支气管哮喘讲稿

主要教学内容及进程

支气管哮喘（bronchial asthma）

一、概述

支气管哮喘，简称哮喘。是一种由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症。在易感者中此种炎症可引起反复发作的气促、胸闷和咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生，此类症状常伴有广泛而多变的通气受限，但可部分地自然缓解或经治疗缓解。此种症状还伴有气道对多种刺激因子反应性的增高。

(1) 全球约有亿患者。(2) 各国患病率1～13%不等，我国的患病率1～4%。(3) 儿童发病率高于成人。(4) 40%患者有家族史。

二、发病和发病机制

（一）病因

哮喘的病因还不十分清楚，多认为与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。

1．遗传因素

(1) 哮喘患者亲属患病率高于群体患病率。亲缘关系越亲，患病率越高；

(2) 患者病情越重，其亲属患病率也越高；

(3) 在一个家系中，患病人数越多，其亲属发病率越高；

(4) 哮喘患儿双亲大多存在有同程度气道反应性增高。

因此，认为哮喘是一种多基因遗传病。气道高反应性，IgE调节和特异性反应相关的基因在哮喘发病中起重要作用。

2．激发因素

(1) 特异性刺激：吸入或接触致敏原后引起发病。

吸入性：花粉，尘螨，真菌，运动毛屑等

致敏原食物性：鱼、虾、蟹、蛋、牛奶等

药物性：心得安、阿斯匹林、青霉素、消炎痛接触性：油漆、染料等

(2) 非特异性刺激：非抗原性物质刺激可诱发哮喘。

①非特异性吸入物：SO2，H2SO4，Cl2，NH3等化学性刺激

②气候变化：冷空气，气温，湿度，气压，风力，空气中离子改变。如空气中阳离子浓度增高可诱发哮喘。

③ 物理因素：运动，过度通气。 (3) 感染：

细菌、病毒、原虫、寄生虫感染引起发作。由于患者对感染病原体过敏或炎症刺激，使气道反应性↑。

(4) 精神因素：情绪激动，紧张不安，愤怒等。 (5) 运动：70～80%哮喘患者剧烈运动后可诱发发作。

(6) 月经、妊娠与哮喘：月经前黄体酮突然下降使哮喘加重。妊娠时由于膈肌升高，使肺的残气量增加，同时由于妊娠，机体代谢改变，通气和耗O 2量也增加。

（二）发病机制

哮喘的发病机制尚不完全清楚，多数认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经因素有关。

1．变态反应

有特应性体质者吸入或接触变应原后，刺激机体，通过T 淋巴细胞的传递，由B 淋巴细胞合成特异性抗体IgE ，它们结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的IgE 受体上（Fc εR 1）。若机体再次吸入或接触相应的变应原时，变应原可与结合在Fc εR 上的IgE 交联，使细胞合成和释放多种活性介质，导致支气管平滑肌收缩，粘液分泌增加，血管通透性增高和炎症细胞浸润，哮喘发作。这是速发型哮喘反应（IAR ），与吸入或接触变应原有关，发生快，15～30分钟达高峰，2h 后渐恢复正常。

2．气道炎症

临床上常见不少患者在接触变应原后6h 左右发病，持续时间也长，可达数天，称迟发型哮喘反应（LAR ）。LAR 主要是由于气道炎症反应所致，此时支气管壁内有多种炎症细胞，分泌多种炎症介质和细胞因子，这些介质和因子与炎症细胞构成复杂的网络，使气道反应性增高，气道平滑肌收缩，粘液分泌增加和血管通透性增加，从而引起哮喘发作。

