内科学--风湿性疾病详细介绍
内科学第八篇 风湿性疾病 第三章 类风湿关节炎
（二）流行病学特点
一、概述
➢ 本病呈全球性分布，是造成人类丧失劳动力和致残的主要原因之一 ➢ RA可发生于任何年龄，80％发病于35～50岁 ➢ 女性患者约2~3倍于男性 ➢ 我国RA的患病率在0.32％～0.36％之间
二、RA的临床表现
关节表现
➢ 晨僵：关节部位的僵硬和胶着感，>1小时者意义较大 ➢ 关节痛与压痛 ➢ 关节肿胀：关节腔积液、滑膜增生和软组织水肿 ➢ 关节畸形：关节强直、半脱位、尺侧偏斜、天鹅颈、纽扣花样 ➢ 特殊关节：颈椎关节 、肩、髋关节 、颞颌关节
四、RA的诊断及鉴别诊断
美国风湿病学会（ACR）1987年修订的分类标准 ➢ 其敏感性为94%，特异性为89% ➢ 但对于早期、不典型及非活动期RA易漏诊
2009年ACR和EULAR联合提出的RA分类标准和评分系统 ➢ 关节受累情况 ➢ 血清学指标 ➢ 滑膜炎持续时间 ➢ 急性时相反应物
五、RA的治疗
治疗原则 ➢ 早期、达标、个体化方案 ➢ 治疗的主要目标：达到临床缓解或低疾病活动度 ➢ 临床缓解的定义：没有明显的炎症活动症状和体征 ➢ 治疗措施包括：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要
五、RA的治疗
治疗药物
➢ 非甾体抗炎药（NSAIDs）：镇痛抗炎，是缓解关节炎症状的常用药，但控制病情方面作用有限 ➢ 传统DMARDs：可延缓和控制病情进展 、MTX（基石药物）、LEF、抗疟药、SASP ➢ 生物DMARDs：TNF-α拮抗剂、IL-1拮抗剂、IL-6拮抗剂、CD20单克隆抗体、CTLA-4抗体 ➢ 糖皮质激素：强大的抗炎作用，迅速缓解关节肿痛症状和全身炎症，原则是小剂量、短疗程 ➢ 植物药：雷公藤总苷、白芍总苷、青藤碱等
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内科学复习资料整理之风湿免疫篇
第一章类风湿关节炎1.类风湿关节炎（RA）是以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。
2.病因和发病机制仍不完全清楚，主要有环境因素（细菌、支原体和病毒感染）、遗传易感性、免疫紊乱3.RA的基本病理改变是滑膜炎和血管炎，滑膜炎是关节表现的基础，血管炎是关节外表现的基础。
主要表现为：①衬里细胞层增厚：滑膜细胞由原来的1~3层增生到5~10层或更多；②间质层大量炎症细胞浸润，主要以淋巴细胞为主，并以T细胞为主；③微血管的新生；④滑膜细胞表面抗原激活；⑤血管翳的形成及软骨和骨组织的破坏4.临床表现：（1）关节：①晨僵：早晨起床后关节及其周围僵硬感，持续时间超过1小时者意义较大。
这是因为关节间隙有大量积液，白天通过活动可以逐渐缓解；②关节痛与压痛：是最早的症状，最常出现的部位为腕、掌指、近端指间关节，其次是足趾、膝、踝、肘、肩等关节；③关节肿：多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起，病程较长者可因滑膜慢性炎症后的肥厚而引起肿胀；④关节畸形：见于较晚期患者，最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及“纽扣花样”表现；⑤特殊关节：颈椎、肩、髋关节、颞颌关节；⑥关节功能障碍（2）关节外表现：①类风湿结节：可见于20%~30%，多位于关节隆突部及受压部位的皮下，大小不一，结节直径由数毫米至数厘米，质硬、无压痛，对称性分布，其存在提示有本病活动；②类风湿血管炎：眼受累多为巩膜炎；③肺：男性多于女性，有时可为首发症状。
肺间质病变最常见、结节样改变、Caplan综合征、胸膜炎、肺动脉高压；④心脏受累：心包炎最常见；⑤胃肠道：上腹不适、胃痛、恶心、纳差、甚至黑粪，多与服用抗风湿药物，尤其是非甾体类抗炎药有关；⑥肾：本病血管炎很少累及肾；⑦神经系统：正中神经在腕关节处受压可出现腕管综合征，表现为手指不能弯曲，中间两根手指灼热的刺痛；脊髓受压表现为渐起的双手感觉异常和力量的减弱，腱反射多亢进，病理反射阳性；⑧血液系统：RA患者的贫血一般是正细胞正色素性贫血，本病出现小细胞低色素性贫血时，贫血可因病变本身或因服用非甾体类抗炎药而造成胃肠道长期少量出血；Felty综合征是指RA患者伴有脾大、中性粒细胞减少，有时甚至有贫血和血小板减少⑨干燥综合征：口干、眼干5.实验室及其他辅助检查：（1）血象：有轻至中度贫血，活动期血小板可增高。
