长期护理保险居家护理服务方案

长期护理保险居家护理服务方案一、申请及预评估1.申请对象：参加苏州市社会基本医疗保险，具备社会基本医疗保险待遇资格且参加长期护理保险的参保人员，因年老、疾病、伤残等导致长期失能，生活不能自理（丧失生活自理能力持续足6个月），经过一段时间治疗病情稳定后，需长期护理的（患有传染性疾病、精神疾病的参保人员不纳入其中）。

2.在享受长护险待遇前，参保人员或监护人自主选择长护险定点护理服务机构，提出失能等级评估申请。

3.申请失能等级评估需要材料：①填写完整的《苏州市长期护理保险失能等级评估申请表》；②本人、监护人有效身份证（或户口本）原件和复印件、本人社会保障卡原件和复印件；③有效的病情诊断证明、按照医疗机构病历管理规定复印或复制的医学检查检验报告、入出院记录等完整病历材料的原件和复印件；④商业保险机构规定的其他材料。

4.有下列情形之一的，商保机构不予受理失能评估申请：①未参加本市长护险的；②丧失生活自理能力持续不足6个月的；③提供虚假材料的；④未发生新情况，距上次评估结论作出或上次评估终止未满6个月的。

5.如果选择的是我们馨心汇养老评估公司，公司网点接收到失能等级评估申请，长护险管理部在2个工作日内对提交的申请材料进行审核，资料不齐全的退还网点，由网点负责告知参保人员补正全部材料后再提交长护险管理部。

资料齐全的转入预评估部，评估人员在2个工作日内向参保人员或监护人联系预约上门预评估时间，并在确认后，在约定的时间上门进行预评估。

馨心汇养老评估公司预评估标准如下：苏州市长期护理保险失能等级评估参数表（试行）表五：苏州市长期护理保险失能等级评估参数汇总表苏州市长期护理保险失能等级自测表分级标准1、总分：各项得分相加。

2、分级：正常：100分，日常生活活动能力良好，不需他人帮助。

轻度依赖：61~99分，能独立完成部分生活活动，但需一定帮助。

中度依赖：41~60分，需要极大帮助才能完成日常生活活动。

重度依赖：≤40分，大部分日常生活活动不能完成或完全需人照料。

二、评估代办申请馨心汇公司可以接受参保人员委托代办提交评估申请，参保人员必须提交齐全的申请材料并通过馨心汇公司的预评估，预评估符合条件的，由馨心汇公司提交评估申请。

提交评估申请的方式有：①向参保关系所在地商保机构的受理窗口书面申请；②通过长护险信息管理系统平台在线申请。

失能等级评估的具体流程：商业保险机构经审核通过后，受理失能等级评估申请，安排专业评估机构上门评估(评估内容包括：1感知能力评估视觉、听觉、触觉2认知能力评估单项判定认知能力重度缺失(昏睡或昏迷病人的单次意识水平) <1>近期记忆<2>程序记忆<3>定向力<4>沟通能力3行为能力评估进食、洗澡、修饰、穿（脱）衣、大便、小便、如厕、床椅移动、平地行走、上下楼梯4特殊护理项目评估失禁性皮炎、压疮)。

评估结论作出后，经复核、公示均无异议的，商业保险机构和专业评估机构共同出评估结论书并送达至参保人员；参保人员自评估结论书作出次日起享受长期护理保险待遇。

失能等级评估的现场信息采集工作须在商业保险机构受理参保人员的评估申请后20个工作日内进行，并在信息采集后的5个工作日内作出失能等级评估结论。

启动初期，失能等级评估结论可在商业保险机构受理申请后的25个工作日内做出。

对达到中度、重度失能等级的，自评估结论作出5个工作日内进行公示，公示期5天。

三、制定服务计划(1)护理服务时间和频次：评估为中度失能的参保人员，每月服务10次，每次75元，每次服务时间2小时，每月服务时间达20小时；评估为重度失能的参保人员，每月服务12次，每次75元，每次服务时间2小时，每月服务时间达24小时。

