烧伤病人的护理

烧伤：是指由热力(热水、热油、热
粥，蒸汽、火焰,高温金属）电流， 放射线及某些化学物质（如酸、碱、 磷、镁）作用于人体所造成的损伤 的总称，其中以热力烧伤最常见 。
烧伤的病理生理
烧伤的病理改变取决于热力的温度和热力 作用时间；其次烧伤的严重程度与烧伤的 部位、原因有关。 烧伤主要的致死原因是：窒息、烧伤败血 症、多系统器官功能衰竭。
（二）烧伤深度
• Ⅲ °烧伤（焦痂性烧伤） 伤及全层皮肤甚至皮下、肌、骨骼，痛觉消失，无水 疱，无弹性，干燥如皮革样，蜡白、焦黄甚至炭化成 焦痂，痂下可见树枝状栓塞的血管。
Ⅲ °烧伤
III°烧伤（焦痂性烧伤） 伤及皮肤全层、甚至达肌肉/骨骼层 皮肤干燥、坚硬如皮革，无水疱。腊白、焦黄、炭化成焦痂。感觉消失 必须植皮而愈合，愈合后疤痕增生。
烧伤分期
急性体液渗出期（休克期） 急性感染期 创面修复期 康复期
休克和感染是烧伤病人死亡的主 要原因。
急性体液渗出期（休克期）
特点：烧伤的热力作用→毛细血管通 透性增加，大量血浆外渗，表皮与真皮 之间形成水泡和组织水肿。 2-3h开始，6--8h达高峰，48h后开始回 吸收。因此，烧伤后48h内容易出 现低血容量性休克。48小时后渗 液开始吸收，表现为血压趋于稳定，尿 量增加。
（二）静脉输液的护理
• 烧伤后2d内因为 创面大量渗出而 导致体液不足， 可引起低血容量 性休克，液体疗 法是防治休克的 关键。静脉 通道
（二）静脉输液的护理
• 补液总量（创面丢失量+生理需要量）
我国常用的烧伤补液方案是按公式计算即: 第一个24h补液量＝体重（kg）×烧伤面积（%） ×1.5ml（小儿2.0）+生理需要量2000ml 第二个24h 补液量＝1/2第一个24h创面丢失量+ 生理需要量 第三个24h以后创面丢失量根据情况而定，生理 需要量不变
（二）静脉输液的护理
补液原则
先晶后胶 先盐后糖 先快后慢 胶晶液体交替
（二）静脉输液的护理 观察指标：尿量（判断血容量是否充足
的可靠指标，大面积烧伤应留置尿管）
成人：30ml /小时 儿童：20ml /小时 婴幼儿：10ml /小时
（二）静脉输液的护理
其他指标
收缩压>90-100mmHg 脉率<100次/分（小儿＜ 1４0次/分） CVP 5-10cmH2O 成人尿量30-50ml/h （儿童20-50ml/h，1ml/kg/h） 血清电解质水平正常 伤员无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等
（三）烧伤严重程度
我国常用的分度法为： • 轻度烧伤： Ⅱ度烧伤面积＜10% • 中度烧伤： Ⅱ度烧伤面积11%-30%或Ⅲ烧伤 面积＜10% • 重度烧伤：烧伤面积31%-50%或Ⅲ烧伤面积为 11%-20%，或不足百分比但并发休克、呼吸道 烧伤或合并严重的复合伤 • 特重度烧伤：总面积＞50%或Ⅲ °烧伤面积＞ 20%或已有严重并发症。
（二）烧伤深度
• 深Ⅱ°烧伤（水疱样 烧伤） 伤及真皮深层，可有 小水疱，壁较厚，基 地苍白，湿润，红白 相间，痛觉迟钝，有 拔毛痛，血管栓塞。 3-4w愈合
深二度烧伤，基地部红白相间
深II°烧伤（水疱性烧伤） 伤及真皮深层 创面Baidu Nhomakorabea疱较小、泡壁厚、去皮后基底红白相间，可见网状血管栓塞。 感觉迟钝、有拔毛痛。3-4周痊愈，留有瘢痕
七、护理措施
（三）创面处理
• 初期清创 • 休克控制后，行清创、 剃净创面及附近的毛发， 剪短指甲； • 正确处理水疱：完整水 疱予以保留，大者抽液， 已脱落及深度创面疱皮 予以去除； • 三度创面残留坏死表皮 去除。
（三）创面处理
• 包扎疗法 • 适用于四肢一度二度 烧伤、气候寒冷而保 温条件差或小面积烧 伤的病人。
五、护理评估
• • • • 健康史 症状和体征 辅助检查 心理社会状况
六、护理诊断
• 有窒息的危险：与呼吸道烧伤有关 • 体液不足：与烧伤后微血管通透性增加，体 液大量渗出有关 • 疼痛：与热力刺激和局部炎症有关 • 恐惧、焦虑：与烧伤现场刺激、担心毁容残 疾等有关 • 皮肤完整性受损：与烧伤导致组织破坏有关 • 潜在并发症：低血容量性休克、全身性感染 等
（三）创面处理
• 暴露疗法 • 适用于三度烧伤、特 殊部位（头、面、颈、 会阴部）及特殊感染 的创面、大面积烧伤。 • 将病人暴露于清洁、 干燥、温暖的空气中， 可预防和控制感染。 必要时用翻身床。
暴露疗法病室要求
温度维持在28-32℃,湿度30%-40%； 室内备有抢救设备和急救物品； 严重烧伤病人隔离，严格消毒隔离制度.
