外科营养
【医学课件】外科营养
2023-11-08
目录
• 外科营养概述 • 外科营养的评估与诊断 • 外科营养的干预措施 • 外科营养的并发症及处理 • 外科营养的未来发展趋势 • 典型案例分享
01
外科营养概述
定义与分类
定义
外科营养是指为满足人体在疾病状态下的营养需求而进行的 专业化营养治疗。
分类
根据疾病类型和需求，外科营养可分为肠内营养和肠外营养 。
案例二：短肠综合征患者的长期肠外营养支持
详细描述
2. 定期评估：定期对患者进行营 养评估，调整肠外营养液的成分 和输注量，以优化患者的营养状 态。
总结词: 短肠综合征患者由于肠道 过短或功能受损，导致营养吸收 障碍。长期肠外营养支持是这类 患者的主要治疗手段。
1. 肠外营养支持：通过静脉输注 方式提供患者所需的所有营养素 ，包括氨基酸、脂肪、糖类、维 生素和矿物质等。
肠内营养适用于胃肠道功能基本正常，但 仍需补充营养的患者。
方法
注意事项
肠内营养可以通过口服补充营养液、奶粉 、食物等，或通过鼻胃管、鼻肠管、胃造 口、肠造口等管饲方式进行。
在实施肠内营养时，需要注意患者的胃肠 道耐受性、营养液的配制、管饲的护理等 问题。
肠外营养
适应症
肠外营养适用于胃肠道功能衰竭或无法耐 受肠内营养的患者。
外科营养的特殊问题及处理
营养不足和过度
外科病人常常存在营养不足和过 度的问题。营养不足时需要增加 营养物质的摄入量，而营养过度
则需要减少摄入量。
胃肠道功能不全
对于胃肠道功能不全的病人，需 要采用其他方法来提供营养，如 通过鼻胃管或鼻肠管进行肠内营 养，或者通过静脉进行肠外营养
。
代谢性骨病
外科病人营养支持
详细描述
胃肠道手术患者需要在术前进行营养评估和干预，术 后根据肠道功能恢复情况进行合理的营养支持。对于 不能经口进食的患者，需要采用肠内或肠外营养支持 ，提供充足的能量、蛋白质、脂肪、维生素和矿物质 等营养素。同时，需要注意控制输注速度和剂量，以 避免出现不良反应。
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血红蛋白监测
总结词
血红蛋白是反映外科病人营养状况的重 要指标之一。通过定期监测血红蛋白水 平，可以了解病人的贫血状况，及时发 现并纠正贫血。
VS
详细描述
血红蛋白监测通常每月进行一次，如果病 人的血红蛋白水平低于正常范围的下限， 则提示可能存在贫血。此时，应根据病人 的具体情况调整营养支持方案，增加铁、 叶酸、维生素B12等造血物质的摄入。同 时，应密切关注病人的症状和体征，如头 晕、乏力、心慌等，以便及时采取措施。
术后营养支持
术后病人往往存在不同程度的代谢应激和营养不良，给予 适当的营养支持有助于促进病人的康复，减少并发症。
长期禁食或肠外营养
对于需要长期禁食或肠外营养支持的病人，如严重创伤、 大面积烧伤、重症胰腺炎等，给予适当的营养支持有助于 维持病人的生命体征和器官功能。
营养支持的禁忌症
01
严重胃肠道功能障碍
评估病人
制定营养支持方案
实施营养支持
监测和调整
了解病人的年龄、性别、身高、体重、 BMI等基本信息，以及疾病状况、手术史 等，为制定合理的营养支持方案提供依据 。
根据病人的身体状况和疾病特点，制定合 理的营养支持方案，包括营养素的比例、 能量的摄入量等。
根据方案，选择合适的营养支持途径和营 养制剂，进行营养支持。
详细描述
重症胰腺炎患者需要采用深静脉置管进行肠外营养支持 ，根据患者的代谢状态和营养需求，提供适量的能量、 蛋白质、脂肪、维生素和矿物质等营养素。同时，需要 注意控制输注速度和剂量，以避免出现不良反应。
外科营养支持疗法名词解释
外科营养支持疗法名词解释
外科营养支持疗法是一种针对手术患者提供营养支持的治疗方法。
它主要包括以下几种方法：
1. 胃肠道营养支持：通过口服或经鼻胃管、胃造瘘管等途径给予患者营养支持。
可以使用含有蛋白质、碳水化合物和脂肪的特制液体饮食，或者使用部分或全肠外营养来补充营养需求。
2. 肠外营养支持：当患者胃肠道无法接受食物时，通过静脉途径给予患者营养支持。
这通常通过在静脉输液中添加各种营养物质，如葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，以满足患者的能量和营养需求。
3. 增强免疫营养支持：在外科手术中，炎症反应和免疫功能的抑制常常发生。
通过给予富含维生素、矿物质和抗氧化剂等免疫营养物质，可以改善患者的免疫功能，预防感染和并发症的发生。
4. 胰岛素治疗：对于需要胰岛素治疗的手术患者，外科营养支持疗法也包括控制血糖水平。
这可以通过监测血糖水平，调整胰岛素剂量，并给予适当的营养，以保持患者的血糖水平在正常范围内。
外科营养支持疗法的目标是提供足够的能量和营养，促进患者的康复和愈合，减少手术相关并发症的发生，并提高患者的生活质量。
