现场服务记录表

现场服务记录表编号：JL-7.5.1-02

设计开发计划书编号：QMS7.3JL-01

设计开发验证报告

设计开发输入清单编号：QMS7.3JL -02

设计开发信息联络单

设计开发输出清单编号：QMS7.3JL -04

试验总结报告编号：QMS7.3JL -07

（顾客）确认报告编号：QMS7.3JL -08

工序交接记录表格模板

精心整理工序交接记录表工程名称丰登安置区三期二区工程交接部位施工单位浙江宏成建设集团宁夏分公司分包单位上道工序下道工序交接时间年月日交方检查意见施工班组长：年月日接方检查意见施工班组长：年月日审查意见施工单位（现场负责人）：年月日工序交接记录表工程名称丰登安置区三期二区工程交接部位施工单位浙江宏成建设集团宁夏分公司分包单位上道工序下道工序交接时间年月日交方检查意见施工班组长：年月日接方检查意见施工班组长：年月日

审查意见工序交接记录表工程名称丰登安置区三期二区工程交接部位施工单位浙江宏成建设集团宁夏分公司分包单位上道工序下道工序交接时间年月日交方检查意见施工班组长：年月日接方检查意见施工班组长：年月日审查意见施工单位（现场负责人）：年月日工序交接记录表工程名称丰登安置区三期二区工程交接部位施工单位浙江宏成建设集团宁夏分公司分包单位上道工序下道工序交接时间年月日交方检查意见施工班组长：年月日接方检查意见施工班组长：年月日

健康教育咨询活动记录表

健康教育咨询活动记录表活动时间：2012年5月31 活动地点：孟家院乡卫生院活动形式：公众咨询活动主题：吸烟的危害组织者：孟家院乡卫生院接受健康教育人员类别：辖区内居民及流动人口接受健康教育人数：35 健康教育资料发放种类及数量：100份活动内容：在这世界无烟日来临之际，向公众宣传吸烟的危害，让吸烟的人将戒烟提上日程。活动总结评价：通过这次宣传，让居民了解了吸烟的危害，与戒烟的方法基本上掌握了戒烟的要点。存档材料请附后 □书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表 □其他材料填表人（签字）：马喜春负责人（签字）：李志军填表时间：2012年5月31日

高血压患者不吃药的危害导语：高血压是一种常见病，同时又是一种慢性病，病人必须长时间服用药物才能控制其血压，但是有一部分人服用一段时间的药物就自行停止了，或者根本就不服用药物，认为在平常当中多注意一下饮食血压就可以恢复正常了，殊不知这样对高血压病人会产生很大的危害。高血压病人不服用药物会很危险的，对此，专家提醒，患有高血压的病人一定要坚持服用药物加以治疗才可更好的控制血压，更有利于身心健康。高血压是人们最关心的心血管疾病密切相关的一种内科常见病，病人的人数相当多，其并发症的死亡也在不断增加，但是有些高血压患者认为只要在食物上减少胆固醇和高热量、高蛋白的摄入就可以降低血压，减少其死亡率，因而拒绝服用降压药来控制其血压，殊不知高血压患者不吃药是一个很大的误区。高血压不吃药会产生以下几个危害：危害一高血压是动脉血管内的压力异常升高。动脉血管如同流水的管道，心脏如同水泵，管道内的压力异常升高，泵就要用更大的力量将水泵到管道内，久而久之，泵就会因劳累而损害。长期的高血压若不及时有效的降压，心脏就会因过度劳累而代偿性有肥厚扩大，进而出现功能衰竭，这就是高血压性心脏病、心力衰竭产生的原因之一。危害二血管内压力过高，脆弱硬化部分的管道就容易爆裂，发生在脑血管，使脑血管受伤，患有脑血管疾病。危害三

个案服务记录表

个案服务记录表表5-1 个案编号立案日期接案社工一. 案主背景 1、基本资料姓名性别年龄籍贯婚姻状况联系电话职业学历联系地址个案来源：□案主或其家人求助□社工发掘□转介转介服务填写此项：转介人姓名：__________________ 工作单位及职务：电话号码：地址：主要问题： 2、案主的背景资料 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 3、案主问题分析 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 二、服务计划：（一）服务目标 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________（二）介入策略 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

