入院护理_评估单
入院护理评估单
护理目标制定
预防感染
通过采取相应的护理措施，降 低患者感染的风险。
改善营养状况
通过调整饮食或补充营养素， 改善患者的营养状况。
缓解心理问题
通过采取相应的心理护理措施 ，缓解患者的心理问题。
有效疼痛管理
通过采取相应的疼痛管理措施 ，减轻患者的疼痛程度。
护理措施制定
感染预防措施
定期更换伤口敷料、保持呼吸道通畅 、定期清洗尿道口等。
04
护理诊断与计划
护理诊断
01
02
03
04
感染风险
评估患者是否存在感染风险， 如伤口、呼吸道、泌尿道等部
位的感染。
营养风险
评估患者的营养状况，如是否 需要调整饮食或补充营养素。
心理问题
评估患者的心理状况，如焦虑 、抑郁等，并采取相应的心理
护理措施。
疼痛管理
评估患者的疼痛程度，并采取 相应的疼痛管理措施。
了解患者的年龄，以便于 评估患者的基础代谢率、 营养状况等。
职业、家庭住址
职业
了解患者的职业，以便于评估其 经济状况、工作性质对疾病的影 响等。
家庭住址
记录患者的家庭住址，以便于后 续的随访和沟通。
病史及过敏史
病史
详细询问患者既往病史，包括慢性疾 病、传染病、手术史等，以便于评估 患者的健康状况和制定相应的护理计 划。
疼痛评估
疼痛部位
疼痛处理
询问患者疼痛的部位和性质，了解疼 痛的来源和原因。
了解患者是否接受过疼痛处理和治疗 ，以及疼痛处理的效果和副作用。
疼痛程度
使用疼痛评分表或疼痛评估工具，评 估患者的疼痛程度和影响。
03
心理社会状况评估
情绪状态评估
入院护理评估单
入院护理评估单一、患者信息患者姓名：李华性别：女年龄：65岁住院号：123456789二、入院时间及原因入院时间：2022年1月1日入院原因：患者因心脏病发作，浮现胸痛、气促等症状，经急诊抢救后转入本院。
三、主诉及病史主诉：胸痛、气促病史：1. 高血压病史：患者自15年前开始浮现高血压，平时控制较好。
2. 冠心病病史：患者于10年前确诊冠心病，时常服用硝酸甘油缓解症状。
3. 糖尿病病史：患者自5年前患有糖尿病，平时通过饮食控制和口服降糖药物维持血糖水平。
4. 脑卒中病史：患者于3年前曾经患脑卒中，有轻度偏瘫，平时需要使用助行器。
四、体格检查1. 普通情况：患者神志清晰，面色苍白，自主呼吸，语言清晰。
2. 皮肤黏膜：皮肤干燥，无黄染，无皮疹，无水肿。
3. 心肺听诊：心率80次/分，心律齐，心音清晰，无杂音。
肺部呼吸音清晰，无干湿罗音。
4. 腹部触诊：腹软，无压痛，无包块。
5. 神经系统检查：患者意识清晰，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力正常。
五、护理需求评估1. 生活活动能力评估：患者由于脑卒中导致轻度偏瘫，需要助行器行走，不能独立完成日常生活活动，包括洗漱、穿衣、进食等。
2. 营养评估：患者体重下降，需要进行营养评估，制定适合患者的饮食方案。
3. 皮肤护理评估：患者皮肤较干燥，需要进行皮肤护理，保持皮肤的清洁和湿润。
4. 疼痛评估：患者主诉胸痛，需要进行疼痛评估，及时赋予相应的镇痛措施。
5. 情绪支持评估：患者因疾病入院，可能存在焦虑、抑郁等情绪问题，需要进行情绪支持评估，提供相应的心理支持。
六、护理计划1. 生活活动能力训练：制定康复计划，包括进行肢体功能锻炼、行走训练等，提高患者生活自理能力。
2. 营养支持：根据患者的营养评估结果，制定个性化的饮食方案，提供高蛋白、高热量的饮食，补充必要的维生素和矿物质。
3. 皮肤护理：每日进行皮肤清洁，保持皮肤干燥、清洁、无损伤，使用保湿霜保持皮肤湿润。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者信息患者姓名：张三性别：男年龄：60岁住院号：123456二、主诉及病史主诉：患者主要症状为胸闷、气短、咳嗽、咳痰，持续2周。
病史：患者有高血压病史10年，糖尿病病史5年，冠心病病史3年，曾经行冠状动脉支架置入术，未进行心脏搭桥手术。
无过敏史。
三、体格检查1. 普通情况：患者神志清晰，面色稍苍白，体型中等，营养普通，卧床歇息。
2. 皮肤：皮肤湿润，无皮疹、瘀斑等异常。
3. 呼吸系统：呼吸频率20次/分钟，呼吸节律规则，双肺呼吸音清晰，无明显干湿啰音。
4. 心血管系统：心率80次/分钟，心律齐，心音清晰，无杂音。
血压140/90mmHg。
5. 消化系统：腹部平整，无压痛，肝脾未触及。
6. 泌尿系统：尿量正常，无尿频、尿急、尿痛等症状。
7. 神经系统：神志清晰，语言流利，肢体活动自如，无明显感觉异常。
