最新 居民肿瘤病例报告卡
居民肿瘤病例报告卡与相关表格
附件2：居民肿瘤病例报告卡表号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码：□□□□□□批准机关：国家统计局________________县（区） ________ 乡(街道)批准文号：国统制[2009] 号- 1 - / 8- 1 -- 2 - / 8- 2 -附件3：XX县肿瘤登记月报表填报单位____________________________________________ 20___年____月备注：如该病例发病死亡在同一月，则在“发病/死亡”栏填写“发病/死亡同报”。
- 3 - / 8- 3 -附件4：xx县肿瘤发病登记薄填报单位_______________________________________________ 20___年____月- 4 - / 8- 4 -附件5：xx县肿瘤死亡登记薄填报单位_______________________________________________ 20___年____月- 5 - / 8- 5 -附件6：xx县肿瘤病例随访表______镇（区）_______村居委（社区）_______组 ICD-10编码___________ICD-O-3_____________ 登记号_________病情已告知病人：1.是 2.否 3.不详门诊号__________住院号（病案号）___________ ID号__________ 身份证号___________________患者姓名_____________ 性别______ 年龄_______ 出生日期_________年______月_______日籍贯_______民族____职业（具体到工种）________ 工作单位________________________________常住户口地址__________________ 实际居住地址__________________家庭电话_________________ 联系电话_______________________联系人___________________________诊断（具体病灶部位）___________________________________________病理类型___________________________________________病理号__________ CT/MR/ECT_______________ X线/B超_________________确诊时期别T___N___M___ 0-I期 II期 III期 IV期无法判定确诊日期_____年___月____日诊断依据：1.临床 2.X线、超声波、内窥镜、CT 3.手术、尸检（无病理） 4.生化、免疫 5.细胞学、血片 6.病理（继发） 7.病理（原发） 8.尸检（有病理）9.不祥 0.死亡补发病报告单位_________________ 报告医生____________ 报告日期_________年______月______日首次访视内容：首次出现症状日期______年___月___日首次就诊日期______年_______月______日首次手术医院__________ 手术性质：1.根治 2.姑息 3.探查手术日期_______年____月____日有无转移： 1.无 2.有（转移部位：___________________________________________）6治疗方法：1.手术 2.放疗 3.化疗 4.中药 5.免疫 6.介入 7.对症治疗 8.止痛治疗 9.其他治疗 10.未治疗再次手术医院_____________________、_________________________、放疗医院 ______________________、______________________、化疗医院_______________________、_________________________、肿瘤家族史： 1.无 2.有（关系称谓________ 瘤别_________________________ ）目前情况：1.稳定 2.好转 3.恶化 4.死亡（日期_____年__月____日死亡原因____________）（死亡地点：1.医院 2.家中 3.外地 4.其他生存期：____月) 指导内容： 1.督导随访 2.用药 3.饮食 4.康复 5.家床 6.住院 7.出诊8.其他_________卡氏评分：______ 初访医生签名：_________初访日期_______年_____月_____日撤消随访管理日期 ________年_______月_______日撤消原因：1.误诊 2.拒访 3.寄居 4.外地 5.死亡 6.户口迁移 7.其他_________________户口迁移地址__________________________ 迁移日期_______年_____月_____日7治疗情况：1.手术 2.放疗 3.化疗 4.中药 5.免疫 6.介入 7.对症治疗8.止痛治疗 9.其他治疗 10.未治疗；目前情况：1.稳定 2.好转 3.恶化 4.死亡；指导内容：1.督导随访 2.用药 3.饮食 4.康复 5.家床 6.住院 7.出诊 8.其他；附卡氏（卡劳夫斯基Karnofsky）评分表8。
