山西介休一氧化碳中毒事故人遇难调查组成立
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关于山西省晋中市寿阳县“11·23”重大爆炸燃烧事故调查报告来源:监管二处作者: 发表时间:2013-7-22 11:16:522012年11月23日19时52分许，山西省晋中市寿阳县喜羊羊火锅店发生一起液化石油气泄漏爆炸燃烧重大事故，造成14人死亡、47人受伤，经济损失1600万元。
按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山西省安全生产条例》有关规定，遵照国务院及国家安全监管总局和省委、省政府对事故调查处理的要求，山西省人民政府成立了由省安监局局长霍红义任组长，省公安厅、省监察厅、省住建厅、省商务厅、省总工会、省质监局、省安全监管局等部门有关人员和晋中市人民政府参加的晋中市“11·23”重大爆炸燃烧事故调查组，事故调查组邀请省人民检察院有关人员参加。
从2012年11月23日至2013年1月13日事故调查组按照“四不放过”和“依法依规，实事求是，注重实效”的原则，通过反复现场勘察、技术勘验分析计算、综合分析和专家论证、调阅有关材料文件、与相关责任人谈话等大量调查取证工作，查清了事故原因，界定了事故性质，区分了事故责任，提出了对事故责任单位、责任人的处理处罚建议和安全防范整改措施建议，经2013年1月30日事故调查领导组会议讨论通过，形成了省政府调查组《关于山西省晋中市寿阳县“11.23”重大爆炸燃烧事故调查报告》。
现将调查情况报告如下：一、事故经过及救援情况（一）事故经过。
2012年11月23日17时许，喜羊羊火锅店正常开门营业。
据反映，当晚客人较多。
事发前夕，一层有1桌客人（5人），二层有5桌客人（43人），另有员工5人、店主夫妇2人及其亲属2人，店内共有57人，两侧隔壁电脑销售店4人。
事发时地下室内有3人，分别为店主刘永福及其妹妹和父亲刘非全。
刘非全当晚在地下室厨房帮忙用液化气灶热可乐及洗碗等。
19时52分许店内突然发生爆炸，之后起火燃烧，店内人员慌忙逃生。
山西红窑沟矿难瞒报未了局
山西红窑沟矿难瞒报未了局作者：朱文强来源：《小康》2011年第02期红窑沟矿难在隐瞒5年后终见天日，这是目前为止当地官煤勾结被卷入最多官员的一桩案件，在举报和隐瞒之间，矿主李克伟案的诸多细节仍有待明晰，但其背后的官商勾结利益链则初见端倪1月13日上午，中共山西省纪律检查委员会、山西省监察厅联合通报了2010年查处的五起腐败案件。
其中，大同市原副市长王雁峰、前公安局局长申公元严重受贿案再次引发舆论焦点。
此时，铁道部下属正局级官员、全国人大代表罗金保销声匿迹已超过四个月。
一切都源于7年前的一场矿难。
2004年12月17日，山西省左云县店湾镇红窑沟煤矿突发事故。
矿主李克伟为瞒报此事，将井口封死。
4年后，此事经矿工联名举报后获中央高层批示。
2009年2月18日，大同市公安局发出B级通缉令通缉李克伟，原因是涉嫌“重大责任事故”。
彼时，山西省旨在整合煤炭资源的新煤改正如火如荼地进行着，而李克伟缺席了本该参与的浙江煤老板维权活动。
据称，为瞒报红窑沟矿难，李克伟至少动用了上亿资金和多层关系，在李克伟案还未进入最后司法程序前，围绕此事引发的大同市官场震荡仍余音难消。
矿难瞒报后遗症持续发酵来自山西当地的消息称，2010年7月爆出的山西官员煤矿窝案仍在发酵中，全国人大代表、原中铁集装箱运输有限公司董事长、中铁铁龙集装箱物流股份有限公司董事长罗金保因卷入山西省大同市公安局局长申公元一案而被中纪委在2010年9月中旬请去调查，至今未归。
《小康》记者就此事求证于铁道部，铁道部新闻处处长谢晓文称目前还没有得到详细消息。