（四）吸入性烧伤（呼吸道烧伤）
• 指呼吸道和肺泡内吸入浓烟、火焰、蒸 汽、热气或有毒刺激性气体或化学物质， 常与头面部烧伤同时存在。常有头面部、 颈部、口部周围深度烧伤；呼吸道刺激 症状；肺部哮鸣音；病人死于吸入性窒 息。
• （五）电击伤 电流流经身体产生高温引起，电流进入 身体的部位，皮肤被完全破坏或烧焦。 有两处电击伤口，即入口和出口。 • （六）化学烧伤 化学烧伤的损害程度与化学品的性质、 剂量、浓度、物理状态、接触时间、接 触面积大小有关。
（一）烧伤面积
部位（%） 占成人体表面积（%） 占儿童体表面积(%)
头颈部9 （9×1）
发际3，面部3，颈部3
9+（12-年龄）
双上肢18 （9×2） 躯干27 （9×3）
双手5，双前臂6，双上 9×2 臂7 躯干前13，躯干后13， 9×3 会阴部1
双下肢46 双臀5，双足7，双小腿 46-（12-年龄） （5×9+1） 13，双大腿21（成年女 性臀足各占6） 100 100 合计
思考题分析
左上臂和面部呈红斑状，表面干燥无水肿，感觉过敏— 一度烧伤 左前臂和右小腿可见大量大小不等的水疱，基地潮红， 水肿明显、剧痛—浅二度烧伤（3+6.5）% 右上臂、右前臂和左小腿可见少量较小的水泡，基底红 白相间，渗出较多，肿胀明显，有拔毛痛—深二度烧 伤(3.5+3+6.5)% 双手、双足呈苍白色，可见树枝状静脉栓塞—三度烧伤 （5+7）% 故烧伤总面积为（9.5+13+12）%=35%
康复期
• 深度烧伤→瘢痕→影响外观，功能→锻 炼，整形。大面积→汗腺被毁→散热调 节体温↓→2-3年适应调整过程。
（一）烧伤面积
• 手掌法
伤员本人五指并拢 后的一侧手掌面积约 占体表面积的1%。 ----常用于小面积烧 伤或作为新九分法的 补充。
（一）烧伤面积
• 中国新九分法
根据我国实测 大量人体后计 算获得，将人 体分为11个9% ，另外加上会 阴部的1%。
护理措施
（一）现场急救 • 迅速脱离热源 1.火焰烧伤：尽快灭火，脱去燃烧衣服，就地 打滚或跳入水池；互救者就近用棉被、毛毯 覆盖隔绝灭火。切忌用手扑打火焰、奔跑呼 叫，以免增加损伤。用清水冲洗、浸泡可以 止痛， 带走余热。
（一）现场急救
• 迅速脱离热源 2.化学烧伤： 酸碱烧伤→剪开脱去占有酸碱的衣服，用大量清 水反复冲洗； 生石灰烧伤→先去除石灰→再用清水长时间冲洗； 磷烧伤→浸入水中或用大量清水冲洗，同时在水 中拭去磷颗粒，不可暴露在空气中，防止剩余 磷自燃。 3.热液烧伤：浸泡于水中或凉水冷敷。 4.电击伤：迅速脱离电源，呼吸心跳停止者， 行人工呼吸、胸外心脏按压。
• 浅Ⅱ°烧伤(水疱样 烧伤) 伤及表皮及真皮浅层， 剧痛，感觉过敏，水 疱形成，壁薄，基地 潮红，水肿明显，渗 液较多（淡黄色澄清 液体）2w愈合，有 色素沉着。
• 浅二度烧伤，基底面潮 红
• 浅二度烧伤，渗液较多
浅 II°烧伤（水疱性烧伤） 伤及表皮生发层及真皮乳头层 局部红肿明显，大小不一水疱、疱壁薄、基底潮湿 、水肿明显、剧 痛 。 2周愈合，不留瘢痕，可有色素沉着。
液体分配
晶体：胶体=1：1
（三）创面处理
• 目的：清创、保护创面、减轻疼痛、预防感染、 封闭创面、促进愈合。 • 一般原则： ①一度烧伤创面保持清洁，浅二度烧伤创面防 止感染； ②深二度烧伤创面要保护残留上皮减少瘢痕； ③三度创面除在面积小、就诊晚情况下，可任 焦痂自行溶解脱落。除瘢痕愈合外，均宜尽早 切痂植皮。
渗出期
急性感染期
特点：皮肤屏障破坏，创面、渗液 利于细菌繁殖产生毒素，渗出液回 吸收入血，发生全身性感染（毒血 症、败血症）。烧伤越深越大，感 染机会越多越严重。
修复期
