肠外肠内营养支持应用
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中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南
四、并发症及监测（表７） 肠内营养有技术性、胃肠道，以及代谢性并发症。
喂养管阻塞 不及时冲洗喂养管 呼吸困难和 有呼吸困难的患儿管饲速度过快，造成胃过度膨胀 缺氧
鼻胃管可能发生移位、压迫鼻腔黏膜造成鼻黏膜充血或
糜烂。胃造口置管常见的并发症如管道移位和阻塞。导管 移位导致的肠穿孔是空肠喂养的最严重并发症。 在连续喂养一段时间后，或者在应用较浓稠制剂后及时 进行管饲冲洗。冲洗时要考虑患儿的情况以及所使用导管 的种类。 呕吐、腹泻、腹部不适是最常见的管饲并发症。右侧卧 位或斜靠叮以增强某些患儿的胃排空能力。此外，也可发生 液体和电解质异常等。 推荐意见：（１）喂养有困难的患儿开始肠内营养时，从
氨基酸配方奶粉
吸收障碍（胃肠道 或肝脏疾病） 先天代谢性疾病
臻殊氨基酸配方
剞’
孽耄喜竿翟斧须在医
，土Ⅷ寸ｌ’医厂仃
呕吐
灌注速度过快、胃排空延迟、胃排空功能紊乱、胃食管
反流、导管置于胃与食管连接处之上 膳食纤维摄人不足、液体摄入不足、生理功能障碍 浓缩配方、液体摄入不足、液体丢失增加
注：８特殊配方乳：如苯丙酮尿症、枫糖尿病等特殊代谢病患儿 请按医生指导选择相应的配方乳喂养 便秘 脱水
ｈａｎｄｂｏｏｋ．６ｍ ｅｄｉｔｉｏｎ．Ａｍｅｒｉｃａｎ Ａｃａｄｅｍｙ ｏｆ Ｐｅｄｉａｔｒｉｃｓ。ＵＳＡ．２００９． Ｐ６１５．６２２
况的简单、直观而有效方法；（Ｄ）。（２）应对每位经营养筛查 认为有营养风险的儿科患者进行营养评估。营养评估应包 括既往病史、饮食调查、体格检查、人体测量，以及相关实验
监测可能的不良反应和并发症；（Ｂ）。 第三部分肠外营养支持‘２”１】 当患儿无法经肠道摄取营养或摄入不足时，应考虑通过 完全或部分肠外营养供给热量、液体、营养素。 一、适应证（Ｂ）
中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南(2023版)解读PPT课件
要点二
提高治疗效果
通过规范的营养风险筛查、营养评估 和营养支持实施及监测，可以及时发 现并解决患者存在的营养问题，提高 患者的治疗效果和生活质量。
要点三
促进学科发展
本次指南更新反映了肠外肠内营养领 域的最新研究成果和进展，对推动相 关学科的发展具有重要意义。同时， 通过不断学习和掌握新知识、新技术 ，医生可以不断提高自身的专业素养 和临床技能水平。
中国成人患者肠外肠内营养 临床应用指南解读
汇报人：xxx 2024-01-03
• 指南背景与意义 • 营养风险筛查与评估 • 肠外营养支持治疗 • 肠内营养支持治疗 • 特殊人群肠外肠内营养治疗 • 指南实施与质量控制 • 总结与展望
01
指南背景与意义
肠外肠内营养发展现状
肠外肠内营养应用广泛
随着医学的发展，肠外肠内营养支持在临床治疗中的应用越来越广泛，对于改善患者营养状况、促进康复具有重要作 用。
02 03
更新内容概述
本次指南更新主要涉及营养风险筛查、营养评估、营养支 持途径选择、营养支持实施及监测等方面的内容。其中， 重点强调了营养风险筛查和营养评估的重要性，以及肠内 营养的优先地位。
更新内容亮点
本次指南更新在多个方面取得了重要进展，如明确了营养 风险筛查的时机和工具，细化了营养评估的方法和标准， 提供了肠内肠外营养支持的详细建议等。这些亮点使得指 南更加贴近临床实践，更具指导性和可操作性。