四、辅助检查1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常。
2. 心电图：窦性心律，心电图正常。
3. 胸部X线片：双肺纹理清晰，无明显异常阴影。
4. 血气分析：动脉血氧分压正常，动脉血二氧化碳分压正常。
5. 心脏彩超：左心室收缩功能正常，无明显瓣膜异常。
五、诊断1. 冠心病稳定型心绞痛。
2. 高血压病。
3. 2型糖尿病。
六、护理计划1. 监测患者生命体征，包括血压、心率、呼吸频率、体温等，每4小时记录一次。
2. 监测患者症状变化，如胸闷、气短、咳嗽、咳痰等，每2小时问询一次患者症状并记录。
3. 赋予患者规律的药物治疗，包括抗心绞痛药物、降压药物、降糖药物等，按医嘱执行。
4. 定期进行血糖监测，每餐前、睡前测量一次血糖，并记录在糖尿病血糖监测表中。
5. 赋予患者合理的饮食，控制总热量、脂肪摄入，遵循低盐、低脂饮食原则。
6. 定期进行心电图监测，每天早上进行一次心电图检查，并记录结果。
7. 提供心理支持，与患者进行交流，关注患者的情绪变化，鼓励患者积极面对疾病。
入院护理评估单
入院护理评估单引言概述：入院护理评估单是医院中非常重要的一项工具，它用于对患者的身体状况、生活习惯、疾病史等进行全面评估。
通过入院护理评估单，医护人员可以了解患者的健康状况，为患者提供个性化的护理服务。
本文将从五个大点来详细阐述入院护理评估单的内容和作用。
正文内容：1. 患者的基本信息1.1 患者的姓名、性别、年龄等基本信息是入院护理评估单的首要内容。
这些信息对于医护人员来说是非常重要的，因为它们可以帮助医护人员正确识别患者身份，并进行个性化的护理服务。
1.2 入院护理评估单还包括患者的联系方式、家庭地址等信息。
这些信息可以帮助医护人员与患者及其家属进行沟通，提供及时的护理和健康教育。
2. 患者的身体状况评估2.1 入院护理评估单需要对患者的身体状况进行全面评估。
这包括患者的身高、体重、体温、血压等生理指标的测量。
通过这些数据，医护人员可以了解患者的基本身体状况，为后续的护理计划制定提供依据。
2.2 入院护理评估单还需要评估患者的疼痛程度、呼吸状况、意识状态等。
这些评估项目可以帮助医护人员了解患者的病情变化和病情严重程度，及时采取相应的护理措施。
2.3 入院护理评估单还需要评估患者的营养状况、排泄功能、皮肤状况等。
这些评估项目可以帮助医护人员了解患者的生活自理能力和健康状况，为患者提供个性化的饮食和护理服务。
3. 患者的生活习惯评估3.1 入院护理评估单需要评估患者的饮食习惯、睡眠习惯、运动习惯等。
这些评估项目可以帮助医护人员了解患者的生活方式，为患者提供个性化的健康建议和护理指导。
3.2 入院护理评估单还需要评估患者的吸烟、饮酒等不良习惯。
这些评估项目可以帮助医护人员了解患者的健康风险因素，为患者提供相应的健康教育和康复指导。
4. 患者的疾病史评估4.1 入院护理评估单需要评估患者的既往病史、过敏史等。
这些评估项目可以帮助医护人员了解患者的疾病情况和患病风险，为患者提供个性化的护理和治疗方案。
入院患者护理评估单
入院患者护理评估单入院患者护理评估单一、一般资料姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、职业、文化程度、婚姻状况、入院日期、入院方式和入院诊断。
二、护理评估意识、语言能力、视力、听力、口腔黏膜、义齿、压疮高危、排泄情况、舒适度、心理状态、家属态度、自理能力、生活惯、睡眠、既往史、过敏史和跌倒/坠床风险评估。
三、入院宣教宣教内容包括主管医生、责任护士、科主任、护士长、病房环境、病房制度、陪伴、探视制度和健康指导等。
四、皮肤评估皮肤状态正常或异常。
五、压疮危险性评估使用Braden评分量表评估患者的感觉潮湿、活动能力、移动能力、营养（摄入）、摩擦/剪切力等因素，总分越低表示越容易出现压疮，应采取相应的预防措施。
六、跌倒/坠床危险因素量化评估使用Morse评分表评估患者的跌倒/坠床史、家具、使用助行器等因素，总分越高表示越容易出现跌倒/坠床，应采取相应的预防措施。
注：文章已经没有格式错误和明显问题的段落，因此不需要删除。
对于每段话，只进行了小幅度的改写，保留了原有的信息和意思。
本文描述了一种评估患者风险的方法，该方法根据患者的身体状况、认知状态等因素，给出相应的评分。
评估因素包括是否需要卧床护理、是否接受静脉治疗、是否存在残疾和功能障碍、步态虚弱等。
评分范围从10分到44分不等，分数越高表示患者的风险越大。
如果患者的评分达到10分以上，就需要进行动态评估和干预，同时填写动态评估及干预记录表二。