但铁道部纪委消息人士则向《经济观察报》记者证实：罗金保已被双规，不过此案为中纪委直接督办的案件，目前详细情况铁道部也不清楚。
另有消息人士透露称，罗金保在山西任局长时，和时任大同公安局局长申公元曾一同入股浙江老板的煤矿，这一事件在申公元归案后被踢爆。
罗金保是铁道部资深官员，出任过多地铁路局长——北京铁路局大同分局局长、太原分局局长，北京铁路局党委书记、常务副局长，乌鲁木齐铁路局局长。
中国矿难统计
2004年中国矿难列表2月3月4月5月6月∙6月3日，河北省邯郸市邯郸县康庄乡鸿达煤矿发生瓦斯燃烧事故，当时报告1人死亡，2人重伤，21人轻伤。
后接到举报，经河北煤矿监察局调查核实，该事故共造成14人死亡。
∙6月6日12时40分，北京市京煤集团大安山煤矿920水平西一后槽采区东四石门一煤巷发生巷道坍塌，截止6月10日]]，10名被困矿工的尸体被找到。
∙6月9日10时0分，贵州六盘水市六枝特区落别乡永六煤矿发生瓦斯爆炸事故，当时井下有13人作业，有3人脱险，找到10名遇难者。
∙6月10日2时40分，吉林万宝煤矿红旗二井（国有地方）井下电缆放炮引起火灾，造成11人死亡，3人受伤。
∙6月15日16时50分左右，陕西省黄陵矿业公司一号煤矿300工作面回风巷发生瓦斯爆炸，当时井下有85人作业。
事故发生后，救护队及时下井抢救，造成23人（其中2名救护队员）死亡。
7月8月∙8月6日10时0分，山西运城地区河津市小弯沟煤矿，井下发生瓦斯爆炸事故，经核实当时井下121人，其中95人安全出井，5人获救，10人死亡，11人下落不明。
在抢救过程中又发生二次爆炸，井下有49人（救护队员28人，矿工21人），有22名救护队员轻伤。
9月10月11月∙11月28日7时10分，陕西铜川矿务局陈家山煤矿发生瓦斯爆炸事故，当时井下有293人作业，目前127人升井，其中41人受伤（5人重伤），166人死亡。
见陕西陈家山矿难∙11月23日10时0分，山西太原市万柏林区王封乡王封村红花沟煤矿，井下发生瓦斯爆炸事故，造成12人死亡。
∙11月13日12时10分，四川省成都市彭州市白鹿镇宏盛煤矿发生瓦斯爆炸事故。
当时井下有63人作业，经抢救有44人获救，其中有7人受伤。
有19人死亡。
∙11月11日12时0分，河南平顶山市鲁山县新生煤矿南店报废井区发生瓦斯爆炸事故，造成33人死亡，2人重伤，4人受伤。
∙11月13日12时10分，四川成都市彭州市白鹿镇宏盛煤矿发生瓦斯爆炸事故。
西安医专急性一氧化碳中毒
光镜检查可见特殊的吸收带。监测血中COHb浓度，不仅
能明确诊断，而且有助于分型和估计预后。
(二) 脑电图(EEG)检查可见弥漫性低波幅 慢波，与缺氧性脑病进展相平行
(三) 头部CT检查脑水肿时可见脑部有病
理性密度减低区
四、诊
断
较高浓度CO的接触史
急性发生的中枢神经损害的症状和体征
血液COHb测定的结果，可作出急性CO中
毒诊断
五、治
疗
(一) 终止CO 迅速转移到空气新鲜处，终止CO
继续吸入。卧床休息，保暖，保持呼吸道畅通。
(二) 氧疗 给予吸氧治疗，如鼻导管和面罩吸氧。
高压氧舱治疗能增加血液中物理溶解氧，提高总体 氧含量，促进氧释放和加速CO排出，可迅速纠正 组织缺氧，缩短昏迷时间和病程，预防CO中毒引 发的迟发性脑病。
2010年11月19日，陕西靖边再次发生一氧 化碳中毒事故，已导致三人不幸遇难，而在 此之前当地已发生两起一氧化碳中毒事故， 共造成六人遇难，两人受伤。 画红圈的房屋发生一氧化碳中毒事故
一、病因及发病机理
工业上，在炼钢、炼焦和烧窑等生产过程中，如 炉门、窑门关闭不严、煤气管道漏气或煤矿瓦斯 爆炸产生大量CO，会导致吸入中毒。
头晕、恶心、呕吐、心悸、四肢无力，感觉迟钝、意识模
糊、嗜睡等。原有冠心病的患者可出现心绞痛。脱离中毒 环境吸入新鲜空气或氧疗，症状很快消失。