心理咨询心理辅导个案记录表

心理咨询心理辅导个案记录表 Revised on November 25, 2020

个案编号( ) ### 个案记录表案主姓名接案人记录人一、接案记录表案主资料：姓名：性别：出生年月：住址：联络电话：婚姻状况：职业状况：家庭经济情况：居住类别：（）住家；（）学校宿舍；（）亲友提供；（）其它（请注明）使用社会服务的记录：（）没有；（）曾经有（请注明服务及何时）；（）现仍有接受服务（请注明）。问题／需要: （可多选） 1.主要问题: ( )行为问题（）学习问题（）经济援助（）儿童照顾 2.家庭关系: （）婚姻（）兄弟姊妹（）父母子女（）其它 3.人际关系: （）约会（）同学（）老师（）其它 4.情绪: （）死亡（）疾病（）自杀（）悲剧（）其它 5.复康服务: （）身体残疾（）智障（）精神复康 6.不良行为: ( )吸毒（）酗酒（）赌博（）未婚怀孕（）滥交 7.家庭暴力: （）虐儿（）虐待配偶（）虐老（）其它注明: *（）怀疑／（）确定精神病家庭／个案背景：案主自述之服务要求：二、会谈记录

三、个案阶段评估表

如果结案，请继续填写下表：结案原因：（）达到约定目标；（）甚至已发展出面对类似困难之能力；（）案主不愿继续接受服务；（）情况有变（例如死亡、搬家等）：__________________ （）其他（请注明）：__________________ *案主知道个案服务已结束，并知道在有需要的时候如何得到服务。四、个案结束评估表 1. 你对负责咨询师的表现满意吗非常不满意非常好 1 2 3 4 5 2. 负责咨询师对你提供了何种帮助请从下列范围挑选（可选多项）（）没有提供帮助（）提供有用资料（）婚姻关系（）家庭关系（）生活适应（）情绪辅导（）转介服务（）管教子女技巧（）司法矫正/安置帮教（）行为问题（）学习问题（）复康工作（）健康问题（）人际关系（）就业辅导（）经济援助（）其它 (请注明) 3. 总体而言，服务能否协助你面对／解决你的困难完全不能完全解决 1 2 3 4 5 4. 自接受本中心服务后，你的情况有否改善完全没有改善完全解决 1 2 3 4 5 5. 与咨询师接触时，你对解决你的困难的积极性如何非常不积极非常积极 1 2 3 4 5 6. 本个案结束之时，你与咨询师双方同意的目标能否达到（）能(原因 : ) （）不能 (原因 : )

个案服务记录表

个案服务记录表个案编号立案日期接案社工一. 案主背景个案来源： □案主或其家人求助 □社工发掘 □ 转介转介服务填写此项： | 转介人姓名：__________________ 工作单位及职务：电话号码：地址：主要问题： 2、案主的背景资料 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 3、案主问题分析 | _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 二、服务计划：（一）服务目标 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ （二）介入策略 ? 表5-1

工序交接记录表

工程名称丰登安置区三期二区工程交接部位施工单位浙江宏成建设集团宁夏分公司分包单位上道工序下道工序交接时间年月日交方检查意见施工班组长：年月日接方检查意见施工班组长：年月日审查意见施工单位（现场负责人）：年月日工序交接记录表工程名称丰登安置区三期二区工程交接部位施工单位浙江宏成建设集团宁夏分公司分包单位上道工序下道工序交接时间年月日交方检查意见施工班组长：年月日接方检查意见施工班组长：年月日审查意见施工单位（现场负责人）：年月日

个案工作服务记录卡(案例参考)

此案例只写了开头和结尾部分，供大家作记录参考个案工作服务记录卡案例：“勿忧” --------------胰腺炎患者个案工作一、个案服务对象背景资料姓名：档案编号：性别：女床号：年龄：26 何病住院：胰腺炎现居地：上海电话：籍贯：上海居沪年期：26 婚姻状况（未婚/已婚/离婚/分居/同居/）：未婚结婚年期：宗教信仰：（有/无）无政治面貌：团员文化程度：中专职业：无遇紧急情况：可联络电话：关系：家人资料：（请在不同住的家人姓名旁加上“#”）二、初次会谈记录初次会谈摘要案主姓名：工作员：档案编号：机构督导：接案日期：2002.3.28 案主呈报困难：对医院有恐惧感，对疾病无奈，身边又无家属陪护，感到孤寂。问题性质：身边无家属照顾案主/其家人对现状之描述：生病住院后我想通了很多事情，可是现在却无能为力。亲属、朋友工作都很忙，只能在下班后陪我一会儿。我从小就对医院有恐惧感，我很想早点出院。工作员评估及建议：案主需要药铺人来陪护以排除住院的恐惧和孤寂。案主生病后对生活有了重新认识，急切想进入社会生活，对现状很焦急，需要个案辅导。案主同意之服务计划： 1．帮助案主消除对医院的恐惧感，使其安心疗养。 2．缓解案主对其自身现状的焦虑，鼓励案主倾诉，使其清晰认识自己的需求。

