急性心肌梗死合并急性肺栓塞？
内科护理习题库及答案
内科护理习题库及答案一、单选题（共90题，每题1分，共90分）1、诱发或加重心力衰竭最常见的因素是A、情绪激动B、药物使用不当C、严重心律失常D、妊娠和分娩E、呼吸道感染正确答案：E2、患者，女性，62岁。
慢性咳嗽、咳痰10年，气促2年，逐渐加重。
查体：桶状胸，叩诊过清音，两肺底散在湿啰音。
X线示：两肺透亮度增加，肋间隙增宽，两下肺纹理增多紊乱。
提示该患者最可能发生了A、慢性支气管炎、肺气肿B、支气管扩张C、支气管哮喘D、肺心病E、肺栓塞正确答案：A3、患者，男性，67岁，因心脏病住院治疗，遵医嘱服用洋地黄类药物治疗，近日在观察病人脉搏时，发现每隔一个正常搏动后出现一次过早搏动。
服用洋地黄类药物前应注意观察病人的A、呼吸B、神志C、心率和心律D、脉搏E、血压正确答案：C4、风心二尖瓣狭窄患者突然出现抽搐、偏瘫，首先应考虑A、脑出血B、阿一斯综合征C、急性肺水肿D、洋地黄中毒E、脑栓塞正确答案：E5、已经被公认的肺癌的重要危险因素是A、吸烟B、电离辐射C、空气污染D、AE、维生素A缺乏正确答案：A6、肺癌转移主要途径为A、血行B、直接蔓延C、淋巴道D、腹腔内移植E、以上都不对正确答案：C7、下列应用硝普钠的注意事项不当的叙述是A、每6个小时更换1次B、快速静滴，降血压迅速降到正常C、避光输入D、先用现配E、长期应用易出现氰化物中毒正确答案：D8、患者男,40岁。
风湿性心脏病二尖瓣狭窄。
在住院期间护士遵医嘱给予患者心电监护,患者最易出现的是A、室性心动过速B、预激综合征C、室性期前收缩D、二度Ⅱ型房室传导阻滞E、心房颤动正确答案：E9、患者，女性，52岁。
饱餐后上腹部剧痛6小时，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，吐后腹痛更加剧，如刀割样。
体格检查：体温38.0℃，脉搏126次/分，血压80/60mmHg，痛苦面容，腹胀，全腹肌紧张，压痛及反跳痛，以上腹部痛为重，肠鸣音消失，右下腹穿刺得淡红色血性液体，血白细胞12×109/L，血淀粉酶310U/dl，血钙2.5mmol/L，诊断应考虑A、溃疡病穿孔，弥漫性腹膜炎B、胆囊穿孔，弥漫性腹膜炎C、急性绞窄性肠梗阻D、急性胃炎E、急性出血坏死性胰腺炎正确答案：E10、患者女,32岁。
急性心肌梗塞的症状
急性心肌梗塞的症状1.先兆症状急性心肌梗死约2/3病人发病前数天有先兆症状，最常见为心绞痛，其次是上腹疼痛、胸闷憋气、上肢麻木、头晕、心慌、气急、烦躁等。
其中心绞痛一半为初发型心绞痛，另一半原有心绞痛，突然发作频繁或疼痛程度加重、持续时间延长，诱因不明显，硝酸甘油疗效差，心绞痛发作时伴有恶心、呕吐、大汗、心动过速、急性心功能不全、严重心律失常或血压有较大波动，同时心电图示ST段一时性明显抬高或压低，T波倒置或增高，应警惕近期内发生心肌梗死的可能。
发现先兆，及时积极治疗，有可能使部分病人避免发生心肌梗死。
2.急性心肌梗死临床症状(1)疼痛：是急性心肌梗死中最先出现和最突出的症状，典型的部位为胸骨后直到咽部或在心前区，向左肩、左臂放射。
疼痛有时在上腹部或剑突处，同时胸骨下段后部常憋闷不适，或伴有恶心、呕吐，常见于下壁心肌梗死。
不典型部位有右胸、下颌、颈部、牙齿、罕见头部、下肢大腿甚至脚趾疼痛。
疼痛性质为绞榨样或压迫性疼痛，或为紧缩感、烧灼样疼痛，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。
持续时间常大于30min，甚至长达10余小时，休息和含服硝酸甘油一般不能缓解。