营养风险筛查
对所有患者进行营养风险筛查，及时发现 存在营养风险的患者并采取相应的干预措
施。
不良事件监测
建立不良事件监测机制，对肠外肠内营养 相关的不良事件进行监测和报告，及时采
取改进措施。
营养效果评估
中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南(2023版)解读
（证据C，强推荐，98.9%）。
EN治疗期间如何应对腹泻？
推荐意见 ：EN 治疗期间发生的腹泻应首先排除疾病或非营养药物性原因，而非停止EN（证据C， 强推荐，98.9%）。
腹泻是 EN 治疗的常见并发症，严重者可出现电解质紊乱、脱水、肛周皮肤破裂和伤口污染等不良 事件。EN相关腹泻的干预措施包括改用短肽配方和联合益生菌治疗。也有研究发现，等渗短肽型 EN配方可改善患者粪便硬度和排便次数，并提高患者的生活质量。与单独使用EN制剂相比，EN 制剂联合复合益生菌组的机械通气患者腹泻发生率明显降低，更有利于EN治疗的顺利进行。
对于持续性腹泻患者（除外药物和艰难梭菌感染等原因），使用含混合纤维的配方或仅含可溶性纤
维的标准 EN 配方可能获益。建议膳食纤维摄入量 25~30 g/d。不溶性纤维配方可能导致重症患者 发生肠梗阻，因此对存在肠缺血或肠梗阻等较高风险的患者应慎用混合纤维配方。
短肽型EN配方有何适应证？
推荐意见 ：对于消化吸收功能不全的炎症性肠病患者，初始可考虑短肽型EN配方；合并严重吸收不 良或对膳食纤维反应不敏感的腹泻患者，可考虑使用短肽型EN配方；重症胰腺炎、短肠综合征及放 射性肠炎等患者，使用短肽型 EN 配方亦可获益。 短肽型 EN 的氮源来自于蛋白质的分解物，更易消化吸收，且残渣少，用于肠功能不全患者的初始 EN治疗。对于持续腹泻伴严重吸收不良或对膳食纤维反应不敏感的腹泻患者可使用短肽型配方。
PN适用于哪些患者？
推荐意见 ：PN 适用于无法通过口服和（或）肠内途径满足其营养需求的患者 （证据A，强推荐，99.3%）。 推荐意见 ：对于需要营养支持治疗的患者，若EN提供的能量和蛋白质低于机 体目标需要量的60%，通过补充性PN（SPN）增加能量及蛋白质摄入量，以 减低或避免喂养不足，改善临床结局（证据A，强推荐98.6%）。 推荐意见 ：对于肠功能衰竭、短肠综合征、肠缺血、高流量瘘及腹腔间隔室 综合征等患者，建议使用PN（证据B，强推荐，96.8%）。 推荐意见 ：PN 可改善晚期肿瘤患者的营养不良状态。（证据C，弱推荐， 96.8%）。
EN治疗期间如何应对腹泻？
推荐意见 ：EN 治疗期间发生的腹泻应首先排除疾病或非营养药物性原因，而非停止EN（证据C， 强推荐，98.9%）。
腹泻是 EN 治疗的常见并发症，严重者可出现电解质紊乱、脱水、肛周皮肤破裂和伤口污染等不良 事件。EN相关腹泻的干预措施包括改用短肽配方和联合益生菌治疗。也有研究发现，等渗短肽型 EN配方可改善患者粪便硬度和排便次数，并提高患者的生活质量。与单独使用EN制剂相比，EN 制剂联合复合益生菌组的机械通气患者腹泻发生率明显降低，更有利于EN治疗的顺利进行。
对于持续性腹泻患者（除外药物和艰难梭菌感染等原因），使用含混合纤维的配方或仅含可溶性纤
维的标准 EN 配方可能获益。建议膳食纤维摄入量 25~30 g/d。不溶性纤维配方可能导致重症患者 发生肠梗阻，因此对存在肠缺血或肠梗阻等较高风险的患者应慎用混合纤维配方。
短肽型EN配方有何适应证？