风湿免疫疾病总论-第九版内科学
抗Jo-1抗体及抗合成酶抗体
内科学（第9版）
常见自身抗体及临床意义（续）
自身抗体
抗着丝点抗体（ACA） 密切关系。 aCL可作为原发性抗磷脂综合征（APS）的筛选指标之一。中等和高滴度的IgG型和IgM型aCL抗体是 临床诊断APS的重要指标。 与脑卒中有强烈的相关性，其次是血小板减少、APTT延长、深静脉血栓形成和流产等 当靶抗原主要是抗蛋白酶3（PR3）时诊断WG的特异性大于90%，且该抗体持续阳性者易复发 当靶抗原是髓过氧化物酶（ MPO ），主要与显微镜下多血管炎、嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎 （EGPA）相关，特异性稍差 RF在类风湿关节炎中的阳性率为80%左右，是诊断RA的重要血清学标准之一，但是5%的正常老年人
临床意义
抗dsDNA抗体常被作为SLE活动的指标，可用于监测SLE病情变化、SLE疾病活动期判断、药物治疗效
有重要临床价值。
对SLE的诊断具有较高特异性，是目前公认的SLE的血清标记抗体 对CTD的诊断及鉴别诊断具有重要临床意义 主要见于原发性 SS ，阳性率达 40%-95% ，也可见于 SLE （ 20% ～ 60% ）、类风湿关节炎、 SSc （24%）等CTD 对诊断SS具有高度特异性，是SS的血清较特异性抗体，原发性SS阳性率为65% ～ 85%。除用于临床 疾病的诊断与鉴别诊断外，还可作为SS的预后参考 为SLE特异性自身抗体，阳性率在10%-40%左右。SLE患者出现抗rRNP抗体与中枢神经系统受累相关。 为SSc的血清标记性抗体，对SSc的诊断及鉴别诊断有重要临床价值 为PM/DM的血清标记性抗体，在PM/DM中的阳性率为20% ～ 30%，且多数患者伴有间质性肺部疾 病和多关节炎/关节痛等
生物制剂 手术治疗
矫形、滑膜切除、关节置换等
风湿性疾病的名词解释
风湿性疾病的名词解释风湿性疾病是一类以关节、韧带、肌肉以及其他结缔组织的慢性炎症为特征的疾病群。
这些疾病通常会导致关节疼痛、活动障碍以及其他系统的多种不适。
在临床上，风湿性疾病被广泛分为风湿关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮等几种主要类型。
风湿关节炎是一种常见的慢性炎症性关节疾病，主要特征是关节肿胀、疼痛和活动障碍。
患者往往会发现受累的关节出现红、肿、热、痛等症状，严重者还可能导致关节变形和功能丧失。
这种疾病主要影响老年人，尤其是女性。
类风湿关节炎与风湿关节炎有一定的相似之处，但更常见于中老年女性。
患者除了关节疼痛、肿胀等症状外，还可能出现全身疲乏、发热、食欲减退等全身性表现。
类风湿关节炎可累及多个关节，并且往往是对称性的，即同时发生在肢体两侧的相同部位。
强直性脊柱炎是一种以脊柱痛、骨质增生和关节强直为主要特征的慢性炎症性关节疾病。
它通常以腰背部的疼痛和僵硬为首发症状，早晨起床后酷似“板条状”硬化的感觉。
强直性脊柱炎也可能累及骨盆和胸延髓，导致患者的活动范围日益受限。
系统性红斑狼疮是一种自身免疫性疾病，对全身多个器官产生影响，其中包括皮肤、关节、肾脏、心血管系统、神经系统等。
患者常表现出多系统症状，如疲劳、皮疹、关节痛和黏膜溃疡等。
此外，系统性红斑狼疮还可能导致免疫功能紊乱，使患者更容易受到感染。
除了以上几种常见的风湿性疾病，还有其他一些特殊类型的疾病，如干燥综合征、硬皮病、脂肪性坏死性肌炎等。
干燥综合征主要表现为眼睛和口腔的干涩，常伴有关节痛和疲劳感。
硬皮病是一种罕见的慢性结缔组织病，主要特征是皮肤发生硬化和纤维化，严重者可能影响内脏器官的功能。
脂肪性坏死性肌炎则是一种罕见的病理性骨折和肌肉坏死的自身免疫疾病，患者表现为肌肉疼痛、无力和皮肤溃疡。
风湿性疾病的发病机制至今尚不完全清楚，但研究表明是免疫系统的异常反应导致了炎症的发生。