（二）中度中毒
血液COHb浓度为30％～40％。患者出现胸闷、气短、 呼吸困难、幻觉、视物不清、判断力降低、运动失调、嗜 睡、意识模糊或浅昏迷，口唇黏膜呈现樱桃红色，但一般 较罕见。氧疗后患者可恢复正常且无明显并发症。
高压氧治疗一氧化碳中毒
万利铭学生伤害事故处理办法与案例分析修改稿-精选文档
沙 兰 惨 案
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公元2019年6月10日，黑龙江省宁安市沙兰镇小学一百多位小学生在一场洪 水中死难——史称“6-10惨案”。灾难过去第四天，遇难孩子的家长向《新文化 报》记者提供了98名失踪及遇难学生名单：
一年级计35人：汪月、周生、王雨恒、董庆成、董学新、姜小东、许佳圆、 王冠玉、王远鹏、王颖、高璐璐、张效城、侯亚男、解宇、任梦、孙启彬、李伟 坤、张义晶、张士帅、王珊珊、马微、孙忠佳、李佳臣、董继成、李一凡、薛莹 莹、杜宪哲、汪继远、杨承雨、杨芳雨、李帅民、徐慧慧、刘伟、常琨、张义 博…… 二年级计11人： 贾志博、刘璐璐、佟欣、周进、曾凡良、魏蒙蒙、胡凤南、 曹丽丽、关西雅、张红雷、崔红伟…… 三年级计4人：杨昆、李爽、杜美娜、曾庆娟…… 四年级计6人：刘恒达、王丽、刘洋洋、陈艳、王宗其、刘洋…… 五年级计16人：李爽、孟凡绪、周广瑞、孙玉强、郑旭、王雨、孔令雪、董 向前、王远成、闫海玉、甄忠强、孟乔、王红玉、曾庆明、孙玉强、刘永新…… 六年级计7人：宁新、陈金秋、徐幽楠、刘美玉、张晓丹、孙忠齐、程金 秋…… 不知年级的：19人 王艳红、王喜艳、杨昆、邢昌俊、王广华、孟欣、朱琳琳、 董新新、孙彬彬、孙守冬、孔令雨、陈思娜、孙佳兴、高宪伟、崔宏伟、王新、 曹丽、徐梦阳、周迅…… 记者发现死亡最多的是一年级的学生，“这个年龄的学生在镇里几乎所剩无 几”。
• 2019年我国有1.6万名中小学生非正常死 亡。 • 2000年国家少年儿童“安康计划”公 布的数字显示，我国中小学生因安全事 故、食物中毒、溺水、交通事故、自杀 等死亡的，平均每天有40多人，相当于 每天有一个教学班在“消失”。 • 2019年央视“今日说法”报道，我国 中小学生因安全事故在还以14%左右的 速度增长。
新疆克拉玛依市1994年12月8日大火
非煤矿山讲话
在全市非煤矿山安全生产工作会议上的讲话白建荣同志们：今天，市安监局召开这次会议，把四个重点县的副县长、各县市区安监局局长和监管人员、五个县的国土局局长以及非煤矿山企业的负责人召集回来，安排部署今年全市非煤矿山安全生产工作，非常及时，也非常必要。
3月29日13点24分许，位于介休市的山西安泰集团25兆瓦电厂9号锅炉现场，14名北京法耳迈特科技有限公司工作人员正在检修，突然发生一氧化碳中毒事故，3名安泰集团工作人员进入现场抢救，现场共17人，事故造成10人死亡，7人受伤，事故原因正在调查中。
这一事故虽然发生在晋中介休市，但也再次给我们敲响了警钟。
我们必须深刻汲取事故教训，认真做好我市安全生产各项工作。
刚才，马玉顺同志认真总结了去年全市非煤矿山的安全工作，对今年的工作任务进行了具体的安排部署，王卫成同志从纪检的角度讲了很好的意见，王延峰同志做了进一步的强调，提出了非常明确的要求，我完全同意。
下面，我讲三点意见：一、深刻分析非煤矿山安全生产工作的严峻形势近年来，在市委、市政府的正确领导下，通过全市各级各部门特别是安监、国土部门的共同努力，非煤矿山连续两年杜绝了一次死亡3人以上事故，圆满完成了省下达的控制指标，安全形势实现了稳定好转。
但我们必须对全市非煤矿山安全生产形势有一个客观、全面的分析和认识。
