肾功能不全用药
肾功能不全时药物的合理应用
肾功能不全时药物的合理应用绝大多数药物以原形或代谢物的形式经肾脏排泄。
肾功能减退时，机体对药物的排泄减缓，药物半衰期延长，容易引起肾功能不全患者的药物剂量过高。
有研究表明，肾功能不全患者用药剂量过高的发生率达40％，平均剂量为所需最大剂量的2.5倍。
这不仅造成经济上的负担，而且药物不良反应明显增多。
因此，临床上必须根据肌酐清除率来调整药物的用量。
1肾功能的评价准确测定肾小球滤过率(GFR)是正确使用肾脏排泄药物的前提。
评价肾小球滤过功能的主要指标是GFR。
GFR不能直接测定，只能通过对某种标记物的清除率来反映。
目前临床上常用血肌酐浓度来评价肾脏的滤过功能，但其存在如下缺点：1)受外源性肌酐摄入影响。
2)受个体肌肉质量差异和年龄影响。
肌酐是体内肌酸分解的产物，肌肉多者血肌酐浓度也相对较高。
此外，肌酐的产生和分泌随年龄增大而下降，血肌酐浓度正常不能代表老年人的肾功能正常。
3)不能反映早期肾功能的下降水平。
肾脏有较大的储备能力，部分肾小球受损时，剩余肾单位仍可有效地清除肌酐，血肌酐浓度无明显变化。
只有当肾功能降至正常水平的50％以下后，血肌酐浓度才开始升高。
内生肌酐清除率(Ccr)能较血肌酐浓度更好地反映肾小球滤过率。
测定Ccr 前需要严格禁食肉类、茶和咖啡等外源性肌酐来源物，并避免剧烈运动和停用利尿剂，充分饮水后准确收集24h尿，混匀，其间采血，分别测定血肌酐和尿肌酐浓度，然后按下列公式计算：Ccr(ml／min)=[尿肌酐浓度×每分钟尿量(ml／min)]／血肌酐浓度为排除身高和体重的影响，使用上述公式计算得到的Ccr尚需用体表面积进行校准。
Ccr的测定操作复杂、繁琐，可行性较差、尤其是对于门诊患者。
因此，目前常采用公式法计算GFR。
美国肾病基金会改善肾病预后及生活质量倡议(Kidney Disease Outcome QualityInitiative，KDOQI)提倡使用的公式有传统的Cockcroft-Gault(CG)公式和MDRD公式两种(GFR：mL／min·1.73m2；血肌酐浓度：mg／aL)。
慢性肾功能不全患者药物调整1-2
不同血液净化方式对药物的清除异同
血液透析（HD）对药物的清除
腹膜透析（PD）对药物的清除 连续性肾脏替代治疗（CRRT）对药物的清除
血液灌流对药物的清除
HD对药物的清除（一）
精确估价血透对药物的排除作用：
实际测定的方法（最精确）：下列公式计算病人在接
受血透时的血透清除率（CLHD）：
透析膜/滤膜的性质
膜的性能（表面积、膜通透性或孔径）是影响药物
清除的主要因素 膜的面积、孔径越大对药物的清除能力越强（聚砜 膜＞聚丙烯腈＞醋酸纤维素） 通过膜吸附清除的物质如β2－微球蛋白、肿瘤坏死 因子和氨基糖甙类药物等，膜的表面积影响更为显 著。
血流量、透析液流量及超滤量
概念1：在一定范围内，随着血流量、透析液
先锋霉素Ⅵ 肾功能正常时用量：1.0～2.0g q6h 应用减量法：0.2～0.4g q6h 应用延长间期法：1.0～2.0g q30h
泰能(TIENAM)肾功能不全时调整
亚胺培南(imipenem)
西司他丁钠盐
317.4 dal
(cilastatin sodium)
380.4 dal
药物的清除途径（一）
体内清除主要包括肝、肾及其他代谢途径； 体外清除主要包括透析、滤过、吸附和置换等。
(式中ClT代表药物的总清除率； ClR代表肾脏对药物的清除率；ClNR代表肾外途径对药物的清 除率；ClEC代表体外对药物的清除率)。
ClT=ClR +ClNR +ClEC
