类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis,RA)(2)
类风湿关节炎的分级
类风湿关节炎的分级类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，简称RA）是一种常见的慢性炎症性自身免疫性疾病，主要侵犯关节，导致关节的疼痛、肿胀、僵硬和功能障碍。
根据其病情的严重程度，RA可以分为四个不同的分级。
下面将依次介绍这四个分级。
一、第一级：未能确认类风湿关节炎（Undifferentiated Arthritis，简称UA）在这个分级中，患者的关节受累表现与RA相似，但尚未达到确诊RA的标准。
UA是一个临床诊断，它包括一系列与RA相关的症状，如早晨僵硬、对称性关节肿胀、关节疼痛等。
然而，UA患者的血液检查结果和影像学检查通常没有明显的异常。
二、第二级：可能类风湿关节炎（Probable Rheumatoid Arthritis）在这个分级中，患者的症状和体征已经达到了RA的标准，但仍需进一步的评估和确认。
RA的标准包括持续超过6周的关节疼痛、关节肿胀、早晨僵硬、对称性关节受累等。
除此之外，血液检查和影像学检查也能提供进一步的支持。
然而，这个阶段的诊断仍有一定的不确定性。
三、第三级：类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis）在这个分级中，患者的RA已经得到了确诊。
RA的诊断依据包括上述的RA标准，同时有血液检查和影像学检查的阳性结果。
血液检查可以发现类风湿因子（Rheumatoid Factor，RF）和抗环瓜氨酸肽（Anti-Cyclic Citrullinated Peptide Antibody，Anti-CCP）等自身免疫相关的抗体。
影像学检查可以显示关节的破坏和炎症。
四、第四级：严重类风湿关节炎（Severe Rheumatoid Arthritis）在这个分级中，患者的RA已经进展到了严重程度。
严重RA的特点是关节的破坏和功能障碍加重，疼痛和僵硬程度显著增加，全身症状如乏力、食欲不振、体重下降等也较为明显。
此时，患者可能需要更加积极和强效的治疗，包括靶向免疫治疗和手术干预。
类风湿性关节炎的病因病理及治疗良方
类风湿性关节炎的病因病理及治疗良方【概述】类风湿性关节炎( Rheumatoidarthritis，RA)是一种以慢性多关节炎症为主要表现的全身性自身免疫性疾病，病变主要侵犯关节滑膜，其次为浆膜、心、肺、动脉、神经、眼等缔结组织；除关节炎外，还可引起心包炎、心肌炎、胸膜炎、间质性肺炎、肾淀粉样变、眼部疾患（如巩膜炎、虹膜炎），并发血管炎以及周围神经损害等等，是一种广泛的结缔组织病，因此又称之为类风湿病。
类风湿性关节炎常侵犯多个关节，从手足、腕等小关节起病，呈对称性，具有慢性、反复发作、致残率高的特点。
本病首发症状常在关节，表现为关节晨僵、肿痛，以近端指间关节尤其中指指间关节最为多见，上肢比下肢常见，多呈对称性，持续数周，可有间歇性、游走性表现，常伴低热、疲乏、无力、周身不适，食欲不振和体重下降等。
其病理变化特点为关节滑膜慢性炎症，滑膜增生，炎症细胞浸润，血管翳（肉芽肿）形成，软骨及骨组织侵蚀，最后关节结构破坏，关节功能丧失。
类风湿性关节炎的病因尚不明确，一般认为是由多种因素诱发机体的自身免疫反应而致病，如遗传因素、感染因素（包括病毒、细菌）等。
女性发病多于男性，男女之比为1:3.5。
类风湿性关节炎属于祖国医学痹证的范畴。
《素问·痹论》对痹证的病因、病机、分类做了经典的论述。
认为“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，阐明了痹证是由于风寒湿侵犯人体，留滞肌肉经络，导致气血闭阻，从而引起关节疼痛、麻木、酸楚、屈伸不利等症状的一类疾病。