虽然这些疾病不能完全治愈，但目前的治疗方法可以帮助患者减轻症状并提高生活质量。
内科学(第9版)第八篇 风湿性疾病 第三章 类风湿关节炎
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内科学（第9版）
五、RA的治疗
治疗药物 ➢ 非甾体抗炎药（NSAIDs）：镇痛抗炎，是缓解关节炎症状的常用药，但控制病情方面作用有限 ➢ 传统DMARDs：可延缓和控制病情进展 、MTX（基石药物）、LEF、抗疟药、SASP ➢ 生物DMARDs：TNF-α拮抗剂、IL-1拮抗剂、IL-6拮抗剂、CD20单克隆抗体、CTLA-4抗体 ➢ 糖皮质激素：强大的抗炎作用，迅速缓解关节肿痛症状和全身炎症，原则是小剂量、短疗程 ➢ 植物药库请下载 医学猫 APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。
内科学（第9版）
（二）流行病学特点
一、概述
➢ 本病呈全球性分布，是造成人类丧失劳动力和致残的主要原因之一 ➢ RA可发生于任何年龄，80％发病于35～50岁 ➢ 女性患者约2~3倍于男性 ➢ 我国RA的患病率在0.32％～0.36％之间
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内科学（第9版）
五、RA的治疗
治疗原则 ➢ 早期、达标、个体化方案 ➢ 治疗的主要目标：达到临床缓解或低疾病活动度 ➢ 临床缓解的定义：没有明显的炎症活动症状和体征 ➢ 治疗措施包括：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要
内科学（第9版）
三、RA的辅助检查
1.血液学改变 小细胞低色素贫血 2.炎性指标 ESR、CRP，反应病情活动指标 3.自身抗体
风湿病学总论 风湿性疾病 内科学课件
DM/PM
合成酶（Jo-1）抗体
SSC
ACA(抗着丝点抗体）
抗抗体
抗核仁抗体
RA
系统性血管炎
GPA
MPA
EGPA
抗磷脂抗体 ANCA
阳性
少见
阳性
少见
阳性 C-ANCA P-ANCA P-ANAC
抗角蛋白抗 体谱
APF/AKA/CCP
2.人类白细胞抗原检测:HLA-27
疾病
炎性肠病 银屑病 幼年型慢性关节炎 强直性脊柱炎
概述
百姓心目中的风湿病－自然界“风”、“湿” 祖国医学的风湿概念－“痹证” 现代医学的风湿病－风湿性疾病（Rheumatic Diseases）
风湿性疾病（rheumatic disease）:是泛指影响骨、关 节机器周围软组织，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神经 等的一组疾病。包括各种关节炎在内的弥漫性结缔组织 病（CTD,diffuse connective tissue disease）.风湿性 疾病发病率高、致残率高，危害人类健康的同时给社会 和家庭带来沉重的经济负担。
糖皮质激素的剂量范围
分类
剂量
糖皮质激素 受体占有率
小
泼尼松：≤7.5mg/日
剂量
<50%
中
泼尼松：7.5~30mg/日
剂量
50~100%
大
泼尼松：30~100mg/日
剂量
100%
超大 剂量
泼尼松：> 100mg/日
100%
冲击 大于250mg/日泼尼松等效剂量（静脉）一 量 日或连续几日（不超过5日）
其他不良反应：肾脏、外周血细胞减少、凝血障碍、 再生障碍性贫血、肝损害等。
剂型、剂量个体化。 避免两种或两种以上NSAIDs同时服用， 只有在一种
风湿免疫性疾病
查珀尔希尔Chapel Hill修订国际血管炎名命
大血管炎LVV：①大动脉炎TA、②巨细胞动脉炎GCA 中血管炎MVV：①结节性多动脉炎PAN、②川崎病
— ANCA相类血管炎：①显微镜下多血管炎MPA；②肉芽肿性多血管炎GPA；③嗜酸性肉 芽肿性多血管炎EGPA — 免疫复合物性血管炎：①抗基底膜病；②IgA血管炎IgAV；③冷球蛋白血症性血管炎 ；④低补体血症荨麻疹性血管炎（抗C1q血管炎） 4. 5. 6. 7.
1983 美国 风湿 病协 会制 定的 分类 方法
