居民肿瘤病例报告卡与相关表格
江西省居民肿瘤病例报告卡 (1)
填卡说明：1 卡片编号、ICD－10和ICD-O 编码由疾控人员填写2 如同时有门诊号及住院号时两栏都要填写。
3 如发现过去已发出的报告需要更正时（如部位或诊断错误，或原报告为恶性肿瘤而实际并非恶性肿瘤等），请按目前诊断另行报出，并填写更正诊断报告栏。
4 “实足年龄”在诊断时未过生日者为虚年龄减二岁，已过生日者为虚年龄减一岁；未满一岁者为0岁5 填写地址：请填明某区某街道某乡等；寄居亲友处请填写病人的居住户口地址。
6 填写具体职务时须注有单位性质和工种类型，不能只写工人或干部等。
7 诊断一项如做过病理学检查者请填明病理学类型。
江西省疾病预防控制中心印制江西省肿瘤登记月报表市（县）报告机构名称：登记年月：年月登记人：页编码发病例数：例死亡例数：例江西省居民恶性肿瘤新发病例登记簿江西省疾病预防控制中心印市（县）报告机构名称：登记年月：年月登记人：页编码说明：1 本表供各级医疗机构登记肿瘤病例，请详细填写姓名、地址、工作单位等项目，以便核对及随访病人2 性别：①男；②女3诊断分类要填写具体，明确解剖部位及组织学类型4诊断单位：①省级医院；②市级医院；③县（区）级医院；④乡（镇）卫生院；⑤其它；⑨不详5 随访时间、随访情况：为随访人员（乡镇防保人员等）填写。
随访情况填写项目为：①生存；②户口迁出；③死亡；④失访6 死亡原因：不一定为肿瘤江西省居民恶性肿瘤死亡病例登记簿江西省疾病预防控制中心市（县）报告机构名称：登记年月：年月登记人：页编码说明 1 本表供各级医疗机构登记肿瘤病例2 性别：①男；②女3 文化程度：①文盲；②小学；③初中；④高中；⑤大学及以上4 婚姻状况：①未婚；②已婚；③离异或丧偶5 诊断依据：①尸检；②病理；③手术；④临床+生化；⑤临床；⑥死后推断；⑦不详；⑧肿瘤病例报告卡。
居民肿瘤病例报告材料卡及相关表格
附件2：居民肿瘤病例报告卡表号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码：□□□□□□批准机关：国家统计局________________县（区）________ 乡(街道)批准文号：国统制[2009] 号编号：有效期至：附件3：XX县肿瘤登记月报表填报单位____________________________________________ 20___年____月文案备注：如该病例发病死亡在同一月，则在“发病/死亡”栏填写“发病/死亡同报”。
附件4：xx县肿瘤发病登记薄填报单位_______________________________________________20___年____月文案附件5：文案xx县肿瘤死亡登记薄填报单位_______________________________________________ 20___年____月文案文案附件6：xx县肿瘤病例随访表______镇（区）_______村居委（社区）_______组ICD-10编码___________ ICD-O-3_____________ 登记号_________病情已告知病人：1.是 2.否 3.不详门诊号__________住院号（病案号）___________ ID号__________ 号___________________患者_____________ 性别______ 年龄_______ 出生日期_________年______月_______日籍贯_______民族____职业（具体到工种）________ 工作单位________________________________常住户口地址__________________ 实际居住地址__________________ 家庭_________________ 联系_______________________ 联系人___________________________诊断（具体病灶部位）___________________________________________ 病理类型___________________________________________病理号__________ CT/MR/ECT_______________ X线/B超_________________ 确诊时期别T___N___M___ 0-I期II期III期IV期无法判定确诊日期_____年___月____日诊断依据：1.临床2.X线、超声波、窥镜、CT 3.手术、尸检（无病理）4.生化、免疫5.细胞学、血片6.病理（继发）7.病理（原发）8.尸检（有病理）9.不祥0.死亡补发病报告单位_________________ 报告医生____________ 报告日期_________年______月______日首次访视容：首次出现症状日期______年___月___日首次就诊日期______年_______月______日首次手术医院__________ 手术性质：1.根治 2.姑息 3.探查手术日期_______年____月____日有无转移：1.无 2.有（转移部位：___________________________________________）治疗方法：1.手术2.放疗3.化疗4.中药5.免疫 6.介入7.对症治疗8.止痛治疗9.其他治疗10.