少数急性心肌梗死病人无疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死及心律失常等为首发症状。
无疼痛症状也可见于以下情况：①伴有糖尿病的病人;②老年人;③手术麻醉恢复后发作急性心肌梗死者;④伴有脑血管病的病人;⑤脱水、酸中毒的病人。
(2)全身症状：主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由于坏死物质吸收所引起。
一般在疼痛发生后24～48h出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38℃上下，很少超过39℃，持续1周左右。
(3)胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。
肠胀气亦不少见。
重症者可发生呃逆。
(4)心律失常：见于75%～95%的病人，多发生在起病1～2周内，而以24h内最多见，可伴乏力、头晕、昏厥等症状。
心内科试题及答案
一、单项选择题1.下述不属于急性冠脉综合征的是A. 初发劳累心绞痛B. 变异型心绞痛C. 急性非ST段抬高心梗D. 急性ST段抬高心梗E. 稳定劳累性心绞痛2.除下述哪些情况均可见ST段抬高A. 早复极综合征B. 不稳定型心绞痛C. 心力衰竭D. 心脏室壁瘤E. 心肌炎3.有关急性冠脉综合征错误的是A.血小板在局部激活聚集B.斑块内出血C.红色血栓D.血管破裂E.血管痉挛4.下述哪项不是心梗的全身症状A. 心动过速B. 发热C. 血沉加快D. 白细胞增高E. 呼吸困难5.除下述哪项均可见ST段抬高A. 早复极综合征B. 不稳定型心绞痛C. 心包积液D. 心脏室壁瘤E. 心肌炎6.急性心肌梗死24小时最常出现的并发症是A. 室性心律失常B. 心脏破裂C. 乳头肌断裂D. 室间隔穿孔E. 心肌梗死后综合征7.心梗导致心源性休克，梗死面积应A. 大于10%B. 大于20%C. 大于25%D. 大于30%E. 大于40%8.ST段抬高心梗，心电图表现不包括A. T波导致B. 宽而深的Q波C. ST弓背向上型抬高D. 肺性P波E. 背向心梗区域出现R波增高9.最易引起房室传导阻滞的是A.广泛前壁心梗B.下壁心梗C.右室心梗D.侧壁心梗E.后壁心梗10.急性非ST段抬高心梗，处理不正确的是A. 低分子肝素抗凝B. 氯比格雷抗血小板C. 尿激酶溶栓D. 有心源性休克时给予升压药维持血压E. 有三度房室传到阻滞的安置临时11.有关PCI及溶栓治疗下面哪项是错误的A. 急性心梗患者不能在入院90分钟内实行PCI，应该尽早溶栓B. 一般来讲急诊介入治疗血管开通率高于溶栓治疗C. 梗死早期1-3小时两种措施效果相似，随诊时间延长介入效果更明显D. 对于溶栓未通的患者，如果梗死时间小于12小时，应及时做补救PCIE. 在急诊PCI时，可以将梗死罪犯血管及狭窄大于70%的其他血管一并开通12.下列哪项药物不是冠心病改善预后的药物A. ACEI类B. 抗血小板药物C. 他汀类药物D. 硝酸脂类药物E. β受体阻滞剂13.男性，68岁，因胸痛、呼吸困难以急性前壁心肌梗死合并急性肺水肿入院，下列哪项药物作为首选A. 毛花苷CB. 吗啡C. 呋塞米D. 硝酸甘油E. 硝普钠14.急性广泛前壁ST段抬高心肌梗死3小时入院，首选治疗A. 阿替普酶B. 替罗非斑C. 硝酸甘油D. 利伐沙班E. 比伐卢定15.男，68岁，2周来反复胸痛，发作与劳累及情绪有关，休息可以缓解。
急性肺栓塞与急性心肌梗死的鉴别问题
