二里小学(幼儿园)留守儿童基本情况统计表
学校留守儿童基本情况附表3
附表3：留守儿童根本情况登记表注：留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年。
此表学校留存建档。
附表3：留守儿童根本情况登记表注：留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年。
此表学校留存建档。
附表3：留守儿童根本情况登记表注：留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年。
此表学校留存建档。
附表3：留守儿童根本情况登记表注：留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年。
此表学校留存建档。
附表3：留守儿童根本情况登记表注：留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年。
此表学校留存建档。
附表3：留守儿童根本情况登记表注：留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年。
此表学校留存建档。
附表3：留守儿童根本情况登记表注：留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年。
此表学校留存建档。
附表3：留守儿童根本情况登记表注：留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年。
此表学校留存建档。
附表3：留守儿童根本情况登记表注：留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年。
此表学校留存建档。
附表3：留守儿童根本情况登记表注：留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年。
留守儿童帮扶情况记录表
留守儿童帮扶情况记录表一、个人信息姓名：性别：年龄：家庭住址：监护人联系方式：二、家庭情况家庭成员人数：父亲职业：母亲职业：家庭经济状况：是否有其他兄弟姐妹：兄弟姐妹情况：三、学习情况就读学校：年级：班级：学习成绩：是否参加课外辅导：是否存在学习困难问题：是否需要额外的学习帮助：四、生活状况每日作息时间：是否有固定的作业时间：是否有规律的饮食习惯：是否有充足的休息时间：是否有规律的锻炼身体的时间：是否有参加兴趣班或社团活动：五、心理状况是否有良好的心理状态：是否有情绪波动或压力：是否有自信心问题：是否有社交困难问题：是否有学习动力不足问题：是否有潜在的心理健康问题：六、帮扶情况是否有相关政府部门提供帮扶：是否有社会组织或志愿者帮扶：是否有学校或老师提供帮扶：是否有亲戚或邻里关爱提供帮扶：是否有其他形式的帮扶：七、帮扶效果帮扶措施的具体内容：帮扶效果的评估：是否有明显的改善：是否还存在问题或困难：八、其他情况是否有其他需要说明的情况：是否需要进一步的帮助或支持：其他相关建议或意见：以上是留守儿童帮扶情况记录表，通过详细记录留守儿童的个人信息、家庭情况、学习情况、生活状况、心理状况、帮扶情况和帮扶效果等内容，以便更好地了解他们的需求和问题，并提供相应的帮助和支持。
同时，也能够对帮扶措施的效果进行评估，及时调整和改进帮扶工作，为留守儿童提供更好的成长环境和发展机会。
希望通过我们的努力，能够帮助留守儿童获得更好的生活和教育资源，实现健康、快乐、全面发展。
小学留守儿童人数统计表(6个表)
姓名
出生
年月
性别
年级
班级
家庭
住址
父母在外务工情况
务工地址
家庭
经经
济状况
回家情况
联系
电话、
手机号
临时监护人
姓名
年龄
住址
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ监管
儿童
人数
与留守
儿童
关系
临时监护人电话、手机
家庭成员情况
留守儿童（学生）
心理品质
生活习惯
学习行为
在校表现
其他情况
中小学留守儿童心理咨询教师基本情况登记表
20 —20年度小学留守儿童人数统计表
序号
学校名称
在校生数
合计
其中：女
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
20 —20年度初中留守儿童人数统计表
序号
学校名称
在校生数
合计
其中：女
一年级
二年级
三年级
20—20年度留守儿童花名册