未治疗再次手术医院_____________________、_________________________、放疗医院______________________、______________________、化疗医院_______________________、_________________________、肿瘤家族史：1.无2.有（关系称谓________ 瘤别_________________________ ）目前情况：1.稳定2.好转3.恶化4.死亡（日期_____年__月____日死亡原因____________）（死亡地点：1.医院2.家中3.外地4.其他生存期：____月)指导容：1.督导随访 2.用药 3.饮食 4.康复 5.家床 6.住院7.出诊8.其他_________卡氏评分：______ 初访医生签名：_________初访日期_______年_____月_____日撤消随访管理日期________年_______月_______日撤消原因：1.误诊 2.拒访 3.寄居 4.外地 5.死亡6.户口迁移7.其他_________________户口迁移地址__________________________ 迁移日期_______年_____月_____日随访记录：注：治疗情况：1.手术2.放疗3.化疗4.中药5.免疫 6.介入7.对症治疗8.止痛治疗9.其他治疗10.未治疗；目前情况：1.稳定 2.好转 3.恶化 4.死亡；指导容：1.督导随访 2.用药 3.饮食 4.康复 5.家床 6.住院7.出诊8.其他；附卡氏（卡劳夫斯基Karnofsky）评分表。
居民肿瘤病例报告卡
居民肿瘤病例报告卡
发病卡□死亡卡□填卡说明：1.填报病种：⑴所有各种恶性肿瘤（包括各种白血病）；⑵所有中枢神经系统肿瘤（包括良性，其他部位良性肿瘤不必填报）；
2.如同时有门诊号及住院号时两栏都要填写；
3.如发现过去已发出的报告需要更正时（如部位或诊断错误，或原报告为恶性肿瘤而实际并非恶性肿瘤等），请按目前诊断另行报出，并填写更正诊断报告栏；
4.“实足年龄”在诊断时未过生日者为虚岁年龄减二岁，已过生日者为虚岁年龄减一岁，未满一岁者为0岁；
5.填写地址，请协助填明某区某街道某乡等，寄居亲友处或旅社等外埠病人须填写病人的居住户口地址；
6.填写具体职务时须注明单位性质和工种类别，不能只写工人或干部等；
7.诊断一项中如做过病理学检查者请填明病理学类型。
肿瘤病例报告卡
分级* 1.Ⅰ级高分化2.Ⅱ中分化3.Ⅲ级低分化4.Ⅳ级未分化，间变
5.T细胞6.B细胞7.无标记淋巴细胞8.NK自然杀伤细胞9.细胞类型未定
确诊时期别T N M 0－Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期无法判定
生化□、免疫□
4
不详
9
首次诊断日期*年月日
报告单位*□□□□□□
细胞学□、血片□
5
死亡
补发病
0
报告医师*
婚姻状况*
职业(具体到工种)*
工作单位
原诊断
户口地址*区(县)街道(乡)村
原诊断日期
诊断根据*：(在□内作“√”)
实际居住地址*区(县)街道(乡)村
(如与户口所在地不同者请填写)
临床
1
病理
(继发)
6
诊断(部位)*
X线□超声波□内窥镜□CT□
2
病理
(原发)
7
病理学类型*
(如是继发肿瘤请尽可能注明原发部位)
附件3
雅安市居民肿瘤病例报告卡
行政区划代码：□□□□□□__________县（区）________乡(街道)
编号：
ICD-10编码：ICD－0编码：
门诊号身份证号码*：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
住院号
家庭电话*
更正诊断报告栏
患者姓名*性别*年龄*
出生年月*年月日
(原报告诊断有误时填写)
民族*
4.尽量完整、准确填写身份证号码、联系方式以便随访。
5.如发现过去已发出的报告需要更正时，请按目前诊断另行报出，并填写更正诊断报告栏。
6.“年龄”为诊断日期与出生日期相减，计周岁；未满1岁者为0岁。
7.填写具体职业时须注明单位性质和工种类别，不能只写工人或干部等。
居民肿瘤病例报告卡
居民肿瘤病例报告卡 发病卡□ 死亡卡□旗（县、区）行政区划代码□□□□□□ 表 号:hlbe001制表机关：呼伦贝尔市卫生局 ＿＿＿＿＿＿＿旗（县、区）＿＿＿＿＿＿乡（街道） 批准机关：呼伦贝尔市统计局 批准文号：呼统制[2009] 1号 有效期至：2020年5月1日编号：＿＿＿＿＿＿＿ ICD-10 编码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ICD-O-3编码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 门诊号：＿＿＿＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿＿＿＿ 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□患者姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 性别：男 □ 女 □实足年龄：＿＿岁 出生日期＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 