３ Ｏ ．
胸膜 炎 和 心包 炎 的 胸痛 往 往与 呼吸有 关 ， 咳嗽
和吞 咽 时加 重 。主 动 脉 夹层 可 有 剧 烈胸 痛 ， 可伴 且
有 心肌缺 血和 （ ） 血管供 血不 全 。 或 脑
２ 心 电 图
有深静脉血栓 （ Ｖ ） Ｄ Ｔ 的症状和体征
（ 肢 有 水 肿 与 深 静脉 有 触 痛 ） 下 除 肺栓 塞 外 ， 诊 断 其 他 疾 病 难 以成 立 者 若 心 率 ＞１０￣／ ｉ ０ ．ｍｎ
３ ０ ． １５ ． １５ ．
７ ％ 的急性肺 栓 塞 患 者 心 电 图有 异 常 ， 部 分 ０ 但
患者 可正 常 ， 者 往往 提 示 肺 梗死 范 围较 小 。其 异 后
（ ） 或 房室 传 导 阻 滞 ， 在 急 性 肺 栓 塞 是 不 可 能 的。 这 急性 心肌 梗死 的心 电 图有快 速 演 变 ， 急性 肺 栓 塞 而
１ Ｉ 表现 临床
急性心肌梗死患者 常有冠心病 的危险因素 ， 例 如： 高血压 、 血脂 异常 、 糖尿病 、 肥胖 、 烟和家族 史 ， 吸
有 心 绞痛或 有过 心肌梗 死史 。心 肌缺血 的胸 痛主要
位于 胸 骨 后 或 左 胸 前 区 ， 压 榨 紧 缩 性 ， ５—２ 呈 经 Ｏ ｍｉ ｎ可缓 解为心 绞痛 。急 性心 肌梗 死 的胸 痛 为 持久
・
３ ８・ ３
Ｃｈｎ ｓ ｏ ｒ ａ ｆＣａｄｏ ａｃ ｌｒＭｅ ｉｉｅ ｉｅｅＪｕ ｎ ｌｏ ｒ ｉｖ ｓｕａ ｄｃｎ ，Ｏｃｏ ｅ ０ ０，Ｖｏ． １ ｔｂ ｒ２ １ １ ５，Ｎｏ ５ ．
．
专 家 论 坛 ．
急 性 肺 栓 塞 与 急 性 心 肌 梗 死 的 鉴 别 问题
急性心肌梗死有哪些症状？
急性心肌梗死有哪些症状？*导读：本文向您详细介绍急性心肌梗死症状，尤其是急性心肌梗死的早期症状，急性心肌梗死有什么表现？得了急性心肌梗死会怎样？以及急性心肌梗死有哪些并发病症，急性心肌梗死还会引起哪些疾病等方面内容。
……*急性心肌梗死常见症状：胸痛、心肺栓塞、心肌坏死广泛*一、临床表现1.先兆症状急性心肌梗死约2/3病人发病前数天有先兆症状，最常见为心绞痛，其次是上腹疼痛、胸闷憋气、上肢麻木、头晕、心慌、气急、烦躁等。
其中心绞痛一半为初发型心绞痛，另一半原有心绞痛，突然发作频繁或疼痛程度加重、持续时间延长，诱因不明显，硝酸甘油疗效差，心绞痛发作时伴有恶心、呕吐、大汗、心动过速、急性心功能不全、严重心律失常或血压有较大波动，同时心电图示ST段一时性明显抬高或压低，T波倒置或增高，应警惕近期内发生心肌梗死的可能。
发现先兆，及时积极治疗，有可能使部分病人避免发生心肌梗死。
2.急性心肌梗死临床症状(1)疼痛：是急性心肌梗死中最先出现和最突出的症状，典型的部位为胸骨后直到咽部或在心前区，向左肩、左臂放射。
疼痛有时在上腹部或剑突处，同时胸骨下段后部常憋闷不适，或伴有恶心、呕吐，常见于下壁心肌梗死。
不典型部位有右胸、下颌、颈部、牙齿、罕见头部、下肢大腿甚至脚趾疼痛。
疼痛性质为绞榨样或压迫性疼痛，或为紧缩感、烧灼样疼痛，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。
持续时间常大于30min，甚至长达10余小时，休息和含服硝酸甘油一般不能缓解。
少数急性心肌梗死病人无疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死及心律失常等为首发症状。
无疼痛症状也可见于以下情况：①伴有糖尿病的病人;②老年人;③手术麻醉恢复后发作急性心肌梗死者;④伴有脑血管病的病人;⑤脱水、酸中毒的病人。