与代谢和内分泌 痛风gout、焦磷酸钙沉积病、碱性磷酸钙沉积病、马方综合征、免疫 相关的风湿病 缺陷病等
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风湿免疫性疾病的范畴和分类
分类 主要疾病
和感染相关 反应性关节炎 的风湿病 风湿热等 肿瘤相关 A：原发性：滑膜瘤、滑膜肉瘤等 的风湿病 B：继发性：多发性骨髓瘤、转移瘤等 神经血管疾病 神经性关节病、压迫性神经病变、雷诺病等 骨与软骨病变 骨质疏松、骨软化、肥大性骨关节病、弥漫性原发性骨肥厚、骨炎
— 结缔组织疾病：CTD — 弥漫性结缔组织疾病：(病变累及多个系统) — 不使用的名词：胶原性疾病
• 病因：免疫性、代谢性、退行性、遗传性、内分泌性等
3
风湿免疫性疾病的范畴和分类
分类 主要疾病
弥慢性 系统性红斑狼疮SLE、类风湿关节炎RA、干燥综合征pSS、硬皮病SSc、 结缔组织疾病 多发性肌炎PM/皮肌炎DM、混合性结缔组织疾病MCTD、重叠综合征 OCTD、未分化结结组织病UCTD 系统性血管炎 大动脉炎TA、巨细胞动脉炎GCA、结节性多动脉炎PAN、显微镜下多 血管炎MPA、肉芽肿性多血管炎GPA、嗜酸性肉芽肿性多血管炎 EGPA、贝赫切特综合征（白塞病BD ）、皮肤血管炎等 脊柱关节炎 强直性脊柱炎AS、反应性关节炎ReA、银屑病关节炎PsA、炎症性肠 病关节炎IBD、未化分脊柱关节病USPA 退行性变 骨关节炎OA（原发性、继发性）
内科学第八篇 风湿性疾病 第二章 风湿热
第二章
风湿热
重点难点
掌握
风湿热的临床表现、诊断标准和治疗原则
熟悉
风湿热的预防、预后和辅助检查
了解
风湿热的发病机制
（一）风湿热的概述 （二）风湿热的临床表现 （三）风湿热的辅助检查 （四）风湿热的诊断要点 （五）风湿热的治疗 （六）风湿热的预防和预后
风湿热
（一）风湿热的概述
风湿热（rheumatic fever, RF）是一种因A组链球菌（group A streptococcus, GAS）咽部感染引起的迟发性、非化脓性后遗症。该病具有多 种临床表现，可能包括关节炎、心脏炎、舞蹈病、皮下结节及边缘性红斑。反复 发作后常遗留轻重不等的心脏损害，形成风湿性心脏病（rheumatic heart disease）。
（四）风湿热的诊断
2002~2003年WHO标准： 1.初发风湿热：2项主要表现或1项主要及2项次要表现加上前驱的A组链球菌感染证 据； 2.复发性风湿热：不患有风湿性心脏病。2项主要表现或1项主要及2项次要表现加上 前驱的A组链球菌感染证据； 3.复发性风湿热患有风湿性心脏病：2项次要表现加上前驱的A组链球菌感染证据， 风湿性舞蹈病，隐匿发病的风湿性心脏炎，其他主要表现或A组链球菌感染证据可不 需要。
后，改口服糖皮质激素治疗。 • 单纯关节炎治疗6～8周，心脏炎最少治疗12周。 • 舞蹈病：首选丙戊酸，该药无效或严重舞蹈病如瘫痪的患者，可应用卡马西平治疗。
（五）风湿热的预防和预后
1.初发预防（一级预防） 有发热、咽喉痛拟诊上呼吸道链球菌感染者，为避免其 诱发RF，给予青霉素或其他有效抗生素治疗。 2. 再发预防（二级预防） 是指对有RF史或已患RHD者持续应用有效抗生素，避免 GAS侵入而诱发RF再发。
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类风湿皮下结节
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4.心脏损害：心包炎是最常见心脏受累的表现。 5.胃肠道：上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药的损伤。 6.肾损害：药物损伤，淀粉样变性。 7.神经病变损害：脊髓受压、腕管综合征、多发性神经炎。
16
8.血液系统 贫血、白细胞减少、血小板减少 Fetly综合征（Fetly syndrome）：RA伴有脾大、中性粒细 胞减少等。
▪ 类风湿结节的活检
6
发病机制
▪ 机体免疫功能异常 抗原（Ag）进入人体 Th细胞活化 分泌细胞因子 B细胞活化 浆细胞 分泌大量免疫球蛋白，形成免疫复合物 关节炎等。