致敏原 刺激物

肥大细胞

嗜酸性粒细胞 T 淋巴细胞

气道 炎症

释放

炎症介质 嗜酸性粒细胞趋化因子 白三烯（LTS ） 前列腺素（PGS ）

血栓素（TXA 2）

血小板活化因子（PAF ） 支气管收缩 粘膜分泌↑ 血管通透性↑

再次进入人体 与IgE 结合 过敏原 浆细胞 产生相应抗体

致敏肥大细

释放生物活性物质

（组织胺、缓激肽、

支气管平滑肌痉挛、粘膜充血、水肿，腺体分

管腔狭窄

哮喘发作

● 哮喘的炎症反应是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子参与的相互作用的结果。

以上的介质加重了气道的反应性和炎症（促进炎症细胞聚集和释放介质）→支气管平滑肌收缩，粘膜分泌增加，血管通透性增高。

这些细胞因子促进气道的增殖与重构。 3．气道高反应性（AHR ）

AHR ：指气道对各种刺激因子出现过强过早的收缩反应。 哮喘患者的气道反应性较正常人高100～1000倍。 原因：

(1) 气道炎症：炎症细胞浸润→炎症介质释放→血管通透性↑，粘膜水肿

气道上皮细胞脱落、上皮组织内神经暴露

气道反应性增高

(2) 遗传因素：β–肾上腺素能受体功能↓，胆碱能神经兴奋性↑，NANC 神经抑制功能缺陷等。

4．神经机制

神经调节主要是交感神经和副交感神经的调节。

ECF-A ：诱发嗜酸粒细胞释

碱基蛋白（MBP ）

嗜酸粒细胞阳离子蛋白

（ECP ）

● 气道结构

上皮细胞 成纤维细

分

内皮素1（ET –1）

粘附分子（AMs ）

(1) 副交

M –胆碱鸟苷环化GTP （三磷酸鸟

肥大细胞（原发效应细胞）

血栓素（TX ）

巨噬细胞 血小板激活因子（PAF ）

激活后释

● 炎症细

组胺

嗜酸性粒细胞趋化因子

释

所以，① 交感神经兴奋性↓，副交感神经兴奋性↑，哮喘发作。② cAMP/cGMP 比值与哮喘发作有关（正常值为～），cAMP ↓，cGMP ↑时，哮喘发作。

(3) 非肾上腺素能非胆碱能（NANC ）神经系统

气道的神经控制是复杂的，除了经典的胆碱能和肾上腺素能神经系统外，还有非肾上腺素能非胆碱能（NANC ）神经系统，NANC 能释放收缩支气管平滑肌的神经介质，如P 物质，神经激肽A 、B ，降钙素基因相关肽等；引起支气管平滑肌舒张的介质如：NO ，血管活性肠肽（VIP ），乙酰胆碱。当两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩。

总之，哮喘的发病因素是多方面的，它的发病过程包括： (1) 炎症细胞激活 (2) 炎症介质释放 (3) 气道炎症反应 (4) 气道高反应性

广泛气道狭窄是临床呼吸困难的重要基础。

三、病理

哮喘的病理改变：

1．发作早期多为支气管平滑肌收缩和粘膜水肿。此时气喘经用平喘药后多可缓解，其气道狭窄是可逆的。

2．持续病情发展，各种慢性炎症细胞聚集，合成和释放多种炎性介质，腺体分泌亢进，粘液性水肿加剧，出现粘液栓。此时，临床上气喘加重，单纯平喘药难以缓解。

3．由于慢性、长期反复发作，使支气管平滑肌肥大，气道上皮细胞下的纤维化及气道重建，周围组织及肺实质弹性支持作用消失——气道阻塞症状加重，支气管广泛狭窄不可逆。

综上所述，哮喘发作的病理改变为： (1) 支气管粘膜充血水肿 (2) 腺体分泌增加，粘液栓形成 (3) 支气管平滑肌收缩

(4) 气道重建：支气管平滑肌肥大，纤维组织增生，支气管狭窄

四、临床表现

(2)

交

β–肾上

腺苷环化ATP （三磷酸腺

cAMP （环磷酸腺

稳定细胞膜

（一）症状：典型的哮喘发作临床表现

1．前驱症状：哮喘发作常有明显季节性（冬春季节多见）及接触过敏原史。

发作先兆：发病前多有粘膜过敏症状：鼻、咽、眼部发痒，流清鼻涕，打喷嚏，咳嗽，胸闷等，约1～2分钟后哮喘发作。

2．发作期症状

患者觉胸部紧迫感，随即出现伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，患者被迫取端坐位，两手前撑，两肩耸起，大汗淋漓，唇发绀，发作持续半小时至数小时，在咳出少量粘液痰后，气喘缓解。