原则上中度失能的参保人员每周服务频次不少于2次，重度失能的参保人员每周服务频次不少于3次。

(2)服务计划、安排服务：馨心汇养老评估公司收到参保人员评估结果后的2个工作日内，根据评估等级及护理服务的有关规定，结合参保人员的病情和需求，由执业护士初步制定服务计划，并指定护理服务人员当面向服务对象或家属征询意见。

服务机构结合征询意见，确定服务计划，经由执行护士、服务人员和参保人员或家属签字后形成《长期护理保险居家护理服务计划表》。

参保人员若根据实际需求，需馨心汇养老评估公司提供超出居家护理服务项目标准以外的生活护理服务的，在制定服务计划的同时向馨心汇养老评估公司提出申请，并一同列入服务计划。

馨心汇养老评估公司将服务计划、提供服务的护理服务人员等信息录入信息系统，并及时维护和更新。

四、上门护理服务上门护理服务的流程：馨心汇养老评估公司根据服务计划的安排，提前1天与参保人员或监护人预约上门服务时间，指定的护理服务人员根据派单上门实施护理服务。

原则上对同一服务对象，护理服务人员相对固定。

护理服务人员上门服务时，主动出示相关证件，在起止服务时定位打卡。

结束护理服务后，护理服务人员如实填写护理记录，由参保人员或监护人签字确认，形成《长期护理保险居家护理服务确认单》。

馨心汇养老评估公司定期通过电话或上门等方式进行回访，围绕护理服务人员的服务态度、业务能力、服务质量等项目客观记录。

结合护理服务人员执行服务计划的实际情况、参保人员的满意度评价表及回访评价结果，对护理服务人员进行考核。

考核不合格的，及时更换护理服务人员，并加强服务技能培训和上岗要求。

五、护理服务计划的变更和终止1计划内容变更服务计划的周期最短为一个月。

因参保人员的失能等级、病情或身体机能发生变化等原因，须调整原服务计划，参保人员或监护人在每月25号之前向服务机构提出书面申请。

馨心汇养老评估公司接受申请后，在当月月底完成服务计划的重新签订，并将新服务计划录入信息系统。

护理服务人员于次月按新服务计划提供护理服务。

2服务人员变更参保人员如对服务人员服务不满意或其他原因,可向馨心汇公司提出变更服务人员的要求，馨心汇公司会与参保人员沟通，详细了解提出变更的原因，并妥善落实服务人员变更事宜。

3服务机构变更参保人员因居住地址变化等原因,需变更定点护理服务机构的,向定点护理服务机构提出书面申请。

参保人员在变更定点护理服务机构公司前，应先完成与馨心汇养老评估公司的费用结算，打印发票。

馨心汇养老评估公司在信息系统中完成中止操作。

参保人员或监护人与新定点护理服务机构重新签订服务计划。

4服务计划终止参保人员因住院、外出或去世等原因，需终止护理服务计划的，应及时向馨心汇养老评估公司提交书面申请。

由馨心汇养老评估公司通过信息系统终止服务计划。

如需恢复居家护理服务的，参保人员或其监护人可向馨心汇养老评估公司重新签订护理服务计划。

六、护理费用结算管理每月长护险待遇结算依照实际服务时间来结付。

参保人员享受居家护理服务的实际服务时间少于居家护理项目标准时长的，按照实际服务时间结付；实际服务时间多于居家护理项目标准时长的，按照居家护理项目标准结付（自费项目除外）；参保人员在月中享受居家护理服务的，按当月剩余天数占整个月的占比计算当月可享受的次数和待遇；在月中终止居家护理服务的，按实际享受服务的次数和时间结付。

