鼻前庭囊肿手术同意书
鼻部手术同意书
广东药科大学第三附属医院鼻部手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：民族：身份证号码：科室：床号：住院时间：年月日住院号：病情摘要：过敏史：术前诊断：拟定手术方式：拟定手术医师：拟定麻醉方式：拟定手术日期：年月日，临时更改为：年月日。
目前由于医学技术水平的限制，尚难杜绝手术病人在术中和术后可能发生下列意外和并发症：一、术中：1.麻醉意外（包括麻醉时损伤）；2.术中周围组织损伤；3.局麻不耐受改全麻或因患者紧张虚脱停止手术；4.术中发现其他病变需改变术式，亦可能无法进行预期手术；5.术中大出血、休克、死亡；6.诱发隐匿性疾病发作；7.脂肪栓塞或血管不全栓塞及生命肢体瘫痪、深度昏迷；8.心律失常、心衰、休克造成呼吸循环衰竭；9.术中因情况特殊（解剖异常、手术区域离重要组织太近）而行姑息手术；10.术中棉片或填塞纱条脱离致气管异物、窒息、死亡。
二、术后：1.术后出血不止、休克、需再次手术止血或清除血块；2.术后感染致伤口裂开、瘘管形成、中毒性休克综合症、败血症；3.鼻中隔血肿、鼻中隔穿孔、外鼻畸形、鼻腔粘连；4.一过性失明、永久性失明、眼肌损伤、眶内出血、眶内感染、眶上裂综合症；5.骨髓液漏、骨髓炎、腮腺损伤、剧烈头痛；6.面部、上唇、齿龈麻木；7.填塞物遗留、脱出，冲洗管移位、脱出，造口闭合，移植组织坏死；8.术后效果不理想、术后复发、需再次手术；9.目前医学不能解释和解决的意外。
三、其他：以上项已告知患者和家属（或单位）代表。
患者和家属单位对以上情况表示理解，愿意承担各项风险，同意手术。
并在本记录单签字为证。
患者/法定监护人/委托代理人/签名（指模）：（需附有身份证复印件、授权文件）日期：年月日时分主治医师或获得授权的医务人员签名（指模）：日期：年月日时分科主任（上级医师）签名：日期：年月日时分。
鼻部手术知情同意书
4）我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；
5）我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致；
6）我理解手术前后必须照相，相片将作为医院的病历资料，由医院保存，医院有权用于教学、学术交流，但不用做商业广告使用，医院负责保护我的隐私权。
患者签名：签名日期：年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险。可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名：签名日期：年月日
3）美观性：鼻背、鼻尖形态欠佳，瘢痕增生的可能；
4）假体：鼻假体移位或偏移，必要时需手术调整；
5）其他：接触性皮炎，皮肤毛细血管扩张，局部皮肤变薄，术后假体轮廓感。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患 Nhomakorabea知情选择
3）瘢痕：术后可能会产生手术切口痕迹和手术部位瘢痕反应。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
4)手术中采用的各种组织代用品，如鼻假体，可能出现排异反应，“如因排异反应等需要取出假体或再次手术时”患者应与医生配合，并自费交纳一定费用。.
5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
6)任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状，极少情况下可能会出现较严重的反应。
前庭大腺囊肿手术协议书
前庭大腺囊肿手术协议书协议编号：_______________________甲方：_______________________乙方：_______________________甲方地址：_______________________乙方地址：_______________________甲方联系人：_______________________乙方联系人：_______________________甲方联系电话：_______________________乙方联系电话：_______________________签订日期：_______________________签订地址：_______________________鉴于甲方因前庭大腺囊肿需要接受手术治疗，乙方具备相关医疗资质并同意为甲方提供手术服务，双方在平等自愿、诚信合作的基础上达成如下协议：第一条手术目的及内容1.1 手术目的a. 本手术旨在通过手术治疗前庭大腺囊肿，以缓解甲方因囊肿引发的不适症状。
b. 手术将切除或引流前庭大腺囊肿，确保手术部位愈合。
c. 乙方将提供专业的医疗支持，确保手术安全并达到预期效果。
d. 本手术涉及的所有治疗和手术方案将事先与甲方充分沟通，确保甲方知情同意。
1.2 手术内容a. 手术类型：根据甲方身体状况，乙方将采用最合适的手术方式。
b. 手术范围：手术将局限于前庭大腺囊肿所在区域，确保最小创伤。
c. 手术前检查：甲方需配合乙方进行术前体检，确保符合手术条件。
d. 手术方案：乙方将根据甲方的具体情况确定手术方案，并提前告知甲方。
1.3 手术风险a. 手术存在一定风险，包括但不限于感染、出血等。
b. 乙方将采取一切必要措施减少风险，并进行手术前详细告知。
c. 甲方应如实告知乙方个人健康史、过敏史等相关信息。
d. 甲方应对手术的潜在风险有所了解，并签署知情同意书。
第二条双方责任与义务2.1 甲方的责任a. 甲方需按时参加术前检查，并配合乙方做好术前准备工作。