速发型哮喘：发病急，常在吸入或接触过敏原后几分钟或者同时立即发生反应，发作后，好转亦快，即来得快，去得快，发作后如常人。

（二）哮喘患者的病情评价

根据第二届全国哮喘会议（于青岛）修订的哮喘防治指南，明确指出，对哮喘病情的评价分两个时期，一是非急性发作期，二是急性发作期。

1．非急性发作期

许多哮喘患者即使没有急性发作，但在相当长的时间内有不同频度，不同程度地出现症状（喘息、咳嗽、胸闷），因而依据临床表现、肺功能以及控制症状所需用药而对病情进行评价。

表1 非急性发作期哮喘病情的估价

病情临床特点控制症状所需药物

间歇发作间歇发作＜1次/周，夜间哮喘≤2次/月，间歇期无症状，肺功能正常，PEF

或EFV1≥80%预计值，PEF变异率＜

20% 间歇使用快速缓解药：如吸入短效β2激动剂用药强度取决于症状程度，可适量吸入糖皮质激素

轻度发作≥1次/周，但＜1次/天，影响活动和睡眠，夜间哮喘＞2次/月，PEF或

FEV1≥80%预计值，PEF变异率20～

30% 在用抗炎药时加一种长效支气管扩张剂（尤其用于控制夜间症状）

中度每日有症状影响活动和睡眠，夜间哮喘＞1次/周，PEF或FEV1＞60%，＜80%

预计值，PEF变异率＞30% 应用长期预防药：如吸入糖皮质激素，每日吸入短效β2激动剂和（或）长效支气管扩张剂（尤其用于控制夜间症状）

严重昼夜频繁发作，严重影响睡眠，体力活动受限，PEF、FEV1＜60%预计值，PEF

变异率＞30% 用多种长期预防药，大剂量吸入皮质激素，长效支气管扩张药和（或）长期口服糖皮质激素

* 一个患者只要具备某级严重度的一个特点则可将其列入该级之中

2．急性发作期

指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，其发作

程度轻重不一。

表2 哮喘急性发作期分度的诊断标准

临床特点轻度中度重度危重

气短步行、上楼时稍事活动休息时

体位可平卧喜坐卧端坐呼吸

讲话方式连续成句常有中断单字不能讲话精神状态尚安静时焦虑或烦躁常焦虑或烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓

呼吸频率轻度增加增加常＞30次/分

三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱，乃至无

脉率＜100次/分100～120次/分＞120次/分＞120次/分或不规则

奇脉无可有常有

用β2激动剂后

PEF占预计值%

＞70% 50～70% ＜50%

PaO2（吸空气）正常～＜

PaCO2＜≤＞

SaO2（吸空气）＞95% 91～95% ≤90%

pH 降低

3．重症哮喘

指哮喘急性发作，经常规治疗无效或哮喘呈暴发性发作，发作开始后短时间内进入危重状态者。住院病死率高达～%。

重度和危重度哮喘发作均为重症哮喘。

应该指出：许多危重哮喘病例的病情发展是在一段时间内逐渐加剧的，但也有突发，因此，所有哮喘病人随时都可能有致命的急性发作。注意患者如呼吸困难不缓解而哮鸣音反而减弱或消失，可能是病情进一步恶化的征象（①痰栓阻塞；②并发肺不张、气胸；③极度衰竭）。

