急性胰腺炎诊断及鉴别诊断
急性胰腺炎诊断与鉴别诊断
急性胰腺炎诊断与鉴别诊断急性胰腺炎诊断与鉴别诊断如下：根据典型的临床表现和实验室检查, 往往可作出诊断。
轻症患者有持续而剧烈的上腹部痛, 恶心、呕吐、轻度发热、上腹压痛, 但无腹肌紧张, 同时有血清淀粉酶和（或）尿淀粉酶明显升高。
排除其他急腹症, 即可以诊断。
重症除符合轻症急性胰腺炎的诊断标准, 并且具有局部并发症（假性囊肿、胰腺坏死、脓肿）和（或）器官衰竭。
因为重症胰腺炎病程发展险恶且复杂, 国内外提出多种评分系统用于病情严重性及预后的评估, 关键是在发病48或72小时内监测病情和实验室检查的变化, 综合评判。
区别轻症与重症胰腺炎十分重要, 因为两者临床预后截然不同。
有以下表现应按重症胰腺炎处置：①临床症状：四肢厥冷、烦躁不安、皮肤呈斑点状等休克症状医.学教育网搜集整理；②体征：腹膜刺激征、腹肌强直, Grey-Turner征或Cullen征；③实验室检查：血钙明显下降（2mmol/L以下）, 血糖＞11.2mmol/L （无糖尿病史）, 血尿淀粉酶突然下降；④腹腔诊断性穿刺发现高淀粉酶活性的腹水。
急性胰腺炎应与下列疾病相鉴别：1.消化性溃疡急性穿孔有典型的溃疡病史, 腹痛突然加重, 腹肌紧张, 肝浊音界消失, X线透视发现膈下有游离气体等可资鉴别。
2.急性胆囊炎和胆石症常有胆绞痛病史, 疼痛位于右上腹,常放射至右肩部, Murphy征阳性, 血、尿淀粉酶轻度升高。
腹部B超及X线胆道造影可明确诊断。
3.心肌梗死有冠心病史, 突起发病, 疼痛有时限于上腹部医.学教育网搜集整理。
心电图显示心肌梗死图像, 血清心肌酶升高。
血、尿淀粉酶正常。
4.急性肠梗阻腹痛为阵发性, 伴有呕吐、腹胀, 肠鸣音亢进, 无排气, 可见肠型。
腹部x线可发现液气平面。
急性胰腺炎的影像诊断
诊断标准
符合以下两条及以上： 1.符合急性胰腺炎的腹痛（急性、突发、持续、剧烈 的上腹痛，向背部放射）。 2. 血清淀粉酶和（或）脂肪酶水平高于正常值3倍。 3. 腹部影像学检查符合急性胰腺炎改变。
病理分型
• 急性间质水肿型胰腺炎。 • 急性坏死型胰腺炎。
急性间质水肿型胰腺炎
• 定义：炎性水肿引起弥漫性或局限性胰腺肿大。 • 影像表现：
胰腺灌注损伤和胰周坏死的演变需要3-5天,早期增强CT有可 能低估胰腺及胰周坏死的程度,起病1周后的增强CT更有价值。
急性坏死型胰腺炎
急性胰腺炎扩散途径
• 在肾旁前间隙内向周围扩散。 • 向外侧累及十二指肠降段、升降结
肠肠壁。 • 向前累及网膜囊、胃、肝、横结肠
系膜及小肠系膜根部和系膜内。 • 向后累及或破坏肾前（后）筋膜、
➢ 胰腺弥漫性或局限性肿大。 ➢ 密度减低，长T1长T2信号。 ➢ 胰腺实质均匀强化,强化程度稍弱于正常胰腺实质。 ➢ 胰周脂肪间隙模糊,肾前筋膜增厚。 ➢ 可伴有胰周积液。
急性间质水肿型胰腺炎
急性坏死型胰腺炎
• 定义：胰腺实质和(或)胰周组织坏死。
• 影像表现：
➢可见胰腺坏死区（动脉晚期：强化程度<30HU）。 ➢ 胰周坏死、积液，密度不均匀，T2信号混杂。
侧锥筋膜，使病变扩散到肾周间隙 或(和）肾旁后间隙。 • 通过淋巴引流、食管及主动脉裂孔 、胰胸膜瘘达到胸腔。
并发症
• 感染（好发于2-4周）。 • 邻近器官的炎性反应和占位效应。 • 胆道系统梗阻（继发于胆管炎或局部积液占位效应）。 • 胰管狭窄、中断（发生于晚期，继发于炎症吸收，局部