▪ 抗原（Ag） 滑膜的巨噬细胞活化，Th细胞浸润 IL-2、IFN-γ、 TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8增多 滑膜炎。
▪ 滑膜细胞出现不正常凋亡过程。
▪ C反应蛋白 (C reactive protein,CRP) 观察疾病活动性和严重性的指标。
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自身抗体检查
▪类风湿因子（rheumatoid facter , RF） 有IgM型RF、1gG型RF和IgA型RF。 临床工作中多检测IgM型RF，见于约70％的患者，其数量与RA的活
动性和严重性呈比例。 RF也出现在多种其他疾病，5％的正常人可以出现低度的RF。
上述各抗体对RA的敏感性较RF低，但特异性较RF高，达90％以上。 有助于RA的早期诊断。
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类风湿关节炎的自身抗体
名称 阳性率（%） 特异性（%）
RF 60～78
86
AKA 44～73
90
APF 48～66
92
AFA 47～69
93
anti-CCP 47～82
96
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其他免疫学检查
▪ 免疫复合物 (immunocomplex, IC) 70％患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和 RF阳性患者。
▪ 补体(complement, C) 急性期和活动期，患者血清补体均有升高，少数有血管炎者出现 低补体血症。
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其他辅助检查
▪ 关节滑液(synovial fluid) • 正常关节腔滑液不超过3.5ml； 关节有炎症时滑液增多。 • 正常滑液中WBC 200×106/L，粘度高； 关节炎滑液WBC 2000×106/L～75000×106/L， 中性粒细胞占优势，粘度差。
9.干燥综合征（Sjögren’s syndrome, SS） 约30%～40%患者有继发性SS。
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实验室和其他检查
▪ 血常规(blood routine) 轻至中度贫血。活动期患者血小板增高。
▪ 红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR) 观察疾病 活动性和严重性的指标。
factor, RF）。 ▪ RA呈全球性分布。 ▪ 患病率：我国为0.32%～0.36%，欧美白人1%。
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病因
（一）感染因子：可能通过某些途径影响RA的发病和病情进展。 ▪ 改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达。 ▪ 活化B细胞、T细胞和巨噬细胞，释放细胞因子。 ▪ 分子模拟(molecular mimicry) （二）遗传倾向 ▪ 流行病学调查显示有一定的遗传倾向。 ▪ 易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的基因被证明 与RA的发病、发展有关。
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病理
▪ 滑膜炎（synovitis）→ 关节炎 ➢ 急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润 ➢ 慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细 胞浸润，微血管新生，血管翳(pannus)形成 软骨和 骨破坏 ▪ 血管炎（vasculitis）→ 关节外病变
