医学ppt--用药错误及其防范

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医学ppt--用药错误分析及防范

医学ppt--用药错误分析及防范

ME与ADR的区别
药物使用的环节
• 开具处方或医嘱(医生)38%
• 调剂药物 11%
• 给药(护理)39%
• 转录医嘱(护理)
12%
• 用药后观察(医生、护理)
• 患者教育(医、药、护)
用药错误分布
引发因素:
• 1165例ME报告共记录有1183例次ME引发因素 • 因药名相似引发的ME最多,占19.1%(表3)。例如多索茶碱与氨茶碱,曲
调配错误
3
ME的定义
用药错误(medication errors)是指药物使用过 程中发生的任何能导致药物错误使用的可预防 事件 (preventable event)。 用药错误可出现于处方、医嘱、药物标签与包 装、药物名称、药物混合、配方、发药、给药、 用药指导、监测及应用等过程中。
ME分级:
Workbook.xls
药品管理环节的错误
• 药品管理错误 • 2.1用药监管错误、程序错误、系统错误。 • 2.2药品摆放、贮藏不当、配发过期、失效及理
化性质发生改变的药物。 • 2.3病人太多、工作量大,药房环境、嘈杂、无
关人员出入繁多,干扰不断,工作粗疏,纪律松 散;上班接电话、互相聊天。 • 2.4专业素质差,未经过严格药学专业训练与教 育,上岗培训不彻底,配方发药不按操作规程进 行检查、核对,不能胜任所分配的工作。
安奈德与哈西奈德,川青与川威,国产紫杉醇与进口紫杉醇,颈舒颗粒与 经舒颗粒,安宝与安倍氟胞嘧啶与氟尿嘧啶。其中,发生例次最多的为优 泌林系列和诺和林系列;有3例次为口服凝血酶冻干粉与注射用血凝酶混淆, 后果较严重。 • 药名相似和外观相似两项引发因素并存时更易引起ME,涉及22种药品,特 别是同一通用名的不同剂型和不同规格,包括红霉素眼膏和红霉素软膏、 倍他乐克普通片(酒石酸美托洛尔片)和倍他乐克缓释片(琥珀酸美托洛尔缓 释片)、优泌林系列和诺和灵系列等。 • 处方错误引起的ME居第2位,占14.O%(表3)。

给药错误及防范ppt课件

给药错误及防范ppt课件
液结束,到治疗室查看,治疗室台面无该患者药液, 又患者床前打算拔除输液针。患者家属质疑还有一 瓶药液未输,护士再次到治疗室,发现治疗车上有 该患者药液,予更换输液。患者次日向护士长告知 此事,表示不满。
措施:防止药物漏执行
对于急诊、ICU或其他部门转入的患者,交接班不明确的事 情要勇于提出疑问
加强安全意识,下班前检查班内医嘱是否全部执行 澄清两种情况:
存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求,严格管 理和登记
附:目标:用药安全
-- 有误用风险的药品管理制度/规范
高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药 品,必须单独存放,且有醒目标志
临床医护人员对药名、剂型或外观等相似或相近的药 品具有识别技能
药学部门应定期提供识别技能的培训与警示信息,规 范药品名称和缩写标准
原因分析
主观因素 客观因素
➢ 年龄、健康状况、 专业素质等
环境因素
药品或给药装 置因素
系统因素
➢ 工作环境不 良、缺乏有 效管理制度
➢ 外观类似或 药品发音相 似等
➢ 医师、药师、 护士、患者 系统各环节
措施:防止将药物给予错误的病人
有效核对。 使用EDA扫描腕带及药物标签条码来规范执行。 当患者暂时不在病房,杜绝将口服药放在患者床头
给药错误及防范措施
思考
在实习或工作过程中您是否经历过给药错误? 事情是怎样发生的? 您的感受如何? 您觉得应施3 应急预案
概念
用药错误(Medication Errors,ME) : 是指合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用
触目惊心、惨痛案例
未严格执行查对制度!!
案例一、异丙嗪注射液静脉注射 某大学生流感样症状,急诊时给予异丙嗪注射液。 患者感到剧痛,并试图拔除静脉管,并告诉护士“可能出错了”,