3．帮助案主认识过去导致疾病的不良生活方式，提供相关资料并与案主共同讨论制定出院康复计划。 4．使案主建立重新家兔社会生活的信心。初次辅导详细记录案主姓名：工作员：档案编号：机构督导：会谈序次：第1次会谈会谈日期：2002.3.28 会谈时间：10：00—11：30 参与会谈者：工作员（社工）、案主案主问题性质：对医院恐惧，住院后感到孤独工作员反思与计划：本次会谈比较成功，在第一次会谈中就与案主建立了良好的关系，案主自身也比较主动，这有利于工作的进一步开展。分析原因有：1。进入案主所在病房时，发现只有案主一人身边没有人陪护。我先与其他病人、病人家属打招呼后，才主动与案主交谈，案主对我的角色非常信任，并理解和感激我对她的关心；2。这个病房的病人和家属都是女性，且年龄最大的不超过50岁，交流比较亲切、方便，整个病房的氛围也让人感

纹绣顾客咨询登记表

纹绣顾客咨询登记表填写日期：年月日

顾客签字：纹绣知情同意书顾客信息：亲爱的朋友：纹眉、眼线、唇是女性朋友们完善美、升华美的一种最快捷最有效的方式，为了实现最佳的效果以及更好的服务顾客朋友，请您在选择纹绣项目前认真阅读以下内容及注意事项并确认您已悉知： 1、纹眉、眼线、纹唇不适宜对象（如有画“√”） □口腔溃、上火或皮炎者；□瘢痕性体质者；□有呼吸道炎症：如发热、哮喘病者； □女性三期者（妊娠期、哺乳期、月经期）；□有严重心脏病者；□糖尿病患者； □高血压、脑溢血等严重疾病；□皮肤敏感体质者；□传染病患者：如肝炎、性病等；□血小板减少者；□精神病患者；□过分偏执且无视专业纹绣师建议者。 2、顾客皮肤肤质：油性皮肤（）；干性皮肤（）；中性皮肤（）；混合性皮肤（）；敏感性皮肤（）；过敏性皮肤（）；特别说明：由于个人体质和皮肤上的差异，均有上色深浅不同的情况，对上色较浅或残缺者，如有需要：眉毛、美瞳线1-3月内：唇3-6月内可免费补色一次。（超过期限视为重新操作收费） 3、顾客所需操作部位原始特殊情况记录确认：（顾客签字：）4、顾客须知：

●顾客需年满18周岁，且具有独立的民事和刑事能力。 ●顾客确认自己并无皮肤病或传染亲性疾病（如肝炎、艾滋病及性病等），若有此类病但并未及时告知服务方的，由此产生的后果由顾客方自行承担。 ●顾客确认自己并无破伤风病史，心脑血管疾病、高血压、糖尿病、低血糖或身体过于虚弱，感冒等影响操作的疾病，若有此类疾病但并未及时告知服务方的，由此产生的后果由顾客方自行承担。 ●顾客纹绣后皮肤由于经过暴晒灼伤等造成不良影响的，服务方不予负责。 ●为顾客服务过程中所使用的针、配套针帽、色料杯及手套等均为一次性产品。 ●纹绣项目的眉、眼、唇等操作对称性设计不可能做到完全对称，职能相对对称。 ●纹绣过程中如刺入浅层血管可能发生晕染现象，此为不可逆。纹绣师会尽量避免，但无法保证绝对不发生。 ●因顾客方在纹绣后护理不周，造成纹绣着色褪色、增生等情况，服务方不负任何责任。 ●顾客纹绣后因处理不当造成发炎、溃烂等病状，服务方不负任何责任：因个人体质问题出现不良反应，如瘢痕体质、皮肤癌等造成不上色、褪色、晕色、增生及溃烂等状况，服务方不负任何责任。 ●在签订协议并付款后，因顾客个体差异感知疼痛或因个人其他原因中途放弃，不予退款。 5、本知情同意书最终解释权归服务方所有。 6、患者知情选择： ●我理解对医院操作前后的照相表示理解和接受，并且（）同意医院将照片用于学术交流和宣传推广。顾客方本人已详细阅读明白并同意上述所有内容条款，并遵守纹绣师对我的参考建议，配合术后修复过程。如因上述内容发生冲突，虽有相关责任顾客自负。顾客签字：操作日期：补色记录：