（三）体征

1．呼气性呼吸困难

2．双肺可闻广泛哮鸣音

3．合并感染时，可闻湿啰音

4．肺气肿征

五、实验室和其他检查

（一）血液常规检查

发作时，有嗜酸性粒细胞增高，并发感染可有：WBC↑，N↑。

（二）痰液检查

痰涂片：可见多量嗜酸性粒细胞，夏科–雷登氏结晶体（为嗜酸性细胞破坏时释出的蛋白体所形成），粘液栓，哮喘珠

（三）呼吸功能检查

1．一秒用力呼气量（FEV1）↓

2．一秒用力呼气量占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）↓

3．最大呼气流速（PEFR）↓

4．最大呼气中期流速（MMFR）↓

（四）血气分析

哮喘发作时如有缺氧，可有PaO2降低，由于过度通气可使PaCO2下降，pH值上升，表现为呼吸性碱中毒。重症哮喘时，气道阻塞严重，可使CO2潴留，PaCO2上升，表现为呼吸性酸中毒。缺氧明显，可合并代谢性酸中毒，出现呼吸衰竭。

（五）胸部X线检查

哮喘发作时可见两肺透亮度增高，缓解期多无异常。如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。同时要注意肺不张、气胸和纵隔气肿等并发症的存在。

（六）特异性变应原的检测

1．测定特异性IgE

2．嗜碱性粒细胞组胺释放试验

3．血液及呼吸道分泌物中IgE、IgA、IgM测定

（七）皮肤敏感试验

用可疑的过敏原作皮肤划痕试验，找出过敏原。

（八）心电图检查

电轴右偏，肺性P波，心动过速，右束支传导阻滞等。

六、诊断及鉴别诊断

（一）诊断标准

1．反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与变应原、冷空气、理化性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

2．发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气延长。

3．上述症状可经治疗或自行缓解。

4．症状不典型者应至少具备以下一项试验阳性：

(1) 支气管激发试验或运动试验阳性。

(2) 支气管扩张试验阳性，一秒用力呼气量（FEV1）增加15%以上，且增加绝对值＞200ml。

(3) 最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。

5．除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。

（二）鉴别诊断

1．心源性哮喘

由于急性左心功能不全引起，常见于高血压病、冠心病、风心病等。

相似点：夜间多见（多在卧床后1～2h发病），阵发性呼吸困难，可伴有哮鸣音。

鉴别点：1. 有心脏病的病史，患者年龄大；

2. 夜间阵发性呼吸困难，多有咳粉红色泡沫痰；

3. 双肺满布湿性啰音，伴哮鸣音，可闻舒张期奔马律；

4．实验室检查：X线，心电图，超声心动图。

当鉴别不清时，不能轻易用吗啡和拟肾上腺素类药，可用氨茶碱。

2．喘息型慢支

相似点：咳、痰、喘、炎

鉴别点：1. 患者年龄大，有多年慢性支气管炎病史；

2. 无发作与缓解的交替过程；

3. 慢支患者多为先咳后喘，气急加重是逐年缓慢加重；

4. 肺部常有湿啰音；

5. 支气管扩张药的平喘效果不如哮喘明显。

必要时可做支气管扩张试验或激素二周疗法，观察治疗前后FEV1和PEF变化。

3．支气管肺癌

中央型肺癌导致支气管狭窄或伴有感染时或类癌综合征，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音。

鉴别点：1. 呼吸困难进行性加重，常无诱因，可有咯血；

2. 痰可找到癌细胞；胸片、CT、MRI、肺活检可鉴别。

4．变态反应性肺浸润

可见于热带性嗜酸性粒细胞增多症，肺嗜酸性粒细胞增多性浸润，外源性变态反应性肺泡炎症，病因为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等。