评分在10到24分之间的患者属于轻度危险，每周需要评估一次；评分在25到44分之间的患者属于中度危险，每周需要评估两次。
为了更好地评估患者的风险，我们需要仔细观察患者的身体状况和认知状态，并根据评估因素给出相应的评分。
同时，我们需要及时进行动态评估和干预，以确保患者的安全和健康。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：60岁住院号：123456入院日期：2022年1月1日入院科室：内科主治医生：李医生二、主诉及病史主诉：患者近期浮现胸闷、气短，伴有咳嗽和咳痰，持续数周。
既往病史：患者有高血压病史10年，定期服用降压药物。
无手术史和过敏史。
三、体格检查普通情况：患者神志清晰，面色苍白，体型适中，营养普通。
生命体征：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。
皮肤黏膜：皮肤无明显异常，黏膜湿润，无黄染。
头颈部：颈软，无颈动脉搏动异常，无颈部肿块。
胸部：双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音，胸廓对称。
心脏：心率齐，无明显杂音。
腹部：腹部平整，无压痛，肝脾未触及。
四肢：四肢活动自如，无水肿。
四、生活能力评估患者自理能力：自己能够独立完成日常生活活动，如进食、穿衣、洗漱等。
行动能力：能够自如行走，上下楼梯无难点。
五、疼痛评估患者疼痛程度：VAS评分为3分，疼痛部位为胸部。
六、营养评估患者体重：65kg，身高：170cm，BMI为22.5，体重指数正常。
饮食习惯：患者饮食正常，进食量适中，无进食难点。
七、心理评估患者心理状态：患者情绪稳定，无焦虑、抑郁等异常情绪。
八、护理诊断1. 呼吸难点相关于慢性阻塞性肺疾病导致的肺功能减退。
2. 高血压相关于长期不规律用药导致的血压升高。
九、护理计划1. 监测患者生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，每4小时测量一次。
2. 观察患者病情变化，及时记录并报告医生。
3. 赋予患者规律用药，按医嘱赋予降压药物和支气管舒张剂。
4. 协助患者进行呼吸康复训练，包括呼吸操和吸痰等。
5. 提供合理的饮食，控制盐摄入，推荐低脂、低钠饮食。
6. 定期进行疼痛评估，根据评估结果赋予相应的镇痛措施。
7. 关注患者的心理状态，提供心理支持和安慰。
十、护理措施及效果评估1. 监测生命体征：患者生命体征平稳，体温正常，脉搏、呼吸、血压在正常范围内。
医院入院患者护理评估单
医院入院患者护理评估单一、一般资料科室床号姓名性别年龄住院病历号职业文化程度入院/转入日期年月日时分入院方式：□步入□扶入□抱入□背入□轮椅□平车入院诊断二、护理评估意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄状态□其他语言表达：□清晰□含糊□失语□其他视力：左眼：□正常□近视□老视□失明□其他右眼：□正常□近视□老视□失明□其他听力：左耳：□正常□听力下降□失聪□其他右耳：□正常□听力下降□失聪□其他口腔黏膜：□正常□异常（□破损□充血□霉菌感染□溃疡□其他）义齿：□无□有皮肤：□完整□异常（□水肿□黄疸□苍白□紫绀□皮疹□瘀斑□瘙痒□其他）排泄情况：小便：□正常□异常（□血尿□失禁□尿潴留□尿少□尿频□尿急□尿痛□造口□保留尿管□其他）大便：□正常□异常（□失禁□腹泻次/日□便秘□便血□造口□其他）生活习惯：吸烟：□否□是饮酒：□否□是饮食：□正常□减低□增加□其他；食物禁忌：□无□有睡眠：□正常□间断入睡□多梦□失眠□辅助睡眠：药物既往史：□无□高血压□心脏病□糖尿病□脑血管病□手术史□精神病□其他家族史：□无□有过敏史：□无□有：药物食物其他疼痛评估（任选其一）: ①疼痛程度数字评估量表：评估分值分②WHO疼痛程度分级标准：□0级□1级□2级□3级③面部表情疼痛评分量表：□无痛□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛疼痛部位：疼痛性质：□酸痛□胀痛□闷痛；□刺痛□切割痛□灼痛□绞痛□撕裂样痛□爆裂样痛；□跳痛□压榨样痛□牵拉样痛□其它自理能力评估：□无需依赖（100分）□轻度依赖（61—99分）□中度依赖（41—60分）□重度依赖（≤40分）压疮Braden评分分；跌倒/坠床风险评分分；管路滑脱评分分；MEWS评分分三、入院介绍/指导□医护人员□病区环境□床单位使用□住院须知（作息、订餐、探视陪伴、贵重物品保管、离院须知等）□呼叫器使用□安全教育□特别指导：行预防跌倒/坠床宣教；预防压疮宣教，协助翻身。