具体的治疗方法和营养组成根据患者的情况和手术类型的不同而有所调整。
外科营养
（一）肠外营养 腹部大手术后，消化道瘘、穿孔、梗阻， 腹部大手术后，消化道瘘、穿孔、梗阻，肠道炎性疾病 如溃疡性结肠炎或Crohn病 急性重症胰腺炎，短肠综合征， 如溃疡性结肠炎或Crohn病，急性重症胰腺炎，短肠综合征， 严重感染与脓毒症，大面积烧伤，肝功能衰竭等，都是应用 严重感染与脓毒症，大面积烧伤，肝功能衰竭等， 肠外营养的指征。 肠外营养的指征。 1. 肠外营养制剂 （1）葡萄糖 （2）脂肪乳剂 我国成人脂肪乳剂的常用量为：每天1へ2g/Kg 我国成人脂肪乳剂的常用量为：每天1 脂肪乳剂按其脂肪酸碳链长度分为： 脂肪乳剂按其脂肪酸碳链长度分为： 长链甘油三酯（LCT） 长链甘油三酯（LCT） 中链甘油三酯（MCT） 中链甘油三酯（MCT）
完全肠内营养（TEN）－病人所需的全部营养素完全经胃 完全肠内营养（TEN）－ ）－病人所需的全部营养素完全经胃 肠道供给，适用于胃肠道功能正常或有部分功能的病人。 肠道供给，适用于胃肠道功能正常或有部分功能的病人。 完全肠外营养（TPN）－病人所需的全部能量与氮量（ ）－病人所需的全部能量与氮量 完全肠外营养（TPN）－病人所需的全部能量与氮量（即 全部营养素）从胃肠外供给，可采用腔静脉或周围静脉途径。 全部营养素）从胃肠外供给，可采用腔静脉或周围静脉途径。
临床上可按下列原则选择营养支持方法： 临床上可按下列原则选择营养支持方法： 1. 肠外与肠内营养两者之间应优先选择肠内营养：凡胃肠 肠外与肠内营养两者之间应优先选择肠内营养： 道功能正常或存在部分功能者，营养支持应首选肠内营养。 道功能正常或存在部分功能者，营养支持应首选肠内营养。 2. 周围静脉营养与中心静脉营养之间应优先选用周围静脉 营养。 营养。 3. 肠内营养不足时，可用肠外营养加强。 肠内营养不足时，可用肠外营养加强。 4. 营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时，可用肠 营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时， 外营养。 外营养。 5. 营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。 营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。
外科营养详解
• 2、昏迷或不能进食，可管饲； • 3、口服或管饲困难或仍难提高营养，可
肠外营养。
第二节 饥饿、创伤后的代谢变化
• 一、饥饿时的代谢变化：减少活动和降低基础
代谢率。动用自身的营养储备。
• 1、内分泌及的代谢变化：
• 饥饿时—血糖↓→胰岛素↓，胰高糖素、生长激 素↑→加速糖原分解。
特殊应用膳食
(Medical food,disease-specific products)
• 婴儿用膳食 • 肝功能障碍用膳食 • 肺疾患用膳食 • 创伤用膳食
特殊应用膳食
• 先天性氨基酸代谢缺陷症专用膳
➢治疗苯丙酮尿症 ➢治疗槭糖尿症 ➢治疗组氨酸血症 ➢治疗酪氨酸血症 ➢治疗高胱氨酸尿症
肠内营养应用准则
• 提供热量对于蛋白质合成极为重要。
• 应激、创伤蛋白质需要量增加。
• 二、能量储备及需要：包括糖原、蛋白质及脂 肪。蛋白质不能作为能源考虑。体脂是体内最 大的能源仓库。
• 机体的能量需要：每天每公斤体重25kcal。 • Harris-Benedict公式计算基础能量消耗BEE • 男：66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A • 女：655.1+9.56×W+1.85×H-4.68×A • W—体重(kg) H—身高(cm) A—年龄 • BEE 扣去10%就是实际静息能量消耗REE • 机体的热量来源:15%来自氨基酸,85%来自碳水
– 中等低下
肽类 (水解蛋白)为氮源的配方
– 显著低下
结晶氨基酸为氮源的配方
经肠营养用膳食选择标准
• 蛋白质变应性
对牛奶有变应性 — 大豆蛋白为氮源的配方 对牛奶、大豆有变应性—牛心肌蛋白为氮源的
外科营养知识点总结归纳
外科营养知识点总结归纳外科营养是指在外科手术前、手术中和手术后对患者进行合理的营养支持，以帮助患者尽快康复、减少手术风险、预防手术并发症。
外科营养是外科学和营养学的结合，包括术前营养评估、手术期的营养支持和手术后的营养管理。
下面总结了一些外科营养的重要知识点，希望对大家有所帮助。
术前营养评估术前营养评估是指在患者手术前对其进行营养状况的评估，以确定患者的营养状况和需要进行的营养支持。
术前营养评估包括患者的营养史、体格检查、实验室检查和营养风险评估。