用药错误护理不良事件培训学习教育PPT

用药错误护理不良事件培训学习教育PPT

用药错误防范措施
加强用药环节控制,保证用药安全
严格执行双向核对制度,包括双向核对患者姓名,核对手腕带信息,用药前引导清醒患者自述姓名 及其他确认信息,输液卡、加药单、药品的准备与配置均需双人核对、签名。
用药错误防范措施
人性化管理
护士处在药物治疗的最后一个环节,在药物治疗中使其承担了医嘱、配药环节中的操作和监督责任,因此发生 用药错误后护士会产生很大的压力,管理者应重视用药错误给护士情绪上带来的消极影响。
重症监护室
重症监护室是导致护理给药错误事件的危险因素,可 能与其收治的患者病情重、常伴意识障碍、无家属陪 护、无法主动参与药物安全核查相关。此外,拥挤和 嘈杂的环境是导致用药差错的最常见原因。研究结果 显示,危重病人数量多、拥挤嘈杂环境给药错误的发 生率分别为42.7%、32%。
病例讨论与分析
2.与环境相关的因素
案例三分析
原因:
摆放长期液体与核对长期液体为同一人,没有经过第二人查对。
事件发生后:
1、立即通知护士长、主任、主管医生,提起预警。 2、立即查看长期液体输注顺序,证实复方氯化钠注射液已经 输入,系两瓶液体瓶签贴错。3、立即更换葡萄糖氯化钠注射 液给患者输入。 4、两组液体分开放置,避免放置错误。 5、修改流程,避免同一人摆放及核对长期液体。
病例讨论与分析
③护理人员数量
Kourosh等研究发现病人与护士的比例高、护士工作 量增加,超负荷劳累是影响给药错误发生率的最重 要 因 素 , 导 致 的 给 药 错 误 发 生 率 分 别 为 57.3%、 51.1%、40.4%,由 于 护 理 人 力 资 源 的 短 缺 , 护 士 为 了满足患者的需要和完成工作,有可能省略步骤、 走捷径或偏离工作标准,而护士人均分管患者过多、 患者床位周转快、调床频繁会造成护士对所分管患 者的基本信息了解不足。

用药错误分析及防范ppt课件

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ME的定义
用药错误(medication errors)是指药物使用过 程中发生的任何能导致药物错误使用的可预防 事件 (preventable event)。 用药错误可出现于处方、医嘱、药物标签与包 装、药物名称、药物混合、配方、发药、给药、 用药指导、监测及应用等过程中。
ME分级:
ME分级参照NCC MERP标准¨,分为A~I共9级
ME与ADR的区别
药物使用的环节
• • • • • • 开具处方或医嘱(医生)38% 调剂药物 11% 给药(护理)39% 转录医嘱(护理) 12% 用药后观察(医生、护理) 患者教育(医、药、护)
用药错误分布
引发因素:
• • 1165例ME报告共记录有1183例次ME引发因素 因药名相似引发的ME最多,占19.1%(表3)。例如多索茶碱与氨茶碱,曲 安奈德与哈西奈德,川青与川威,国产紫杉醇与进口紫杉醇,颈舒颗粒与 经舒颗粒,安宝与安倍氟胞嘧啶与氟尿嘧啶。其中,发生例次最多的为优 泌林系列和诺和林系列;有3例次为口服凝血酶冻干粉与注射用血凝酶混淆, 后果较严重。 药名相似和外观相似两项引发因素并存时更易引起ME,涉及22种药品,特 别是同一通用名的不同剂型和不同规格,包括红霉素眼膏和红霉素软膏、 倍他乐克普通片(酒石酸美托洛尔片)和倍他乐克缓释片(琥珀酸美托洛尔缓 释片)、优泌林系列和诺和灵系列等。 处方错误引起的ME居第2位,占14.O%(表3)。


引发人员构成
• • • • • • 引发ME的人员中医师占比最高,为66.O%; 药师其次,占30.6%(表4)。 护士1.1% 患者或家属2.3% 因药名相似而引起的 226例次ME中由医师和药师引发者分别为45例次 和181例次比例约为1:4