推荐意见 ：对于消化吸收功能不全的炎症性肠病患者，初始可考虑短肽型EN配方；合并严重吸收不 良或对膳食纤维反应不敏感的腹泻患者，可考虑使用短肽型EN配方；重症胰腺炎、短肠综合征及放 射性肠炎等患者，使用短肽型 EN 配方亦可获益。 短肽型 EN 的氮源来自于蛋白质的分解物，更易消化吸收，且残渣少，用于肠功能不全患者的初始 EN治疗。对于持续腹泻伴严重吸收不良或对膳食纤维反应不敏感的腹泻患者可使用短肽型配方。
PN适用于哪些患者？
推荐意见 ：PN 适用于无法通过口服和（或）肠内途径满足其营养需求的患者 （证据A，强推荐，99.3%）。 推荐意见 ：对于需要营养支持治疗的患者，若EN提供的能量和蛋白质低于机 体目标需要量的60%，通过补充性PN（SPN）增加能量及蛋白质摄入量，以 减低或避免喂养不足，改善临床结局（证据A，强推荐98.6%）。 推荐意见 ：对于肠功能衰竭、短肠综合征、肠缺血、高流量瘘及腹腔间隔室 综合征等患者，建议使用PN（证据B，强推荐，96.8%）。 推荐意见 ：PN 可改善晚期肿瘤患者的营养不良状态。（证据C，弱推荐， 96.8%）。
中国成人患者肠内肠外营养临床应用指南(2023版)
中国成人患者肠内肠外营养临床应用指南(2023版)中国成人患者肠内肠外营养临床应用指南（2023版）第一章引言近年来，随着人口老龄化和疾病谱的变化，中国成人患者肠内肠外营养的临床应用日益普及。
肠内肠外营养作为一种重要的辅助治疗手段，对于危重病患者和无法通过口腔摄入足够营养的患者具有重要意义。
本指南旨在为医务人员提供中国成人患者肠内肠外营养的临床应用指导，提高患者治疗效果和生活质量。
第二章适应症与禁忌症2.1 适应症（1）恶性肿瘤手术后：对于经手术后胃肠功能受损、无法摄入足够食物的恶性肿瘤患者，可考虑肠内或肠外营养的应用。
（2）消化道出血：对于严重消化道出血患者，肠内或肠外营养可以为其提供营养支持，维持身体功能。
（3）重症感染：重症感染患者在肠道消化吸收功能受损时，肠内或肠外营养可提供充足的营养支持，促进患者康复。
......第三章肠内营养应用指南3.1 肠内营养配方选择选择适合患者病情和生理状态的肠内营养配方至关重要。
一般情况下，成人患者常用的肠内营养配方包括标准多肽肠内营养配方、氨基酸肠内营养配方以及特殊病例下的特殊配方等。
3.2 肠内营养管理......第四章肠外营养应用指南4.1 肠外营养适应症与禁忌症肠外营养适用于病患存在以下情况时：消化道无法吸收营养、肠道功能丧失、消化道出口受阻等。
禁忌症包括高凝血风险、严重感染、严重肝功能损害等。
4.2 肠外营养管理......第五章营养监测与评价为了评估患者的营养状态和判断肠内肠外营养应用的效果，营养监测与评价不可或缺。
常用的监测指标包括体重、身高、血常规、血生化指标等。
通过对这些指标的监测，可以及时调整营养支持方案，提高治疗效果。
第六章不良反应与处理肠内肠外营养在应用过程中可能会出现一些不良反应，比如胃肠道不耐受、电解质紊乱等。
在遇到不良反应时，医务人员应该适时采取相应的处理措施，以减轻患者的不适。
第七章结论通过本指南，希望能够为广大医务人员提供规范的中国成人患者肠内肠外营养应用指导，提高患者的治疗效果和生活质量。
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注意并发症的预防和处理 。
05
并发症预防与处理策略
常见并发症类型及危险因素分析
感染并发症
肠外肠内营养支持患者易发生感 染，包括导管相关血流感染、肺 部感染等，危险因素包括患者年 龄、基础疾病、营养状况、导管 留置时间等。