同时又指出“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也”，说明古人也把本病看作是一种全身性疾病，如风湿性关节炎、类风湿性关节、强直性脊柱炎、骨性关节病、痛风等，而这些疾病的病因、病理、临床表现及预后相差很大。
类风湿性关节炎应与一般的痹证相区别，应属于痹证之“顽痹”、“白虎历节”、“骨痹”、“历节风”等病范畴。
类风湿性关节炎(RA)是一个世界范围性疾病，分布于各种族和各民族。
类风湿性关节炎的诊断标准
类风湿性关节炎的诊断标准风湿性关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一种慢性炎性关节病，全身性诊断标准（2010年版）可用于诊断RA。
诊断标准包括：1. 精确定义的弥漫性关节炎活动（至少4周）- 对应弥漫性关节炎列表（synovial joint lists）4项或更多关节的活动性的发炎。
2. 同一时间至少有1个细胞培养定量检测（Radiographic Quantitative Assay，RQA）阳性反应- 血清共行联合抗体（CommonAssociated Immunoglobulin，CAI-IgG或IgA）蛋白水平较正常检测值增高，或，用现代囊膜色素（Modern Mucopigment）测试显示抗体滴度大于常值。
3. 同时有至少2处活动性骨质结核损伤- 可用X光检查、磁共振成像（MRI）或其他影像学检查，根据发病规律判断多处骨质结核损伤。
4. 其他相关的免疫性和血清学检查的阳性反应- 这些检查包括：血清C-反应蛋白（CRP）水平高于正常范围；粪便抗IgA抗体检测（Fecal Antibody Test for IgA）阳性；180度双侧抗体评估测定（Double Blind Assessment，DBA）阳性；RQA测定的抗体IgG水平高于常规检查值；血清促炎因子（Serum Inflammatory Factors，SIF）测定高于正常范围；RA抗原（Rheumatoid Antigen）水平增高；抗核抗体（Anti-nuclear Antibody, ANA）阳性；抗类风湿抗体（Anti-Rheumatic Antibody，ARA）阳性。
以上8个检查项目，至少满足4条标准，同时兼具以上4个特征可以诊断RA。
另外，还需要更详细的检查，如血常规检查，白细胞介素-6（Interleukin—6，IL—6），粪便抗体测定，以及对病因的进一步研究，如肿瘤基因突变检查等。
类风湿性关节炎RA
以关节病变引起肢体严重畸形，关节滑膜炎及浆膜、心肺、皮肤、眼、血管等结缔组织
广泛性炎症为主要表现的慢性全身性自身免疫性疾病。
类风湿性关节炎是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。
滑膜炎持久反复发作，可导致关节内软骨和骨的破坏，关节功能障碍，甚至残废。
远侧指间关节的累及不能满足此项标准。
(6)骨隆起部或关节附近伸侧的皮下结节(为医生所看到)。
(7)标准的X线片所见(除骨质增生外，必须有受累关节附近的骨质疏松存在)。
(8)类风湿因子阳性。
(9)滑膜液中粘蛋白凝固不佳。
(10)具有下述滑膜病理学改变中的三个或更多：明显的绒毛增生；
用于初发或轻症病例，其作用机理主要抑制环氧化酶使前腺素生成受抑制而起作用，
以达到消炎为止痛的效果。
但不能阻止类风湿性关节炎病变的自然过程。
2.目前公认对类风湿性关节炎有肯定疗效。常用硫代苹果酸金钠（gold,sodium thiomalate myochrysin）
（a.晨僵；b.持续的或反复的关节压痛或活动时疼痛至少6周；
c.现在或过去曾发生关节肿大；d.皮下结节；e.血沉增快或C反应蛋白阳性；f.虹膜炎）