纤维化）。 • 假性动脉瘤（胰蛋白酶）。 • 静脉血栓（血流缓慢、血管受压）。 • 出血（血管侵蚀、假性动脉瘤破裂）。
急性胰腺炎的诊断
急性胰腺炎鉴别诊断
一、急性胆道疾患 胆道疾患常有绞痛发作史， 疼痛多在右上腹，常向右肩、背放散， Murphy征阳性，血尿淀粉酶正常或轻度升高。 但需注意胆道疾病与胰腺炎呈因果关系而并存。 二、急性胃肠炎 发病前常有不洁饮食史，主 要症状为腹痛、呕吐及腹泻等，可伴有肠鸣音 亢进，血、尿淀粉酶正常等。
急性胰腺炎临床表现
（二）发热 大部分患者有中度发热。急性水 肿型的发热在3－5天内可自退;出血坏死型呈 高热或持续不退，多表示胰腺或腹腔有继发感 染。 （三）恶心、呕吐与腹胀 起病时有恶心、 呕吐、有时较频繁，呕吐物为当日所进食物， 剧烈者可吐出胆汁或咖啡渣样液，多同时伴有 腹胀。出血坏死型伴麻痹性肠梗阻则腹胀显著。
急性胰腺炎体征
4．皮肤瘀斑部分病人脐周皮肤出现兰紫色瘀 斑（Cullen征）或两侧腰出现棕黄色瘀斑 （Grey Turner征），此类瘀斑在日光下方能 见到，故易被忽视。其发生乃胰酶穿过腹膜、 肌层进入皮下引起脂肪坏死所致，是一晚期表 现。
急性胰腺炎体征
出血经腹膜后间隙到达 皮下脂肪，引起一侧或 双侧胁腹部 瘀斑和变色（Grey Turner征）。铁盐沉着 可引起永久性变色。
急性胰腺炎体征
1．腹部压痛及腹肌紧张其范围在上腹或左上 腹部，由于胰腺位于腹膜后，故一般较轻，轻 型者仅有压痛，不一定肌紧张，部分病例左肋 脊角处有深压痛。当重型者腹内渗出液多时， 则压痛、反跳痛及肌紧张明显、范围亦较广泛， 但不及溃疡穿孔那样呈“板状腹”。
急性胰腺炎体征
2．腹胀重型者因腹膜后出血刺激内脏神经引 起麻痹性肠梗阻，使腹胀明显，肠鸣音消失， 呈现“安静腹”，渗出液多时可有移动性浊音， 腹腔穿刺可抽出血性液体，其淀粉酶含量甚高， 对诊断很有意义。 3．腹部包块部分重型者，由于炎症包裹粘连， 渗出物积聚在小网膜囊，或脓肿形成、或发生 假性胰腺囊肿，在上腹可扪及界限不清的压痛 性包块。
急性胰腺炎诊断与鉴别诊断
诊断与鉴别诊断内科书：【诊断和鉴别诊断】根据典型的临床表现和实验室检查，常可作出诊断。
轻症的患者有剧烈而持续的上腹部疼痛，恶心、呕吐、轻度发热、上腹部压痛，但无腹肌紧张，同时有血清淀粉酶和（或）尿淀粉酶显著升高，排除其他急腹症者，即可以诊断。
重症除具备轻症急性胰腺炎的诊断标准，且具有局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、脓肿）和（或）器官衰竭。
由于重症胰腺炎病程发展险恶且复杂，国内外提出多种评分系统用于病情严重性及预后的预测，其中关键是在发病48或72小时内密切监测病情和实验室检查的变化，综合评判。
区别轻症与重症胰腺炎十分重要，因两者的临床预后截然不同。
有以下表现应当按重症胰腺炎处置：①临床症状：烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状；②体征：腹肌强直、腹膜刺激征，Grey-Turner征或Cullen征；③实验室检查：血钙显著下降2mmol/L以下，血糖>11.2mmol/L（无糖尿病史），血尿淀粉酶突然下降；④腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。