患者的营养史可以包括饮食习惯、体重变化、营养不良症状等，体格检查可以观察患者的贫血、水肿和皮下脂肪等情况，实验室检查可以检测患者的血红蛋白、白蛋白、转铁蛋白等指标，营养风险评估可以根据患者的营养状况和手术类型来确定患者的营养风险程度。
通过术前营养评估，可以为患者制定合理的营养支持方案，减少手术风险，提高手术成功率。
手术期的营养支持手术期的营养支持包括术中和术后的营养支持，术中的营养支持主要是指在手术过程中对患者的代谢和营养状态进行监测和调整，术后的营养支持主要是指在手术后对患者进行积极的营养支持，促进伤口愈合和康复。
术中的营养支持可以通过调整输液、血糖和代谢物等来维持患者的代谢平衡，术后的营养支持可以通过合理的饮食控制、肠内外营养支持等来提高患者的免疫力和抗感染能力，减少并发症发生。
手术后的营养管理手术后是患者康复的关键时期，合理的营养管理可以帮助患者尽快康复，减少并发症的发生。
手术后的营养管理包括术后饮食指导、饮食调节和饮食管理等方面。
术后饮食指导可以根据手术类型和患者的需求推荐合理的饮食方案，包括流质饮食、半流质饮食、软食等，饮食调节可以通过调整饮食的热量、蛋白质、维生素和微量元素等来满足患者的特殊营养需求，饮食管理可以通过监测患者的营养状态、体重和营养指标来评估患者的营养状况，及时调整营养支持方案，促进患者的康复和恢复。
外科营养的重要知识点外科营养的重要知识点包括：①术前营养评估是外科营养的基础，它可以帮助医生了解患者的营养状况和需要进行的营养支持；②手术期的营养支持是外科手术成功的关键，它可以帮助患者维持代谢平衡、减少手术风险；③手术后的营养管理是外科手术后患者康复的重要保障，它可以帮助患者尽快康复、减少并发症的发生；④外科营养还包括术后合理的饮食指导、饮食调节和饮食管理，它可以为患者提供更好的营养支持和康复保障。
外科营养支持知识点总结
外科营养支持知识点总结一、外科营养支持的基础知识1. 外科病人的营养风险评估外科病人在手术前通常会经历长期的不适饮食，身体虚弱，消耗过大等问题，这些都会增加手术的风险。
因此，在外科营养支持过程中，首先要对病人进行营养风险评估。
营养风险评估可以通过具体的评估工具进行，包括NRS2002、MUST等，可以全面评估病人的营养状况，为营养支持方案的制定提供科学依据。
2. 营养支持的不同途径在外科营养支持中，通常采用口服营养支持和肠外营养支持两种途径。
口服营养支持主要依靠病人口服营养制剂来满足病人的营养需求；而肠外营养支持则是通过胃管、空肠管或中心静脉营养等方式来进行。
在实际应用中，根据病人的情况和手术类型，可以选择不同的营养支持途径。
3. 营养支持的原则在外科营养支持中，有一些基本的营养支持原则需要遵循。
首先是个体化原则，根据病人的营养风险评估结果和手术特点制订营养支持方案；其次是适量原则，根据病人的需要和机体的代谢情况确定营养素的摄入量；再次是渐进性原则，通过逐渐增加病人的能量摄入，减少并发症的发生风险。
4. 营养支持的监测和调整在营养支持的过程中，监测和调整是非常重要的。
通过监测病人的营养指标和临床症状，及时调整营养支持方案，可以有效地改善病人的营养状况和减少并发症的发生。
二、外科营养支持的术前准备1. 术前营养调理术前的营养调理是为了提前改善病人的营养状况，减少手术的风险。
在术前，可以通过口服高能高蛋白营养制剂或者静脉注射氨基酸等方式来进行营养补充，以增加病人的体力储备和免疫功能。
2. 术前的胃肠道准备在外科手术前，通常需要对病人的胃肠道进行准备，以减少手术后的并发症风险。
在这个过程中，可以考虑采用胃管或者肠内营养制剂来进行胃肠道营养支持，或者采用清肠剂来清洁肠道，以减少手术后的感染和并发症风险。
三、外科营养支持的术中营养支持1. 术中的能量代谢和肠道屏障功能在外科手术过程中，机体的代谢和肠道屏障功能会发生改变。
外科营养支持
第四章外科营养支持病人的护理第一节概述一、外科病人的代谢变化手术、创伤、感染后，机体通过神经-内分泌系统发生系列应激反应，表现为交感神经系统兴奋，胰岛素分泌减少，肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高糖素、促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素及抗利尿激素分泌均增加，使体内营养素处于分解代谢增强、合成代谢降低的状态。
外科病人应激状态下机体代谢变化的特征是：①静息能量消耗增加；②高血糖，伴胰岛素抵抗；③蛋白质分解加速，出现负氮平衡；④脂肪分解明显增加；⑤水、电解质及酸碱平衡失调，微量元素、维生素代谢紊乱。
外科营养支持的目的是维持与改善机体器官、组织及细胞的代谢与功能，促进病人康复。
二、营养风险筛查与营养状态的评定营养支持指南推荐的营养管理流程为营养筛查-评定-制定处方-营养支持-监测。
营养筛查、评定及干预是营养支持的关键步骤，其中，营养筛查是判断个体是否存在营养不良，或营养不良风险，或不利临床结局的营养因素，以决定是否进行详细的营养评定。