代谢并发症
如高血糖、低血糖、电解质紊乱 等，危险因素包括营养液成分、 输注速度、患者代谢状况等。
胃肠道并发症
如腹泻、腹胀、恶心、呕吐等， 危险因素包括营养液渗透压、输 注温度、速度、患者肠道功能等 。
预防措施建议
1 2
严格执行无菌操作
在置管、更换敷料、连接输液装置等操作时，应 严格遵守无菌原则，减少感染风险。
合理选择营养液
根据患者营养需求和代谢状况，选择合适的营养 液成分和输注方式，避免代谢并发症的发生。
加强对患者的教育与沟通，让患者和家属了解肠外肠内营 养支持治疗的重要性和必要性，提高患者治疗依从性和满 意度。
THANKS
等肠外营养制剂。
营养支持方案调整
在营养支持过程中，需密切关注 患者的营养状况、胃肠道功能和 疾病变化，及时调整营养支持方 案，以满足患者的个体化需求。
03
肠外营养支持治疗原则与实 践
肠外营养支持适应症与禁忌症
适应症
包括无法经胃肠道摄取或摄取不足、 胃肠道功能障碍或衰竭、高代谢状态 等需要补充足够营养的患者。
3
控制输注速度和温度
根据患者肠道耐受情况，控制营养液的输注速度 和温度，减少胃肠道并发症的发生。
处理方法探讨
感染并发症处理
一旦发生感染，应立即拔除导管，进行抗感染治疗，同时加强对 患者的营养支持，提高患者免疫力。
代谢并发症处理
根据具体代谢异常情况，调整营养液成分和输注方式，如降低葡萄 糖浓度、补充电解质等。
肠外营养与肠内营养结合在危重症支持治疗中应用研究
内营养（ Ｅ 结合 在危 重症 支持 治疗 中 Ｔ Ｎ）
的应 用及 护 理 。 方 法 ： ２ ０ 对 ０ ５年 ６月重 症 患者 通 过 肠 外 ４
营养与肠 内营养 结合进行 支持 治 疗及 护
理 资料 进 行 回 顾 性 分 析 。 结 果 ：３ ８ ２例 患 者 恢 复 良好 ， 因病 情 危 重死 亡 ， ６例 ５例 失
氮， 以保证蛋 白质 的充分利用 。在补充 足 够热量 的同时还 应充 分补充水 、 维生 素及 各类微 量元 素。 肠外 营养 。对于 危重 症 由于 胃肠 功 能抑制不能进食 ， 或因手术及病情需要禁 快速改善患者 的营养状况 ， 减少能量 的进
一
管提供营养物 质至 胃肠道 进行 营养支 持 治疗 。这种方 法 更 符 合 生 理 ， 给 药 方 且
证： 营养不 良， 估计 ５～７天不能 进食 ， 消 化功能 障碍 ， 瘘 ， 肠 短肠 综合 症 ， 肠梗 阻 ， 急性胰腺炎 ， 大 的手术 、 伤 、 较 创 烧伤 ， 严 重感染及其他高代谢状态 ， 恶性肿瘤营养 较差者 。 Ｔ Ｎ是近年 来 医学界 的一 项重要 进 Ｐ
养 支持 ， 效果 良好 ， 高了治愈 率， 少了 提 减 并发症 ， 降低 了医疗成 本 ， 节约 了 医疗 费
肠 外 营养 与肠 内营养 结合 在 危 重 症支 持 治 疗 中应 用 研 究
合伤 １３例 ， ８ 食管癌 、 胃癌 、 大肠 癌等消化
李 丽 萍
７２ ０ １００陕 西 咸 阳 市 二 一 五 医 院 五 官 科
并调整胰岛素 的用量 ； 周测 电解质 、 每 肝
道大手术 后 患 者各 ２例 ， 胸 术 后 患者 开 ８ 例， １ 重症感 染患者 ４ ７例 。 治疗方法 ： 算营养需要量 。最经典 计 的计算方法是按 照 Ｈ ｒ ｓ ｅ ｄ ｔ 简称 ａｒ —Ｂ ｎ ｉ （ ｉ ｃ Ｈ 公式计 算基 础 能量 消耗 值 。以此估 Ｂ） 算患者基 础需要 量 （ Ｅ ） Ｂ Ｅ 。最 简单 的计 算法是按 １５—１５ Ｊ２ ３ ｋ ａ） ｋ 每 ０ ２ ｋ（ ５— ０ ｃ１／ ｇ 天计算 。再根据 具体 病情 、 动 量 、 活 体温 等因素计 算 出实际 能量 消耗 （ Ｅ 。 Ａ Ｅ） Ａ Ｅ＝Ｂ Ｅ×Ａ Ｅ Ｅ Ｆ×Ｉ Ｔ 。ＡＦ为活 动 因 Ｆ× Ｆ