肾清除分数或百分比(%) ＝ ClR/ ClT
体外清除分数或百分比(%)＝
ClEC / ClT
药物的清除途径（二）
肝、肾功能不全者用药
肝、肾功能不全者用药摘要】目的讨论肝、肾功能不全者用药。
方法查阅文献资料并结合经验进行归纳总结。
结论在应用可能损害肝脏功能的药物时，应注意以预防药源性肝损害的发生。
根据个体情况避免肾脏病变加重。
【关键词】肝肾功能不全用药1.肝功能不全看的用药肝脏是人体进行解毒及生物转化的主要器官，容易遭受药物或毒物侵袭而损害其结构和功能。
肝病病人的治疗药物多为抗病毒以及辅助和对症治疗药物，临床上也常见肝病病人伴有其他疾病需要治疗的现象，因此在应用可能损害肝脏功能的药物时，应给予足够注意，合理选择药物治疗，以预防药源性肝损害的发生。
肝脏疾病时，药物的吸收、生物转化均发生改变。
一般情况下，肝功能不全对药物代谢的影响与疾病的严重程度呈正比。
急性肝炎时，药物代谢的变化较轻微和短暂，失代偿期的肝硬化病人则较为明显。
一般认为，肝功能不全时，药物的生物转化减慢。
慢性或严重肝损害时，药酶活力改变，有效肝血流量降低，口服给药后生物利用度增加，药物消除减慢，血中药物浓度增加。
慢性肝损害还引起血浆白蛋白浓度降低，与药物结合能力减少，游离药物增多，可引起药效增强，可能出现毒性反应增加。
某些药物如红霉素、利福平、四环素等，经胆汁转运排泄，慢性肝损害时，胆汁分泌排泄障碍，使血浆内药物浓度升高。
当肝硬化伴有水肿或腹水时，药物的分布容积增大，药物易于从组织问液扩散到组织中，药物效应增强。
因此，对于患有肝脏疾病的病人，用药时应特别注意：常规的给药剂量可能造成药物过量或蓄积中毒；而需要经过肝脏灭活才具有药理作用的药物，常规的给药剂量可能达不到预期治疗效果。
对于患有肝脏疾病者，应了解药物的药动学特点，使用主要经过肝脏代谢的药物应适当减少剂量。
同时应避免使用或慎用肝毒性药物。
如尿素、蛋氨酸、乙酰唑胺、噻嗪类利尿药、呋塞米、吗啡、速效巴比妥类等，容易诱使慢性肝炎病人发生肝性昏迷；对无明显脂肪肝的慢性肝炎及肝硬化病例，如蛋白摄入量正常，则不必使用胆碱、蛋氨酸等抗脂肪肝的药物，因为这类药物也可诱发肝性昏迷。
肾功能不全患者抗菌药物治疗
诺钠
5g 症感染：可至 6g/日, 次
者可调整剂量使用
分 3-4 次
注射用乳糖酸 红霉素
2 0.5-1.0g，日
5万 2-3 次，一日不超
单 4g
位
肾功能减退患者一般无需减少 每日 20-30mg/kg，
用量；严重肾功能损害者剂量应适当 分 2-3 次
减少
注射用阿奇霉
0.
0.5g,1/日
素
25g/
林 可霉素 类
50-200mg/kg，分 2 次
g
一日不超 9g
日最大不超 6g
免疫缺陷患者
肾衰竭病人无需调整剂量 Scr>3.5mg/100ml，每日最高 4g
可至 12g
2
2g(头孢哌酮
严重肾功不全（Ccr<30ml/min），
g 1.6g、他唑巴坦
每 12h 他唑巴坦剂量不超 0.5g
头 霉素类
大 环内酯 类
1.
2-6g 日，分 2-3
新生儿日龄≦7 日
Scr>424μmol/L 或 Ccr<20ml/min
肟钠
0g 次；日最高剂量 12g 者每 12h50mg/kg；≧7 时，维持量减半；
日者，每 8h50mg/kg
Scr>751μmol/L 时，维持量为正
常量 1/4。
需血透者日 0.5-2g,但透析后加 1
分类
青 霉素类
药品名称
肾功减退患者可用常用治疗量或略减量
规格
常规用量
儿童用量
备注
1.
注射用美洛西 25g/
林钠舒巴坦
2.