急性胰腺炎应与下列疾病鉴别：（一）消化性溃疡急性穿孔有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音界消失，X线透视见膈下有游离气体等可资鉴别。
血尿淀粉酶正常或轻度升高。
但需注意胆道疾病与胰腺炎呈因果关系而并存。
（二）胆石症和急性胆囊炎常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高。
B超及X线胆道造影可明确诊断。
（三）急性肠梗阻腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气，可见肠型。
腹部X线可见液气平面。
特别是高位绞窄性肠梗阻，可有剧烈腹痛、呕吐与休克现象，但其腹痛为阵发性绞痛，早期可伴有高亢的肠鸣音，或大便不通、无虚恭。
X线显示典型机械性肠梗阻，且血清淀粉酶正常或轻度升高。
（四）心肌梗死有冠心病史，突然发病，有时疼痛限于上腹部。
心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶升高。
血、尿淀粉酶正常。
（五）急性胃肠炎发病前常有不洁饮食史，主要症状为腹痛、呕吐及腹泻等，可伴有肠鸣音亢进，血、尿淀粉酶正常等。
急性胰腺炎
急性胰腺炎急性胰腺炎重点难点掌握急性胰腺炎的临床表现、诊断依据、鉴别诊断和治疗原则熟悉急性胰腺炎的病因及病理了解急性胰腺炎的发病机制一、急性胰腺炎定义急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP ）l 多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎性损伤。
l 临床特点²急性上腹痛²血淀粉酶或脂肪酶升高²病情程度Ø多数：轻，预后好Ø少数（痛苦、死亡率高）：伴发多器官功能障碍Ø胰腺局部并发症Ø胰腺感染二、诊断与鉴别诊断急性胰腺炎诊断流程•MSAP及SAP高危人群•BMI >25 /长期饮酒者/> 60岁/孕产妇•APACHE II ≥ 8 / Ranson ≥3 / BISAP ≥3•24 h内出现胸腔积液•预警SAP的实验指标MCV> 40%；BUN>1.1mmol/L；血钙< 1.5mmol/L；血白蛋白<35g/L；血糖> 10 mmol/L；CRP> 150 mg/L；TB、ALT、AST、TG等升高器官支持•液体复苏：旨在迅速纠正组织缺氧•时机：病程24h内是液体复苏的黄金时期•补液量：MSAP，患者在没有大量失血情况下，补液量宜控制在3500—4000ml/dSAP，应根据每日出量考虑，不宜大量补液，总液量<2000ml，适当利尿•补什么：注意补充乳酸林格氏平衡液，避免氯离子堆积；积极补充碳酸氢钠；补白蛋白；。
•液体复苏临床观察指标：心率、呼吸、血压、尿量、血气分析及pH、血尿素氮、肌酐等。
•呼吸功能支持：导管、面罩给氧，力争使动脉氧饱和度>95%。
急性肺损伤、呼吸窘迫时，正压机械通气•胃肠功能维护：病初禁食；腹胀、呕吐明显者，胃肠减压；导泻、口服抗生素；腹胀减轻应开始经口肠内营养。
•镇痛：生长抑素、哌替啶。
•连续性血液净化：急性肾衰。
急性胰腺炎的CT诊断及鉴别诊断价值(附28例分析)
１ ． １ 一般资料