个案服务记录表

个案服务记录表内部编号：（YUUT-TBBY-MMUT-URRUY-UOOY-DBUYI-0128）

个案服务记录表个案编号立案日期接案社工一. 案主背景个案来源： □案主或其家人求助 □社工发掘 □ 转介转介服务填写此项：转介人姓名：__________________ 工作单位及职务：电话号码：地址：主要问题： 2、案主的背景资料 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 3、案主问题分析 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 二、服务计划：（一）服务目标 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 表5-1

个案服务记录表

个案编号立案日期接案社工一. 案主背景个案来源：□案主或其家人求助□社工发掘□转介转介服务填写此项：转介人姓名：__________________ 工作单位及职务：电话号码：地址：主要问题： 2、案主的背景资料 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 3、案主问题分析 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 二、服务计划：（一）服务目标 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________（二）介入策略 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 三、计划实施过程

社会工作个案记录表

社会工作个案记录表 Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT

社会工作个案记录表会谈纲要一．确立会谈目的 1.尽快与案主建立专业关系，以便更容易进行下一步计划。更好服务于案主 2.由于案主有重的的轻生念头，把此案按照紧急情况进行处理，迅速介入 3.避免问题的产生，案主有自杀倾向。在会谈中要防止案主自杀情况的产生。 4.恢付案主社会行动能力，社会交往能力，使其自力更生。二．介绍自己及机构

工作者向案主介绍自己是什么类型机构，以及来这里的目的，能够为案主提供哪些服务，可以帮助到案主找到解决问题的方法。最核心所在介绍一下本机构的服务范围。三.了解案主问题案主赵女士在面对丈夫死亡的事情时，心里有许多愧疚。健康状况发生改变，伴有轻微抑郁，且有轻生念头。 4.使用技巧 1.建立关系技巧积极倾听技巧：认真倾听案主的话语，并给予语言、肢体，表情的回应。同理沟通技巧：工作者要处在案主的背景中去考虑问题。真诚沟通技巧：让案主感受到你的真诚，给她以亲切感。 2.面谈技巧支持性技巧：专注、倾听、同理心、鼓励引领性技巧：澄清、对焦、摘要、面质影响性技巧：提供信息、自我披露、建议、忠告、对质 5.评估案主是由家人介绍过来的，是在赵某同意的前提下做完此次咨询，所以应该是主动地而非被迫。案主的主要问题案主赵女士在面对丈夫死亡的事情时，心里有许多愧疚。健康状况发生改变，伴有轻微抑郁，且有轻生念头。案主的家人社会工作者帮助案主尽快从伤心、自抑郁中走出来，以避免出现自杀的行为，此刻由于求助者已有自杀倾向，情况危急。机构应利用社区资源来保证求助者的安全，并由社会工作者介入，但前提是社会工作者必须愿意接受这个案件。社会工作者通过利用专业知识和技巧，帮助案主。 6.干预最终达到消除案主心里的顾虑，同时解决按住轻声的行为。 7.与案主约定下次见面的时间

中医药健康咨询活动记录表

通知各村卫生室医生、广大村民：为提高我镇居民的健康意识，让居民了解不同季节不同人群的饮食、生活习惯的中医养生注意事项决定在我院举办主题为“普及中医药健康维护、四季养生知识”咨询活动，请通知居民们届时参加。具体安排如下：时间：2016年3月6日 08：30-12：00 地点：丁集镇卫生院宣传主题：“普及中医药健康维护、四季养生知识” 参加人员：本辖区内居民丁集镇卫生院 2016年3月5日丁集镇卫生院中医药健康咨询活动记录表

