高风险技术操作人员授权申请审批表2015
高风险诊疗技术授权申请表
高风险诊疗技术授权申请表
姓名性别
出生
年月所在科室
工作时间最高
学历
现任专业技术职
称及任职时间
申请高风险诊疗技术项目：
1.
2.
3.
4.
5.
6. 7.
8.
9.
10.
11.
12.
以上高风险诊疗技术项目已完成例数：
1.[ ]例
2.[ ]例
3.[ ]例
4.[ ]例
5.[ ]例
6.[ ]例
7.[ ]例
8.[ ]例
9.[ ]例 10.[ ]例 11.[ ]例 12.[ ]例其它需要说明（并发症例次、死亡例数、医疗纠纷情况等）：
科室医师授权分级评定小组意见：
科主任签字：
年月日
医疗部意见：
主任签字：
年月日
医院质量管理委员会意见：
主任签字：
年月日
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高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度
新泰市人民医院高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度为规范高风险诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入,减少安全隐患，提高医疗质量,降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》，结合我院实际，制定本制度：一、高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。
未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作.二、手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术及二类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围，对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术的医师进行资格分级授权。
三、高风险诊疗技术项目目录的医生资质准入管理，参照《手术医师资格分级授权管理制度》、《麻醉医师资格分级授权管理制度》和《医疗技术准入与分类管理制度》进行管理，涉及高风险诊疗技术项目的科室及人员必须严格遵照执行，科室明确规定对需要资格许可授权的高风险诊治操作项目,每项具体诊治操作项目都有操作常规，应做好高风险诊疗技术的操作常规及考评标准培训。
三、组织领导成立医院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组。
组长:副组长：成员:由医疗质量与安全管理委员会成员组成高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组负责高风险诊疗技术的资质准入审批与管理，办公室设在医务科，任办公室主任。
四、高风险诊疗技术项目目录：详见附件一。
五、由医疗管理等职能部门负责建立相应的资格许可授权程序与机制.(一）进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准入,资格认定后,未予授权的人员不得开展相应操作。
(二）由医疗管理等职能部门与专业人员组成考评组织。
由院医疗质量与安全管理委员会成员与专业人员组成考评组织.（三）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。
(四）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能,对其熟练掌握程度进行认定。
(五)所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。
高风险诊疗技术操作资格授权申请表
有无非计划再次手术
有无医疗纠纷
科室意见
签名（盖章）：日期：年月日
医务科意 见
签名（盖章）：日期：年月日
医院医疗 技术准入 管理委员 会意见
签名（盖章）：日期：年月日
1 / 2
高风险诊疗技术操作资格授权申请表
姓名
性别
出生年月
科室
职称
学历
高风险诊疗技术操作项目名称
作为一助完成本级别对应分类某项手术 或有创操作例数（要求》15例）
病案号（3-5例）
在上级医师临场指导下作为术者或首席 操作者元成本级别对应分类某项手术或 有创操作例数（要求》5例）
病案号（3-5例）
在完成以上 分Leabharlann 手术或 有创操作及 治疗过程中
高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度
高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度高风险诊疗技术操作授权管理制度及审批程序为了规范手术、麻醉、介入、腔镜等高风险诊疗技术的临床应用，加强高风险诊疗技术和人员资质的准入管理，减少安全隐患，保障医疗安全。
根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》，结合医院实际，制定本制度。
一、高风险诊疗技术操作的许可授权范围：我院所有进行高风险诊疗技术操作的执业医师。
二、高风险诊疗技术操作项目目录：详见附件1。
三、高风险诊疗技术操作项目的医生资质准入管理，参照《手术医师资格准入分级授权管理制度》及《麻醉医师资格分级授权管理制度》进行管理，涉及高风险诊疗技术操作项目的科室及人员必须严格遵照执行。
涉及高风险诊疗技术操作项目的科室对需要资格授权的操作项目要制定操作常规，并做好培训及考核。
四、由XXX负责建立相应的资格许可授权程序与机制。
（一）举行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资历准入，资历认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。
（二）由医疗管理等职能部门与专业人员组成考评组织。
（三）医疗技术管理委员会提供需要资格许可授权的诊治操作项目，科室制定操作常规与考评标准，并实施培训与考核。
- 1 -（四）医疗技术管理委员会应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。
（五）所有资历评价资料都应当是实在，医疗技术管理委员会留存备案。
五、审批程序（一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《高风险诊疗技术资质申请表》（附件2）。
（二）科室质量管理小组对申请人举行考核，根据其实际操作能力等条件，考核合格后由科主任签署意见上报医务科。
（三）医务科根据其职称、申请操作权限的申报材料等予以审核，对符合要求者报医疗技术管理委员会。
（四）医疗技术委员会根据相关划定，联合本人工作水平、操作能力、科室专业特色等举行综合评定，并签署审批意见。
六、高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展之日起，每年对高风险诊疗技术开展情况举行总结，并将总结报告报送医务科备案。
高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度