相似点：有过敏史、胸闷、咳嗽、咳痰、气喘、嗜酸性粒细胞增多

鉴别点：1. 过去无哮喘病史；

2. 气候转变与发作无关；

3. 血中嗜酸性粒细胞＞20%；

4. 病情经过迁延，缓解不完全；

5. 应用抗过敏药物疗效不显著，用砷剂治疗有效；

6. 肺活检。

七、并发症

（一）急性发作：气胸、纵隔气肿、肺不张、心肺功能衰竭。

（二）长期反复发作：慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化、肺心病。

八、治疗

（一）脱离变应原

1．避免吸入或接触外源性变应原和其他非特异性刺激，去除各种诱发因素。

2．治疗上呼吸道感染。

3．避免过劳和精神刺激。

（二）药物治疗

1．支气管舒张药

(1) β2肾上腺素受体激动剂（简称β2受体激动剂）

①提高细胞内cAMP水平，稳定细胞膜，阻止介质释放。

②刺激气道上皮细胞，释放松驰因子，舒张支气管。

③抗副交感神经作用。

④增加粘膜纤毛清除率，有助排出粘痰。

临床上常用的β2–受体激动剂见表3。

表3 常用选择性β2–受体激动剂

药名给药途径

常用剂量

（mg/次）

起效时间

（min）

持续时间

（小时）

1．水杨醇类沙丁胺醇（羟甲叔丁肾

上腺素，嗽必妥，舒喘

灵，Salbutamol）口服

喷吸

静脉

2～4

～

15

5

4+

4+

2．卤化加胺类氨双氯喘（氯喘，喘通，

邻氯异丙肾上腺素，

Chlorprenaline）

口服

喷吸

～5

～

15～30 4+

4+

氨双氯喘（氨哮素，克

仑特罗，克喘素，

Clenbaterol，NAB365）

口服

喷吸

肛栓

20~40(μg)

10~20(μg)

60(μg)

10～15

5～10

10～30

5+

2+

8+

3．间羟酚类特布他林（博利康尼，

叔丁喘宁，间羟舒喘宁，

terbutaline，bricanyl）

口服

喷吸

皮下注射

～5

～

1(h)

15～30

4+

酚丙喘宁（芬忒醇fenoteral）口服

喷吸

～

重症哮喘时常用舒喘灵雾化吸入、肌肉或静脉注射。

●雾化吸入：浓度为%（5mg/ml）的舒喘灵溶液1～2ml，用生理盐水稀释为%的溶液后

雾化吸入（～min）。以后根据病情每隔6小时左右重复用药。

●皮下或肌肉注射：500μg/次（每次8μg/kg），4小时后可重复注射。

●静脉注射：250μg/次（每次4μg/kg），静脉缓慢注射（约10分钟左右），必要时重复

用药，也可用＋5%GS 250ml静滴（2～8μg/min），但全身不良反应发生率较高，故尽

量少用。

(2) 茶碱类

①抑制磷酸二酯酶，增加儿茶酚胺的合成和释放，提高细胞内cAMP，抑制肥大细胞释放介质。

②阻止血液外渗，减轻粘膜水肿，松驰平滑肌。

③促进纤毛清除作用。

④增强呼吸肌功能（尤其膈肌）。

常用的药物有氨茶碱。重症病例且24小时内未用过氨茶碱者，可首剂给予4～6mg/kg缓慢静脉注射（注射时间不得少于10min），以～的维持量静脉点滴。心力衰竭患者则以～的维持量。若24小时内用过氨茶碱者，首剂可给3mg/kg或直接给予维持量。血浆茶碱有效浓度为10～20μg/ml，如＞20μg/ml可出现恶心、呕吐、兴奋、心悸，严重者血压下降、抽搐、心律紊乱、心跳骤停。氨茶碱每日总量不超过～为宜。

胆茶碱及喘定（双羟丙茶碱）作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻。喘定注射剂，肌注，或加于50%GS 20～40ml静注注射，或用～加于5%GS静滴。每日总量不超过。

应注意茶碱与糖皮质激素、抗胆碱类药合用时具有协同作用，特别要注意以下药物可通过干扰细胞色素P450代谢系统降低茶碱的分解代谢，如：大环内酯（尤以红霉素）、氟喹诺酮（尤以环丙氟哌酸）、β1受体阻滞剂（尤以心得安）、H2受体拮抗剂（尤以甲氰咪呱）及钙通道阻滞剂等。