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03
营养支持剂量与调 整
根据患者的营养需求和耐受情况 ，确定营养支持的剂量和速度， 并根据患者情况进行及时调整。
03
肠外营养临床应用
适应症与禁忌症
适应症
包括无法经胃肠道摄取或摄取不足、 胃肠道功能障碍或衰竭、高代谢状态 等需要补充或加强营养的患者。
禁忌症
严重循环、呼吸功能衰竭，严重水、 电解质及酸碱平衡紊乱，严重肝功能 衰竭等。
团队职责
制定营养支持计划、监测营养支持效果、调 整营养支持方案等。
团队协作
团队成员之间保持密切沟通，共同为患者提 供全面、个性化的营养支持。
个体化营养支持方案制定
01
方案制定依据
根据患者的疾病类型、营养状况 、饮食习惯等制定个体化营养支 持方案。
02
营养支持途径
根据患者情况选择肠外或肠内营 养支持途径，优先选择肠内营养 。
肠内营养途径选择
要点一
鼻胃/肠管
适用于短期（<4周）肠内营养支持，具有操作简便、经济 实用的优点。
要点二
胃造瘘/空肠造瘘
适用于长期肠内营养支持，可减少鼻咽部刺激和肺部感染 风险。
肠内营养剂类型及特点
要素型
以氨基酸或多肽、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素等为主要成分， 无需消化即可直接吸收，适合消化功能受损的患者。
肠内营养制剂的发
展
随着营养学和医学的进步，肠内 营养制剂逐渐丰富，包括要素型 、整蛋白型、组件型等不同类型 的肠内营养制剂。
肠内营养途径的多
样化
除了鼻胃/肠管途径外，胃造瘘、 空肠造瘘等手术途径也逐渐应用 于肠内营养支持。
国内外指南现状及对比
国外指南现状
欧美等国家已制定并更新了多版肠内肠外营养指南，内容涵盖营养风险筛查、营养支持 途径、营养制剂选择等多个方面。
2023中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南(第一部分)
2023中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（第一部分）为进一步规范营养支持治疗的流程，以指导临床和科研工作，由中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）牵头，邀请国内近百位包涵外科、内科、重症医学科、临床营养、护理、循证医学和统计学等相关领域的专家，进行《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）》的修订工作。
本着科学化、规范化、透明化和制度化的原则，指南修订工作遵循国际指南编写标准和中华医学会《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则》（2023版）中的临床诊疗指南制订/修订的核心方法与基本流程，并完成指南的注册申请。
本指南的制定将成为临床医生进行营养治疗的重要参考，可更好地规范临床营养治疗，使更多患者获益。
二.指南提出的问题及推荐意见问题1:哪些患者需要进行营养筛查和评估？推荐意见1：住院患者均应进行营养筛查；对于存在营养风险或营养不良风险的患者，应进行营养评估。