民族：＿＿＿ 婚姻状况：未婚 已婚 丧偶 离婚 不详 职业（具体到工种）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 文化程度：文盲或半文盲 小学 中学 大学 不详联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿工作单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 户口地址：＿＿＿＿＿＿旗（县、区）＿＿＿＿＿乡（街道）＿＿＿＿＿＿＿＿村（居委会）实际居住地址：＿＿＿＿＿旗（县、区）＿＿＿＿＿＿＿乡（街道）＿＿＿＿＿村（居委会）（如与户口所在地不同者请填写）诊断：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿病理学类型：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿病理号：（如果是继发肿瘤请尽可能注明原发部位） 确诊时期别：T ＿ N ＿ M ＿ 临床分期： 0-Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 无法判定 首次诊断日期：＿＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日 诊断单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿报告单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿报告医师：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿报告日期：＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿日死亡日期：＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿日死亡原因：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿更正诊断报告栏 （原报告诊断有误时填写） 原诊断＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 原诊断日期＿＿＿＿＿＿＿＿ 诊断根据：（在□内作√） 临床 □ 1 病理 □ （继发） 6 X 线 □ 超声波□ 内窥镜□ CT □2 病理 □ （原发）7 手术 □ 尸检 □（无病理） 3 尸检 □（有病理） 8 生化 □ 免疫 □ 4 不详 □ 9 细胞学□ 血片 □ 5 死亡 补发病 □。
肿瘤病例报告新卡
填卡说明
1. 填报病种：（1）所有各种恶性肿瘤（包括各种白血病）；（2）中枢神经系统良性肿 瘤。
2. 报卡种类：又新发生另外一种组织学类型的恶性肿瘤或者中枢系统良性肿瘤勾 3 并 填原卡号。如发现过去已发出的报告需要更正时勾 2 并填写原卡号，按目前诊断另 行报出，并填写更正诊断报告栏。
3. 必填项目：报卡种类、姓名、性别、出生日期、职业、户口地址、实住地、肿瘤部 位、首次诊断日期、肿瘤诊断单位、诊断依据、治疗情况、报告单位、报告医师、报 告日期；若死亡则另必填死亡日期、死亡地点、根本及其他死因， 根本死因不详的填 写不详，无其他死因的填写无，其中根本、其他死因由各单位死因网报人员填写并签 名确认，其他内容均由报卡医师填写。诊断单位若有多个则依据最高一级确诊为该肿 瘤的单位，并请注明诊断单位名称，不明确诊断单位名称时填写不详；首次诊断时间 依据第一次诊断为该肿瘤的具体时间。 4.有则填：身份证号、门诊号、住院号、确诊时期别。 5.“年龄”在初次诊断时未过生日者为虚年龄减 2 岁，已过生日者为虚年龄减 1 岁； 未满 1 岁者为 0 岁。 6.填写具体职业时须注明单位性质和工种类别，不能只写工人或干部等。 7.诊断一项中如做过病理学检查者请填明病理学类型，表明分化程度及细胞类型，如高 分化鳞状细胞癌。 8.婚姻状况：未婚，已婚，同居，离婚，丧偶，不详。 9.疾病诊断名称：A 行填原发肿瘤，原发肿瘤是否发生转移的情况在 B 行后写明无/不
详/直接列出被转移的组织脏器（如脑、骨、肝脏）即可；有部位发生肿瘤转移必写 A 行的原发肿瘤，但除外个别原发部位不清但已确定是转移性恶性肿瘤的在 A 行后需写 明不详，同时 B 行肿瘤名称中一定写明是转移性（如转移性 xx 淋巴结恶性肿瘤）；C 行填原发/转移部位不确定的肿瘤，如 xx 淋巴结恶性肿瘤（写在本行的疾病意味着原/继发 部位不确定）。 10.死亡地点：、医院病房、急诊室、家中、④、赴医院途中、⑤、外地及其他、 ⑥、不详。可直接填写相应番号。 11.诊断依据 2 中若属未列出的其他检查，请在其他后写明准确的检查名称。诊断依据 4 中生化免疫包括特异于肿瘤部位的生化、免疫学标记物。诊断依据 5 中细胞学指对取 自原发或继发部位细胞的检查，包括用内镜或针抽吸的液体（脱落细胞学检查如胸、 腹水等体液癌细胞检查）、宫颈液基脱落细胞学检查等；血片指外周血涂片。骨髓活组 织检查归入病理检查。诊断依据为非病理诊断时可多选。诊断依据 1、2、4 属于非显 微镜的检查，5、6、7 属于显微镜的检查。 12.治疗情况可以多选。 13.报卡次数：首次报卡必填一张；若首次报卡时已死亡则只填报一张（同时勾 1 和 4）； 发病时已经报卡则死亡时必须再填报一张肿瘤死亡报卡，同时填写一张死亡证明书进 行死因监测报告；若以后有新发生多原发肿瘤或者更正诊断每发生一次填报一次。