从大的背景上看，襄汾“9·8”事故以后，全市各级各部门深刻汲取教训，高度重视安全生产，投入了大量的人力、物力和财力，消除了一批大的安全隐患；从生产情况看，两年来，我们对非煤矿山实施资源整合，铁矿企业数量大幅减少，全市绝大多数非煤矿山企业没有开工，处于停业整顿状态。
因此，我们决不能沾沾自喜，盲目乐观，必须清醒地看到，我市非煤矿山安全工作仍存在诸多突出问题：一是安全生产基础仍然薄弱，安全投入明显不足，安全生产监管压力巨大。
二是大部分企业安全标准化水平不高，经营者和从业人员素质参差不齐，安全隐患还大量存在，“三违”现象时有发生。
山西介休“3.29”重大煤气中毒事故
山西介休“3·29”重大煤气中毒事故
（一）一氧化碳中毒的病因： 一氧化碳（CO）为无色、无臭、无味的气体，比重为0.967。当空气 中CO浓度达12.5%时，有爆炸的危险。人体吸入气中CO含量超过0.01%时， 即有急性中毒的危险。 （二）急性一氧化碳中毒严重程度主要取决于空气中一氧化碳的浓度和 接触时间，同时还与个体健康状况（如贫血）、劳动强度，高温、高湿 和低气压等因素有关。 1.轻度中毒 血液中碳氧血红蛋白达10%～20%时，常见症状有头痛、眩晕、耳鸣、 恶心、呕吐、心悸、无力，甚至可有短暂昏厥。吸入新鲜空气后，症状加重外，可有嗜 睡、虚脱甚至昏迷。皮肤和黏膜呈樱桃红色。若及时抢救，吸入新鲜空 气或加压给氧后，可能较快清醒，数日内恢复，一般无后遗症。 3.重度中毒 血液碳氧血红蛋白超过50%时病人迅速陷入昏迷，可持续数小时，甚 至几天。 4.急性一氧化碳中毒窒息死亡。
山西介休“3·29”重大煤气中毒事故
（三）事故简要经过：
2011年3月29日11时30分许，北京法耳迈特科 技有限责任公司（以下简称北京法耳迈特公司）、 太原嘉能动力科技有限公司工人，在对山西安泰 集团股份有限公司电业分公司（以下简称安泰电 业公司，内部称电厂）2×25MW发电机组9号燃气 锅炉进行节能改造和锅炉维修改造交叉作业中， 发生一氧化碳中毒事故，造成10人死亡，7人受伤， 直接经济损失697万元。
★重要原因：安泰集团电厂项目指挥部提供电厂设计煤气参 数存在误差，在高炉煤气气源增加后，未及时改造电厂煤气管网、 管道、水封等系统，导致管网压力设计与高炉煤气压力不匹配。
山西介休“3·29”重大煤气中毒事故
（五）预防措施：
1、强化企业安全生产主体责任落实。严格执行安全生产法律法规和 标准规程，认真落实《企业法定代表人安全生产承诺书》，层层签订《安全 生产目标责任书》。充实完善安全生产管理机构，配齐配强安全监管人员， 落实安全生产管理制度，强化对从业人员教育培训，增强自我保护意识。 2、强化安全专项整治和隐患排查治理。要把消除重大安全隐患、防 大事故作为各行业专项整治工作的重中之重，对各级检查中发现的问题要一 一登记在册，并跟踪督查整改落实情况，做到问题不解决不撒手，隐患不消 除不罢休。 3、强化企业生产现场安全管理。严格落实企业领导干部现场带班等 制度，及时现场解决安全生产中遇到的突出问题，坚持不安全不生产，杜绝 违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的现象发生，全面提高现场工作应对和 处臵突发事件的能力。 4、完善企业应急救援预案并强化应急演练。要完善和充实各种有针 对性的应急预案，建立完善企业安全生产预警机制，强化应急演练，做好应 急值守等工作，防止在危害因素不明或防护措施不完善的情况下冒险作业和 盲目施救，提高应急处臵能力，确保施救工作快速、有效、科学、安全。
有限空间专项培训教材
滤洁公司职工安全意识淡薄，违章指挥、违章作业，在进入有 限空间作业前，未按照“先通风、再检测、后作业”的程序进行， 且未佩戴必要的安全防护用品，盲目进入硫化氢超标的集水池作业
事故经过