入院患者护理评估单
入院患者护理评估单入院患者护理评估单姓名：______ 年龄：______ 性别：______ 住院号：______一、生命体征：1. 血压：______/______ mmHg2. 心率：______ 次/分3. 呼吸：______ 次/分4. 体温：______ ℃二、病史：1. 主诉：______________________2. 既往病史：______________________3. 过敏史：______________________4. 家族史：______________________5. 社会史：______________________三、体格检查：1. 一般情况：______________________2. 神经系统：______________________3. 心血管系统：______________________4. 呼吸系统：______________________5. 消化系统：______________________6. 泌尿系统：______________________7. 运动系统：______________________8. 皮肤：______________________9. 其他：______________________四、生活能力评估：1. 外貌卫生：______________________2. 穿脱衣能力：______________________3. 洗护能力：______________________4. 喂食能力：______________________5. 排便能力：______________________6. 起床、坐立能力：______________________7. 行走能力：______________________8. 社交能力：______________________五、心理评估：1. 意识状态：______________________2. 心理状况：______________________3. 睡眠情况：______________________4. 主观感受：______________________六、护理问题：1. 呼吸：______________________2. 营养：______________________3. 体位：______________________4. 疼痛：______________________5. 睡眠：______________________6. 心理：______________________7. 安全：______________________七、目标及护理计划：1. 呼吸：______________________2. 营养：______________________3. 体位：______________________4. 疼痛：______________________5. 睡眠：______________________6. 心理：______________________7. 安全：______________________备注：______________________以上是入院患者护理评估单的内容，该评估单可以通过对患者的观察和检查来获得患者的相关信息，有助于制定出针对患者的个性化护理计划，帮助患者更快康复。
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彭水扶元中医医院入院护理评估单
科别_____床号____住院号_________ 入院日期___月__日__时入院方式：□步入□扶入□轮椅□平车
姓名_________性别____年龄____职业____民族_____文化程度_____ 婚姻状况：□未婚□已婚□丧偶
药物过敏史：□无□有家族史：无□有□
吸烟史：□无□有_______支/日年饮酒史：□无□有______ml/日年
入院诊断：中医：______________________________西医：_________________________________ _
T °C P 次/分 R 次/分 Bp mmHg 随机血糖 mmol/l 体重 kg 身高 cm
（一）望诊
1.神志：□有神、□倦怠、□烦躁、□嗜睡、□谵妄、□昏迷、其他____________________________
2.面色：□如常、□红润、□两颧潮红、□苍白、□萎黄、□晦暗、□无光泽、其他________________