本组 ２ ８ 例 患者 中男 ｌ ６例 ，女 ｌ ２例。最 大年 龄 ７ ５岁 ，最 小年龄 １ ７岁 ，平均 ３ ４ ． ５岁 。临床症状 为突然性腹 痛 ，呈持续性 加剧 １ ５例 ，伴有 胆总管结石 １ ６例 ，大量饮 例重型急性胰腺炎 中有 ７例进行 手术 ３ 讨 论 围和程度很 有帮肋 ，在 提供后腹膜 腔 的综合 性信息方 面也颇具 优势 Ⅲ 。用胰腺 体积指 数测 量胰腺 大小 ，即胰 头 、胰体最 大前 症胰 腺炎 。急性 胰腺炎 典型表现是 胰腺局部 或弥漫性肿 大 ，密
１ ． ２ 检查方法 中２ ７例 均进 行平 扫 加增 强扫 描检 查 ，除 ｌ 例 碘过 敏不 能进 行
ｌ 例胰腺弥 漫性肿大 ， 密度 明显减低 ， 胰体部可见高密度 出血灶 ， １ 例肿大 的胰腺 与周 围脏器分界不清 ，并伴有腹腔及盆腔积液。
Ｃ Ｔ检查对 急性胰腺炎 的诊 断有 重要 作用 ，对了解病变 的范
《 中 外医 学 研 究》 第１ １ 卷第２ 期（ 总 第１ ９ ０ ｇ ｑ ） ２ ０ １ ３ 年１ 月 医技与 临床 Ｙ ｉ ｊ ｉ ｙ ｕ ｌ ｉ ｎ ｃ ｈ ｕ ａ ｎ ｇ
急性胰 腺炎 的Ｃ Ｔ 诊 断及 鉴别诊 断价值（ 附２ ８ ￣ ！ Ｊ 分析）
刘 森 林① 许 红 云①
增强 扫 描 ，检 查 前 只 要 喝 白 开水 无 需 喝含 高浓 度 造 影 剂 的 水 。临 床表 现重 的 １ ０例患 者平 扫时均 向上 胸腔及 向下 扩大 扫 描范 围。２ ７例患者均 采用 Ｇ Ｅ ｌ ｉ ｇ ｈ ｔ ｓ ｐ ｅ ｅ ｄ ｌ ６排螺旋 ｃ Ｔ机 ，管 电压
急性胰腺炎的诊断与鉴别诊断
（4）急性胰腺炎临床分级诊断如仅临床用， 可应用Ranson标准或CT分级；临床科研 用，须同时满足APACHE-II积分和CT分 级。
（二）、其它术语
１、急性液体积聚：发生于病程早期，胰 腺内或胰周或胰腺远隔间隙液体积聚， 并缺乏完整包膜。
２、胰腺坏死：增强CT检查提示无生命力 的胰腺组织或胰周脂肪组织。
（一）、常见病因：
胆石症（包括胆
道微结石），酒精、高脂血症。
（二）、其它病因： 壶腹乳头括约肌功能不良、 药物和毒物、ERCP术后、十二指肠乳头旁憩 室、外伤性、高钙血症、腹部手术后、胰腺分 裂、壶腹周围癌、胰腺癌、血管炎、感染性 （ 柯 萨 奇 病 毒 ） ， 腮 腺 炎 病 毒 ， HIV ， 蛔 虫 症）、自身免疫性（系统性红斑狼疮，干燥综 合症）a1-抗胰蛋白酶缺乏症等。
• 轻症急性胰腺炎（MAP）：具备急性胰 腺炎的临床表现和生化改变，而无器官
功能障碍或局部并发症，对液体补充治 疗反应良好。Ranson评分＜3，或 APACHE-II评分＜8，或CT分级为A、B、 C级。
• 重症急性胰腺炎（SAP）：具备急性胰 腺炎的临床表现和生化改变，且具下列
之一者：局部并发症（胰腺坏死，假性 囊肿，胰腺脓肿）；器官衰竭；Ranson 评分≥3；APACHE-II评分≥8；CT分级为 D、E级。
急性胰腺炎
• 临床上，大多数患者的病程是自限性； 20%-30%患者临床经过凶险，总体死亡 率为5%-10%。
• 早期识别，内科积极、有效的治疗是降 低死亡率的关键。
（一）临床用术语
急性胰腺炎（acute pancreatitis）：是多种病因 导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身 消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床 上表现为急性，持续性腹痛（偶无腹痛），血 清淀粉酶活性增高大于/等于正常值上限3倍， 影像学提示胰腺有或无形态改变，排除其它疾 病者。可有或无其它器官功能障碍。少数病例 血清淀粉酶活性正常或轻度增高。