为可疑的类风湿性关节炎。
【病变活动分期】
①急性活动期：以关节的急性炎症表现为主，晨僵、疼痛、肿胀及功能障碍显著，
全身症状较重，常有低热或高热，血沉超过50mm/h，白细胞计数超过正常，
中度或重度贫血，类风湿因子阳性，且滴定度较高。
②亚急性活动期：关节处晨僵，肿痛及功障较明显，全身症状多不明显，少数可有低热，
血沉异常但不超过50mm/h，白细胞计数正常，中度贫血，类风湿因子阳性，但滴定度较低。
类风湿关节炎健康教育
类风湿关节炎健康教育
《了解类风湿关节炎，健康护航》
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种慢性自身免
疫性疾病，常见于中老年人群，是一种常见的关节炎类型。
患者会出现关节肿胀、疼痛、僵硬等症状，严重影响日常生活质量。
为了更好地了解和管理类风湿关节炎，以下是一些建议和健康教育：
1. 了解疾病：患者及家属应该尽可能多地了解类风湿关节炎的症状、原因、治疗以及预防措施。
这有助于提高对疾病的认知，以便更好地应对和管理疾病。
2. 寻求专业帮助：一旦出现类风湿关节炎的症状，患者应尽早就医，寻求专业医生的帮助和诊断。
及时的治疗可以有效控制症状，减缓疾病进展。
3. 积极治疗：除了医生的治疗方案，患者还可以通过合理的运动、饮食、药物治疗等方式来缓解症状，保持关节功能。
4. 关注心理健康：类风湿关节炎可能会影响患者的心理健康，所以患者需要及时寻求心理健康的支持和帮助，保持积极的心态，面对疾病。
5. 预防措施：适当的锻炼、均衡的饮食、避免过度劳累、注意
保暖等都是预防类风湿关节炎的有效措施。
类风湿关节炎是一种需要长期管理的疾病，但只要患者能够有意识地进行健康护航、积极治疗，以及得到家人和医生的支持与帮助，患者们仍然可以过上健康、积极的生活。
【疾病名】类风湿性关节炎【英文名】RHEUMATOIDARTH
【疾病名】类风湿性关节炎【英文名】rheumatoid arthritis【缩写】【别名】类风湿关节炎【ICD号】M06.9【概述】类风湿关节炎的病因至今并不十分明了，目前大多认为其是人体自身免疫性疾病，亦可视为一种慢性的综合征，表现为外周关节的非特异性炎症。
此时患病关节及其周围组织呈现进行性破坏，并致使受损关节发生功能障碍。
类风湿关节炎的发病率女性高于男性，女性是男性的2～3倍；欧美国家的发病率明显高于国人。
【流行病学】1987年香港统计的发病率为0.27%。
我国女性发病率约为男性的2～3倍，多发生在25～50岁左右最多。
【病因】本病病因至今不明，有人认为是人体自身免疫性疾病。
【发病机制】1.关节病变(1)滑膜的改变：关节病变由滑膜开始，滑膜充血、水肿。
以靠近软骨边缘的滑膜最为明显。
在滑膜表面有纤维蛋白渗出物覆盖。
滑膜有淋巴细胞、浆细胞及少量多核粒细胞浸润。
在滑膜下层浸润的细胞，形成“淋巴样小结”，有些在小血管周围聚集。
滑膜表层细胞增生呈栅栏状，表面绒毛增生。
在晚期大部分浸润细胞为浆细胞，关节腔内有渗出液。
(2)肉芽肿形成：在急性炎症消退后，渗出波逐步吸收。
在细胞浸润处毛细血管周围成纤维细胞增生明显。
滑膜细胞成柱状，呈栅栏状排列，滑膜明显增厚呈绒毛状。
滑膜内血管增生，滑膜内血管增多，即成肉芽肿，并与软骨粘连，向软骨内侵入。
血管内膜细胞中有溶酶体空泡形成；血管周围有浆细胞围绕，滑膜内并可见“类风湿细胞”聚集。
(3)关节软骨及软骨下骨的改变：由于由滑膜出现的肉芽组织血管导向软骨内覆盖侵入，逐渐向软骨中心部位蔓延，阻断了软骨由滑液中吸收营养，软骨逐步被吸收。
同时由于溶酶体内的蛋白降解酶、胶原酶的释放，使软骨基质破坏、溶解，导致关节软骨广泛破坏，关节间隙变窄，关节面粗糙不平，血管翳机化后形成粘连，纤维组织增生，关节腔内形成广泛粘连，而使关节功能明显受限，形成纤维性强直。