学校名称：
序号
姓名
性别
年级班级
家长姓名
家庭地址
联系电话
家长所在城市
备注
中小学留守儿童档案表
学校名称：填表日期：年月日
姓名
工作单位
职务
入伍时间
文化程度
办公室电话
移动电话
备注
说明：填报对象为本校留守儿童（学生）的心理咨询教师。
中小学留守儿童心理咨询情况登记表
学校名称：填表日期：
姓名
性别
年龄
年级班级
咨询时间
心理感觉
咨询过程
留守儿童情况调查表
张爽
女
四中
三年
那金镇
√
邴立茹
女
四中
三年
瓦房镇
√
刘雪婷
女
四中
三年
永康
√
庞红雪
女
四中
三年
团结办事处
√
留守儿童目前居住状况
寄住学校
与祖父母居住
寄住亲戚家
独居
魏超
男
四中
二年
永康办事处
√
白悦
女
四中
二年
永康办事处
√
谭鑫
男
四中
二年
大通乡
√
游嘉俊
男
四中
二年
√
杜卓伦
男
四中
二年
√
王蕊
女
四中
二年
√
靳龙
男
四中
二年
√
王薇
女
四中
二年
洮府乡
√
马文君
女
四中
三年
√
张博文
女
四中
三年
√
王赛
女
四中
三年
富文办事处
√
何睿
女
四中
三年
光明办事处
留守儿童情况调查表
姓名
性
别
所在学校
年级
住址
留守儿童目前居住状况
寄住学校
与祖父母居住
寄住亲戚家
独居
田鹏
男
四中
一年
团结办事处
√
韩冰
女
四中
一年
团结办事处
√
张欣悦
女
四中
一年
√
石爽
留守儿童统计信息表
初中三年级 初中三年级 初中三年级 初中三年级 初中三年级 初中三年级 初中三年级 初中三年级 初中三年级 初中三年级 初中三年级 初中三年级 初中三年级 初中三年级 初中三年级 初中三年级 初中三年级 初中二年级 初中三年级 初中二年级 初中二年级 初中二年级 初中二年级 初中一年级 初中一年级 初中一年级 初中一年级 初中一年级 初中一年级 初中一年级 初中一年级 初中一年级 初中一年级 初中一年级 初中一年级 初中一年级 初中一年级 初中一年级 初中一年级 初中一年级 初中一年级 初中一年级 初中一年级 初中一年级 初中一年级 初中一年级 初中一年级 初中一年级 初中一年级 初中一年级
姓名 陈浩然 冯雨 李继福 王建朋 李凯 李际伟 任欣欣 杨雪婷 武方俊 武琼 武劲 王加文 李根 张壮壮 程续 李正 李雪虎 李雷 李宏扬 程阔阔 华家友 张彬 武春艳 程宇 程娜娜 武驾雾 王毛毛 唐家龙 武虎 陈国宇 倪豪豪 李东东 赵刚 彭叶顺 陈海洋 徐士宝 冯振 梁强强 徐雅慧 白盼盼 王雪晴 陈沙 张甜甜 程永秀 张晓钰 闫如 李西飞 王京京 王玉玉
学籍号 3412030603210001 3412030603210004 3412030603210006 3412030603210007 3412030603210012 3412030603220009 3412030603220011 3412030603220014 3412030621410334 3412030621410335 3412030621410336 3412030621410351 3412030621410382 3412030621410384 3412030621410387 3412030621410388 3412030621410398 3412030621410407 3412030621410449 3412030621410451 3412030621410460 3412030621410473 3412030621410477 3412030621410480 3412030621410481 3412030621410483 3412030621410485 3412030621410487 3412030621410488 3412030621410491 3412030621410498 3412030621410502 3412030621410506 3412030621410519 3412030621410522 3412030621410525 3412030621410529 3412030621410531 3412030621420271 3412030621420325 3412030621420329 3412030621420330 3412030621420385 3412030621420390 3412030621420392 3412030621420395 3412030621420401 3412030621420403 3412030621420404