病例报告表(肿瘤案例)
病例报告表姓名：性别：□男□女年龄：岁基础疾病：恶性实体肿瘤病史：月，类型为：□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期肿瘤并发症：疼痛：□无□有出血：□无□有发热：□无□有窒息：□无□有感染：□无□有积液：□无□有弥散性血管内凝血：□无□有用法用量：负离子氧气机30分钟/次，3次/天；开始时间：年月日，共治疗天；合并用药方案：药物名称①：，剂量：；药物名称②：，剂量：；药物名称③：，剂量：；药物名称④：，剂量：；1. 瘤体大小治前和治疗后1个月、2个月CT 、B 超复查，目标病灶的评价如下。
CR ：所有目标病灶消失。
PR ：基线病灶长径总和缩小 ≥ 30%。
PD ：基线病灶长径总和增加 ≥ 20%或出现新病灶。
SD ：基线病灶长径总和有缩小但未达PR 或有增加但未达PD 。
2.体重变化**：每周检测记录1次。
除外体腔积液、浮肿等因素引起的体重变化。
好转：体重增加>2kg ，并维持4周以上。
稳定：体重增加或减少≤2kg 。
进展：体重减少>2kg ，持续4周以上。
3. 综合症状***：每周记录1次。
以体力状况、疼痛和食欲状况评分为评价内容，根据患者主诉，由患者本人综合评定为好转（3项指标中有2项好转，1项稳定，或3项好转，并维持4周以上）、稳定（3项指标中有1项好转，2项稳定；或2项好转，一项恶化，并维持4 周以上）、恶化（3项指标中有2项恶化，一项稳定，或3项恶化，并维持4周以上）。
综合症状评分指标：（1）体力状况：依据主诉程度，未发病时患者自身体力情况为正常，为0 级；轻度乏力，体力情况为正常情况的1/2 到3/4，为Ⅰ级；中度乏力，体力情况为正常情况的1/4 到1/2，为Ⅱ级；重度乏力，体力情况为正常情况的1/ 4 以下，为Ⅲ级。
好转：体力变化减轻≥ 1 个等级并维持四周以上。
稳定：体力变化基本不变并持续4 周以上；进展：体力变化增加≥ 1 个等级并持续4 周以上。
（2）食欲变化：依据主诉程度，未发病时患者一日食量为正常，为0 级；食量轻度下降，为正常食量的1/ 2到3/4，为Ⅰ级；食量中度下降，为正常食量的1/4 到1/2，为Ⅱ级；食量严重下降，为正常食量的1/4 以下，为Ⅲ级。
病例报告表(肿瘤案例)
病例报告表姓名：性别：□男□女年龄：岁基础疾病：恶性实体肿瘤病史：月，类型为：□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期肿瘤并发症：疼痛：□无□有出血：□无□有发热：□无□有窒息：□无□有感染：□无□有积液：□无□有弥散性血管内凝血：□无□有用法用量：负离子氧气机30分钟/次，3次/天；开始时间：年月日，共治疗天；合并用药方案：药物名称①：，剂量：；药物名称②：，剂量：；药物名称③：，剂量：；药物名称④：，剂量：；1. 瘤体大小治前和治疗后1个月、2个月CT 、B 超复查，目标病灶的评价如下。
CR ：所有目标病灶消失。
PR ：基线病灶长径总和缩小 ≥ 30%。
PD ：基线病灶长径总和增加 ≥ 20%或出现新病灶。
SD ：基线病灶长径总和有缩小但未达PR 或有增加但未达PD 。
2.体重变化**：每周检测记录1次。
除外体腔积液、浮肿等因素引起的体重变化。
好转：体重增加>2kg ，并维持4周以上。
稳定：体重增加或减少≤2kg 。
进展：体重减少>2kg ，持续4周以上。
3. 综合症状***：每周记录1次。
以体力状况、疼痛和食欲状况评分为评价内容，根据患者主诉，由患者本人综合评定为好转（3项指标中有2项好转，1项稳定，或3项好转，并维持4周以上）、稳定（3项指标中有1项好转，2项稳定；或2项好转，一项恶化，并维持4 周以上）、恶化（3项指标中有2项恶化，一项稳定，或3项恶化，并维持4周以上）。
综合症状评分指标：（1）体力状况：依据主诉程度，未发病时患者自身体力情况为正常，为0 级；轻度乏力，体力情况为正常情况的1/2 到3/4，为Ⅰ级；中度乏力，体力情况为正常情况的1/4 到1/2，为Ⅱ级；重度乏力，体力情况为正常情况的1/ 4 以下，为Ⅲ级。
好转：体力变化减轻≥ 1 个等级并维持四周以上。
稳定：体力变化基本不变并持续4 周以上；进展：体力变化增加≥ 1 个等级并持续4 周以上。
（2）食欲变化：依据主诉程度，未发病时患者一日食量为正常，为0 级；食量轻度下降，为正常食量的1/ 2到3/4，为Ⅰ级；食量中度下降，为正常食量的1/4 到1/2，为Ⅱ级；食量严重下降，为正常食量的1/4 以下，为Ⅲ级。
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附件2：
居民肿瘤病例报告卡
表号：CRC01
制表机关：卫生部
行政区划代码：□□□□□□批准机关：国家统计局
________________县（区） ________ 乡(街道)批准文号：国统制[2009] 号
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附件3：