填表时间：年月日丁集镇卫生院中医药健康咨询活动现场咨询内容： 1、问：健康我们平时都是说没得病痛之类的就叫健康，在你们看来除了没得病，还有没得其它的内容？答：健康分为生理健康和精神健康两类，我们平常说的身体没病痛，其实只是生理健康中的一个方面，如有些疾病在早期，它不一定会有症状体现出来，而当等出现相应症状的时候，却又不是早期了，所以没有病痛连生理健康都还算不上，其次，生理健康了，心理是否健康也很重要，现在由于生活素质的提高，加上现今社会生活节奏的加快，精神压力的逐步增大，很多人其实生理都一直处于亚健康状态，而精神多少都有一些问题

的。当然这些都需要到医院找相关医生作相关一些检查后才能确定，所以健康与否，得需要定期作健康检查才能明确知道。 2、中医健康主要是有些什么要求，怎样做才能不生病？答：中医健康主要就是黄帝内经上说的几句话：夫上古圣人之教下也，皆谓之：虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来？什么是恬淡虚无，就是一个字“静”，要静，要虚静。这是《老子》的一种思想，后来老子大量引用：“至虚极,守静笃”。为什么现代的人那么浮躁？这个浮躁不是说现在竞争压力大，而是因为心不静。恬惔虚无是一种平和的心态，这个是最重要的。在恬惔虚无心态的基础上，真气从之则是中医说的人体的气，包括宗气元气营气卫气这类的气，就会顺从的在体内运行，用西医的说法就是各脏器功能旺盛，激素分泌均衡。“精神内守”就是说“精神”不要外泄，精气和神气留在体内，不要外泄。这样的话还有什么病呢？什么病都没有了，“病安从来”。 3、问：人为什么会生病？我明明能吃能睡，又不感冒，可为什么还是经常会生病？答：中医认为，人体发生疾病主要有正与邪两个方面。“正”是指人体的正气，也就是抗病能力，“邪”是指一切致病的因素。发病的过程就是正气与邪气斗争的过程。总的来说，只要正气旺盛，致病因素就不能危害人体，人也就不会发生疾病。所以中医非常重视保护人体的正气，在没有发病的情况下，就采取防护，也称为“治未病”。 4、问：我知道正气是什么了，可我们要怎样来保护正气？答：在我们发的资料上面，有关于如何保护正气的内容，我主要就讲一点我自己的体会吧，刚才樊老师说过了，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来？其实那里面的真气，也就相当于我们现在说的正气了，要想保护好正气，一是要产生得快，如何产生呢？一般就是由饮食吸取，我们在饮食方面就要注意膳食搭配，营养要均衡。二是消耗得少，我们体内产生了正气，如果自己不注意保护，消耗过快，跟不上补充，咋办？自然就会生病了，那么怎样才能让它消耗得慢呢？就是刚才的那句了，恬淡

中医药咨询活动记录表

健康教育活动记录表活动时间： 2017年1月5日活动地点：马过河镇新街活动形式：健康咨询主办单位：马过河镇卫生院合作伙伴：接受健康教育人数： 51 健康教育资料发放种类及数量： 1种51余份活动主题 : 中医药健康服务知识咨询宣教人：张龙李智李艳敏活动小结 : 为进一步让辖区村民了解中医药相关知识，提升自我保健意识，发挥中医药在基本公共卫生服务中的特色优势，马过河镇卫生院于2017 年 1 月 5 日组织相关人员到马过河新街进行中医药健康服务知识咨询活动，共咨询50 余人。活动评价：通过本次咨询，促进了辖区村民了解中医药相关知识，提升自我保健意识，发挥中医药在基本公共卫生服务中的特色优势，为规范基本公共卫生中医药服务起到了良好的推动作用。存档材料请附后 □书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表□其他材料负责人（签字）：张龙填表人（签字）：李艳敏填表时间： 2017 年 01 月 05 日