5g
1-14 岁及体重超
2.5-5.0g,1/8h 或 1/12h
肝肾功能不全患者用药
(一)肝功能不全得患者用药肝脏就是人体内最大得实质性腺体,具有十分重要得生理功能,首先就是人体各种物质代谢与加工得中枢,并把多余得物质加以储存;其次,肝脏还有生物转化与解毒功能,对绝大部分进入人体得药物与毒物,都会在肝脏发生氧化、还原、水解、结合等化学反应,不同程度地被代谢,最后以代谢物得形式排出体外。
由于肝细胞不断地从原料中吸取原料,难以避免遭受有毒物质或病毒、毒素、药物与寄生虫得感染或损害,轻者丧失一定得功能,重者造成肝细胞坏死,最后发展为肝硬化、肝癌及肝衰竭,甚至发生肝性脑病。
另外,肝脏又就是许多药物代谢得主要场所,当肝功能不全时,药物代谢必然受到影响,药物生物转化减慢,血浆中游离型药物增多,从而影响药物得效应并增加毒性。
因此必须减少用药剂量或用药次数,特别就是给予有肝毒性得药物时更需谨慎、1、肝功能不全患者得用药原则(1)明确诊断,合理选药(2)避免或减少使用对肝脏毒性较大得药物(3)注意药物相互作用,特别应避免肝毒性得药物使(4)对肝功能不全而肾功能正常得患者可选用对肝功能毒性小,从肾脏排泄得药物(5)开始用药时宜小剂量,必要时进行血药浓度监测,做到给药方案个体化(6)定期检查肝功能,及时调整治疗方案2、肝功能不全患者抗菌药物得选择(1)可按常量应用得药物:青霉素、头孢唑啉、头孢她啶、氨基糖苷类、万古霉素类与多黏菌素类、氧氟沙星、环丙沙星等氟喹诺酮类(2)对严重肝病者需减量使用得药物(对一般肝病者可按常量应用):哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、羧苄西林、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、红霉素、克林霉素、甲硝唑、氟罗沙星、氟胞嘧啶、伊曲康唑等(3)肝病者减量用药:林可霉素、培氧沙星、异烟肼(异烟肼在肝炎活动期避免使用)(4)肝病者避免使用得药物:红霉素酯化物、四环素类、氯霉素、利福平类、两性霉素B、酮康唑、咪康唑、特比萘芬、磺胺类。
(二)肾功能不全得患者用药肾脏就是药物排泄得主要器官,也就是药物代谢得器官之一,极易受到某些药物得作用而出现毒性反应、肾毒性得表现有轻度得肾小球、肾小管损伤、肾衰竭,临床可见蛋白尿、管形尿、血肌酐、尿素氮值升高,严重时可引起少尿、无尿或肾衰竭。
叶景华治疗慢性肾功能不全处方用药规律分析
体现 了叶教授 曾提 出的 “ 本虚标实”的肾病病机 。其治疗也是 以扶正 与祛邪 药物 同时应用 ， 中利水渗湿药 出现 味次最多， 其 有 ｉ５ ６次， ３ 体现 了叶教授 以肾主水为用， 肾虚则气化主水功能 较差 。用药中加用 利水渗湿 药以助 肾之功， 又有祛除湿 浊之邪 的功用， 湿浊 日久成瘀化毒， 因此治疗多用具有活血化瘀 、 散结
Hale Waihona Puke 中 图分 类号 ：Ｒ —５ ２ ２ ６ ． ２０ ；Ｒ ７ ． ９２ ９
文献 标 识 码 ：Ｃ
文 章编 号 ： １０ —３ ４２ １）００ ９ —２ ０ ５５ ０ （０ ０１—０ ２０
叶景华， 全国著名 中医肾脏 病专家， 擅长 中医药 治疗 多种 急慢性肾脏病， 尤其长 于慢性 肾功能不全的治疗 。 叶教授认 为， 多种慢性肾病， 究其病程， 是一个从虚致实 、 虚实交织、相互作
湿浊瘀邪 及排 毒治疗为治标之法 。 补益药则多涉及脾肾及气血 阴阳， 补益药虽然药 味不多， 只有 １ ５种， 是其出现味次高达 但 １８ ５次， ０ 是所有药物 中出现味次较多的一类药物， 体现了叶教
授扶正祛邪的总体 治疗 思路， 包括了全身各脏腑气血阴阳 。
２ ２ 单味 药使用情况统计 ． 叶教授每 张处方平均为 ｌ ．６味药， 了准确反映叶教授 ２６ 为 在慢性肾衰治疗中药物使用情况， 我们对 ５ ０张处方 中单味药 ０ 使用较多的前 １ 味进行统计分析 （ ５ 见表 ２ 。 ）
肾功能不全对药动学的影响及临床用药原则
肾功能不全对药动学的影响及临床用药原则卢文胜南宁市第二人民医院药学部肾脏是药物代谢的重要器官，大多数药物以原型或其代谢产物形式完全或部分随尿液经肾脏排泄。