Ⅰ°3-7d自行修复，不留瘢痕 浅Ⅱ °2w愈合，留有色素沉着，无瘢痕 深Ⅱ °3-4w愈合，留有瘢痕 Ⅲ °靠皮肤移植修复，留有瘢痕，影 响 功能
（一）烧伤面积
• 口诀：头面颈333，手臂肱567，躯干会 阴27，臀为5足为7，小腿13大腿21.或三 三三五六七，五七十三二十一，十三十 三会阴一。 • 注意：⑴临床总面积计算均为整数，小 数点四舍五入；⑵临床诊断中一度烧伤 不算在内。
（二）烧伤深度
• 按组织损伤的层次， 按国际通用的三度四 分法： Ⅰ°浅Ⅱ ° （浅度烧伤） 深Ⅱ ° Ⅲ ° （深度烧伤）
思考题
• 一个体重为60kg男性病人，不慎被火烧伤，烧 伤情况为：左上臂和面部呈红斑状，表面干燥 无水肿，感觉过敏，左前臂和右小腿可见大量 大小不等的水疱，基地潮红，水肿明显、剧痛， 右上臂、右前臂和左小腿可见少量较小的水泡， 基底红白相间，渗出较多，肿胀明显，有拔毛 痛，双手、双足呈苍白色，可见树枝状静脉栓 塞。 Q:烧伤总面积是多少？
思考题
• 某成年男性，60kg，不慎被火烧伤，检查时可见面、 胸腹部、右上肢、双下肢均被广泛烧伤（二度及三 度），左上肢2%面积二度烧伤。问第一个24h补液量 是多少？如何分配？
烧伤面积：3+13+（5+6+7）×1/2+46+2=73（特重度） 第一个24h补液总量=73×60×1.5+2000 =6570+2000=8570ml
（一）现场急救
• 抢救生命：急救首要原则，配合医生首先处理窒息、心 跳骤停、大出血等危急情况。（头面颈或疑有呼吸道烧 伤备氧气，气切包，保持呼吸道通畅持续生命体征监测。 • 预防休克：镇静止痛 ，呼吸道烧伤，颅脑损伤 忌吗啡 尽早实施补液方案，可口服 淡盐水 不能 饮 白开水。 中度烧伤需转运途中建立静脉通道，持续输液 • 保护创面：烧伤创面在抢救时只求不再损伤和污染，不 涂任何药物，避免有色药物涂抹，影响对创面深度的诊 断和增加清创的困难。 • 尽快转送：早期避免长途转运，休克期最好就近抗休克 或气管切开，待病情平稳后再转运，转运途中继续输液， 保证呼吸道通畅。
（三）创面处理
• 手术疗法 三度烧伤创面，有条件时应及早实施手 术切痂或削痂植皮术。 切痂：切除烧伤组织达深筋膜 削痂：消除坏死组织至健康组织平面 植皮：自体皮/异体皮
（四）防止感染
• 感染期为烧伤后48-72h后，烧伤病例中 50%-60%都是死于烧伤后感染。 • 防治感染的关键在于早期纠正休克，及 时处理创面，尽早使用抗生素和TAT， 加强支持治疗。
烧伤深度的判断
（二）烧伤深度
• Ⅰ°烧伤（红斑烧伤） 仅伤及皮肤表层，轻 度红肿热痛，感觉过 敏，无水疱，3-7d脱 屑痊愈。不计算烧伤 面积。
I°烧伤（红斑性烧伤） 仅伤及表皮浅层，生发层健在，再生能力强。表面红斑状、皮肤干燥无水 泡、烧灼感。 2-3天脱屑愈合，短期内色素沉着，不留瘢痕。
（二）烧伤深度
（二）静脉输液的护理
• 液体种类 晶体：胶体＝2：1 重度烧伤时晶体：胶体＝1：1 晶体首选平衡盐溶液、复方氯化钠溶液 胶体首选血浆，也可用血浆代用品或全血 生理需要量选择5%GS或10%GS
（二）静脉输液的护理
• 补液速度 第一个24h的补液量分 三个时段输注，即伤 后第一个8h输注创面 丢失量的1/2+1/3生理 需要量，余下的1/2在 后两个8h内平均输入。 第二个24h后液体总量 平均输入即可。
烧伤病人的护理
姚玉兰
• 1958年，上海瑞金医院成功抢救了一例烧伤面 积达89.3%、三度烧伤23%的炼钢工人邱财康， 打破了国外文献宣称的“灼烧面积超过80%就 无法治愈”的定论。 • 1977年，上海瑞金医院又成功抢救了一例烧伤 面积达100%、三度烧伤94%的上海炼油厂女 工杨光明，创造了医疗史上的奇迹。 • 我国的烧伤治疗水平已居于国际先进水平。