待关节软骨面大部吸收后，软骨下骨大面积破骨与成长反应同时发生，在骨端间形成新骨，而致关节骨性强直。
RA(护本内科护理学)
类风湿性关节炎
概 述
类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种主要侵犯关节，以慢性、对称性、周围性多关节炎性病变为主要特征的全身性自身免疫性疾病。
对称性，多为外周性关节疼痛、肿胀、久之关节畸形、早期有游走性的关节肿痛和运动障碍；晚期出现关节僵硬和畸形，导致关节功能丧失。
类风湿关节炎的化验检查
1、自身抗体 类风湿因子、抗环瓜氨酸多肽（CCP）抗体， 抗角蛋白抗体、抗核周因子等 2、炎症指标 血沉、C反应蛋白等 3、常规检查 血常规,尿常规,肝/肾功能 4、遗传标记 HLA-DR4/DR1
RF： 抗角蛋白抗体谱 免疫复合物和补体 诊断及评估预后与指导用药 抗体谱广+高滴度 病情重 用药规范
RA病人的护理
躯体移动障碍的护理措施 置床档防坠床，穿防滑鞋防跌伤 增强病人及家属的安全意识 护理人员加强巡视病房，必要时协助病员活动，保证病人安全 当疼痛与活动有关时，使用辅助工具 制定活动计划避免在关节僵硬时安排治疗、实验或检查 鼓励病人在急性期后加强关节的锻炼，缓解关节僵硬，避免长时间不活动
晨僵 患者晨起后或经过一段时间停止活动后，病变关节出现僵硬，活动受限，影响翻身、扣衣扣、握拳等活动，需经过肢体缓慢活动后这种感觉才消失，称为晨僵。 持续时间至少 1 小时者意义较大。 晨僵出现在 95 ％以上的 RA 患者。晨僵持续时间和关节炎症的程度呈正比， 它常被作为观察本病活动指标之一 。
RA病人的护理
知识缺乏的护理措施 对病员进行疾病知识教育，使病人对疾病的发生、发展、预后及治疗的意义和过程有一定的了解，能主动避免各种诱因 正确指导病人用药方法和注意事项，提高病人药物治疗的依从性 教会病人自觉进行肢体活动及关节功能锻炼的方法，防止肢体废用综合征，教育病人适当锻炼，增强体质，坚持服药
中国类风湿关节炎诊治指南2024版
中国类风湿关节炎诊治指南2024版一、概述类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种慢性、进行性的自身免疫性炎症性关节病。
其主要表现为对称性多发性关节炎，严重者可导致关节变形和功能障碍。
RA的病因复杂，涉及遗传、环境和免疫等多种因素。
目前尚无有效的治愈RA的方法，但早期干预和综合治疗可明显改善患者的生活质量。
二、诊断1.临床表现RA的主要表现为对称性多发性关节炎，晨僵时间超过30分钟。
其他常见表现包括疲乏、食欲减退、体重下降、低热、浅表淋巴结肿大等。
2.实验室检查RA患者的血液检查通常显示贫血、白细胞计数升高、C反应蛋白升高等。
抗环瓜氨酸肽（anti-CCP）抗体和类风湿因子（RF）阳性可有助于诊断。
3.影像学检查X线检查可观察到关节破坏、骨质疏松、关节变形等特征性表现。
4.诊断标准RA的诊断需符合以下标准之一：（1）满足ACR/EULAR类风湿关节炎诊断标准；（2）有典型RA表现，同时两项以上实验室指标阳性。
RA的治疗原则包括控制病情活动、缓解症状、防止关节损伤、改善生活质量。
综合治疗是最佳选择，包括药物治疗、康复训练、手术治疗等多种手段。
四、药物治疗1.疾病修正性抗风湿药包括甲基泼尼龙龙、莫诺克隆抗体、依度晴、厄洛替尼等。
这些药物可有效控制炎症、减轻疼痛、改善功能。
2.免疫调节药包括氢氯喹、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等。
这些药物可调节免疫系统功能，减轻炎症反应。
3.生物制剂包括抗肿瘤坏死因子（TNF）制剂、抗白细胞介素-6（IL-6）受体拮抗剂等。
这些药物针对特定的炎症因子进行治疗，可显著减少关节损伤。