3.形态：□自如、□半身不遂、□步履艰难、□不得平卧、□双下肢活动受限、其他____________
4.皮肤：□正常、□黄染、□苍白、□紫绀、□褥疮、□潮红、□溃烂、□破损、其他_____________________
5.舌象：（1）□舌质：□淡红、□淡白、□红绛、□紫暗、其他_____________________________
(2) □舌苔：□薄白、□薄黄、□黄厚、□燥裂、□腐、□腻、其他_____________________ （二）闻诊
1.语言：□清楚、□语音低微、□失语、□呻吟、其他___________________________________
2.呼吸：□如常、□气促、□呼吸缓慢、□喘息气促、其他_______________________________
3.咳嗽：□无、□有；□有痰、□无痰；□色（□白、□黄、□铁锈色、□血痰）质（□清稀、□粘稠）
4嗅气味：□无异味、□有（□臭、□腥臭、□酸臭、□腐臭）其他___________________________
(三) 问诊
1.饮食：□正常、□纳呆、□多饮易肌、□饥不择食、□留置胃管、□恶心呕吐、□禁食、其他____
2.口渴：□正常、□口不渴、□口渴欲饮、□□渴不欲饮、其他____________________________
3.听力：□正常、□下降、□耳聋、其他_____________________________________________
4.视力：□正常、□下降、□失明（□左、□右）其他_____________________________________
5.睡眠：□正常、□难入寐、□易醒、□彻夜不眠、□多梦、□早醒、□辅助用药_______其他______
6.大便：□正常、□便秘、□秘结、□柏油便、□便溏、□泄泻、□失禁、□造瘘口、其他___________
7.小便：□正常、□频数、□癃闭、□尿少、□失禁、□留置尿管、□造瘘、□血尿、□混浊、其他_____
8.嗜好：□无特殊、□吸烟、□饮酒、□酸、□甜、□辣、□肥甘、其他_________________________
(四)切诊
1.脉象：□正常、□浮、□沉、□迟、□数、□弦、□滑、□涩、□洪、□细、□结代、其他______________
2.脘腹：□正常、□胀满、□腹痛喜按、□腹痛拒按、其他_______________________________
安全评估：
1.情志：□平和、□开朗、□易怒、□忧郁、□焦虑、□恐惧、□内向、其他_____
2.家庭关系：□和睦□紧张生活自理能力：□可自理□需要协助□不能自理
3.对疾病知识的认知：□了解□不了解住院费用：□医保□合作医疗□自费其它
护理评估
1.压力性损伤风险评估：分□无风险（19-23 分）□低度风险（15-18 分）□中度风险（13-14 分）
□高度风险（10-12 分）□极度危险（≤9 分）
2.跌倒风险评估：分□低度风险（＜25 分）□中度风险（25-45 分）□高度风险（＞45 分）
3.疼痛评估：□无□有（部位 NRS评分：分）
疼痛程度：□无痛（0 分）□轻度疼痛（1-3 分）□中度疼痛（4-6 分）□重度疼痛（8-10 分）
辨证施护
辨证证型: 施护原则:
1、避免局部组织长期受压：①定时翻身，减少组织的压力；②保护骨隆突处和支持身体空隙处；③正确使用石膏、绷带及夹
板固定。
2、避免摩擦力和剪切力的作用：①病人取半卧位时，注意防止身体下滑；②协助病人翻身、更换床单和衣服时，切忌拖、拉、
推等动作；③保持床单清洁、平整、无碎屑；④使用便器时防止擦伤。
3、避免局部潮湿等不良刺激：①保持皮肤和床单清洁、干燥；②避免病人直接卧于橡胶单或塑料单上。
4、促进局部血液循环：①对长期卧床者，每日进行全范围关节运动，促进肢体的血液循环；②经常检查、按摩受压部位。
5、改善机体营养状况：①对易发生压疮者，在病情允许的情况下，给予高蛋白、高维生素饮食，以增强机体抵抗力和组织修
复能力；②不能进食者由静脉补充营养。
跌倒高危因素评估与预防宣教
1.病人下床时，应先坐稳于床沿，再由家属搀扶下床。
如厕时需有人陪伴。
2.若发现地面潮湿有水渍，请告诉工作人员，并避免在有水渍的地方行走，以防跌倒。
3.请将物品尽量放置于橱柜内，以免妨碍走路。
4.当你所照顾的病人有意识障碍、躁动不安时请将床栏拉起，必要时还须增加约束保护。
5.请穿防滑的鞋子。
病房夜间打开壁灯，便于病人辨清方向。
6.病人服用安眠药或感到头晕、需要帮助而无家属在场时，请立即红灯通知护士。
疼痛评估量表
病人/家属签名：护士签名:
日期: 年月日。