乳糜尿护理查房

江苏省中西医结合医院

2月护理查房记录单

护理查房（√个案教学其它）

病例讨论（√疑难危重大手术死亡其它）

时间2014-05-21 地点泌尿外科护士站主持者XX 主讲者

参加人员

患者信息：科室泌尿外科床号11 床姓名XXX 年龄71 性别女级别一级

中医诊断：乳糜尿（湿热下注）西医诊断：1.右侧乳糜尿；2.低蛋白血症

病史简介：

患者女，71岁，血尿10天，尿色混浊，伴有小腹胀痛，腰酸，口干，纳差，双下肢轻度凹陷性水肿，予抗感染、保肝降酶对症处理后。患者症状未见明显缓解，乳糜尿明确，但原因不明，为进一步诊治，于普外科转至我科治疗。患者转入我科后一般情况同前，尿色清，无尿频尿急尿痛，叮嘱患者脂肪餐，诱发乳糜尿。2015-01-26 予患者膀胱镜检查，见双侧输尿管开口正常，右侧喷尿呈乳糜样，左侧淡红。病人返室后予抗生素静滴。于01-28 予患者腹腔镜下右肾周淋巴管剥脱术。

护理体检：

查体示：T:36.3℃P:80次/分R:18次/分BP:130/75mmHg

望闻问切：神清，精神科，舌质红，舌体胖大，舌苔薄黄，脉细。既往有“乙肝小三阳”病史。辨证为肾阴不足，心火亢盛，治宜健脾益气，升清降浊。

阳性指标：

?血常规：白细胞5.37.14*10^9/L↑，中性粒细胞比率81.3% ↑，淋巴细胞0.87*10^9/L↓

?凝血功能：凝血酶原时间14.3s↑，凝血酶时间：41U/L ↑，纤维蛋白酶1.65g/L ↓。

?血生化：白蛋白20.8g/L ↓，直胆：8.6umol/L ↑

?尿常规：隐血+++，白细胞+，尿蛋白++，葡萄糖++，白细胞36.1/UL。

?乳糜尿试验：阳性。

主要治疗用药：

?抗感染：01-20术前罗风，01-29术后佳素，02-04 盐酸西替利嗪片0.01g 1/日。

?天晴宁、安平、新海能、海斯维、力保肪宁、葡萄糖氯化钠补充电解质及营养。

?卡络磺钠止血。

?兰索保胃。

?人血白蛋白、血小板。

护理问题：

?潜在并发症：

1.出血——与血小板低凝血功能差、尿液引流不畅、便秘有关

2.有感染的危险——与免疫能力低下、伤口引流不畅、留置导尿有关

3.深静脉血栓——与长期卧床有关

4.有皮肤完整性受损的危险——与营养不良、血小板低、紫癜、长期卧床有关

护理措施：

1.并发症-出血：与血小板低凝血功能差、尿液引流不畅、便秘有关

术后48小时密切观察生命体征变化，肾周引流管引流出液体的颜色和量，患者血压持续降低，面色苍白脉搏细速等症状，考虑有活血性出血，引流管出现小便，考虑出现漏尿，立即通知医生，并遵医嘱给与有效的治疗措施进行处理。