参保人员享受居家护理服务项目标准以外的生活护理服务，增加的自费护理费用按照服务项目标准的价格进行收费。

七、管理与护理质量考核长期护理保险经办机构与馨心汇养老评估公司签订服务协议，明确双方的权利义务，约定服务范围、服务标准、支付价格和结算方式，实行分类管理，切实减轻参保人员负担。

馨心汇养老评估公司可根据自身情况和工作需要，自愿申请提供护理服务的方式和内容，具体服务内容经协商一致后，在服务协议中进行明确。

1）商保机构考核商保机构定期开展对参保人员的满意度回访工作，对护理服务人员态度、服务质量等项目客观记录评价，评价结果列入对馨心汇养老评估公司的考核。

商保经办机构按照协议，对馨心汇养老评估公司的服务质量、管理水平、医疗费用控制、价格合理、参保人员满意度等协议执行情况进行日常监督检查和专项监督检查，并根据相关考核办法对馨心汇养老评估公司进行考核。

2）馨心汇养老评估公司自我考核：①馨心汇养老评估公司主动公开服务场所、规模、人员，以及服务内容、收费价格、服务标准等基础信息，供护理对象根据其自身条件和需要进行选择。

②馨心汇养老评估公司人员资质及人员培训A.长期护理居家服务人员是受聘于居家馨心汇养老评估公司的执业医生、护士，以及参加养老护理员、健康照护等执业培训合格的人员，与居家馨心汇养老评估公司签订劳动合同，并定期对护理服务人员加强服务技能培训和上岗要求。

如：职业道德、清洁照料(头面部清洁、梳理，洗发，指、趾护理，手、足部清洁，温水擦浴，沐浴，口腔清洁，协助更衣，整理床单位)、睡眠照料、饮食照料（协助进食/水，协助鼻饲进食）、排泄照料（协助如厕，床上使用便器，人工取便术，会阴护理）、卧位与安全照料、协助床上移动、借助器具移动、皮肤外用擦药、肢体锻炼、翻身叩背排痰、病情观察、管道护理、康复护理及清洁消毒等项目。

B.信守职业道德，遵纪守法,无犯罪记录，熟悉居家养老服务程序和规范要求。

C.具有符合工作岗位要求的文化程度、健康状况证明及语言表达与沟通能力。

D.无精神病史和各类传染病。

3)风险管控馨心汇养老评估公司购买责任保险，商业保险公司遵循市场规律，依法提供相关保险，用于馨心汇养老评估公司及其护理服务人员在提供服务时发生意外和事故应当承担的赔偿。

馨心汇养老评估公司加强内部管理，提高护理服务人员的风险意识和应急能力。

4)信息系统管理建立长期护理保险信息系统。

馨心汇养老评估公司按照长期护理保险信息管理的要求配置计算机和网络系统，配备经培训合格、持证上岗、技能与长期护理保险业务相适应的计算机管理人员，实现与长期护理保险信息系统的连接和数据交换，实现长期护理保险申请、评估、经办、服务、结算和管理全过程的信息化。

馨心汇养老评估公司据实将服务对象的基本情况、服务内容、服务时间和服务费用等数据，上传长期护理保险信息系统并建立档案管理。

长期护理保险经办机构负责馨心汇养老评估公司相关软件的变更、测试和验收。

馨心汇养老评估公司不擅自修改相关设置。

5)服务管理参保人在申请、接受评估、接受护理服务、结算时，应当出示本人社会保障卡，作为享受长期护理保险的凭证。

长期护理保险经办机构和馨心汇养老评估公司对参保人员出示的社会保障卡进行核验。

任何个人不得冒用、伪造、变造、出借社会保障卡。

6)基金管理长期护理保险基金按照国家社会保险基金管理的有关规定执行。

长期护理保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行预算管理，专款专用，独立核算，并按照规定接受审计和社会的监督。

下列护理费用不纳入长期护理保险基金支付范围：a．应当从其它社会保险基金中支付的；b．应当由第三人负担的；c．应当由公共卫生负担的；d．在境外发生的长期护理费用。