门诊有明显摄入不足和体重下降等情况者，也应进行营养筛查和评估（证据B,强推荐，100.0%）o营养不良是指由于摄入不足或利用障碍引起能量或营养素缺乏的状态，进而导致人体组分改变，生理功能和精神状态下降，有可能导致不良临床结局。
住院患者常发生营养不良，近年来国内多中心调查研究显示，住院患者入院时营养不良发生率为14.67%~31.02%其发生与患者年龄、基础疾病和手术因素等有关；营养不良也是导致不良临床结局的主要因素，包括住院时间延长、并发症发生率和死亡率增加等。
通过对近年席卷全球的新型冠状病毒感染的相关研究进行系统评价及荟萃分析显示，新型冠状病毒感染住院患者营养不良发生率达49.11%,合并营养不良的新型冠状病毒感染患者的死亡率是营养良好患者的10倍。
多项研究证实对存在营养风险的患者进行营养支持治疗可改善其预后，如减少并发症、缩短住院时间及减少医疗费用等。
首次营养筛查应当在患者入院后24h内与问诊、体格检查等同时进行。
经筛查存在营养风险的应及时进行营养评估。
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即用型（RTU）二合一
CHO
AA
即用型（RTU）三合一 CHO Fat AA
All-in-one的优点
营养液均匀，可能对人体利用有帮助； 降低外周静脉炎发生率，避免中心静脉空气栓塞； 减少污染； 便于护理； 减少串输和单输的不良反映； 液体稳定、安全。
这种输液方法是最好的
混合所有 营软养包基装质
10.特殊营养素谷胺酰氨、精氨酸、肉毒硷等
脏器功能正常时基本营养液入量的设计
水入量：40-60ml/kg/d; （Fat、AA、CHO、NS） 热卡：CV 20-35kcal/kg/d， PV 15-20kcal/kg/d;
Fat 40%~50%，CHO 60-50%; 蛋白质 ：35g~70g/d, N=0.1~0.2g/kg/d 其它：电解质，微量元素，维生素，钙，磷等，
大于一周适量补充谷氨酰胺。 ❖ 特殊： W-3脂肪酸、精氨酸、肉毒硷等
输液途径
上腔 中心静脉
下腔 输液途径： PICC---上腔（应为首选输液途径）
外周静脉
肠粘膜营养型-----丙氨酰谷氨酰胺Alanyl-Glutamine
每1000ml含：N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺200g (相当于L-丙氨 酸82.0g，L-谷氨酰胺134.6g)。 渗透压 :921mosm/L，pH值 5.4~6.0。
乳 酸糖
三通接头
按不同的速度同时输入
软包装
糖
3-5 hr
AA
FAT
复杂、麻烦
要用输液泵
4-7 hr
可能有并发症
8-12 hr
病人
用三通接病人静脉
层流房间洁净台内配制营养液的方法
CHO Ca
CHO
20% 力太
P
AA
电解质 微量元素
橄榄油 Fat
维他利匹特
水乐维他
混合液
即用型“三合一”输注法
2004年国内开始引进即用型“三合一” （氨基酸+葡萄糖+脂肪乳，内含电解质和矿物质），
肠外营养液配方成分
1. 脂肪乳 ( 20% MCT/LCT ，30%、20%、10%LCT，橄榄油，鱼油 ) 2. 葡萄糖(50%, 10%, 5%)；其他糖（山梨醇、木糖醇、果糖） 3. AA( 平衡 11.4%,8.5%, 5%,高支链 10%、8%, 肾用4.26%) 4. 电解质（K, Na, Cl） 5. 微量元素（安达美） 6. 复合维生素（水乐维他，维他利匹特） 7. 特殊矿物质（钙，镁，磷） 8. CHO+ AA 9. CHO+ AA + Fa t