2.有感染的危险——与免疫能力低下、伤口引流不畅、留置导尿有关

?病人留置肾周引流管、导尿管加之手术所致免疫力低下易发生尿路感染。早期应用抗生素，每日

会阴护理，防止感染。

?予患者雾化排痰，指导患者有效咳嗽，防止肺部感染。

?加强各项基础护理措施，保持切口清洁，敷料渗湿及时更换，保证引流管通畅且固定牢靠。

3.深静脉血栓——与长期卧床有关

?术后24h内，每2h双肘支撑骶尾部，使臀部架空、以利通风，每2-4h翻身一次，保持床单元干

燥清洁，以防褥疮的发生。

?美皮康覆盖骶尾部。

?紫草油外涂。

4.有皮肤完整性受损的危险——与营养不良、血小板低、紫癜、长期卧床有关

?待麻醉恢复后指导患者做床上双下肢屈伸运动或气压泵治疗，适当的按摩，指导护工做踝泵运动，

有利于下肢血液循环，防止下肢静脉血栓形成。

查房讨论：--乳糜尿病人手术前后的观察及护理

XX：2015-01-20 患者转入我科后一般情况同前，尿色清，无尿频尿急尿痛，叮嘱患者脂肪餐，诱发乳糜尿。我们如何指导患者进食脂肪餐？

XX：嘱病人膀胱镜检前2～3h进高脂性食物，如油煎荷包蛋、重油炒饭等，并加强活动。待看到尿液呈乳白色时立即进行检查，以观察乳糜自何侧输尿管口喷出。

XXX：吃完后指导病人活动，尿液乳白色可立即检查。

XXX：患者术后出现面色苍白、心率增快，血压下降等休克症状，我们如何及早发现，及早预防？

XX：我先抛砖引玉一下，当时11:30 返室肾周引流，暗红色5ml，尿无。14:00 肾周引流红色300ml，尿100ml，尿量<肾周引流量，我考虑为以下3种可能。

1.引流不畅？管道折毕首先排除

2.出现尿漏？（引流液色红、量多—继发出血；色淡、量多-尿漏）

3.容量不足，结合血压心率及末梢循环。当时处于代偿期，BP↓幅度不大，其余未见明显变化。

15:00 BP79/54mmHg，心率↑，末梢循环差，甲床苍白，四肢湿冷，血液回流差，开放静脉通路扩容升压。15:30 BP↑。有没有人要补充？

XX：我们最主要的还是要关注病人的生命体征，引流液颜色、性质、量。

XX：生命体征包括哪些呢？重点关注什么呢？

XX：生命体征检测包括观察病人的神志、心率、血压、尿量，还有病人的主诉也很重要。

XX：大家发言的都不错，我来总结一下，首先我们要排除自己力所能及的事情，如：管道打折，是我们可以自己首先排除的。其次，我们可以与医生沟通一下，虚心向医生请教学习。当时我也考虑到是否有尿漏，

跟他的执刀医生沟通了一下，手术的时候没有碰到泌尿生殖系统，患者肾周引流量多可能考虑是手术视野部位的积水积液。最后，患者了很多液体血压也没有及时回升，说明存在着血容量的不足。

XX：201--02-02 18:00患者输血小板1个治疗量结束后半小时见患者胸前区及腹部现红色皮疹，诉有瘙痒感，身上可见抓痕，予地米5mg静推，非那根25mg肌注后缓解。最近我们病室病重病人比较多，输血也比较多，在此我们重新复习一下输血流程，和输成分血的注意事项。

相关知识:

?乳糜尿：

?定义：尿液中如果混有较多的淋巴液，则外观呈牛奶状，称为乳糜尿。其成分是乳糜微粒与蛋白质

的混合物。乳糜尿的特征是小便混浊如乳汁，或似泔水、豆浆一，故名。

?病因：目前认为是胸导管阻塞，局部淋巴管炎症损害，致淋巴动力学的改变，淋巴液进入尿路，发

生乳糜尿。另外有一部分患者与斑氏血丝虫病流行有关，由于丝虫进入淋巴管，造成淋巴管损害而成。乳糜尿的病因有两大类：①非寄生虫性，如结核、恶性肿瘤等广泛侵犯腹膜后淋巴管、淋巴结，造成破坏或阻塞，较为罕见。②寄生虫性，绝大多数由于丝虫病所致。现今认为乳糜尿系班氏丝虫常见并发症，可发生于急性期及慢性期；国内资料证明马来丝虫病亦可有乳糜尿与鞘膜积液、精索炎等阴囊内并发症，但为数极少。其复发的原因为劳累过度、酗酒、进高脂肪餐、感冒发热、胎前产后等。经验证明，农村大忙季节（劳累）、季节前后（多脂餐）复发较多。

