肺结核患者健康管理20170504

患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看 “耐多药肺结核患者服药卡”中获得。 3. 督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定 督导人员。
六、第一次入户随访记录表
填表说明： 4.家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情 况并记录。 5.生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对 患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目 标。 吸烟 斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”， 吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸 烟者下次随访目标吸烟量“**支／天” 饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒 情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两 ”。（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白 酒量）。
肺结核患者健康管理 规范解读及考核要求
2017年5月4日
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
一、服务对象 二、服务内容 三、服务流程
四、服务要求
五、工作指标 六、附件
一、服务对象 • 辖区内确诊的常住肺结核患者
二、服务内容 （一）筛查及推介转诊 （二）第一次入户随访
（三）督导服药和随访管理 （四）结案评估
（一）筛查及推介转诊
₱ 可疑症状：慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、
• 若患者漏服药次数超过 1 周及以上，要及
时向上级专业机构进行报告。
（三）分类干预
（ 3 ）出现药物不良反应、并发症或合并症 的，要立即转诊，2周内随访。 （ 4 ）提醒并督促患者按时到定点医疗机构 进行复诊。
（四）结案评估
• 记录患者停止治疗的时间及原因；
• 对其全程服药管理情况进行评估；
括服药是否规律，是否有不良反应），询
问上次随访至此次随访期间的症状。询问
其他疾病状况、用药史和生活方式。
（三）分类干预
（ 1 ）能够按时服药，无不良反应，继续督
导服药，并预约下一次随访时间。
（ 2 ）未按定点医疗机构的医嘱服药，要查
明原因。
• 若是不良反应引起的，则转诊；
• 若其他原因，则要对患者强化健康教育；
通过QQ群或微信通知乡镇医生管理病人，取 消管理通知单。疾控中心结防人员确认病人 已经回到家后再通知乡镇医生管理病人。 一是对住院或外出的病人能否等病人出院或 追踪回家后 72小时访视；二是能否让病人到 乡镇卫生院 / 社区卫生服务中心来与医生见 面，医生不入户进行访视。 督导医生不进行结案评估，让临床医生进行 结案评估。 对诊断性服药病人不管理，等确诊后再管理。 只填6或8月项目服药时间。
（三）患者服完药后，在“肺结核患者治疗记录 卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药
情况。患者完成疗程后 , 将“肺结核患者治疗记
录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”交上级专
业机构留存。
四、服务要求
（四）及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务
记录表”，每月记入1次，存入患者的健康档案,
并将该信息与上级专业机构共享。
血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦。
₱ 填写“双向转诊单”，推荐到结核病定点医
疗机构进行结核病检查。 ₱ 1周内进行电话随访，了解是否前去就诊， 督促其及时就医。
（一）筛查及推介转诊
（二）第一次入户随访
₱ 要在72小时内访视患者，具体内容如下：
（1）确定督导人员。督导人员优先为医务人员，也
5
6 7 8
市州
肺结核患者管理——问题
肺结核患者管理——建议
9
1. 疾控中心结防人员能否通过 QQ群或微信 1. 通知乡镇医生管理病人，不用管理通知 单。管理通知单是在什么时间下发给管 理医生，是病人确诊治疗后还是确认病 2. 人已经回到家后再下发。 2. 督导医生在接到管理通知单后 72 小时入 户访视困难，原因一是对住院或外出的 病人不能在 72 小时内访视；二是大部分 3. 病人拒绝医生入户访视（尤其是主城区 的病人），而是愿意到乡镇卫生院/社区 4. 卫生服务中心来见医生。 3. 病人治疗满 6 或 8 个月，一般都没有停药， 都还在继续服药，结案评估怎么评估。 4. 对于诊断性服药病人是否管理，是否填 治疗服药卡？治疗服药卡是只填 6或 8 月 项目服药时间，还是填实际服药次数？ 5. 《肺结核患者第一次入户随访记录表》 和《肺结核患者随访服务记录表》是否 纳入居民健康档案电子系统？如果纳入 居民健康档案电子系统，可否取消纸质 版《肺结核患者第一次入户随访记录表》 和《肺结核患者随访服务记录表》的手 写工作（纸质版的可以从电子系统直接 打印出来，避免重新手写花费时间）？
六、随访服务记录表
2016年度省级绩效考核中的问题
• 8个市州肺结核患者健康管理规范管理率未
达考核标准；随访表填写不规范，有漏项。