(2)全身症状：主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由于坏死物质吸收所引起。
一般在疼痛发生后24～48h出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38℃上下，很少超过39℃，持续1周左右。
急性肺栓塞的诊断和处理
肺动脉造影(pulmonary angiography)
是诊断肺栓塞的“金标准” 敏感性98%,特异性95%～98% 它属于有创检查,应严格掌握适应证。 适用于临床和核素扫描可疑以及需要手术治疗的病例。表 现为血管腔充盈缺损、动脉截断或“剪枝征”。造影不能 显示≤2mm直径小血管，因此多发性小栓塞常易漏诊 CTPA可作栓塞的定量分析,结果与临床严重程度相关性好 ,诊断肺栓塞的敏感性和特异性达95%。
概述
肺栓塞（pulmonary embolism）是指嵌塞物质进入肺动脉 及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。 常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、 气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻 断。肺栓塞引起的肺出血或坏死称为肺梗死(pulmonary infarction),由于肺组织受支气管动脉和肺动脉双重血供 ，而且肺组织和肺泡间也可直接进行气体交换，所以大多 数肺栓塞不一定引起肺梗塞。
➢ 近年来研究证明经食管超声(TEE) 检查对PE 的诊断具有 重要价值, 认为经食管超声较前者显像清晰, 在约80%PE 患者中可见到心内或中心肺动脉的栓子以及右室负荷过重 的征象。
通气-血流灌注比值显像(ventilationperfusionratio,V/Q)
发现栓塞后继发的肺实质灌注缺损,但特异性不高,因许多 肺部疾病也可以影响其数值。V/Q对诊断亚段及以下的肺 栓塞和慢性肺栓塞性肺动脉高压有独到价值。过度吸烟、 慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭可引起的肺灌注显像改变, 应注意鉴别。
7例急性心肌梗死误诊为肺栓塞分析
一
基础上应用 Ａ Ｅ ， 受体阻滞剂、 Ｃ ！１ ３ 他汀类降脂药 ， 后者需长期口服华法令 ， 两 ２ 治 疗 与 结果 ． 心 心 心 ７例 患者 住 院 后按 肺 栓塞 治 疗 ，ａ ２均 在 ８ ％ 以 上 ， 多 排 螺 旋 Ｃ ＳＯ ： ９ 行 Ｔ肺 者 治 疗还 是 有 一 定的 差异 ， 梗 患 者 往 往 合 并 心 律 失 常 、 力 衰 竭 、 源性 容易 引 起心 肌 梗死 死 亡 ， 以早 期诊 断 ， 时治 疗 是重 要 的 。 所 及 动 脉造 影检 查 提 示 未 发现 肺 栓塞 征 象 ， 又行 冠 状 动 脉造 影 ， 示 冠 脉 狭 窄 致 休 克 等并 发 症 ， 提
急性心肌梗死合并肺栓塞1例抢救体会
体温 ３ ．℃， ６５ 脉搏 １２ Ｙ ｍｎ 呼吸 ２／ ｉ， ０ ／ ｉ， Ｏ ０ｍｎ 血 压 １． ／ １３ Ｐ （４／ ５ｍ Ｈ ） ８６ １．０ｋａ １ ８ ｍ ｇ。意识 清， 卧 ２ ０ 半 位， 口唇无发绀 ， 颈静脉无充盈 ， 无桶状胸 ； 叩诊 呈 清音 ， 双肺呼吸音清晰 ， 无干湿音 ； 心界 向左扩 大， 心尖搏动在第 ５ 肋间锁骨 中线外 ０５ｃ ， ． ｍ 心率 １ ０ ２ Ｏ／ ｉ， Ｙ ｍｎ律齐 ， 无杂音 ； 软， 压痛、 腹 无 反跳痛 ， 肋下 肝脾未及 ， 肝上界在右锁骨中线第 ５ 间， 肋 移动性 浊音阴性 ， 双肾区无 叩痛 ， 双下肢无浮肿 ； 双侧足背 动脉 搏动存在 ； 生理 反射均正常， 双侧 Ｂｂ ｓ 未 ａｉ ｋ ｎｙ