?临床表现：病人常有丝虫病流行区居住史或丝虫感染史。尿液呈乳白色或酱油色，或夹杂有乳糜凝

块，静置后上浮脂滴。多呈间歇性发作，严重者可呈持续性，每次持续数日或数周。常因高脂饮食、劳累、受凉后诱发或加重。出现单侧或双侧腰背部酸胀或钝痛，有时可因乳糜块和血块阻塞输尿管而发生肾绞痛；如阻塞尿道，还可发生排尿困难或尿潴留。长期反复发作的乳糜尿可出现乏力、消瘦、水肿、贫血等营养不良症状。

?相关检查：1.问诊：详询有无丝虫病流行区居住史、或肿瘤、结核、胸腹部外伤等病史，反复发作

的乳白色尿、伴血尿，是否在高脂肪餐或劳累后诱发或加重，有无其它丝虫病症状，经过何种治疗，疗效如何。

? 2.尿液检查尿液在玻璃容器内静置后可分3层：上层为白色脂质，中层为乳糜块，底层为红、白细

胞。尿蛋白阳性。乳糜尿试验：浑浊尿液经离心沉淀浑浊不消失，加入乙醚后混浊消失，经苏丹Ⅲ染色显微镜下见黄色脂肪颗粒，称乳糜尿试验阳性。如果是丝虫病所致的乳糜尿，尿中有可能检出微丝蚴。

? 3.血液检查夜间抽血可查到微丝蚴。急性期血白细胞计数增多，嗜酸性粒细胞亦显著增多。

? 4.膀胱镜检查嘱病人检查前2～3h进高脂性食物，如油煎荷包蛋、重油炒饭等，并加强活动。待看

到尿液呈乳白色时立即进行检查，以观察乳糜自何侧输尿管口喷出。另外，还可行逆行输尿管插管收集肾盂尿作镜检及乳糜试验。逆行肾盂造影时可见明显的肾盂淋巴反流。

?

? 5.淋巴造影可显示淋巴系与泌尿道间病理性交通的部位、数目和程度。通常采用经足背淋巴管造

影。正常淋巴造影时，肾区无造影剂显示，乳糜尿病人患侧可显示肾蒂淋巴管迂曲扩张，可见肾盂肾盏轮廓;腹膜后淋巴管粗细不均，甚至呈竹节状;淋巴结可有充盈缺损。

?常规治疗：1.若血液检查证明有丝虫病，应予药物治疗。

? 2.发作期间应取头低脚高位卧床休息，并给予低脂肪、高蛋白、高维生素饮食。

? 3.乳糜块引起尿道梗阻时，可经膀胱镜冲洗。

? 4.1%～2%硝酸银溶液5m1灌洗肾盂，保留2～3min后再以生理盐水冲洗，间隔1～2周施行1次。

? 5.中草药治疗常以荠菜为主，加用赤芍、篇蓄、黄精、萆薜、凤尾草、碧玉散，可泡饮或煎服。

? 6.反复发作病情严重、且经上述治疗无效者，可施行手术治疗，包括肾蒂周围淋巴管剥脱结扎术、

腰干淋巴管—精索内静脉(或卵巢静脉)吻合术

主持者总结：

要提升我们专科的知识，尤其运用到手术后病人生命体征的观察检测中，在以后的工作中，能升华理论知识到临床实践中，真正地做到理论联系实际，并正确运用的各种评估工具对患者的情况进行准确的评估，改变现有的护理模式，了解患者的需要，及时与医生汇报，多与患者沟通，更好的为患者服务。

注：

1.查房目的要明确，注重查房的实效性，此次查房解决了哪些难题，总结好的经验及不足之处；

2.各种治疗、护理有具体，有针对性，有护理效果的观察记录；

3.查房应做好记录，科内存档一份（原件）；护理部参加的交护理部一份(多媒体及电子档记录）。