新泰市人民医院高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度为规范高风险诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》，结合我院实际，制定本制度：一、高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。
未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。
二、手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术及二类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围，对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术的医师进行资格分级授权。
三、高风险诊疗技术项目目录的医生资质准入管理，参照《手术医师资格分级授权管理制度》、《麻醉医师资格分级授权管理制度》和《医疗技术准入与分类管理制度》进行管理，涉及高风险诊疗技术项目的科室及人员必须严格遵照执行，科室明确规定对需要资格许可授权的高风险诊治操作项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，应做好高风险诊疗技术的操作常规及考评标准培训。
三、组织领导成立医院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组。
组长：副组长：成员：由医疗质量与安全管理委员会成员组成高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组负责高风险诊疗技术的资质准入审批与管理，办公室设在医务科，任办公室主任。
四、高风险诊疗技术项目目录：详见附件一。
五、由医疗管理等职能部门负责建立相应的资格许可授权程序与机制。
（一）进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准入，资格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。
（二）由医疗管理等职能部门与专业人员组成考评组织。
由院医疗质量与安全管理委员会成员与专业人员组成考评组织。
（三）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。
（四）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。
（五）所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。
高风险技术操作人员授权申请审批表2015
熟悉常见并发症及应急处理措施
（）优良、（）合格、（）不合格
操作技能的规范性和熟练程度
（）优良、（）合格、（）不合格
科室考评小组意见：
（）同意申请全部权限；（）不同意申请全部权限；
（）同意申请部分权限（填级别或序号）：
考评小组成员签名：年月日
医务科审核/审批意见
（）申请的一至三级技术权限与医师级别相符：
（）四级技术：（）项。
（）破格授权：（）级技术（）项。
申请增加高风险技术操作权限及近3年完成情况
申请增加权限
上级指导下近3年完成例数
术者例数
一助例数
合计
（）级技术（一至三级）
（）四级技术（逐个统计）：
1.Байду номын сангаас
2.
3.
4.
5.
破格申请（）级技术（逐个统计）：
1.
2.
3.
4.
科室考评情况
熟悉相关高风险技术操作规范
（）批准授予全部申请权限；
（）批准授予部分申请权限（填级别或序号）：
签名：年月日
注：此表双面打印，请勿涂改，原件由科室保存，复印件由医务科备案。
高风险技术操作人员授权申请审批表
科室
姓名
年龄
最高学历
取得执业证时间
执业范围
现聘职务
从事现聘职务工作时间
填表日期
医师级别
（）低年资住院医师；（）高年资住院医师；
（）低年资主治医师；（）高年资主治医师；
（）低年资副主任医师；（）高年资副主任医师；（）主任医师
原有高风险技术权限
（）无；（）一级技术；（）二级技术；（）三级技术；
（）批准授予全部申请权限；
高风险诊疗技术操作权限审批表+资质考核表+定期能力评价与再授权表
手术操作
（20分）
动作规范5分；操作准确5分；技术熟练5分；流程熟悉5分。观看操作全过程：有缺陷酌情扣分，有基本原则错误、因错误操作导致严重影响的不得分。
无菌观念
（10分）
消毒彻底5分；无菌操作合格5分。考核操作全过程：有缺陷酌情扣分，无菌操作原则性错误、有缺陷且不接受意见、消毒范围不够的不得分。
注意事项
（10分）
操作体位4分、术野暴露4分、器械选择2分等能满足操作需要。考核操作全过程：注意力分散、工作态度不严谨、流程思路不清晰的酌情扣分。
操作后处理
（10分）
操作后医嘱规范5分，操作后记录完整5分。查病历：缺主要项不得分，记录有缺陷酌情扣分。
抗菌素使用
（10分）
严格掌握抗菌素应用原则5分，抗菌素使用、时机、剂量合理3分，抗菌素选择合理2分。查病历、医嘱：原则性错误不得分，有缺陷酌情扣分。
在上级医师指导下完成高风险
诊疗技术操作名称及例数
有无医疗事故
及纠纷发生
有无非计划再次手术病例
有无越级操作
医源性原因
非医源性原因
考评结果
□ 合 格
□ 不合格
是否同意再授权同类
高风险诊疗技术操作资格
是否同意增补高风险
诊疗技术操作资格
是否取消高风险
诊疗技术操作资格
科室医疗质量与安全管理小组意见：
签名：
年 月 日
XX市人民医院
高风险诊疗技术操作权限审批表
科室
医师姓名
职称
参加工作时间
取得执业医师资格时间申请高来自险诊疗技术操作名称及已完成例数
高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度
高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度为规范高风险诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》，结合我院实际，制定本制度：一、高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。
未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。
二、手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术及二类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围，对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术的医师进行资格分级授权。
三、组织领导成立医院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组。
组长：赵春淮副组长：冯燕娴吴寅张旭张倩茹成员：由院科学技术委员会成员组成高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组负责高风险诊疗技术的资质准入审批与管理，办公室设在医务科，冯燕娴任办公室主任。
四、高风险诊疗技术项目目录：详见附件一。
五、由院科学技术委员会负责建立相应的资格许可授权程序与机制。
（一）进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准入，资格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。