耳鼻咽喉科手术知情同意书(样本)
目录鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书 (2)鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书 (3)鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书 (4)鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书（血管瘤可共用） (5)常规鼻科手术知情同意书 (6)鼻前庭囊肿切除术 (7)扁桃体（及腺样体）切除术（含鼓膜切开或置管） (8)悬雍垂咽腭成型术知情同意书 (9)全喉切除术知情同意书 (10)部分喉切除术知情同意书 (11)颈部良性肿物切除术知情同意书 (12)支撑喉镜下喉部肿物切除术知情同意书 (13)气管切开术知情同意书 (14)中耳炎手术知情同意书 (15)鼓室置管术（穿刺） (16)外耳道骨瘤（胆脂瘤）切除术 (17)耳、鼻部肿物切除（含耳前瘘管，有皮瓣内容） (18)耳、鼻部清创 (19)特殊操作 (20)各项活检： (21)鼻骨骨折复位 (22)扁桃体周围脓肿切开术 (23)环杓关节复位术同意书 (24)电子耳蜗手术同意书 (25)平阳霉素注射治疗鳞状上皮癌、恶性淋巴肉瘤、坏死肉芽肿、血管瘤等 (26)气管食道异物手术同意书 (27)喉外伤清创 (28)扁桃体术后出血/咽部探查止血术 (29)腮腺良（恶）性肿物切除术知情同意书 (29)鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中可能找不到出血点4)术中及术后继续出血，需要再手术治疗5)术后伤口及鼻周围组织器官并发感染。
6)术中检查发现其他病变可能7)术后有再发出血可能8)术后可能出现鼻腔粘连及鼻腔干燥等症状9)术中术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
10)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
11)其它意外及难以预料的并发症发生之可能。
耳鼻咽喉科手术知情同意书(样本)
目录鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书 (2)鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书 (3)鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书 (4)鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书（血管瘤可共用） (5)常规鼻科手术知情同意书 (6)鼻前庭囊肿切除术 (7)扁桃体（及腺样体）切除术（含鼓膜切开或置管） (8)悬雍垂咽腭成型术知情同意书 (9)全喉切除术知情同意书 (10)部分喉切除术知情同意书 (11)颈部良性肿物切除术知情同意书 (12)支撑喉镜下喉部肿物切除术知情同意书 (13)气管切开术知情同意书 (14)中耳炎手术知情同意书 (15)鼓室置管术（穿刺） (16)外耳道骨瘤（胆脂瘤）切除术 (17)耳、鼻部肿物切除（含耳前瘘管，有皮瓣内容） (18)耳、鼻部清创 (19)特殊操作 (20)各项活检： (21)鼻骨骨折复位 (22)扁桃体周围脓肿切开术 (23)环杓关节复位术同意书 (24)电子耳蜗手术同意书 (25)平阳霉素注射治疗鳞状上皮癌、恶性淋巴肉瘤、坏死肉芽肿、血管瘤等 (26)气管食道异物手术同意书 (27)喉外伤清创 (28)扁桃体术后出血/咽部探查止血术 (29)腮腺良（恶）性肿物切除术知情同意书 (29)鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中可能找不到出血点4)术中及术后继续出血，需要再手术治疗5)术后伤口及鼻周围组织器官并发感染。
6)术中检查发现其他病变可能7)术后有再发出血可能8)术后可能出现鼻腔粘连及鼻腔干燥等症状9)术中术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
10)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
11)其它意外及难以预料的并发症发生之可能。
鼻前庭囊肿手术同意书
涟源市红十字会
手术同意书
病人姓名性别年龄婚姻科床住院号
术前诊断：
拟施手术：
1、医师术前检查病人后，详细告知患者选择该手术治疗等必要性。
2、施行该手术存在等风险及可能发生的意外和并发症：
(1)麻醉意外，术中术后心脑血管意外，严重者危及生命可能；
（2）术后感染、术中、术后大出血，失血性休克，危及生命。
（3）术后病理检验为肿瘤性疾病时，需进一步治疗。
（4）术后鼻腔粘连。
因患者解剖变异所致不可预测损伤。
术后溢泪。
（5）鼻中隔穿孔。
脑脊液鼻漏、颅内感染。
外鼻塌陷或畸形。
（6）鼻中隔血肿、脓肿。
鼻腔通气过度，或继发萎缩性鼻炎。
（7）颊部血肿。
唇龈切口瘘孔。
牙齿、面部麻木。
面部瘢痕或畸形。
（8）眶周淤血、眶内血肿，致眼球活动受限、复视、视力下降，甚至失明。
（9）术后嗅觉减退或丧失。
术后复发、术后症状无明显改善。
（10）其他可能发生的无法预料或不能防范的并发症等。
3、我同意在必要情况下使用血液和血液制品。
我对以上各条款均已了解清楚，同意接受手术治疗，并愿承担因该手术带来的各种风险。
医师：签名：