江西省居民肿瘤病例报告卡 (1)
填卡说明：1 卡片编号、ICD－10和ICD-O 编码由疾控人员填写2 如同时有门诊号及住院号时两栏都要填写。
3 如发现过去已发出的报告需要更正时（如部位或诊断错误，或原报告为恶性肿瘤而实际并非恶性肿瘤等），请按目前诊断另行报出，并填写更正诊断报告栏。
4 “实足年龄”在诊断时未过生日者为虚年龄减二岁，已过生日者为虚年龄减一岁；未满一岁者为0岁5 填写地址：请填明某区某街道某乡等；寄居亲友处请填写病人的居住户口地址。
6 填写具体职务时须注有单位性质和工种类型，不能只写工人或干部等。
7 诊断一项如做过病理学检查者请填明病理学类型。
江西省疾病预防控制中心印制江西省肿瘤登记月报表市（县）报告机构名称：登记年月：年月登记人：页编码发病例数：例死亡例数：例江西省居民恶性肿瘤新发病例登记簿江西省疾病预防控制中心印市（县）报告机构名称：登记年月：年月登记人：页编码说明：1 本表供各级医疗机构登记肿瘤病例，请详细填写姓名、地址、工作单位等项目，以便核对及随访病人2 性别：①男；②女3诊断分类要填写具体，明确解剖部位及组织学类型4诊断单位：①省级医院；②市级医院；③县（区）级医院；④乡（镇）卫生院；⑤其它；⑨不详5 随访时间、随访情况：为随访人员（乡镇防保人员等）填写。
随访情况填写项目为：①生存；②户口迁出；③死亡；④失访6 死亡原因：不一定为肿瘤江西省居民恶性肿瘤死亡病例登记簿江西省疾病预防控制中心市（县）报告机构名称：登记年月：年月登记人：页编码说明 1 本表供各级医疗机构登记肿瘤病例2 性别：①男；②女3 文化程度：①文盲；②小学；③初中；④高中；⑤大学及以上4 婚姻状况：①未婚；②已婚；③离异或丧偶5 诊断依据：①尸检；②病理；③手术；④临床+生化；⑤临床；⑥死后推断；⑦不详；⑧肿瘤病例报告卡。
居民肿瘤病例报告材料卡及相关表格
附件2：居民肿瘤病例报告卡表号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码：□□□□□□批准机关：国家统计局________________县（区）________ 乡(街道)批准文号：国统制[2009] 号编号：有效期至：附件3：XX县肿瘤登记月报表填报单位____________________________________________ 20___年____月文案备注：如该病例发病死亡在同一月，则在“发病/死亡”栏填写“发病/死亡同报”。
附件4：xx县肿瘤发病登记薄填报单位_______________________________________________20___年____月文案附件5：文案xx县肿瘤死亡登记薄填报单位_______________________________________________ 20___年____月文案文案附件6：xx县肿瘤病例随访表______镇（区）_______村居委（社区）_______组ICD-10编码___________ ICD-O-3_____________ 登记号_________病情已告知病人：1.是 2.否 3.不详门诊号__________住院号（病案号）___________ ID号__________ 号___________________患者_____________ 性别______ 年龄_______ 出生日期_________年______月_______日籍贯_______民族____职业（具体到工种）________ 工作单位________________________________常住户口地址__________________ 实际居住地址__________________ 家庭_________________ 联系_______________________ 联系人___________________________诊断（具体病灶部位）___________________________________________ 病理类型___________________________________________病理号__________ CT/MR/ECT_______________ X线/B超_________________ 确诊时期别T___N___M___ 0-I期II期III期IV期无法判定确诊日期_____年___月____日诊断依据：1.