留守儿童信息统计表
注：1.地址一栏添写的是外出务工人员的地址，要写具体，能够邮寄到。 2.联系电话一栏添写的是在冠县人员的电话。
联系电话 15998709921 13561245456 13389916686 15063513252 13465759369 15069562950 18265560854 18831671024 13563525503 15098438807 18769593315
留守儿童信息登表
乡镇 杜刘村 孙疃 唐寺 崇文 崇文 崇文 崇文 崇文 崇文 崇文 崇文 学校 希望小学 希望小学 希望小学 希望小学 希望小学 希望小学 希望小学 希望小学 希望小学 希望小学 希望小学 班级 二、（3） 二、（3） 二、（3） 六、（3） 六、（3） 六、（3） 六、（3） 六、（3） 六、（3） 六、（3） 六、（3） 姓名 尹倩雯 邓琳 吉惠荣 许洪薪 李再上 陈明 宋建成 王冠涛 冯鑫鑫 王硕 赵月华 父/母姓名 尹春茂 杜江伟 邓东河 王景会 吉永亮 邢艳玲 许海强 侯宝君 李国江 吴凤兰 陈立旺 马梅红 宋 斌 李凤梅 王相云 冯培华 姚新巧 王金祥 陈玉焕 赵伍广 田春华 地址 广州 广州 天津 河北廊坊 河北保定 北京 济宁 北京 新疆 河北廊坊 石家庄
到。
留守儿童基本情况统计表
名称
学龄前农村留守儿童数
义务教育阶段留守学生数
困难留守儿童数
家长学校
（所）
儿童之家（所）
未成年人校外活动阵地（个）
巾帼志愿者
爱心妈妈（名）
开展关爱留守儿童活动
次数
受结对帮扶留守儿童人数
救助困难留守儿童人数
备 注
注：本表在X月底前完成，上报电子文档到XXX群。
附件1
XX市XX县 学校（幼儿园）留守儿童基本情况统计表
填报单位： 填报时间：
姓名
性
别
出生
日期பைடு நூலகம்
家庭住址
健康
状况
就读学校
父母基本情况及外出务工情况
监护
情况
家庭人均年收入
突出问题和困难
志愿者（爱心妈妈等）落实情况
联系方式
备注
附件2
XX市XX县 学校（幼儿园）农村留守儿童情况统计汇总表
填报单位： 填报时间：
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二里镇中心小学三2
#N/A
女 10
汉
贵州 习水
二里 玉溪
小学
健康
否
否
√
15
二里镇中 心小学
四1
黄奥 银
520330200803080036
二里镇中心小学四1
#N/A
男 10
汉
贵州 习水
二里 二里
小学
健康
否
是√
√
16
二里镇中 心小学
四1
李灵 山
520330200807060112
二里镇中心小学四1
#N/A
离家
无期 徒刑
出走 多年 无联
√
系
黄绪 红
广东
1
15085 1 06953 张燕 广东 1
1
13268 1 52911 √
9
√
何云周
隔代 监护
150856 83872
一般
打工
其他 救助
否
18798 刘露 80601 曹勇
9
张坤
隔代 监护
182755 09163
一般
政府 享受 救助 低保
是
朱安 梅
18385 18260
1
否
180842 14376
否
139849 65821
0
身份证 号码不 一致
180842 14376
1
√
139849 65821
1
否
139849 65821
0
否
180842 14376
0
否
135118 42400
0
否
138852 64298
0
否
182098 46399
0
否
139849 6583
0
否
159850 27840
打工
医疗 救助
否
钟燕
13639 20915
9
张雄 其
王兴南
隔代 监护
153298 80638
一般
打工
医疗 救助
否
钟燕
13639 20915
9
黄成 元
吴兴堂
隔代 监护
182098 88313
好
打工
医疗 救助
否
方小 梅
15120 21505
1
张少 江
汪早 服刑
出走
√
死亡
死亡
黄胜 权
520330201102238608
二里镇中心小学一1
28
二里镇中 心小学
一2
黄青 山
520330201107268697
二里镇中心小学一2
#N/A #N/A
女
7
汉
贵州 习水
二里 井坝
小学
健康
否
否
贵州 贵州
省习 省习
男
7
汉
水县 二里
水县 二里
小学
健康
否
否
镇二 镇二
里村 里村
29
二里镇中 心小学
一2
9
张少 江
黄宣茂
隔代 监护