5.辅助药物包括非甾体抗炎药、骨化三醇、钙剂等。
这些药物可用于缓解疼痛、预防骨质疏松等。
六、康复训练康复训练是RA治疗的重要组成部分，包括关节功能锻炼、肌力训练、平衡训练、柔韧性训练等。
康复训练可以减少关节炎症、减轻疼痛、改善功能、提高生活质量。
对于RA患者，如关节损伤严重，功能受限，经药物治疗无效，可考虑手术治疗，如关节置换术、关节镜下手术等。
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典型病例的诊断一般不难，但在早期，尤以单关节炎开始的及X线改变尚不明显时，需随访观察方能确诊。
国际上沿用美国风湿病学学会1958年诊断标准，该标准于1987年进行了修订，删除了损伤性检查和特异性较差的关节疼痛和压痛，对晨僵和关节肿胀的要求更加严格。
但我国类风湿性关节炎较西方国家为轻，标准第一条及第二条我国患者不尽都能符合，可以灵活掌握。
现介绍如下： 1.晨僵持续至少1小时（病程≥6周）。
2.3个或3个以上关节肿（病程≥6周）。
3.腕、掌指关节或近端指间关节肿（病程≥6周）。
4.对称性关节肿（≥6周）。
5.有皮下结节。
6.手X光片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）。
7.类风湿因子阳性（滴度＞1∶32）。
确诊为类风湿性关节炎需具备4条或4条以上标准。
其敏感性为93%，特异性为90%，均优于1958年标准（敏感性92%，特异性85%）鉴别诊断一、强直性脊柱炎强直性脊柱炎多见于青壮年男性、以非对称性的下肢大关节炎为主，如骶髂关节、腰椎病变，极少累及手关节。
骶髂关节炎典型的X线改变为骶髂关节炎，晚期腰椎呈竹节样改变。
有家族史，90%以上患者HLA-B27阳性。
血清RF阴性。
二、银屑病关节炎本病多发生于皮肤银屑病变后若干年，其中30%~50%的患者表现为对称性多关节炎、与 RA 极为相似。
其不同点为本病累及远端指关节处更明显，且表现为该关节的附着端炎和手指炎。
同时可有骶髂关节炎和脊柱炎，血清 RF 阴性。
三、骨性关节炎本病多见于50岁以上者。
关节痛不如类风湿关节炎明显，且以运动后痛、休息后缓解为特点。
累及负重关节如膝、髋为主，手指则以远端指关节出现骨性增生和结节为特点。
血沉增快多不明显。
血清 RF 阴性。
四、系统性红斑狼疮有部分患者因手指关节肿痛为首发症状而被误诊为类风湿关节炎。
然而本病的关节病变较类风湿的关节炎症为轻且关节外的系统性症状如浆膜炎、蝶形红斑、盘状红斑、脱发、蛋白尿等较突出。
血清抗核抗体，抗双链DNA抗体多阳性，补体低下则在早期就出现。
五、风湿性关节炎本病尤易与类风湿性关节炎起病时相混淆，下列各点可资鉴别：①起病一般急骤，有咽痛、发热和白细胞增高；
②以四肢大关节受累多见，为游走性关节肿痛，关节症状消失后无永久性损害；③常同时发生心脏炎；④血清抗链球菌溶血素“O”、抗链球菌激酶及抗透明质酸酶均为阳性，而RF阴性；
⑤水杨酸制剂疗效常迅速而显著。
治疗类风湿性关节炎至今尚无特效疗法，仍停留于对炎症及后遗症的治疗，采取综合治疗，多数患者均能得到一定的疗效。
现行治疗的目的在于：①控制关节及其它组织的炎症，缓解症状；②保持关节功能和防止畸形；③修复受损关节以减轻疼痛和恢复功能。
一、一般疗法发热关节肿痛、全身症状来者者应卧床休息，至症状基本消失为止。
待病情改善两周后应逐渐增加活动，以免过久的卧床导致关节废用，甚至促进关节强直。
饮食中蛋白质和各种维生素要充足，贫血显著者可予小量输血，如有慢性病灶如扁桃体炎等在病人健康情况允许下，尽早摘除。
二、药物治疗（一）非甾体抗炎药（NSAID）具镇痛消肿作用。
是改善关节炎症状的常用药，但不能控制病情，必须与改变病情抗风湿药同服。
这类药借其抑制环氧酶（COX）的作用，减少前列腺素的产生。