2023年4月28日晚上23:50分，302车间浸泡丙班浓缩岗操作工 郭利忠，在未佩戴任何防护用品时打5#稀浆罐人孔盖，吸入罐内的 硫化氢气体中毒晕倒，当班操作工牛志福突然发现操作工郭利忠在 浓缩一层一效循环泵附近平躺昏迷不醒，立刻通知当班班长、值班 领导、副主任、主任。
机械伤害、高空坠落、火灾、爆 炸、人身触电、液体或流动粉状 物体进入人体、噪音危害等。 四、有限空间作业危害的特点: （1）属于高风险作业，如操作 不当或防护不当可导致伤亡。 （2）发生的地点形式多样化。
（3）多种危害可能共存。
（4）某些环境下具有突发性，危害 具有隐蔽性。
（5）有限空间存在的危害大多数情
（1）有限空间作业应严格履行 “先通风，再检测，后作业”的 原则，在有限空间外按照氧气、可燃性气体、有毒有害气体
的顺序，对有限空间内气体进行检测。
（2）作业前，应封闭作业区域， 并在出入口周边显著位置设置安 全标志和警示标识，安全标志和 警示标识应符合国家或行业标准。
（3）安全员应确认现场作业环境、 作业程序、安全防护设备、个体防 护装备及应急救援设备符合要求后， 方可安排作业者进入有限空间作业。
况下是完全可以预防的。
五、有限空间安全特性
（1）点多面广，几乎所有行业领域都存在有限空间作业； （2）有限空间情况复杂，危险因素众多，存在缺氧窒息、气体中毒、粉尘爆炸 等危险；
（3）有限空间作业事故如施救不当， 极易造成群死群伤事故；
（4）是目前事故高发、频发的一项危险作业。
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山西介休一氧化碳中毒事故人遇难调查组成立
集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-
山西介休一氧化碳中毒事故10人遇难调查组成立3月29日下午，位于山西介休市的山西安泰集团25兆瓦电厂发生一氧化碳中毒事故。
来自介休市委宣传部消息，截止到30日凌晨，事故已造成10人遇难，7人受伤。
29日深夜，记者赶到事发现场后，发生事故的9号锅炉周围拉起了警戒线，事故现场已经断电，漆黑一片。
山西省介休市委宣传部副部长赵晓峰30日凌晨告诉中新社记者，目前由山西省安监局一名副局长任组长的事故调查组已经成立，事故善后工作同步展开，7名受伤人员正在医院接受救治，事故原因正在进一步调查之中；事故现场已恢复正常，空气检测没有有害气体超标。
在汾西矿业集团总医院，医护人员正在对7名刚从介休市人民医院转至该院急救室的受伤人员进行高压氧、防止脑水肿等紧急治疗。
该院一位值班医生告诉记者，目前这7名伤者生命体征正常，情绪稳定。
正在医院陪护伤者的一名山西安泰集团电厂员工闫某说，事故发生时，他正在现场附近，当时没有听到什么声音，听到工友叫喊才知道出事了。
之后120急救车赶来，他和另外四名员工一起将抬出来的伤员送上车，并跟随车辆来到医院。
守候在该医院内的还有来自介休市公安、电力、通讯等部门工作人员，随时保证医院抢救工作正常进行。
据30日凌晨当地官方通报称，3月29日下午13点24分许，北京法耳迈特科技有限公司组织施工的安泰集团电厂9号锅炉现场，14名北京法耳迈特科技有限公司工作人员正在检修，突然发生一氧化碳中毒事故，事故发生后，3名安泰集团工作人员进入现场抢救，现场共17人。
介休市委书记副书记雷亚伟在通报会上说：“如此伤亡惨重的设备检修事故实属罕见，说明有关部门的安全监管工作存在不足。
”经核实，事故造成的死亡人员中北京法耳迈特科技有限公司7人，参与救援的安泰集团3人。
事故发生后，介休市委、市政府主要领导及时赶往第一现场，立即成立了“329”事故抢险指挥部。
晋中市主要领导、山西省副省长任润厚带领省直有关部门领导，也先后赶赴现场，组织事故抢险救援和处理善后工作。
躺在医院的伤者。
新闻通报会现场。