急性胰腺炎的诊断和重症胰腺炎的早期识别
急性胰腺炎的诊断和重症胰腺炎的早期识别作者：田雨来源：《中国社区医师》2009年第03期急性胰腺炎的诊断对于急性胰腺炎诊断具有决定意义的两点：①特征性的腹痛；②胰酶升高。
前者已经详述过，后者看似简单的化验，实际运用起来还是有很多应注意的地方。
淀粉酶①血清总淀粉酶升高不一定是胰腺炎。
人体内有两种类型的催化淀粉水解成麦芽糖的酶，即胰淀粉酶和唾液淀粉酶。
顾名思义，唾液淀粉酶主要是由唾液腺合成的，但十二指肠近端、肺、子宫、卵巢、输卵管和某些肿瘤亦可少量合成，而胰淀粉酶几乎仅由胰腺合成。
多数单位只检测血清总淀粉酶，即两者不加区分，共同检测。
这样，当唾液腺、卵巢或十二指肠等部位出现损伤时，血清淀粉酶升高，而此时并无胰腺受损。
另外，常见的情况还有肾功能不全时，淀粉酶排泄障碍也会使其升高(如表1)。
如检测的是胰淀粉酶，则它的升高仅提示胰腺的损伤。
②血清淀粉酶正常也可能是胰腺炎。
a．重症胰腺炎时，胰腺出血坏死，大量腺体被破坏，没有了淀粉酶继续产生的条件，而释放出的淀粉酶在血清中的半衰期只有90分钟，所以越严重的胰腺炎，越检测不到升高的淀粉酶。
b．增高的甘油三酯水平会影响血清淀粉酶的测定，故而高脂血症性胰腺炎往往检测不到淀粉酶的升高。
c．对胰腺炎患者如果检测错过了恰当的“时间窗”，淀粉酶也可以是正常水平。
血清淀粉酶通常在发病后6小时才开始升高，在此时间点以前测定淀粉酶，对急性胰腺炎的诊断和鉴别诊断没有任何意义。
所以要清楚，血清淀粉酶测定对刚起病时的胰腺炎诊断并无帮助。
轻症胰腺炎患者的血清淀粉酶往往在1周内恢复正常，已超过1周时间检测血清淀粉酶正常，也不能否定急性胰腺炎。
③淀粉酶对肌酐清除率比值测定的临床意义：此项化验已被很多单位遗忘甚至淘汰了。
不是因为计算该比值繁琐，而是需要留取24小时尿进行检测，结果的得出自然要等到很晚，对于早期诊断没有帮助。
而且急性重症胰腺炎患者尿量偏少，记录尿量稍有不准确，结果就会出现较大的谬误。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
诊断病前有饱餐等诱因，并有急性腹痛、发热等临床症状，上腹有压痛、黄疸等体征，血清或尿淀粉酶显著升高及CAm/CCr比值增高，则可诊断急性水肿型胰腺炎，若病情急剧恶化，腹痛剧烈，发热不退，淀粉酶持续不降，有休克、腹水、低血钙者，可诊断为出血坏死型胰腺炎。
鉴别诊断一、急性胆道疾患胆道疾患常有绞痛发作史，疼痛多在右上腹，常向右肩、背放散，Murphy征阳性，血尿淀粉酶正常或轻度升高。
但需注意胆道疾病与胰腺炎呈因果关系而并存。
二、急性胃肠炎发病前常有不洁饮食史，主要症状为腹痛、呕吐及腹泻等，可伴有肠鸣音亢进，血、尿淀粉酶正常等。
三、消化性溃疡穿孔有长期溃疡病史，突然发病，腹痛剧烈可迅速波及全腹，腹肌板样强直，肝浊音界消失，X线透视膈下可见游离气体，血清淀粉酶轻度升高。
四、急性心肌梗塞可突然发生上腹部疼痛，伴恶心、呕吐、但血淀粉酶多不升高，并有典型的心电图改变以资鉴别。
五、急性肠梗阻特别是高位绞窄性肠梗阻，可有剧烈腹痛、呕吐与休克现象，但其腹痛为阵发性绞痛，早期可伴有高亢的肠鸣音，或大便不通、无虚恭。
X线显示典型机械性肠梗阻，且血清淀粉酶正常或轻度升高。
六、其他需注意与肠系膜血管栓塞，脾破裂、异位妊娠破裂及糖尿病等相鉴别。