XX县肿瘤登记月报表
填报单位____________________________________________ 20___年____月
备注：如该病例发病死亡在同一月，则在“发病/死亡”栏填写“发病/死亡同报”。
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附件4：
xx县肿瘤发病登记薄
填报单位_______________________________________________ 20___年____月
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附件5：
xx县肿瘤死亡登记薄
填报单位_______________________________________________ 20___年____月
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附件6：
xx县肿瘤病例随访表
______镇（区）_______村居委（社区）_______组 ICD-10编码___________
ICD-O-3_____________ 登记号_________
病情已告知病人：1.是 2.否 3.不详
门诊号__________住院号（病案号）___________ ID号__________ 身份证号___________________
患者姓名_____________ 性别______ 年龄_______ 出生日期_________年
______月_______日
籍贯_______民族____职业（具体到工种）________ 工作单位________________________________
常住户口地址__________________ 实际居住地址
__________________
家庭电话_________________ 联系电话_______________________
联系人___________________________
诊断（具体病灶部位）___________________________________________
病理类型___________________________________________
病理号__________ CT/MR/ECT_______________ X线/B超_________________
确诊时期别T___N___M___ 0-I期 II期 III期 IV期无法判定确诊日期
_____年___月____日
诊断依据：1.临床 2.X线、超声波、内窥镜、CT 3.手术、尸检（无病理） 4.
生化、免疫 5.细胞学、血片 6.病理（继发） 7.病理（原发） 8.尸检（有病理）
9.不祥 0.死亡补发病
报告单位_________________ 报告医生____________ 报告日期_________年______月______日
首次访视内容：
首次出现症状日期______年___月___日首次就诊日期______年_______月______
日
首次手术医院__________ 手术性质：1.根治 2.姑息 3.探查
手术日期_______年____月____日
有无转移： 1.无 2.有（转移部位：
___________________________________________）
6
治疗方法：1.手术 2.放疗 3.化疗 4.中药 5.免疫 6.介入 7.对症治疗 8.止痛治疗 9.其他治疗 10.未治疗
再次手术医院_____________________、_________________________、
放疗医院 ______________________、______________________、
化疗医院_______________________、_________________________、
肿瘤家族史： 1.无 2.有（关系称谓________ 瘤别_________________________ ）
目前情况：1.稳定 2.好转 3.恶化 4.死亡（日期_____年__月____日死亡原因____________）（死亡地点：1.医院 2.家中 3.外地 4.其他生存期：____月) 指导内容： 1.督导随访 2.用药 3.饮食 4.康复 5.家床 6.住院 7.出诊8.其他_________
卡氏评分：______ 初访医生签名：_________初访日期_______年_____月_____日
撤消随访管理日期 ________年_______月_______日
撤消原因：1.误诊 2.拒访 3.寄居 4.外地 5.死亡 6.户口迁移 7.其他_________________
户口迁移地址__________________________ 迁移日期_______年_____月_____日
7
治疗情况：1.手术 2.放疗 3.化疗 4.中药 5.免疫 6.介入 7.对症治疗8.止痛治疗 9.其他治疗 10.未治疗；
目前情况：1.稳定 2.好转 3.恶化 4.死亡；
指导内容：1.督导随访 2.用药 3.饮食 4.康复 5.家床 6.
住院 7.出诊 8.其他；
附卡氏（卡劳夫斯基Karnofsky）评分表
8。