用药错误的防范措施及应急预案ppt课件

用药错误的防范措施及应急预案ppt课件

如何避免类似错误的发生
建议一
建立完善的药品核对制度,确保每一步操作 都有专人核对。
建议三
加强医务人员的药品知识培训,提高医务人 员的药品知识水平。
建议二
加强药品管理,建立完善的药品标识和药品 管理制度,确保药品信息的准确性。
建议四
鼓励患者参与用药过程,及时提出疑问和反 馈,促进医患沟通。
06
总结与展望
时发生错误。
沟通不畅
医护人员之间沟通不足,导致信息 传递错误或遗漏重要信息。
工作疏忽
医护人员在配药、核对和给药等环 节中疏忽大意,导致用药错误。
03
用药错误的防范措施
提高医护人员的药学知识
01
定期开展药学知识培训,确保医 护人员熟悉药品的适应症、用法 用量、不良反应等信息。
02
建立药师与医师的沟通机制,促 进药学与临床的协作,提高用药 决策的科学性和准确性。
加强患者用药教育
向患者提供用药指导,确保其了解药 品的用法用量、注意事项及不良反应 的处理方法。
提醒患者遵循医生的用药建议,不随 意更改剂量或停药,提高其用药依从 性。
完善药品管理流程
建立严格的药品采购、验收、存储和发放制度,确保药品质 量安全。
实施药品有效期管理,及时清理过期药品,防止过期药品被 误用。
建立用药错误报告和反馈机制
鼓励医护人员及时上报用药错误事件,以便进行调查和分 析。
对用药错误事件进行总结和反馈,针对问题提出改进措施 ,不断完善防范措施。
04
用药错误的应急预案
发现用药错误后的处理流程
立即停止用药
一旦发现用药错误,应立即停 止错误药物的继续使用,并采 取相应措施防止药物进一步进
个人自觉遵守

用药错误及其防范ppt课件

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用药错误及其防范
提要
一、引言 二、ME的定义 三、危害 四、分类 五、原因 六、因素 七、防范对策 八、政府干预的建议 九、结语
2018/11/13 Da-You Wang, Huashan Hospital 2
World Health Assembly resolution 54.11,
21 May 2001: WHO Medicines Strategy
6
引言
• 事实是近年来药源性损害事件在我国 不断上升,有的造成医疗纠纷,有的 酿成医疗事故,不但给病人造成损害, 对医疗机构亦直接造成经济损失,甚 而严重影响了医疗机构的声誉。
2018/11/13
Da-You Wang, Huashan Hospital
7
引 言
原因何在?
1、“安危相易,祸福相生”。药物是“双 刃剑”,不仅能治病,也能致病。安全 性本身就是相对的; 2、实践出真知,人类对药物的认识随着实 践而不断深化、不断完善,已有的药物 的安全性资料不可能十全十美; 3、武器再锐利也要靠人使用,众多新药一 涌而入,医务人员仓促上阵,准备不足;
13
定义:
• 在药品为医务专业人员或病人控制时,任 何可以防范的可能引起或导致不恰当地应 用药品或伤害病人的事件。 • 此类事件可能与下述情况相关
– 专业工作 – 医疗用品本身 – 程序和制度,包括:处方、处方传递、产品标 签、包装,以及药品的名称、调剂、配方、流 通、管理、教育、监测和使用。

--美国食品药品监督管理局、美国医学会、美国药学会、美国药典委员 会等19个国家级单位组成的国家ME报告与防范协调委员会(NCC MERP)
Da-You Wang, Huashan Hospital 14

用药错误的防范措施及应急预案ppt课件

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药师因素
药师在配药时,没有仔细核对 处方信息,导致用药错误。
护士因素
护士在给药时,没有仔细核对 患者和药物信息,导致用药错
误。
患者因素
患者对药物使用方法理解不准 确,或者私自更改药物使用剂
量。
用药错误预防措施
医生
医生在开处方时,必须仔细核 对患者信息,确保药物使用安
全。
药师
药师在配药时,必须仔细核对 处方信息,确保药物正确无误 。
案例二:药物剂量不当
总结词
药物剂量是影响药物治疗效果的关键因 素,剂量不当可能导致治疗效果不佳或 产生不良反应。
VS
详细描述
在实际临床工作中,有时会出现剂量过高 或过低的情况。剂量过高可能导致药物中 毒或不良反应,而剂量过低则可能无法达 到预期的治疗效果。例如,阿司匹林是一 种常用的解热镇痛药,如果剂量过高,可 能导致胃肠道出血或肝肾功能损害;如果 剂量过低,则可能无法有效缓解疼痛和发 热。
要求医护人员严格按照药 品说明书使用药品,禁止 超范围、超剂量使用药品 。
药品储存
建立药品储存管理制度, 保证药品储存条件符合要 求,防止药品变质失效。
药品监管
加强对药品使用和储存的 监管,定期对药品进行检 查和检验,确保药品质量 安全。
完善药品不良反应监测体系
不良反应监测
建立健全药品不良反应监测体系 ,及时发现和处理药品不良反应
用药错误的防范措施及 应急预案ppt课件
汇报人: 2023-12-02
目录
• 用药错误防范措施 • 用药错误应急预案 • 典型用药错误案例分析 • 用药错误防范与应急处理建议 • 相关法律法规及政策解读
01
用药错误防范措施
用药错误原因分析