营养筛查和评定是治疗干预的前提。
【营养风险筛查】（一）营养风险营养风险是指现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术有关的不良临床结局的影响。
可从2方面理解：①有营养风险的病人由于营养因素导致不良临床结局的可能性更大；②有营养风险的病人从营养支持中受益的机会更多。
值得注意的是营养风险的概念内涵与临床结局紧密相关，强调因营养因素出现临床并发症的风险，而不仅仅是出现营养不良的风险。
（二）营养风险筛查临床上使用的多种营养筛查工具分为营养风险筛查工具和营养不良筛查工具2类，各种方法均有其特点和不足。
在临床营养筛查时，应根据被筛查对象的特点和筛查人员情况选择适当的筛查工具。
1.营养风险筛查工具适用于住院病人的营养风险筛查。
由欧洲肠外肠内营养学会推出，从疾病评分、营养状态和年龄3方面进行评分。
总评分＞3分的住院病人具有营养风险，需要结合临床制定营养支持计划，对总评分＜3分者，每周进行一次营养风险筛查。
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目
• 临床营养的发展史 • 营养状况评估 • 肠外营养
录
• 肠内营养
• 小结
安徽医科大学第三附属医院
The Third Affiliated Hospital of Anhui Medical University
发 展 史
现代营养学起源于1900年发现炭水化合物； 美国科学家Burr GM和Burr MM 1929年发 现必需脂肪酸亚油酸； 1935年美国科学家Rose开始研究人体需 要的氨基酸，确定8种必需氨基酸及需量； 美国科学家Shohl1940年静脉输注结晶氨 基酸溶液。
Omegaven
1995
SMOF
Balanced FE
Olive oil
2003
Evolution of parenteral lipid emulsions
Soybean oil
MCT (from coconut)
Olive oil
Fish oil
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2002年ESPEN的营养不良筛查结论
• 总分值≥3, 患者处于营养风险, 开始制订 营养计划 总分值< 3,每周进行营养风险筛查 • NRS2002的优点 根据150个临床对照研究分析的结果制定 ESPEN2002指南 前瞻临床干预研究证实 简单易行(3个项目) 快速(5分钟)
安徽医科大学第三附属医院
安徽医科大学第三附属医院
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脂肪乳的发展
1987
Structolipid
Optimum Energy
1984 1961 瑞典 1976 美国
MCT/LCT
1998
Intralipid
Standard FE
营养需求正常 慢性疾病急性加重、慢性疾病发 生骨折、肿瘤、糖尿病、肝硬化、 血液透吸患者 比较大的腹部手术、中风、严重 肺炎、恶性血液肿瘤 脑 损 伤 、 骨 髓 移 植 、 ICU 病 人 （APACHE>10）
2分
3分
年龄大于等于70岁加1分
总分&ird Affiliated Hospital of Anhui Medical University
肌酐指数（理想%） >95 白蛋白（g/L） >30
总淋巴细胞（*109/L） >1500 氮平衡（g/日） +1
临床营养操作指南-营养学组2004
安徽医科大学第三附属医院
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• 体重变化
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氮平衡测定
• 氮平衡(g/d）= 摄入氮（g/d）- 排出氮（g/d） • 摄入氮包括经口、饲管摄入及经静脉输入的氮量 • 按6.25g蛋白质=1g氮或7.5g氨基酸=1g氮换算。 • 排出氮为24小时尿素氮加常数2~3g（以非尿素 氮形式排出的含氮物质和经粪便、皮肤排出的氮）
安徽医科大学第三附属医院
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营养不良诊断的参考指标
参数 正常值范围 轻度 体重（理想%） BMI TSF >90 18.5-23 >90 80-90 17-18.4 80-90 85-94 30-25 1200-1500 -5 - -10 营养不良 中度 60-79 16-16.9 60-80 70-84 24.9-20 800-1200 -10-15 重度 <60 <16 <60 <60 <20 <800 <-15