151853 29528
好
打工
享受 低保
是
温永 琴
18700 72653
9
黄成 元
李明坤
隔代 监护
150187 77599
好
打工
否
温永 琴
18700 72653
9
许胜
汪汝强
隔代 监护
182098 33241
好
打工
否
罗显 永
18786 23795
6
张雄 其
邓广美
隔代 监护
183117 19426
村居委联系人
父亲
母亲
祖父母
外祖父母
姓名
外出 地点
已外 出时
间
年回 家次
数
联系电 话
姓名
外出地 点
已外 出时
间
年回 家次
数
联系电 话
双方 健在
一方 健在
双方 死亡
双 方 健 在
一方 双方 监护人 健在 死亡
与被 监护 人关
系
联系电 话
监护 情况
无人 监护
主要 经济 来源
政府 救助 情况
是否 精准 帮扶
五2
黄燕 青
520330200606068564
二里镇中心小学五2
#N/A
二里 二里 女 12 汉 村二 村二 小学 健康 否 否
里组 里组
24
二里镇中 心小学
五2
黄俊 杰
520330200703170093
二里镇中心小学五2
#N/A
男 11
汉
二里 玉溪
二里 玉溪
小学
健康
是
否
25
二里镇中 心小学
五2
5
黄飞
广东 东莞
2017
1
13662 96850
2
陈晓 丽
广东东 莞
2017
1
15992 85099 √
1
黄永 胜
广东
1年
15186 0 74988 离异
9
√
李洪 斌
浙江
1年
18859 1 26059
8
张元 彬
福建
1年
0
15711 53254
5
颜丽 珠
福建
1年
15711 0 53254 √
5
陈强 泉州
户
Hale Waihona Puke 姓名联系 电话姓名
黄永 胜
浙江
2年
0
15085 42513
9
何昌 荣
失联 √
√
黄德强
隔代 监护
151867 49889
一般
政府 其他 救助 救助
否
刘露
18798 80601
9
张少 江
何建 刚
浙 江
1年
1
15157 78140
7
施红 翠
浙江
1年
15157 1 78140 √
7
离家
出走
死亡
多年
√
无联
系
男 10
汉
贵州 习水
二里 星光
小学
健康
是
否
17
二里镇中 心小学
四1
张希 娜
520330200802230127
二里镇中心小学四1
二里镇中心小 学四1
女
10
汉
贵州 习水
二里 二里
小学
健康
否
否
√
18
二里镇中 心小学
四2
陈江 花
520330200708210103
二里镇中心小学四2
19
二里镇中 心小学
四2
二2
张薇 薇
520330200912070064
二里镇中心小学二2
#N/A
女
9
汉
贵州 习水
习水 二里 小学 镇钟
健康
否
是√
√
家湾
4
二里镇中 心小学
二2
汪婷 婷
52033020100218856x
二里镇中心小学二2
#N/A
遵义
女
8
汉
贵州 习水
习水 二里 小学 镇玉
健康
否
是
溪村
√
√
12
二里镇中 心小学
三1
李聪 520330200609080139
二里镇中心小学五2
#N/A
二里 二里 男 12 汉 镇星 镇星 小学 健康 是 否
光村 光村
26
二里镇中 心小学
一1
汪雪 彤
520330201106134128
二里镇中心小学一1
#N/A
女
7
汉
贵州 习水
二里 钟家 小学
湾
健康
否
否
27
二里镇中 心小学
一1
汪菁 芹
广州 一年
2
15934 61484 陈静 不知
1
3年
0
√
黄远 刚
广州 一年
2
15185 32952
8
李少 森
广东 一年
2
15018 77759
9
陈发 菊
广东
一年
2
15018 77759 √
9
汪胤 君
北京
2
18911 1 32988
2
√
√
13595
13015
黄伟 广东 2017 1 20876 邱霞 福建
139849 6584
0
否
黄钏 钏
520330200902060030
二里镇中心小学三1
二里镇中心小 学三1
男
9
汉
贵州 习水
二里 玉溪
小学
健康
否
否
二里
13
二里镇中 心小学
三2
陈婷 520330200807010107
二里镇中心小学三2
#N/A
女 10
汉
贵州 习水
镇钟 家湾
小学
健康
否
否
√
村
14
二里镇中 心小学
三2
黄妮 娜
520330200810140121
单位：
附件1-1
序 学校全称 班级 姓名 号
身份证号码
二里镇中心小学