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正常
滑膜炎
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临床表现
▪ 发病见于成人任何年龄，80%发病于35～50岁。 ▪ 女性多见，男:女=3:1 ▪ 多数缓慢而隐匿起病。 ▪ 病情多呈慢性、反复发作且个体差异大。 ▪ 一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降。 ▪ 关节炎特点：主要累及小关节尤其是手关节的对称性多关节炎。
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抗角蛋白抗体谱
▪抗角蛋白抗体(anti-keratin antibodies, AKA) ▪抗核周因子(anti-perinuclear factors,APF)抗体 ▪抗聚角蛋白微丝蛋白抗体 (anti-filaggrin antibody,AFA) ▪抗环瓜氨酸肽抗体 (anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP)
内科学---风湿性疾病详细介绍
类风湿关节炎
（Rheumatoid Arthritis， RA)
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讲授目的和要求
1、掌握RA的临床表现、诊断和治疗。 2、了解RA的病因、发病机制。
3
讲授主要内容
概述 病因 发病机制
病理
临床表现 实验室和其他检查
诊断标准 鉴别诊断
治疗
4
概述
▪ RA是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病。 ▪ 滑膜炎反复发作，导致关节破坏，甚至残废。 ▪ 60%～70%的患者在活动期血清中出现类风湿因子（rheumatoid
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 关节表现
▪ 晨僵(morning stiffness)
是病情活动指标之一。 ▪ 疼痛(pain)、压痛(tenderness)
对称性、持续性。腕、掌指和近端指间关节最常受累。 ▪ 关节肿胀(swelling)
因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起。 ▪ 关节畸形( joint deformity)
但参与其他项目活动受限； Ⅲ级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业
工作或其他项目活动受限； Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。
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关节外表现
1. 类风湿结节 (rheumatoid nodules) 提示RA病情活动。
2. 类风湿血管炎 可出现在任何系统。
3. 肺 • 肺间质病变 • 结节样改变 • 胸膜炎
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梭形肿胀
尺侧偏斜
天鹅颈样畸形
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特殊关节表现
颈椎受累 颈痛、活动受限，脊髓受压。 肩、髋关节受累 局部疼痛和活动受限，但很难发现肿胀。 颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限。
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关节功能状态分级（美国风湿病学会）
Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作； Ⅱ级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，