谈话地点：谈话时间年月日时分具同意书人（病人或法定代理人）（签名）与病人关系
年月日时分。
耳鼻咽喉科手术知情同意介绍模板(样本)之欧阳语创编
目录鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书（血管瘤可共用）5常规鼻科手术知情同意书6鼻前庭囊肿切除术7扁桃体（及腺样体）切除术（含鼓膜切开或置管）8悬雍垂咽腭成型术知情同意书9全喉切除术知情同意书14部分喉切除术知情同意书15颈部良性肿物切除术知情同意书17支撑喉镜下喉部肿物切除术知情同意书19气管切开术知情同意书20中耳炎手术知情同意书21鼓室置管术（穿刺）23外耳道骨瘤（胆脂瘤）切除术24耳、鼻部肿物切除（含耳前瘘管，有皮瓣内容）25耳、鼻部清创19特殊操作27各项活检：27鼻骨骨折复位28扁桃体周围脓肿切开术29环杓关节复位术同意书30电子耳蜗手术同意书30平阳霉素注射治疗鳞状上皮癌、恶性淋巴肉瘤、坏死肉芽肿、血管瘤等32气管食道异物手术同意书34喉外伤清创35扁桃体术后出血/咽部探查止血术29腮腺良（恶）性肿物切除术知情同意书36鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中可能找不到出血点4)术中及术后继续出血，需要再手术治疗5)术后伤口及鼻周围组织器官并发感染。
6)术中检查发现其他病变可能7)术后有再发出血可能8)术后可能出现鼻腔粘连及鼻腔干燥等症状9)术中术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
10)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
11)其它意外及难以预料的并发症发生之可能。
鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中、术后大出血可能性，并可导致眶周血肿，鼻中隔血肿，颅内血肿等，严重者可致休克，危及生命；4)术后伤口及邻近组织器官如眼及颅内等并发感染可能性。
耳鼻咽喉科手术知情同意书(样本)
目录鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书 (2)鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书 (3)鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书 (4)鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书（血管瘤可共用） (5)常规鼻科手术知情同意书 (6)鼻前庭囊肿切除术 (7)扁桃体（及腺样体）切除术（含鼓膜切开或置管） (8)悬雍垂咽腭成型术知情同意书 (9)全喉切除术知情同意书 (10)部分喉切除术知情同意书 (11)颈部良性肿物切除术知情同意书 (12)支撑喉镜下喉部肿物切除术知情同意书 (13)气管切开术知情同意书 (14)中耳炎手术知情同意书 (15)鼓室置管术（穿刺） (16)外耳道骨瘤（胆脂瘤）切除术 (17)耳、鼻部肿物切除（含耳前瘘管，有皮瓣内容） (18)耳、鼻部清创 (19)特殊操作 (20)各项活检： (21)鼻骨骨折复位 (22)扁桃体周围脓肿切开术 (23)环杓关节复位术同意书 (24)电子耳蜗手术同意书 (25)平阳霉素注射治疗鳞状上皮癌、恶性淋巴肉瘤、坏死肉芽肿、血管瘤等 (26)气管食道异物手术同意书 (27)喉外伤清创 (28)扁桃体术后出血/咽部探查止血术 (29)腮腺良（恶）性肿物切除术知情同意书 (29)鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中可能找不到出血点4)术中及术后继续出血，需要再手术治疗5)术后伤口及鼻周围组织器官并发感染。
6)术中检查发现其他病变可能7)术后有再发出血可能8)术后可能出现鼻腔粘连及鼻腔干燥等症状9)术中术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
10)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
11)其它意外及难以预料的并发症发生之可能。
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涟源市红十字会
手术同意书
病人姓名性别年龄婚姻科床住院号术前诊断：拟施手术：
1、医师术前检查病人后，详细告知患者选择该手术治疗等必要性。
2、施行该手术存在等风险及可能发生的意外和并发症：
(1)麻醉意外，术中术后心脑血管意外，严重者危及生命可能；
（2）术后感染、术中、术后大出血，失血性休克，危及生命。
（3）术后病理检验为肿瘤性疾病时，需进一步治疗。
（4）术后鼻腔粘连。
因患者解剖变异所致不可预测损伤。
术后溢泪。
（5）鼻中隔穿孔。
脑脊液鼻漏、颅内感染。
外鼻塌陷或畸形。
（6）鼻中隔血肿、脓肿。
鼻腔通气过度，或继发萎缩性鼻炎。
（7）颊部血肿。
唇龈切口瘘孔。
牙齿、面部麻木。
面部瘢痕或畸形。
（8）眶周淤血、眶内血肿，致眼球活动受限、复视、视力下降，甚至失明。
（9）术后嗅觉减退或丧失。
术后复发、术后症状无明显改善。
（10）其他可能发生的无法预料或不能防范的并发症等。
3、我同意在必要情况下使用血液和血液制品。
我对以上各条款均已了解清楚，同意接受手术治疗，并愿承担因该手术带来的各种风险。
医师：签名：
谈话地点：谈话时间年月日时分
具同意书人（病人或法定代理人）（签名）与病人关系
年月日时分。