前列腺素有致炎（肿痛）及保持组织生理功能两种作用，故在服用 NSAID 后，在改善症状的同时也损害了某些组织如胃粘膜、肾等而出现各种胃肠道不适，甚至冒粘膜溃疡、出血、穿孔；因肾排纳功能一过性受抑制而出现浮肿、血压升高等。
根据药物化学结构， NSAID 可分为丙酸类、乙酸类、苷康类、吡唑酮类、苷布类等。
现将同时抑制 COX-l 和 COX-2 的NSAID 称为非选择性 COX 抑制剂，抑制 COX-2 为主者称为选择性 COX-2 抑制剂。
后者的胃肠道严重不良反应较其它 NSAID 为低。
常用 NSAID 的剂量如下：①布洛芬：每日剂量为 1.2~3……2g .分 3~4 次服用；有胃肠不良反应者 20%~30% ，严重者有上消化道出血；
②萘普生：每日剂量为 0.5~ 1.0g ，分 2 次服，胃肠道不良反应与布洛芬相似；③双氯芬酸：每日剂量为 75~150mg ，分 3 次服用；④吲哚美辛：每日剂量为 75~l00mg ，分 3 次服用，胃肠道反应较上述 3 种药物更多；属同类结构的有舒林酸、阿西美辛等；⑤美洛苷康：每日剂量 7.5~15mg ，分 1~2 次服用；胃肠反应低于布洛芬及萘普生；⑥美
洛苷康：每日剂量 100~200mg ，分 1~2 次服用，有磺胺过敏者禁用；⑦罗非苷布：每日剂量 12.5~25mg ，一次服用。
（二）改变病情抗风湿药（DMARD）本类药包括若干不同的药物，它们除能改善RA患者的关节症状外，尚有阻止关节结构的破坏，但它们不能彻底消除滑膜炎症反应。
由于RA的关节结构破坏可以在起病后3个月就开始出现，因此早日应用 DMARD 来控制 RA 活动性和防止关节破坏是完全必要的，大多数患者需要至少两种DMARD 联合应用方能达到上述目的。
各个 DMARD 有其不同的作用机制及不良反应，在应用时需谨慎监测。
现将本类药物中常用者详述如下： 1. 甲氨蝶呤（MTX）本药抑制细胞内二氢叶酸还原酶，使嘌呤合成受抑，同时具抗炎作用。
每周剂量为 7.5~20mg ，以口服为主（1 日之内服完），亦可静注或肌注。
4~6 周起效，疗程至少半年。
不良反应有肝损害、胃肠道反应、骨髓受抑制等，停药后多能恢复。
是目前治疗 RA 的首选 DMARD .它有修复骨破坏的作用。
2. 柳氮磺吡啶剂量为每日 2g ，分两次服用，由小剂量开始。
不良反应少，但对磺胺过敏者禁用。
3. 来氟米特（leflunomide）主要抑制合成嘧啶的二氢乳清酸脱氢酶，使活化淋巴细胞的生长受抑。
其服法为 50mg ，每日1次，3天以后10~20mg，每日1次。
4. 羟氯喹和氯喹前者每日 400mg 分两次服。
后者每日250mg一次服。
两者的不良反应较少。
长期服用可出现视物盲点，眼底有“牛眼”样改变。
因此每 6~12 个月宜作眼底检测，少数患者服用氯喹后出现心肌损害。
5. 金制剂目前公认对类风湿性关节炎有肯定疗效。
常用注射剂硫代苹果酸金钠（gold，sodium thiomalate myochrysin）。
用法第一周10mg肌注，第二周25mg.若无不良反应，以后每周50mg.总量达300～700mg时多数病人即开始见效，总量达600～1000mg时病情可获稳定改善。
维持量每月50mg.因停药后有复发可能，国外有用维持量多年，直线终身者。
金制剂用药愈早，效果愈著。
金制剂的作用慢，3～6个月始见效，不宜与免疫抑制剂或细胞毒药物并用。
若治疗过程中总量已达1000mg，而病情无改善时，应停药。
口服片剂名为金诺芬（auranofin），每日剂量 6mg ，分两次口服。
3个月后起效。
副作用有大便次数增多，皮疹，口腔炎，紧损害等，停药后可恢复。
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