临床2.X线、超声波、窥镜、CT 3.手术、尸检（无病理）4.生化、免疫5.细胞学、血片6.病理（继发）7.病理（原发）8.尸检（有病理）9.不祥0.死亡补发病报告单位_________________ 报告医生____________ 报告日期_________年______月______日首次访视容：首次出现症状日期______年___月___日首次就诊日期______年_______月______日首次手术医院__________ 手术性质：1.根治 2.姑息 3.探查手术日期_______年____月____日有无转移：1.无 2.有（转移部位：___________________________________________）治疗方法：1.手术2.放疗3.化疗4.中药5.免疫 6.介入7.对症治疗8.止痛治疗9.其他治疗10.未治疗再次手术医院_____________________、_________________________、放疗医院______________________、______________________、化疗医院_______________________、_________________________、肿瘤家族史：1.无2.有（关系称谓________ 瘤别_________________________ ）目前情况：1.稳定2.好转3.恶化4.死亡（日期_____年__月____日死亡原因____________）（死亡地点：1.医院2.家中3.外地4.其他生存期：____月)指导容：1.督导随访 2.用药 3.饮食 4.康复 5.家床 6.住院7.出诊8.其他_________卡氏评分：______ 初访医生签名：_________初访日期_______年_____月_____日撤消随访管理日期________年_______月_______日撤消原因：1.误诊 2.拒访 3.寄居 4.外地 5.死亡6.户口迁移7.其他_________________户口迁移地址__________________________ 迁移日期_______年_____月_____日随访记录：注：治疗情况：1.手术2.放疗3.化疗4.中药5.免疫 6.介入7.对症治疗8.止痛治疗9.其他治疗10.未治疗；目前情况：1.稳定 2.好转 3.恶化 4.死亡；指导容：1.督导随访 2.用药 3.饮食 4.康复 5.家床 6.住院7.出诊8.其他；附卡氏（卡劳夫斯基Karnofsky）评分表。
江西省肿瘤病人报告卡
填卡说明：
1、卡片编号、ICD－10和ICD－0编码由疾控人员填。
2、如同时有门诊号及住院号时两栏都 要填。
3、如发现过去已发出的报告需要更正时（如部位或诊断错误，或原报告为恶性而实际并非恶性肿瘤等）
请按目前诊断另行报告，并填写更正诊断报告栏。
4、“实足年龄”在诊断时未过生日者为虚年龄减二岁，已过生日者为虚年龄减一岁；未满一岁者为0岁。
5、填写地址：请填明某区某街道某乡等；寄居亲友处请填写病人的现住户口地址。
6、填写具体职务时须注有单位性质和工种类型，不能只填工人或干部等。
7、诊断一项如做过病理学检查者请填明病理学类型。
江西省疾病预防控制中心印制。
居民肿瘤报告卡和随访卡(新)
已知存活日期*： 年 月 日
死亡日期*： 年 月 日
死亡原因*（ICD-10）：
（可填写疾病名称，系统支持模糊查询）
死亡原因分类*：1.肿瘤 2.非肿瘤 9.不详
死亡地点*：1.医院 2.疗养院 3.晚期肿瘤病房 4.家庭病房 5.家中 9.不详
Байду номын сангаас
治疗情况*：治疗 未治疗
治疗项目*（首次）：1.手术 2.放射 3.化学 4.内分泌 5.靶向
第页
―3―
附表 4 肿瘤病例随访登记表
社区、村镇
编号
ICD‐10
ICD‐0-3
一、基本信息
病情已告知病人： 1.是 2.否 3.不详
门诊号：
住院号：
患者姓名:
性别：
出生日期：
年
月日
民族：
年龄：
岁 文化程度：
职业：
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
户口地址：
现住址：
电话：
患者工作单位：
系统良性肿瘤。 3. 如同时有门诊号及住院号时，两栏都要填写。 4. 身份证号码为必填项，须正确填写。 5. 填写具体职业时须注明单位性质和工种类别，不能只写工人或干部等。 6. 联系方式尽量填两个及以上，以便随访。 7. 如发现过去已发出的报告需要更正时，请按目前诊断另行报出，并注
明原诊断。 8. 发病时住址如果和户籍地址相同，可直接备注“同户口所在地”，若不
报告医院 治疗情况（首次）*：1.治疗
上报日期 2.未治疗 9.不详
生化□、免疫□
4
不详
9
肿瘤标记物□