当肾功能不全时，药物及其代谢产物的药理效应强度和持续时间将随之改变，即对药物的药代动力学和药效动力学产生影响。
因此，重视肾功能不全时临床用药的调整，最大限度地保证治疗效果和减少不良反应对肾功能不全患者的药物治疗具有重要意义。
1 肾功能不全对药动学的影响肾功能不全时肾小球滤过功能显著减退的直接结果是药物及其代谢产物的清除降低；但因肾功能不全而出现的体内毒素和代谢产物蓄积、水电解质及酸碱平衡失调也可改变药物的体内代谢过程。
1.1 药物的吸收生物利用度是反映所给药物进入病人体循环的百分数。
慢性肾功能不全时许多因素可导致药物吸收减少、生物利用度降低。
主要影响因素有：①胃肠道功能紊乱出现恶心、呕吐和腹泻使药物在胃肠道内的停留时间缩短；②植物神经病变、服用磷结合剂（氢氧化铝胶等）和腹膜透析患者合并腹膜炎使肠蠕动减弱，造成胃排空延缓；③胃内尿素酶分解尿素产生氨使胃内pH 升高，引起弱酸类药物吸收减少；④肝脏降低了对某些药物摄取率使其首过效应改变。
如普萘洛尔在尿毒症时首过效应显著降低，血药浓度明显增高。
1.2 药物的体内分布药物在体内的分布状况常用表观分布容积表示。
假定机体是均匀一致的一腔，则血浆的药物浓度与各组织和体液中的药物浓度相同，此时药物分布所占的容积称为表观分布容积。
药物的血浆蛋白结合率、体液容积改变、酸碱平衡紊乱和尿毒症毒素蓄积等是影响药物体内分布容积的重要因素。
慢性肾功能不全使许多药物的血浆蛋白结合率产生变化。
通常酸性药物与血浆蛋白的结合率降低（如巴比妥类、磺胺类、呋塞米、头孢菌素、万古霉素、环丙沙星和氨苄西林等），而某些碱性药物的蛋白结合率增加（如妥布霉素、奎尼丁及利多卡因）或不变（地西帕明），仅少数下降（吗啡、氨苯蝶啶）。
蛋白结合率下降的机制可能涉及尿毒症时低蛋白血症、白蛋白组成和结构发生异常、结合抑制剂置换药物的蛋白结合位点以及药物代谢产物蓄积降低药物与蛋白结合的亲和力等因素；α1酸性糖蛋白含量增加是慢性肾脏疾病时弱碱性药物与蛋白结合增加的主要原因。
肾功能不全患者抗菌药物治疗
注射用氨曲南
尿路感染：0.5或1g，每8或12h一次。
中重度感染：1或2g，每8或12h一次。
危及生命或铜绿严重感染：2g，每6或8h一次
2),首次1g或2g，以后减半；
2)，首次0.5、1或2g,维持量为首次1/4，间隔6、8或12h；
对严重或危及生命的感染者，每次血透后，在维持量上增加首次1/8
严重肾功能障碍患者按损害程度，相应调整剂量及用药时间
三代头孢
注射用头孢噻肟钠
2-6g日，分2-3次；日最高剂量12g
新生儿日龄≦7日者每12h50mg/kg；≧7日者，每8h50mg/kg
Scr>424μmol/L或Ccr<20ml/min时，维持量减半；
Scr>751μmol/L时，维持量为正常量1/4。
Ccr<10ml/min，每24-48h给正常量20%-30%
血透后按感染程度，成人按体重一次补给1-1.7mg/kg，
硫酸阿米卡星注射液
单纯性尿路感染对常用抗菌药耐药者:0.2g，1/12h；
其他全身感染:7.5mg/kg,1/12h或15mg/kg，1/24h
首剂按体重10mg/kg，继以每12h7.5mg/kg，或24h15mg/kg
Ccr>50-90ml/min，每12h给予7.5mg/kg的60-90%；
注射用硫酸链霉素
1g(100万单位)
0.5g,12h/次
15-25mg/kg,分2次，日最大剂量不超1g
按常量15mg/kg,1/日
Ccr>50-90ml/min，每24h常量50%
Ccr：10-50ml/min，每24-72h常量50%
一日不超9g
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肾功能不全的心内科用药
冠心病二级预防用药
2
• 抗血小板药物与抗凝药物（略）
3
ACEI/ARB
• ACEI类禁用于肾动脉狭窄（肾血管性高血压） • 福辛普利（蒙诺）：规格10mg 肝肾双途径排泄，可用于肾
功能不全的患者，但不能通过血液透析清除； • 培垛普利（雅施达）：规格4mg 按肾功能不全程度给药