• 1个地区肺结核患者健康管理率未达考核标 准；规范管理率和规则服药率为0。
市州 1 2 3 4
肺结核患者管理——问题 肺结核患者管理——建议 管理规范中乡医、村医职责不明确，管理 进一步明确乡医、村医的职责，将管理规 规范与结核病防治规划实施工作指南有一 范与结核病防治规划实施工作指南进行整 定出入。 合。 基公卫系统中肺结核患者管理系统模块使 建议对难以填写的内容，明确填写方式方 用不便，不少信息难以填写。 法。 肺结核患者管理率指标中“已管理肺结核 患者”哪种情况算是已管理？建立的健康 档案具体指哪些内容？ 在医生或者家属面视下服药操作性困难 建议改为每天询问 1. 结核病患者访视频次及要求，是否可 建议项目工作与基本公共卫生服务工作统 以与中国结核病防治规划工作指南吻 一，便于基层操作。 合？ 2. 系统如何启动，在使用时需要患者体 检后才能随访，体检相关信息如何采 集？ 1、看服药才算医生随访,基本为家属随访 1、半年治疗后有的患者还在巩固治疗是否 才能做到? 结案? 2、业务管理人员提出要求上门访视，有病 2、希望专家解惑，如何填随访资料 人拒绝上门的情况 —— 取药地点和时间 进一步明确规范管理资料收集内容 1.请明确是随访前还是下一次。 2.建议加入四川的发病率。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发
症等异常情况时，要及时就诊。
₱ 若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果
向上级专业机构报告。
（三）督导服药
（ 1 ）医务人员督导：患者服药日，医务人 员对患者进行直接面视下督导服药。 （ 2 ）家庭成员督导：患者每次服药要在家 属的面视下进行。 （ 3 ）服药后，在“肺结核患者治疗记录卡” 或“耐多药肺结核患者服药卡”记录服药
六、第一次入户随访记录表
6．健康教育及培训的主要内容 （1）肺结核治疗疗程 （2）不规律服药危害 （3）服药方法及药品存放 （4）服药后不良反应及处理 （5）治疗期间复诊查痰 （6）外出期间如何坚持服药 （7）生活习惯及注意事项 （8）密切接触者检查 7.下次随访时间：确定下次随访日期，并告知患者。 8.评估医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签 署其姓名。
（五）管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，
要及时向上级专业机构报告。
五、工作指标
五、工作指标
六、第一次入户随访记录表
填表说明：
1．医生在首次入户访视结核病患者时填写。同时查
看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查 看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2．患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在
情况。
（三）随访评估
（1）随访频次 ₱ 由医务人员督导的患者，医务人员至少每 月记录1次对患者的随访评估结果； ₱ 对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫 生机构要在患者的强化期或注射期内每 10 天随访 1次，继续期或非注射期内每 1个月
随访1次。
（三）随访评估
（2）评估内容 ※是否存在危急情况，如有则紧急转诊， 2 周内主动随访转诊情况。 ※无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包
六、随访服务记录表
填表说明 3.漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏 服药次数。 4.药物不良反应：如果患者服用抗结核有明 显的药物不良反应，具体描述何种不良反 应或症状。 5.合并症/并发症：如果患者出现了合并症或 并发症，则具体记录。
六、随访服务记录表
6.转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及 科室类别，如××市人民医院结核科，并 在原因一栏写明转诊原因。 7.2周内随访，随访结果：转诊2周后，对患 者进行随访，并记录随访结果。 8.处理：根据患者服药情况，对患者督导服 药进行分类干预。 11.全程服药管理情况：肺结核患者治疗结案 时填写。
• 收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或
“耐多药肺结核患者服药卡”；
• 将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归
评估；
• 2 周内进行电话随访，了解是否前去就诊及确诊
结果。
四、服务要求
（一）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的
健康管理服务。
（二）相关医务人员需接受上级专业机构的培训和
技术指导。
可为患者家属。若选择家属，则必须对家属进行
培训。与患者确定服药地点和服药时间。按照化
疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗
记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写 方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和 复诊。
（二）第一次入户随访
（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属
做好防护工作，防止传染。