表药物
直接凝血酶抑制剂
代表药物为达比加群酯和阿加曲班。
直接Xa因子抑制剂
代表药物为利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。
间接Xa因子抑制剂
代表药物为磺达肝癸钠。
02
新型口服抗凝药的临床 应用
预防血栓形成
预防静脉血栓栓塞
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新型口服抗凝药的临床应用左 嵩，马长生DOI：10.7504/nk2016030101 中图分类号：R541.4 文献标识码：A摘要：新型口服抗凝药物(NOAC)凭借其无需频繁监测凝血指标、药物食物相互作用较少、出血等并发症发生率较低等优点，在抗凝治疗中的地位不断上升。
目前，NOAC 已被广泛应用于非瓣膜性心房颤动、静脉血栓栓塞等病变的抗凝治疗之中。
然而，针对不同的临床情况，NOAC 的应用亦有其特点。
文章将从NOAC 的特征、临床适应证、药物间的转换及出血并发症的处理等方面阐述NOAC 的应用。
关键词：口服抗凝药；心房颤动Clinical application of new oral anti -coagulants. ZUO Song, MA Chang-sheng. Department of Cardiology, Beijing Anzhen Hospital, Capital Medical University, Beijing 100029, ChinaCorresponding author: MA Chang-sheng, E-mail: chshma@Abstract: The status of new oral anticoagulants (NOAC) in anticoagulation therapy is rising rapidly, because of its virtue of low-frequency coagulation monitoring, fewer drug-food interactions and less incidence of bleeding. Currently, NOAC has been widely applied to anticoagulation treatment for non-valvular atrial fibrillation, venous thromboembolism and other diseases. However, the usage of NOAC has its own characteristics according to different clinical situations. Here, we will describe the clinical features of NOAC regarding its characteristics, clinical indications, transition between anticoagulants and management of bleeding complications in clinical practice.Keywords: oral anticoagulants; atrial fibrillation专题笔谈•心血管疾病临床热点基金项目：科技部国际合作项目(2013DFB30310)作者单位：首都医科大学北京安贞医院心内科，北京 100029通信作者：马长生，电子信箱：chshma@马长生，主任医师、教授、博士生导师。
首都医科大学北京安贞医院心内科中心主任，国家心血管病临床医学研究中心主任，教育部心血管诊疗技术与器械研究中心主任，北京市心血管病防治办公室主任，首都医科大学心脏病学系主任。
兼任中国医师协会心血管内科医师分会会长，中华医学会心血管病学分会副主任委员，中国生物医学工程学会心律分会主任委员。
Circulation 副主编，Europace 、 Journal of Cardiovascular Electrophysiology(JCE)、Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology(JICE)、Chinese Medical Journal(CMJ)等杂志编委，北京市科委心血管病领域首席专家。
作为第一作者或通讯作者发表论文700余篇，其中SCI 收录105篇，主编 《心律失常射频消融图谱》 《介入心脏病学》等成为本专业教科书的学术专著多部，获得国家科技进步二等奖3次。
华法林作为传统抗凝药物的代表，已投入临床应用达半个多世纪。
尽管其作用明确、应用经验丰富，但由于华法林的个体化剂量差异明显、与多种药物食物相互作用大，加之需频繁检测国际标准化比值(INR)且各种出血风险较高，导致临床中华法林的应用未能充分普及[1]。
近年来，新型口服抗凝药物(new oral anti-coagulant，NOAC)成为非瓣膜性心房颤动抗凝的Ⅰ类推荐，其地位迅速上升。
本文将针对NOAC 的应用做一简要介绍。
NOAC 主要包括Ⅱa 因子抑制剂达比加群酯及Ⅹ因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。
与华法林相比，NOAC 的优势在于无需频繁监测凝血指标、药物食物相互作用较少，出血(特别是颅内出血)风险明显降低等，并在大型临床研究中取得了良好的风险-获益比[2-5]。