(3) 抗胆碱类药

①阻断胆碱能受体，使cGMP水平降低，舒张支气管。

②抑制腺体分泌，减少痰量。

常用异丙托品20～25μg雾化吸入，10分钟起效，持续6～8小时，与β2–受体激动剂合用，可使支气管舒张作用增强并持久。

(4) 其他

①α受体阻滞剂：它可阻断α受体，保留并增强β受体作用；抑制组织胺，5–羟色胺作用，扩张支气管。可与β2受体激动剂并用，效果较好。可用立其丁5mg/ml雾化吸入，亦可用立其丁20mg＋5%GS 500ml缓慢静滴，应密切观察血压，调节滴速。

②钙离子通道阻滞剂：抑制Ca++向细胞内内流，阻止肥大细胞释放介质。

常用硝苯吡啶（心痛定）10～20mg/次，舌下含服。 异搏定10～20mg 雾化吸入或5～10mg ＋5%GS 250ml 静滴。

③ 前列腺素（PGE 1）：增加肺组织中腺苷酸环化酶，从而增加cAMP 量，促使支气管松弛，可用PGE 1 50mg 雾化吸入。

2．抗炎药 (1) 糖皮质激素

糖皮质激素系目前最有效的抗炎药物，主要作用机制包括干扰花生四烯酸代谢，如白三烯及前列腺素合成；减少微血管渗漏；抑制细胞因子生成；抑制炎症细胞迁移和活化；增加气道平滑肌对β2–激动剂反应性。可分为吸入、口服和静脉用药。

严重哮喘发作时，可通过静脉给予琥珀酸氢化可的松，一般每日用量300mg ，病情危重者每日用量可达1000mg ，注射后4～6h 起作用。或用甲基强的松龙琥珀酸钠静脉注射或静脉滴注，每次用量40～80mg 。隔6小时后可重复用药，起效时间2～4h 。也可用地塞米松20～60mg/d ，应尽早用药并同时给予支气管舒张剂（β2–受体激动剂及氨茶碱），待症状缓解后逐渐减量，然后改口服和吸入雾化剂维持至少3～6个月，甚至1～2年。