• 总结：蒙诺、科素亚、代文对于不同肾功能受损患者相对安 全。
5
β受体阻滞剂
• 规格： • 酒石酸美托洛尔25mg； • 琥珀酸美托洛尔47.5mg
• β1受体选择性抑制剂 • 95%经肝脏代谢，肾功能对清除率无明显影响，因
此肾功能损害患者无需调整剂量。
6
β受体阻滞剂
• 规格： • 博苏2.5mg； • 康忻5.0mg
GFR≥60ml/min/1.73m^2 不需要调整给药剂量 30≤GFR<60ml/min/ 1.73m^2 调整为2mg qd 15≤GFR<30 ml/min/1.73m^2 调整为2mg qod 能通过血液透析清除，当天可予2mg • 贝纳普利（洛丁新）：规格10mg GFR≥30ml/min/1.73m^2 不需要调整给药剂量
GFR<30ml/min/1.73m^2 最初每日剂量为5mg，必要时，
剂量可加至10mg/d（一些敏感病人可能发生肾功能变化，
特别是先前就有肾功能受损者）
4
ACEI/ARB
• ARB类禁用于肾动脉狭窄（肾血管性高血压） • 缬沙坦（代文）：规格80mg 仅有30%从肾排泄，肾功能与缬
沙坦无明确的剂量相关性。因此肾功能不全的患者不必调整 剂量； • 氯沙坦（科素亚）：规格50mg 大部分原型和活性代谢产物 经胆汁排泄，因此对于老年人或肾损害病人包括透析的病人 ，不必调整起始剂量。但有报道有关于敏感个体出现包括肾 衰在内的肾功能变化的报导，但停止治疗后这些肾功能的变 化可以恢复。
10
曲美他嗪
• 主要通过尿液大部分以原型清除；
• GFR≥50ml/min/1.73m^2 • 30≤GFR<50ml/min/1.73m^2 • GFR<30ml/min/1.73m^2
20mg tid 20mg bid 禁用
11
艾司洛尔
• 艾司洛尔注射液（爱络）：0.2g 2ml • 艾司洛尔的酸性代谢产物（其活性仅为原型药物的1/1500）
8
降脂药物
非诺贝特降脂作用机制复杂
• 非诺贝特主要代谢产物为非诺贝特酸； • 血液中清除半衰期约为20小时，该药主要从尿中排泄； • 血液透析不能清除非诺贝特； • 严重肾功能不全患者禁用。
9
单硝酸异山梨酯
• 规格：20mg；47.5mg • 几乎完全在肝脏内代谢，代谢产物无扩血管作用，经肾排出； • 可经血液透析清除； • 肾功能不全患者用药安全。
• 总结：吉法酯肾功能不全患者用药安全。
14
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
尼克地尔
• 尼克地尔片（喜格迈）规格5mg 5mg tid 经肝脏代谢形成无药物活性的代谢产物，经肾脏排泄。 一般不需要调整用药剂量。
• 注射用尼克地尔（瑞科喜）规格12mg/支 注射用剂量较大，起始剂量2mg/h，不得超过6mg/h，该药物 经肾脏排泄，严重肾功能不全禁用。
大部分由尿排出；但该药物在代谢体内代谢迅速，半衰期短 ，故肾功能不全的患者可安全使用。但是肾衰患者应检测酸 性代谢产物聚集。
12
地尔硫卓
• 盐酸地尔硫卓片（合心爽）30mg • 注射用盐酸地尔硫卓（合贝爽）10mg 粉剂 • 经肾脏和胆汁代谢，长期给药应检测肝肾功能，严重肾功能
不全患者应慎用本药。
• 高选择性β1受体选择性抑制剂
• 50%通过肝脏代谢为无活性代谢产物然后从肾脏排 出50%以原形药的形式从肾脏排出。
• 因此肾功能损害患者无需调整剂量。
• 晚期肾功能衰竭（GFR<20ml/min/1.73m^2）
≤10mg qd
7
降脂药物
HMG-CoA还原酶的选择性、竞争性抑制剂
阿托伐他汀肾排泄量2%，半衰期14h； 普伐他汀肾排泄量2-13%，半衰期1.5-2.0h； 辛伐他汀肾排泄量13%，半衰期2h； 瑞舒伐他汀肾排泄量5%，半衰期19h。
13
胃黏膜保护剂
• 吉法酯 规格50mg 100mg tid 多种药物代谢途径，无需调整用药；
• 泮托拉唑 规格40mg 40mg qd 80%的代谢产物通过肾脏排出，其余经胆汁进入粪便排出， 严重肾功能不全者慎用；
• 法莫替丁 规格20mg 20mg bid • 80%原型物从尿中排出，肾功能不全者应慎用。
15