治疗项目（首次）*：1.手术 2.放射 3.化学 4.内分泌 5.靶向 6.免疫
肿瘤登记报告卡
________省__________市___________县（区）___________乡(街道)编号：居民肿瘤病例报告卡*身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□*出生日期年月日*姓名：*性别：☐0.未知的性别☐1.男性☐2.女性☐9.未说明的性别*民族*年龄学历：☐10.研究生☐20.大学本科☐30.大学专科☐40.中等职业教育☐60.普通高中☐70.初中☐80.小学☐90.其他*婚姻状况：☐10.未婚☐20.已婚（☐21.初婚☐22.再婚☐23.复婚）☐30.丧偶☐40.离婚☐90.未说明）职业(具体到工种)：☐1.党的机关、国家机关、群众团体和社会组织☐2.专业技术☐3.办事人员和有关人员☐4社会生产服务和生活服务人员☐5.农、林、牧、渔业生产及辅助人员☐6.生产制造及有关人员☐7.军人☐8.不便分类的其他从业人员工作单位更正诊断报告栏(原报告诊断有误时填写)原诊断原诊断病理原诊断日期*籍贯：省市区(县)街道(乡)病情是否已告知病人：.☐1.是☐2.否☐3.不详患者现状：☐10.生存☐20.死亡（死亡时间年月日）*联系方式1：*姓名*与患者关系*联系电话联系方式2：姓名与患者关系联系电话联系方式3：姓名与患者关系联系电话*发病时户口所在地详细地址省市区(县)街道(乡)发病时详细住址：*是否为多原发肿瘤：□0.单一肿瘤□1.多原发肿瘤成对器官时填写侧位：□1.左侧□2.右侧□3.双侧□9.不详*发病日期1：年月日发病日期2：年月日发病日期3：年月日*诊断依据：□1.临床□2.X线、CT、超声波、内窥镜等□3.探查性手术/尸检(无病理)□ 4.生化、免疫、肿瘤标记物□5.细胞学、血片□6.病理（继发）□7.病理（原发）□9不详□0.仅有死亡证明书*临床医生诊断1:肿瘤大小病理诊断1:临床TNM分期1:T N M病理TNM分期1:T N M临床分期1:□0.0期□1.Ⅰ期□2.Ⅱ期□3.Ⅲ期□4.Ⅳ期□9.无法判定临床医生诊断2肿瘤大小病理诊断2临床TNM分期2:T N M病理TNM分期2:T N M临床分期2:□0.0期□1.Ⅰ期□2.Ⅱ期□3.Ⅲ期□4.Ⅳ期□9.无法判定临床医生诊断3肿瘤大小病理诊断3临床TNM分期3:T N M病理TNM分期3:T N M临床分期3:□0.0期□1.Ⅰ期□2.Ⅱ期□3.Ⅲ期□4.Ⅳ期□9.无法判定（继发肿瘤请注明原发部位）血型：□A□B□O□AB□不详□Rh(1.□阴 2.□阳 3.□不详□4.未查)直系亲属是否有人患癌：□是□否□不详ICD-O-3编码1：*解剖学C*形态学M*行为*分级ICD-O-3编码2：解剖学C形态学M行为分级ICD-O-3编码3：解剖学C形态学M行为分级发病备注(患者发病信息在上页无法体现时请注明)：*报告医院*报告日期：年月日门诊号/就诊卡号住院号/病案号：*治疗情况：☐1.治疗☐0.未治疗☐9.不明*治疗项目（治疗时填写）：□1.手术治疗□2.放射治疗□3.化学治疗□4.内分泌治疗□5.靶向治疗□6.免疫治疗□7.其它（请注明）□9.不明治疗项目其他：*报告医师：随访信息*随访日期：年月日*生存状态：☐10.存活☐20.死亡☐30.失访（☐31.拒访☐32.搬迁☐33.失联☐34.查无此人☐39.其他原因（请注明））其他原因失访：*首次治疗情况：□1.治疗□0.未治疗□9.不明*首次治疗医院（1.治疗时填写）：首次治疗项目（1治疗时填写）：□1.手术治疗□2.放射治疗□3.化学治疗□4.内分泌治疗□5.靶向治疗□6.免疫治疗□7.其它（请注明）□9.不明首次治疗项目其他：首次治疗门诊号/就诊卡号（1.治疗时填写）：首次治疗病案号/病例号/住院号（1.治疗时填写）：随访医生：随访备注（随访问过程中无法体现在以上字段中请注明）：*最后接触时间：年月日*确认肿瘤（随访时再次确认登记为肿瘤病例的是否是肿瘤）：□1.确认均为肿瘤□2.发现确认非肿瘤*死亡日期：年月日*死亡原因：根本死因编码（ICD-10）：*死亡原因分类：□1.肿瘤□2.非肿瘤□9.不详*死亡地点：□1.医疗卫生机构□2.来院途中□3.家中□4.养老服务机构□9.其他场所□0.不详填表说明1.医师填表前请仔细阅读填表说明，表中能收集到的信息均应填写，带星标的为必填项（发病病例的死亡信息必填项不填，死亡病例必填项需填写完整）。
病例报告表(肿瘤案例)
病例报告表姓名：性别：□男□女年龄：岁基础疾病：恶性实体肿瘤病史：月，类型为：□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期肿瘤并发症：疼痛：□无□有出血：□无□有发热：□无□有窒息：□无□有感染：□无□有积液：□无□有弥散性血管内凝血：□无□有用法用量：负离子氧气机30分钟/次，3次/天；开始时间：年月日，共治疗天；合并用药方案：药物名称①：，剂量：；药物名称②：，剂量：；药物名称③：，剂量：；药物名称④：，剂量：；1. 瘤体大小治前和治疗后1个月、2个月CT 、B 超复查，目标病灶的评价如下。