● 口服剂：强的松30～40mg/d ，症状缓解后逐渐减量至10mg/d ，然后停用或改用吸入剂。

● 吸入剂：倍氯米松（beclomethasone ）

布地奈德（budesonide ），作用比倍氯米松强2倍，副作用少。 氟替卡松（fluticasone ），作用强。

吸入剂量一般200～600 g/d 。

注意事项：① 喷药后用清水漱口，减轻局部反应（声音嘶哑，呼吸道不适，念珠菌感染等）和胃肠吸收；② 一般吸入1周才能生效。

总结以上几种止喘药物作用原理：

(2) 色甘酸钠

是一种非糖皮质激素抗炎药物，抑制过敏介质的释放。

PDE

AC

β2受体激动糖皮质激茶碱ATP

cAMP

5’AMP （失效）

抑制生物活性物质释

支气管扩

①稳定肥大细胞膜

②降低气道高反应性

③抑制血小板活化因子作用

④抑制神经原性炎症

粉剂吸入20mg/ 次，3～4次/日

克乐净气雾剂吸入2mg/次

3．其他药物

(1) 酮替芬（ketotifen）

①抑制肥大细胞、嗜酸性粒细胞释放炎症介质的作用。

②降低气道反应性

口服1mg/次，2次/日

副作用：嗜睡，倦怠

(2) 组胺H1受体拮抗剂

阿司咪唑（Astemizole，息斯敏）10mg qd

曲尼斯特（Tranilast）Bid

氯雷他定（Loratadine，开瑞坦，克敏能）10mg qd

(3) 白三烯拮抗剂

目前抗三烯制剂主要有二类：

①白三烯受体拮抗剂

如：扎鲁司特（Zafirlukast）20mg 2次/日

孟鲁司特（Montelukast）10mg 1次/日

副作用：胃肠道症状，皮疹，血管性水肿，转氨酶升高。

②白三烯合成抑制剂

如：齐流通（Zileaton）。

（三）急性发作期的治疗

哮喘急性发作时，病情演变迅速，在治疗过程中应密切观察症状、体征的变化，认真监测肺功能指标或PEF)及动脉血气分析结果，以便准确判断疗效，随时调整治疗方案。

表3 急性发作期治疗方案

分度可供选择的治疗方案

轻度按需吸入β2激动剂，效果不佳时口服β2激动剂控释片和小剂量控释茶碱，每日定时吸入糖皮质激素（200～600μg），夜间哮喘可吸入长效β2激动剂或加用抗胆

碱药。

中度规则吸入β2激动剂或长效β2激动剂，必要时持续雾化，口服控释茶碱或静脉点滴茶碱，应用抗胆碱药物，吸入大剂量糖皮质激素(＞600μg)或口服糖皮质激素。重度～持续雾化吸入β2激动剂，或静脉点滴沙丁胺醇、氨茶碱、皮质激素，病情控制

危重度后改口服用药乃至吸入用药，维持水电平衡，纠正酸碱失衡，氧疗，有指征时机械辅助通气，下呼吸道感染时选用对病原体敏感的抗菌药。

（四）重症哮喘的治疗

1．氧疗

因重症哮喘患者都存在不同程度的低氧血症，因此，都应吸氧。一般给予鼻导管吸入流量为2～3L/min的氧，使PaO2保持在～。有文献报道，用支气管扩张剂和激素治疗后仍未改善者，可用面罩吸入氦氧混合气（He–O2）。流量为12L/min，根据患者缺氧程度配成不同的氧浓度（25～40%）。由于低密度氦气可减少气道涡流，气道阻力下降，呼吸功减少，氧耗量和二氧化碳产生减少；同时，氦–氧混合气体也可促进CO2的弥散，改善肺内气体分布，有助于改善通气与血流比例失调，纠正缺氧，CO2分压下降，pH上升。

2．补液

根据患者失水及心脏的情况，宜静脉补给等渗液体，每日量2000～3000ml，使尿量保持每日1000ml。有心衰时，补液量应减少，也可用强心剂。

3．支气管扩张剂的应用

(1) β2受体激动剂雾化吸入或加用抗胆碱药吸入。

(2) 氨茶碱静注或静滴。

(3) 糖皮质激素的应用。

4．促进排痰

(1)祛痰剂：必嗽平，氯化铵等。

(2)湿化气道：雾化吸入

(3)机械性排痰：翻身拍背；引流排痰；危重者可行气管插管或气道切开；支气管灌洗等。

5．控制感染

严重哮喘发作，都应给予抗生素治疗，应选用有效的抗生素如舒他西林、克林霉素、头孢噻肟钠、头孢曲松钠、海舒必、悉复欢等药物。

6．纠正酸碱失衡和电解质紊乱

危重哮喘病人由于肺泡通气不足，CO2潴留产生高碳酸血症，出现呼吸性酸中毒，又因缺氧、进液量少等可并发代谢性酸中毒，严重酸中毒会影响心肌收缩力，降低β–肾上腺素能受体对内源性和外源性儿茶酚胺的反应性，减弱支气管扩张剂的效果，此时可应用小剂量碱性药物。同时应注意监测电解质变化，及时给予补充纠正。

所需5%NaHCO3毫升数＝[正常BE(mmol/L)－测得BE(mmol/L)]×体重(kg)×

式中BE以－3mmol/L计。

7．机械通气

重度哮喘患者经支气管扩张剂、激素、氧疗和碱剂等积极治疗后，多数患者可得到缓解，但仍有1～3%患者治疗无效，这时应及时进行机械通气。

(1) 机械通气的应用指征

①除外其他原因的心动过速或低血压，成人心率≥140次/分。

②PaCO2＞（50mmHg）或PaCO2迅速升高，每小时＞（5mmHg）。

③PaO2＜（40mmHg）。

④PH＜，有呼吸性酸中毒或合并代谢性酸中毒存在。

⑤一般情况差，全身衰竭，无力咯痰，呼吸暂停、不规则者，呼吸频率＞60次/分或＜14次/分。

⑥昏迷、严重意识障碍。

凡符合以上条件一项者，都可考虑进行机械通气治疗。

(2) 机械通气的方式

①持续气道正压通气（Continuous positive airway pressure, CPAP）。

②呼吸末正压通气（Positive end-expiratory pressure, PEEP）。

8．营养疗法

抢救危重哮喘病人时，应注意补充营养，可给予鼻饲高蛋白、高脂肪和低碳水化合物的饮食，2000千卡/日，也可给予静滴葡萄糖液、氨基酸、脂肪乳剂等，必要时可应用深静脉高营养治疗。