未见好 转 ， 率 １ ￣／ ｉ， 心 ０ ４ ，ｍｎ 给予尿 激酶 １０万 ｕ稀 ０
（ 大庆油 田总医院集 团乘风 医院， 黑龙 江 大庆 １３０ ） ６０ １
ｌ 病历摘 要
１１ 病 史 ２ｄ加重 ，
６ｈ 于 ２０ —０ ” ０３ ７—２ 院。该 患人 院 前 ２ｄ开始 出 ２人
急性心肌梗死合并肺栓塞 １ 例抢救体会
刘 枫
术后病人无特殊不适 ， 卧床休息。２０ — — ３ ０３ ０ ２ 病 ７ 人床边排尿后 出现胸闷， 气短、 呼吸困难、 口唇轻发 绀、 汗 淋 漓。 血 压 １． ／ ． ｋａ（ ２／５ 大 ５９ ９９ Ｐ １０７ ６ ７ ｍ Ｈ ） 听诊双肺满布干性 ｌ音 ， ｍ ｇ， ｛ 心率 １２ ｍｎ 罗 ２ 次／ ｉ， 律齐 ， 无杂音， 血氧饱 和度 ７ ％， ８ 当时考虑是肺栓 塞， 给予地塞米松 １ ｇ ０ｍ 静注 ， 速避凝 ０４ｍ ． Ｌ皮下 注射 ， 硝酸甘 油 １ ｍ 稀释静 点， ０ ｇ 测血压为 ２ ． ／ ３２ ７ ｌ ． ｋａ １５１０ｍ Ｈ ） 胸 闷、 ３３ Ｐ （７／０ ｍ ｇ ， 气短 、 呼吸 困难仍
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因此，必须明确有无急性肺栓塞。那么，肺栓塞的临床表现有哪 些？该患者满足了哪些？
一、症状 1、呼吸困难及气促：以活动后明显；√
2、胸痛：包括胸膜炎样胸痛及心绞痛样疼痛。√
3、晕厥：可为肺栓塞的唯一或首发症状。 √ 4、咯血：多发生于肺梗死后24h之内，常为小量咯血。 5、烦躁不安、惊恐甚至濒死感：可能与胸痛或低氧血症有关。 6、咳嗽、心悸。 √ 二、体征： 1、呼吸急促，>20次/分即有诊断意义。 √
Wells评分和Geneva评分，结果如下：
Wells评分 PE或DVT病史 心率≥100次/分 4周内制动或手术
分值 1 1 1
患者打分 0 1 0
Geneva评分 DVT或PE病史 心率≥95次/分 1个月内手术或骨折 咯血 活动性癌症
分值
患者打分
1 2 1 1 1
0 2 0 0 0
咯血
活动性癌症
1
1
0
0
DVT的症状与体征
肺栓塞较其他的诊断更可能 临床可能性 PE可能性低 PE可能性高
1
1
0
0
单侧下肢疼痛
下肢深静脉触痛及单侧下肢水肿 年龄>65岁 临床可能性 PE可能性低 PE可能性高
1
1 1 0-2 ≥3
0
0 0 2√
0-1 ≥2
1√
Wells评分及Geneva评分结果表明：该患者肺栓塞可能性低
急性胸痛的鉴别诊断一例
辽宁医学院附属第一医院 张川海
病例简介
59岁女患，因“反复活动后胸 痛、胸闷1个月，加重伴晕厥10小时”入
院。患者1个月前在活动时出现 胸骨后疼痛、胸闷，休息5分钟后可缓解。
之后上述症状反复发作，多与活动有关，未诊治。10小时前患者在活动时 胸痛再发，程度较前加重，伴有胸闷气短，伴晕厥，时间约3分钟。入我院。 入院查体 P：114次/分，R：22次/分 BP：92/58 mmHg。神清，颈 静脉充盈正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，无干湿啰音，心率114次/ 分，律齐，心音正常，无杂音及额外心音。腹部平坦，无压痛及反跳痛， 双下肢无水肿。