CR ：所有目标病灶消失。
PR ：基线病灶长径总和缩小 ≥ 30%。
PD ：基线病灶长径总和增加 ≥ 20%或出现新病灶。
SD ：基线病灶长径总和有缩小但未达PR 或有增加但未达PD 。
2.体重变化**：每周检测记录1次。
除外体腔积液、浮肿等因素引起的体重变化。
好转：体重增加>2kg ，并维持4周以上。
稳定：体重增加或减少≤2kg 。
进展：体重减少>2kg ，持续4周以上。
3. 综合症状***：每周记录1次。
以体力状况、疼痛和食欲状况评分为评价内容，根据患者主诉，由患者本人综合评定为好转（3项指标中有2项好转，1项稳定，或3项好转，并维持4周以上）、稳定（3项指标中有1项好转，2项稳定；或2项好转，一项恶化，并维持4 周以上）、恶化（3项指标中有2项恶化，一项稳定，或3项恶化，并维持4周以上）。
综合症状评分指标：（1）体力状况：依据主诉程度，未发病时患者自身体力情况为正常，为0 级；轻度乏力，体力情况为正常情况的1/2 到3/4，为Ⅰ级；中度乏力，体力情况为正常情况的1/4 到1/2，为Ⅱ级；重度乏力，体力情况为正常情况的1/ 4 以下，为Ⅲ级。
好转：体力变化减轻≥ 1 个等级并维持四周以上。
稳定：体力变化基本不变并持续4 周以上；进展：体力变化增加≥ 1 个等级并持续4 周以上。
（2）食欲变化：依据主诉程度，未发病时患者一日食量为正常，为0 级；食量轻度下降，为正常食量的1/ 2到3/4，为Ⅰ级；食量中度下降，为正常食量的1/4 到1/2，为Ⅱ级；食量严重下降，为正常食量的1/4 以下，为Ⅲ级。
肿瘤发病报告卡
填卡说明
1、肿瘤报告范围：全部恶性肿瘤（ICD-10编码为C00-C97）以及中枢神经系统良
性肿瘤（ICD-10编码为D32-D33）。
2、填卡对象：阳山县肿瘤新发病例户籍居民。
3
4、实足年龄：肿瘤确诊日期减去出生日期得到，未满一岁者为0岁。
5、职业：具体到工种类别，不能只填写工人或干部等。
6、住址：具体到门牌号。
7、诊断部位：运用专业名词填写标准的局部解剖部位和亚部位，如胃底癌、肺
下叶癌等。
尽可能填写原发部位，只有在原发部位不明时方可填写继发部位。
8、病理学类型：详细填写癌细胞的形态学名称及分化程度，如高分化鳞状细胞
癌。
9、确诊时期别：参照《AJCC癌症分期手册》的癌症分类方法及分级规则填写。
10、诊断依据：反映肿瘤诊断的可靠程度，病理组织学和死亡后尸检是最可靠的
诊断依据。
包括（1）临床：仅根据症状、体征及疾病发展规律的诊断；（2）辅助检查：X线、超声波、内窥镜、CT等检查；（3）手术：根据所见赘生物诊断，但未作病理组织学检查；（4）特殊的生化或免疫学检查；（5）细胞学或血片：如脱落细胞学检查、白血病血片检查等；（6）病理（继发）；（7）病理（原发）：病理切片、骨髓涂片等；（8）尸检（有病理）（9）不详（0）死亡补发病：仅根据死亡医学证明书而无任何其他诊断依据。
11、诊断日期：第一次被确诊为肿瘤的日期。
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发病卡□死亡卡□编号：
制表机关：疾控中心门诊号：住院号：
患者姓名：性别：男□女□身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
实际年龄：岁/或出生日期：年月日民族：婚姻状况：□未婚□已婚□丧偶□离婚□不详
职业（具体到工种）文化程度：□文盲或半文盲□小学□中学□大学及以上□不详
联系电话：（或家人联系电话）工作单位:
户口地址：白银区乡（街道）村（居委会）组
诊断依据：（在）□内打√
临床
1
病理□
（继发）
6
X线□
2
病理□
（原发）
7
超声□
内镜□
手术□
3
尸检□
（有病检）
8
尸检□
（无病理）
生化□
4
不详□
9
免疫□
细菌学□
5
死亡□
补发病
10
血液片□
现居住地址：乡（街道）村（居委会）组（如与户口所在地不同者请填写）
诊断：ICD-10编码：
（是继发肿瘤请注明原发部位）
姓名
性别
出生年月
身份证号
联系电话
从业年限
从事
专业
办证专业
工作单位
工作部门意见
年月日
培训机构意见
年月日
更正诊断（原报告诊断有误时填写）原诊断
病理学类型：1、恶性2、良性临床分期：□0-1期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期□无法确定
首次诊断日期：年月日诊断单位：
报告单位：报告医师：
报告时间：年月日死亡时间：年月日
死亡原因：
登记说明：全部的恶性肿瘤（C00.0-C97）和中枢神经系统良性肿瘤（D32.0-D33.9）