（二）由院科学技术委员会成员与专业人员组成考评组织。
（三）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。
（四）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。
六、审批程序（一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《蚌埠三院高风险诊疗技术资质申请表》（附件2）。
（二）各科室对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科。
（三）医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报院科学技术委员会；（四）院科学技术委员会根据相关规定，结合本人手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。
七、高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医务科备案。
首次高风险诊疗技术授权申请表
Байду номын сангаас
首次高风险诊疗技术授权申请表
姓名 性别 出生年月 所在科室 现任专业技术职称及任职时间 工作时间 最高学历 申请高风险诊疗技术项目： 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 以上高风险诊疗技术项目已完成例数： 1.[ ]例 2.[ ]例 3.[ ]例 4.[ ]例 5.[ ]例 6.[ ]例 7.[ ]例 8.[ 9.[ ]例 10.[ ]例 其它需要说明（并发症例次、死亡例数、不良事件情况等）：
]例
相关技术培训或进修：
科室医师授权分级评定小组意见：
科主任签字：
年 月 日
医疗部意见：
盖章 年 人事部意见： 盖章 年 月 日 医疗技术评定小组意见： 月 日
签字（盖章） 年 月 日 说明：特殊技术指 腹腔镜、胃镜、肠镜、纤支镜、经皮肾、经皮肺、经皮肝、 ERCP等技术（参见高风险诊疗技术目录）。
高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度
高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度为规范高风险诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量,降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》,结合我院实际，制定本制度:一、高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。
未经授权的个人,除非在有充分正当理由的紧急情况下,不得从事诊疗操作。
二、手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术及二类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围，对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术的医师进行资格分级授权。
三、组织领导成立医院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组。
组长：赵春淮副组长：冯燕娴吴寅张旭张倩茹成员：由院科学技术委员会成员组成高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组负责高风险诊疗技术的资质准入审批与管理，办公室设在医务科,冯燕娴任办公室主任.四、高风险诊疗技术项目目录:详见附件一.五、由院科学技术委员会负责建立相应的资格许可授权程序与机制。
（一）进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准入，资格认定后,未予授权的人员不得开展相应操作。
(二)由院科学技术委员会成员与专业人员组成考评组织。
（三）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育.(四）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定.六、审批程序（一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《蚌埠三院高风险诊疗技术资质申请表》（附件2)。
(二）各科室对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科.(三）医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报院科学技术委员会;(四）院科学技术委员会根据相关规定,结合本人手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。
七、高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结,并将总结报告报送医务科备案。
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（）批准授予部分申请权限（填级别或序号）：
签名：年月日
注：此表双面打印，请勿涂改，原件由科室保存，复印件由医务科备案。
（）优良、（）合格、（）不合格
熟悉常见并发症及应急处理措施
（）优良、（）合格、（）不合格
操作技能的规范性和熟练程度
（）优良、（）合格、（）不合格
科室考评小组意见：
（）同意申请全部权限；（）不同意申请全部权限；
（）同意申请部分权限（填级别或序号）：
考评小组成员签名：年月日
医务科审核/审批意见
（）申请的一至三级技术权限与医师级别相符：
（）优良、（）合格、（）不合格
熟悉常见并发症及应急处理措施
（）优良、（）合格、（）不合格
操作技能的规范性和熟练程度
（）优良、（）合格、（）不合格
考评意见：
（）同意申请全部权限；
（）不同意申请全部权限；
（）同意申请部分权限（填级别或序号）：
院级专家组成员签名：年月日
主管副院长或院长审批意见（申请四级技术或破格申请时填写）
（）批准授予全部申请权限；
（）批准授予部分申师级别相符，请院级专家组考评后报主管副院长或院长审批。
（）属破格申请权限，请院级专家组考评后报主管副院长或院长审批。
医务科长签名（盖章）：年月日
院级专家组考评情况（申请四级技术或破格申请时填写）
熟悉相关高风险技术操作规范
高风险技术操作人员授权申请审批表
科室
姓名
年龄
最高学历
取得执业证时间
执业范围
现聘职务
从事现聘职务工作时间
填表日期
医师级别
（）低年资住院医师；（）高年资住院医师；
（）低年资主治医师；（）高年资主治医师；
（）低年资副主任医师；（）高年资副主任医师；（）主任医师
原有高风险技术权限
（）无；（）一级技术；（）二级技术；（）三级技术；
（）四级技术：（）项。
（）破格授权：（）级技术（）项。
申请增加高风险技术操作权限及近3年完成情况
申请增加权限
上级指导下近3年完成例数
术者例数
一助例数
合计
（）级技术（一至三级）
（）四级技术（逐个统计）：
1.
2.
3.
4.
5.
破格申请（）级技术（逐个统计）：
1.
2.
3.
4.
科室考评情况
熟悉相关高风险技术操作规范