医学ppt--用药错误分析及防范ppt课件

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(8)给药用法错 误,包括不恰 当的给药途径、 部位、深度及 速度。
防范措施
(1)提高护理人员职业道德素质,加强对患者的健康教育。 (2)所有用药必须有医生开具的书面医嘱,执行过程中要加强与医药人员沟通。 (3)严格执行查对制度,确保药物质量、用药剂量、浓度准确无误。 (4)了解患者病情及治疗目的,熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用,向患者进行药物知识的 介绍。 (5)给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时做过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后有不良反应要 及时报告医师。 (6)保证药物的正确使用 ①选择正确的用药途径。 ②输注速度应根据病人的年龄、病情、身体状况及药物性质调节。对年老体弱、心肺功能不
防范措施
全等病人应控制滴速,重点关注高危药品的输入速度。 药时间及顺序:一般情况下,依据病人病情的缓急或病情变化、 治疗上存在前后因果关系及药物的药理性质安排输液顺序。根 据药物半衰期决定给药时间,按照规定时间给药。 (7)严格执行交接班制度特别是对转院、转科的病人所带来的药 物一定要认真交接,以防用药遗漏、用药重复等现象发生。 (8)重点人群的管理实习生、新护士工作经验少、情绪不稳定、 责任心不强,要特别关注,排班时要注意人员的搭配。
1.导致用药错误常见原 因
演讲人
目录
01
导致用药错误常见原因
02
防范措施
导致用药错误常见原因
(1)重复给药或 遗漏。
(2)未注意给药、 配伍禁忌、给 药时间与顺序 问题。
(3)未经授权改 变给药。
(4)给药剂量、 浓度不准确。
(5)药物调配差 错。
(6)药品质量问 题。
(7)评估监测结 果不准确导致 用药失误。
防范措施
(9)用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无
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(2) to promote framing of evidence-based policies, including global standards that will improve patient care, with particular emphasis on such aspects as product safety, safe clinical practice … and safe use of medicinal products and medical devices, and creation of a culture of safety within health care organizations.
REQUESTS Director-General: …
(3) to provide support for implementation of drug monitoring systems in order better to identify developing resistance, adverse reactions and misuse of drugs within health systems, thus promoting rational use of drugs;
医学ppt--用药错误及其防范
提要
一、引言 二、ME的定义 三、危害 四、分类 五、原因 六、因素 七、防范对策 八、政府干预的建议 九、结语
2020/12/6
Da-You Wang, Huashan Hospital
2
World Health Assembly resolution 54.11,
significant avoidable cause of human suffering, and high toll in financial loss and opportunity cost to health services;
Noting that significant enhancement of health systems’ performance can be achieved … by preventing adverse events in particular, and improving patient safety and health care quality in general;
2020/12/6
Da-You Wang, Huashan Hospital
6
引言
• 事实是近年来药源性损害事件在我国 不断上升,有的造成医疗纠纷,有的 酿成医疗事故,不但给病人造成损害, 对医疗机构亦直接造成经济损失,甚 而严重影响了医疗机构的声誉。
2020/12/6
Da-You Wang, Huashan Hospital
3ห้องสมุดไป่ตู้
World Health Assembly resolution,
May 2002: Quality of Care: Patient Safety
… Concerned that the incidence of adverse events is a challenge to quality of care, a
• 医务人员不仅在主观上、动机上, 还要在客观上、效果上努力维护 病人健康,对病人不产生伤害。
2020/12/6
Da-You Wang, Huashan Hospital
5
一、引 言
合理用药的第一要素是安全, WHO、国家卫生部领导又反复 强调医疗安全的重要性,那么 目前医疗机构的用药安全情况 到底怎么了?
REQUESTS Director-General: …
(1) to develop global norms, standards and guidelines for the definition, measurement and reporting of adverse events..., and to provide support to countries in developing reporting systems, taking preventive action … ;
21 May 2001: WHO Medicines Strategy
… bearing in mind the previous report on the subject, that highlight challenges
related to the international trade agreements, access to essential drugs, drug quality and rational use of medicines, together with the urgent need to improve access to treating priority health problems such as malaria, childhood illnesses, HIV/AIDS and tuberculosis, among others;
(6) to provide support to Member States to set up efficient national regulatory mechanisms for quality assurance that will help ensure compliance with good manufacturing practices, bioavailability and bioequivalence
2020/12/6
Da-You Wang, Huashan Hospital
4
马晓伟副部长部长在2005年4月18日卫 生部医院管理年工作会议上的报告
• 努力提高卫生行政部门管理、统筹、 协调医院工作的能力,提高对医院 的指导、检查、评价、管理和监督 能力。
• 严防医疗事故,减少医患纠纷, 保障医疗安全,提高医疗服务的 安全性和有效性。
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