2. 脂肪廓清障碍：前列腺素增加 肺气体交换障碍，肺 泡co2排出下降。
3. 海兰组织细胞综合征是一种新的肠外营养并发症。
这种输液方法危及生命！！！
X 脂肪过度超载
30％
30％
20%Fat+ 20%Fat 10%Fat+ 10%Fat
FAT
FAT
都是错
病人
规范输注方法：“全合一”
20世纪80年代中期开始使用，医生根据患者病情制 定个体配方，由培训后护士（国外是药师）严格按 照（SOP）标准操作规程在层流房间，洁净工作台 无菌条件下配制成“全合一”营养液。在输液泵控 制下均匀输入。
肠内肠外营养支持
营养支持的概念与定义
营养支持（nutrition support） 是指经口、肠道或肠 外途径为患者提供较全面的营养素。目前临床上包括 肠内营养（enteral nutrition, EN）和肠外营养 (parenteral nutrition, PN)
肠内营养（EN，enteral nutrition） 是指经消化道给 予营养素，根据组成不同分为整蛋白型EN和要素型 EN。根据给予EN途径的不同，分为口服和管饲。 肠外营养（PN，perenteral nutrition）经静脉为无法 经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的 患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及 矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代 谢并维持功能蛋白的功能。
肠内营养禁忌症
肠功能障碍（衰竭、感染、手术后消化道麻痹） 完全性肠梗阻 无法经肠道给予营养（严重烧伤、多发行创伤） 高流量的小肠瘘 有增加机会性感染可能的情况为相对禁忌症
蔡威译：临床营养基础，2002，63
肠内营养的原则
•如果肠道功能正常就应该使用肠道
•如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道
----给予途径的艺术
制定配方原则
➢ 肝、肾、脂功能正常 首选即用型PN ， ➢ 危重患者应适当补充 力太(谷氨酰胺)，克林诺（橄榄油），尤文(鱼油) ➢ 要了解所有营养液的规格、剂型等成分。 ➢ 操作方便，目的是减少污染。 ➢ 不能追求过高的营养，避免肝肾功能损坏。
单输氨基酸：对肝，脑，肾有影响，很危险！！！
AA
X
肠内营养与普通食物的区别
中、小分子营养素组成 化学成分明确 采用现代制药或食品工程技术配制 营养全面，搭配合理 易于消化、稍加消化、无需消化即可吸收 无渣或残渣极少，粪便数量显著减少 不含乳糖，适用于乳糖不耐受者 对肠道和胰腺外分泌刺激较轻 可经管饲喂养
肠内营养的优点
营养因子经门静脉进入肝脏 能自控营养的吸收 营养素较全面 促进肠蠕动 增进门静脉系统的血流 促进释放胃肠道激素 改进肠粘膜屏障功能，减少肠道菌群易位
1.双肽分解释放出的氨基酸作为营养物质各自储存在身体的相 应部位并随机体的需要进行代谢 2. 在体内半衰期为2.4分钟~3.8分钟 (晚期肾功能不全病人为4.2 分钟), 血浆清除率为每分钟1.6~2.7 L。双肽的消失随游离氨基 酸，在细胞外水解。 3.国内外大量研究表明谷氨酰胺能保护粘膜屏障,有减少细菌移 位、调节免疫功能的作用、改善临床结局、降低总医疗费用
口服 肠内营养
管饲
肠内营养的途径
特殊膳食 ONS
经胃
经十二指肠