健康教育活动记录表活动时间： 2017年2月 9日活动地点：马过河镇新街活动形式：健康咨询主办单位：马过河镇卫生院合作伙伴：接受健康教育人数： 32 健康教育资料发放种类及数量：3种 90余份活动主题 : 中医药养生保健知识咨询宣教人：张龙李智李艳敏活动小结 : 在这次中医养生与药膳食疗中医知识健康教育咨询中，通过健康知识讲解、健康咨询指导、健康资料发放等形式开展了此次宣传教育活动，本次活动参加人数 32 人，发放《健康手册》 32 份，《中医药知识手册》 32 份，中医处方 32 份，其中 32 人参加了健康咨询，通过健康咨询，使居民对中医养生与药膳食疗知识知晓率有所提高，养成良好的健康行为。活动评价：通过本次咨询使社区居民了解中医养生与药膳食疗的相关知识，学会如何在生活中使用药膳食疗以达到养生的目的，使居民对相关知识的知晓情况有了进一步的提高，在日常生活中能更合理的维护自己和家人的健康，达到了预期咨询目的，圆满完成此次宣传任务。为今后的健康教育起到了重要作用。存档材料请附后 □书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表 □其他材料负责人（签字）：张龙填表时间：填表人（签字）：李艳敏2017年02月09日

个案服务记录表

心理咨询心理辅导个案记录表

三、个案阶段评估表如果结案，请继续填写下表：结案原因：（）达到约定目标；

（）甚至已发展出面对类似困难之能力；（）案主不愿继续接受服务；（）情况有变（例如死亡、搬家等）：__________________ （）其他（请注明）：__________________ *案主知道个案服务已结束，并知道在有需要的时候如何得到服务。四、个案结束评估表 1. 你对负责咨询师的表现满意吗非常不满意非常好 1 2 3 4 5 2. 负责咨询师对你提供了何种帮助请从下列范围挑选（可选多项）（）没有提供帮助（）提供有用资料（）婚姻关系（）家庭关系（）生活适应（）情绪辅导（）转介服务（）管教子女技巧（）司法矫正/安置帮教（）行为问题（）学习问题（）复康工作（）健康问题（）人际关系（）就业辅导（）经济援助（）其它 (请注明) 3. 总体而言，服务能否协助你面对／解决你的困难完全不能完全解决 1 2 3 4 5 4. 自接受本中心服务后，你的情况有否改善完全没有改善完全解决 1 2 3 4 5 5. 与咨询师接触时，你对解决你的困难的积极性如何非常不积极非常积极 1 2 3 4 5 6. 本个案结束之时，你与咨询师双方同意的目标能否达到（）能(原因 : ) （）不能 (原因 : )

个案服务记录表教学内容

个案服务记录表

个案工作服务记录套表

XXXX社会工作服务中心个案资料所在中心：_________________________ 社工姓名：_________________________ 档案编号：_________________________ 开案日期：_________________________ 结案日期：_________________________ 转介情况（如有多位社工接手，请填写）：

个案存档清单备注：请根据实际情况对存档表格和附件的名称进行增减或修改。

个案－接案记录表一、个案基本信息姓名：年龄：性别：编号：地址：电话：接触日期：接触形式：面谈家访电话联络二、个案来源 01民政局 04医疗服务单位 07家人/亲属/ 朋友 10自我申请 02社区居委会 05其它非政府机构 08工作员主动接触 11其它(请注明) 03老年协会 06其它政府部门 09中心内同工三、案主背景简述四、案主问题简述（1）呈现问题 01经济问题 04情绪困扰 07身体健康 10其它(请注明) 02人际关系 05行为问题 08自我照顾 03生活适应 06虐老问题 09居住问题（2）问题简述五、案主健康情况六、案主家庭、经济、社交等方面情况七、个案评估八、已提供的服务社工签署﹕日期﹕ 督导签署﹕日期﹕

接受服务同意书服务使用指引为保障服务使用者权益，保证服务质素，透过该指引协助服务使用者明晰申请、接受和退出服务之程序。申请服务 1、凡符合本机构岗位社工服务范围内的居民（包括本机构民政、残联、妇联以及学校等岗位中合约规定的服务对象范围）皆可申请本机构社工服务。 2、负责社工应对有需要的社区居民、个案转介及主动求助者作适时处理：在一般情况下，社工应于五个工作日内与服务对象作初步的跟进及安排；情况紧急时，社工应于一个工作日内便采取适当的危机干预措施。 3、机构应定期开展个案回顾，确保每一个个案服务都能有效及合适地推展，确保服务质量。 4、若负责社工离职，机构应安排另一位社工继续跟进有需要的个案，确保服务得以延续。接受服务及保密机制 1、凡服务对象同意接受服务，填写服务登记表，便可参加本机构相应岗位服务提供的活动或接受个案服务；并可随时自愿退出服务。 2、您在申请/ 接受本机构服务时，本机构社工会解释收集个人资料的目的。