9．镇静剂的应用和精神安慰

如病人十分烦躁、谵妄，可酌情使用安定。此外，医护人员耐心安慰教育也十分重要。

10．并发症的防治

重症哮喘病人，应严密监测神志、哮鸣音、血压、脉搏、呼吸、动脉血气和电解质，及时防治脑水肿、颅内高压、消化道出血、休克、心律失常、肺水肿、心力衰竭、酸中毒、弥漫性血管内凝血（DIC）等严重并发症。

11．其他疗法

文献报道用支气管肺灌洗，普鲁卡因静脉滴注，维生素K3，硫酸镁等疗法对重症哮喘有治疗作用，但仍无成熟的临床经验。

（五）哮喘非急性发作期的治疗

一般哮喘经过急性期治疗症状控制，但哮喘的慢性炎症病理生理改变仍然存在，因此，必须制定哮喘的长期治疗方案。

表3 哮喘患者长期治疗方案的选择

分度可选择的治疗方案

间歇发作～轻度按需吸入β2激动剂，或口服β2激动剂，口服小剂量控释茶碱，可考虑每日定量吸入小剂量糖皮质激素（＜200μg/d）

中度按需吸入β2激动剂，效果不佳时可改口服β2激动剂的控释片，口服小剂量控释茶碱，每日定量吸入糖皮质激素（200～600μg/d），夜间哮喘可吸入长效

β2激动剂或加用抗胆碱药物

严重规律吸入β2激动剂或口服β2激动剂控释片，必要时采用持续雾化吸入法吸

入β2激动剂，联用抗胆碱药物，口服糖皮质激素或吸入大剂量糖皮质激素

（600 g/d）

（六）缓解期的处理

为了巩固疗效，维持患者长期稳定，提高其生活质量，应加强缓解期的处理。

缓解期是指哮喘经治疗或未经治疗，症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上者。

1．鼓励患者坚持每日定时测量PEF，监视病情变化，记录哮喘日记。

2．注意有无哮喘发作先兆，一旦出现先兆应及时用药以减轻哮喘发作症状。

3．病情缓解后应继续吸入维持量糖皮质激素，至少3～6个月。

4．根据患者具体情况，包括诱因和以往发作规律，与患者共同研究，提出并采取一切必要的切实可行的预防措施，包括避免接触过敏原，避免哮喘发作，保持长期稳定。

5．特异性免疫治疗：目前通过正规应用各种药物及采取必要的预防措施基本上可以满意地控制哮喘，在无法避免接触过敏原或药物治疗无效时，可以考虑针对过敏原理行特异性免疫治疗。对花粉或尘螨过敏者可采用相应过敏原提取物作减敏治疗以缓解哮喘发作，但应注意制剂的标准化，并注意可能出现的严重副反应，包括全身过敏反应和哮喘严重发作。

6．应用某些确有疗效的中药。

九、预后

哮喘目前尚无特效的治疗方法。

（一）正确治疗可以减轻发作或减少发作次数，部分病人可以治愈。约25～78%的儿童经过治疗或到成年期可完全缓解。

（二）如诱因未能消除，哮喘反复发作而加重，可并发肺气肿、肺心病，心肺功能不全，预后差。

小结：

哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并引起气道缩窄。临床表现为反复发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，多数患者可自行或治疗后缓解，但少数长期反复发作或反复感染可伴发慢支、肺气肿和肺心病。治疗应去除诱因、控制急性发作、减少复发，以达到长期稳定。