鼻胃管 咽造瘘术 食管造瘘术 胃造瘘术
鼻十二指肠管
经胃造瘘置管
经皮内镜胃造瘘术（PEG） 外科胃造瘘
经空肠
鼻空肠管 经胃造瘘置管 空肠造瘘术
直接造口于皮肤 留置细的造瘘管
肠内营养管道的艺术
短期
鼻饲管
有/无 内 镜辅 助
需要肠内营养
长期
住院病人的营养不良分布情况（英国）
➢ 普通内科46%； ➢ 呼吸科45%； ➢ 外科27%； ➢ 老年人43%。 ➢ 中国营养风险调查基本一致
营养不良易增加医院内感染
➢ 肺炎 ➢ 菌血症 ➢ 败血症 ➢ 肠炎 ➢ 泌尿系感染 ➢ 伤口不愈合
肠内营养的适应证
如果肠道功能正常就应该使用肠道！
经口摄食不能、不足或禁忌 胃肠道疾病 包括短肠综合征，胃肠道瘘，炎症性 肠道疾病，胰腺疾病，结肠手术等 其他：术前或术后营养补充、肝肾功能衰竭、先 天性氨基酸代谢缺陷病等
使用时先将脂溶性和水溶性维生素加入脂肪乳内， 再将其输液袋隔膜拉开，三种液体混合后再输入。 目前两种即用型仅用于肝、肾功能正常患者。
3腔袋肠外营养
CHO
挤压后再加入微量元素
AA FAT
维他利匹特+水乐维他
1支
2瓶
糖尿病患者输注方法
混合所有 营软养包基装质
糖
RI-泵
三通 病人
特殊及免疫功能低下者输注方法—使用终端滤器
谢谢！
混合所有 营软养包基装质
糖
泵
终端滤器
病人
预防肠外营养的并发症措施
必须掌握：
1. 适应症 2. 配方合理搭配 3. 输注方法，无菌操作护理 4.沟通患者及家属，配合治疗 5.巡视病人观察：生命体征、出入量情况、生化指标
警告：
过度的营养供给，尤其是在疾病危重状态 下，或不正确的供给营养,可能是有害的。
要素型 非要素型 疾病特异型 组件型
肠外营养和肠内营养制剂展览
营养支持作用与目的
➢如何体现医疗治疗水平的提高？ 证据：降低死亡率，减少complication, cost, hospital
stay...... ➢营养不良者接受营养支持，完善营养物质，可能减
少医疗费用、可能降低院内感染的发生率； ➢“短肠患者”接受营养支持提高生存质量 ➢营养药理性作用
肠内营养并发症的预防与处理
1.饲管最好通过幽门，避免胃潴留。 2.老年人滴注时，应半卧位，防止误吸致肺部感染。 3.选择细又软的喂养管，防止咽部炎症。 4 喂养管用中/完毕后，用温水冲洗，避免饲管堵塞和污染。 5. 用输注泵恒速输入，容量由少到多、速度由慢到快。 6. 用加热器控制合适的温度。 7. 采用收集回灌法：收集肠瘘近端漏出液由瘘远端24h内回灌。
所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠 外营养 (total parenteral nutrition, TPN)。
临床营养支持的概念(肠外肠内)
途径
肠外营养
中心静脉，包括PICC 周围静(Itima 软针)
临床营养
作用
肠内营养 天然饮食
治疗 肠瘘 痊愈 支持 减少手术complication
肠外营养Parenteral Nutrition (PN)
经静脉补充的微小分子物质， 称之为：肠外营养或人工胃肠。
肠外营养的基本原理
肠外营养成分：无菌无热原氮源的氨基酸、脂肪、糖类、 微量元素、维生素和电解质等组成，由中心或周围静脉滴 入或泵入。 肠外营养是高水平药物和器材相结合的有效临床治疗方法。
糖
病人
这种输液方法不对
X
混合所有
蛋白
营软养包基装质
糖
病人
串输方法：脂肪乳、氨基酸、葡萄糖用15cm长连接管 串输，不容易混匀，也会出现单输效果。
脂氨葡 肪基萄 乳酸糖
可接受输注方法