辅助检查
► ► ► ► ►
急诊肌钙蛋白I: 0.29ng/ml。 病房复查肌钙蛋白I：0.86ng/ml（正常值<0.013ng/ml） D-二聚体： 2.885mg/L； BNP: 715.90pg/ml； 血气分析（吸氧3L/min）： pH 7.373 SO 2 96.4% pO 2 80.4mmHg pCO2 31.9mmHg P(A-a)02 31.4mmHg
►
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根据上述分析，患者症状、 体征、心电图改变及D-二 聚体升高，均符合急性肺 栓塞表现，于是，陶主任 指示立即完善肺动脉增强 CT检查，结果提示：双肺 动脉主干及分支血栓，肺 动脉高压。属于大面积肺 栓塞，给与阿替普酶溶栓 治疗，低分子肝素及华法 林抗凝治疗。
溶栓后2小时浅，顺钟向转位消失， T波倒置加深，患者 气短好转，血气分析正常，血压回升，说明溶栓有效。
2、脉搏加快，通常>90次/分。 √
3、血压下降甚至休克，通常提示为大块肺栓塞。 √ 4、颈静脉充盈和异常搏动。
急性肺栓塞的心电图特点有哪些，该患者又满足了哪些？
急性肺栓塞的心电图表现：
►
（1）S1Q3T3； √ （2）胸前导联T波倒置； √ （3）顺钟向转位； √ （4）电轴右偏。√ （5）窦性心动过速； √ （6）新出现的右束支传导阻滞； （7）aVR导联R波增高
急诊心电图: 窦性心动过速、电轴右偏、顺钟向转位、S1q3T3。
入院心电图: 窦性心动过速、S1q3T3、V1-V3导联T波倒置。
问题一：
结合以上资料，大家诊断考虑什么病？
我们的诊疗思路： 1. 患者有典型的劳累后胸痛病史、肌钙蛋白和 BNP 明显升高，心电图 V1V3导联T波有动态演变（从直立变成倒置），是急性前间壁心肌梗死吗？ 2.患者有晕厥病史，且气短明显，此外，心电图提示窦性心动过速、电轴 右偏、S1q3T3，D-二聚体升高，是急性肺栓塞吗？ 我们对该患者进行了肺栓塞临床可能性评估，目前最常用的评估工具是
Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现Q波和ST段抬高。而肺栓塞Q波常常局限在Ⅲ导联，且
达不到病理性Q波的标准。 5、动脉血气检查，肺栓塞患者多有pH升高，PaCO2及PaO2下降，P(Aa)02 增加，而冠心病除非合并肺淤血、肺水肿，一般血气正常。 6、急性肺栓塞超声心动图显示：肺动脉高压，右室右房扩大，而冠心病多为 阶段性运动减弱。
谢谢大家！
综合上述分析，考虑急性心肌梗死可能性更大，于是决定
先行冠脉造影检查，然后根据造影结果决定下一步治疗。
造影结果：LAD近中段重度肌桥，受压约90%；LCX及RCA正常
问题二： 这种程度的冠脉病变，会造成晕厥吗？
术后我们再次复查心电图，如下：V1-V3导联T波倒置加深加宽，更符合急 性肺栓塞的心电图演变。
治疗10天后，复查肺动脉增强CT，提示：右下肺分支血栓。表明溶栓成功，患者出院。
讨论： 如何避免将急性肺栓塞误诊为冠心病？
1、仔细鉴别“胸闷”是劳力性心绞痛，还是劳力性呼吸困难；胸痛是缺血性 心绞痛，还是胸膜炎性疼痛。
2、注意检查颈静脉，重症肺栓塞患者常可发现颈静脉充盈，而冠心病则少见。
3、认真询问和检查有无双下肢深静脉血栓形成或血栓性静脉炎的病史和体征。 4、心电图S1Q3T3图形应与急性下壁心肌梗死鉴别：急性下壁心肌梗死常在