NOAC 也存在明显不足，如药物半衰期短，对药物依从性的要求较高，合并肾功能不全时剂量需调整以及价格较高等。
1 NOAC在非瓣膜性心房颤动中的应用1.1 非瓣膜性心房颤动的定义 非瓣膜性心房颤动(简称房颤)的定义：2014年美国心脏协会(AHA)、美国心脏病学会(ACC)及美国心律学会(HRS)联合发布的房颤指南对非瓣膜性房颤的定义为无风湿性二尖瓣狭窄、非机械或生物瓣置换术后或瓣膜修补术后的患者。
2015年欧洲心律学会(EHRA)非瓣膜性房颤应用NOAC指导意见指出，非瓣膜病房颤是指无机械瓣置换或中重度二尖瓣狭窄的房颤患者。
除此两种情况之外的房颤患者，若满足抗凝治疗条件，即可应用NOAC。
共识同时指出，生物瓣置换和瓣膜修补术后的房颤患者，能否应用NOAC是仍待研究证实的“灰色区域”。
ARISTOTLE研究中，26.4%的患者存在中度以上的心脏瓣膜病变，包括主动脉狭窄和反流，中度二尖瓣反流等。
同时，5.2%的患者曾经接受心脏瓣膜手术。
分析结果显示，与无瓣膜病的患者相比，阿哌沙班同样具有良好的有效性和安全性。
与之相似，ROKET-AF研究的结果也显示利伐沙班在栓塞预防的有效性方面与华法林相似，但合并瓣膜病的患者出血并发症发生率稍高。
ENGAGE-AF研究也纳入了部分生物瓣和(或)瓣膜修补术后的患者，但目前尚未见相关分析发表。
因此，依据ARISTOTLE研究和ROKET-AF研究的有限数据，对于合并除二尖瓣狭窄之外的心脏瓣膜病患者，以及生物瓣置换术后和瓣膜修复术后的房颤患者，应用NOAC抗凝似乎是合理的，但其应用安全性和有效性有待进一步评估。
1.2 NOAC在非瓣膜病房颤中的应用 我国于2014年发布的 《非瓣膜性心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议》 推荐3类患者优先应用NOAC[6]：(1)不能或不愿接受华法林治疗的患者，包括不能或不愿监测INR。
(2)未经过抗凝治疗的患者。
(3)以往使用华法林出现出血或INR不稳定的患者。
笔者认为所有适合抗凝治疗的患者均可考虑应用NOAC，但剂量应个体化选择。
为降低出血风险， HAS-BLED评分>3分、年龄≥80岁的患者应酌情减量。
对存在严重肾功或肝功异常、药物过敏史、应用明显相互作用药物、活动性出血的患者均应禁用NOAC。
1.3 NOAC在特殊临床情况中的应用1.3.1 房颤合并冠心病 在临床中屡见不鲜，其处理方式需要结合出血及血栓等临床情况综合分析，目前其治疗方案尚无定论。
WOEST研究显示华法林联合氯吡格雷与华法林联合阿司匹林及氯吡格雷相比，出血发生率明显下降(19.4%比44.4%)，复合心血管事件也明显降低(11.1%比17.6%)[7]。
在RE-LY、ROCKET、ARISTOTAL等研究中联合阿司匹林治疗的亚组分析显示，房颤治疗剂量的NOAC 联合阿司匹林增加出血风险，但低于华法林联合阿司匹林[8-9]。
与华法林相比，应用NOAC风险-获益比总体优于华法林。
同时，在利伐沙班及阿哌沙班的研究中没有发现心肌梗死事件增加。
对于长期应用NOAC治疗合并急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)的患者，入院时应该立即暂停NOAC，改为阿司匹林口服，待停用NOAC 至少12 h后再给予静脉抗凝药物。
出院时患者停用静脉抗凝后，可给予口服抗凝药物，并联合至少1种抗血小板药物。
出院后1年内，口服抗凝联合抗血小板治疗的时程应尽量缩短。
对于近期ACS伴新发房颤的患者，应结合植入支架的种类及房颤发作距ACS的时间，给予个体化治疗。
抗凝药物可选择华法林或NOAC，NOAC首选Ⅹa因子抑制剂。
低剂量利伐沙班(2.5 mg、2次/d)联合双联抗血小板治疗可降低冠心病事件，但在合并房颤患者中是否受益尚无明确证据。
NOAC亦可选用低剂量达比加群酯(110 mg、2次/d)治疗，并联合阿司匹林或氯吡格雷。
对于稳定型冠心病合并新发房颤者，可根据CHASD2评分给予华法林或NOAC单药治疗。
但当冠心病事件风险较高时，如应用达比加群酯应考虑联合抗血小板治疗。
1.3.2 房颤合并肾功能不全 肾功能不全是房颤患者血栓栓塞和出血事件的独立危险因素，故给予抗凝治疗前可结合肾小球滤过率调整NOAC的剂量(表1) [10]。
NOAC是轻中度肾功不全患者的合理选择，在此类人群中NOAC风险-获益比与华法林相似。
对于NOAC的选择，房颤合并肾功能不全优先考虑Ⅹa因子抑制剂，但仍需考虑出血—卒中—肾功等多重因素。
达比加群主要通过肾脏代谢，对于CKD 3期以上的患者不做首选。
对于接受透析的患者，由于缺乏相关临床证据或临床经验，故尚不推荐应用。
长期服用NOAC者应严密监测肾功能，监测频率应个体化制定，如肌酐清除率30~60 mL/min者应至少每6个月监测1次；肌酐清除率≤30 mL/min 者应至少每3个月监测1次；老年人及服用达比加群酯者需重点关注。
1.3.3 NOAC在房颤射频消融围手术期的应用 目前认为达比加群酯、利伐沙班与华法林的作用相似。
建议对需要进行射频消融手术者，可于术前12~24h 停用NOAC，术中ACT监测下行肝素化，拔除鞘管后当晚或次日恢复应用NOAC。
2 NOAC在冠心病中的应用抗凝联合抗血小板治疗能否降低ACS心血管事件发生率一直是临床中的焦点问题。
当前临床试验结果显示，患者总体获益不明显。
在抗血小板治疗基础上加用利伐沙班可减少ACS患者的心血管死亡、心肌梗死及卒中事件，但其出血风险增加[11]。
而达比加群[12]及阿哌沙班[13]不但不能降低ACS 患者心脏缺血事件风险，反而增加出血风险。