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发 展 史
1961年瑞典科学家Wretlind 采用大豆油、 卵磷脂、甘油等研制成功脂肪乳剂； 1967年美国科学家Dudridk提出静脉高营 养的概念； 1970~1974年，美国医师Scribner及法国 医师Solassol提出了“人工胃肠”概念； 1970年肠外营养由美国向世界各地发展。
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营养评估：人体测量
上臂中点周径
皮下脂肪厚度
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重度营养风险（ESPEN 2006 guideline）
• 6 个月内体重下降＞1 0%~ 1 5%， • BMI＜1 8.5 kg/m2， • NRS≥3分，
• 血浆白蛋白＜30 g/L，
• 没有明确的肝、肾功能障碍。
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Council of Europe Committee of Ministers 2003
安徽医科大学第三附属医院
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2002年ESPEN的营养不良筛查第一步
筛查项目
1
BMI<20? 患者在过去3个月体重是 否下降? 患者在过去1周内饭量减 少了吗? 患者有严重疾病吗?
体重 轻度 理想体重 日常体重 80-90% 85-95%
营养不良诊断
营养不良程度 中度 70-79% 75-84% 重度 0-69% 0-74%
• 体质指数
营养不良分类 轻度营养不良 中度营养不良 重度营养不良 BMI 17-18.5 16-17 <16
时间 1周 1月 3月 6月
明显体重丢失（%） 1-2 5 7.5 10
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外科营养
安徽医科大学第三附属医院
童钟
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发 展 史
1952年法国外科医生Robert Aubaniac首先 采用经锁骨下静脉插管到上腔静脉内输注 高渗液，为以后的用高渗糖的胃肠外营养 提供了输液途径； 1957年为解决宇航员饮食问题，美国科学 家Greenstein 发明要素膳； 美国科学家Moore1959年提出营养支持中 最佳氮热比例为1：150（g:kcal）；
严重体重丢失（%） >2 >5 >7.5 >10
The ASPEN Nutrition Support Practice Manual 2005
安徽医科大学第三附属医院
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饥饿与创伤时代谢反应的不同
营养评估： 生化参数
参数 危险水平
< 3.5 g/dL < 1500 cell/mm3 <140 mg/dL < 17 mg/dL < 250 mcg/dL < 150 mg/dL
• • • • • •
白蛋白 T1/2=20d 淋巴细胞计数 转铁蛋白 T1/2=8d 前白蛋白 T1/2=2d 总铁结合Total iron-binding capacity 血清胆固醇 Serum cholesterol
• 如果任一问题回答是, 则进入第二步 • 如果任一问题回答否, 每周复查一次
是
否
2
3 4
安徽医科大学第三附属医院
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2002年ESPEN的营养不良筛查第二步
营养不良状况 0分 1分 轻度 2分 中度 3分 重度
目
• 临床营养的发展史 • 营养状况评估 • 肠外营养
录
• 肠内营养
• 小结
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地震
器官功能衰竭
挤压伤综合征
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禁食 代谢率 人体能源 人体蛋白 尿氮 体重减轻 创伤或疾病
保存 保存 慢
浪费 浪费 快
The body adapts to starvation, but not in the presence of critical injury or disease.
Popp MB, et al. In: Fischer JF, ed. Surgical Nutrition. 1983.
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