护理不良事件案例范文
新生儿科护理不良事件范文案例
新生儿科护理不良事件范文案例一、案例经过在咱们新生儿科啊，发生了这么一件事儿。
那天啊，护士小李负责护理一个特别可爱的小宝贝，这个小宝贝是早产宝宝，身体比较弱。
按照护理流程呢，要给宝宝测量体温。
小李当时可能有点忙晕头了，她拿了个体温计就准备给宝宝量，也没仔细检查体温计是不是好的。
结果啊，把体温计往宝宝腋窝下一夹，就去忙别的事儿了。
过了一会儿回来读数的时候，发现体温计显示的温度特别奇怪，超级低。
小李这才意识到，可能体温计本来就是坏的。
这可把她急坏了，就像热锅上的蚂蚁一样。
还有一次呢，护士小张在给另一个新生儿喂奶。
这个宝宝呢，因为有点肠胃不太好，医生特别叮嘱喂奶的量和速度都得控制好。
小张可能是没把医生的话记牢，喂奶的时候就有点心不在焉的。
她一边和旁边的同事聊天，一边给宝宝喂奶，结果一不小心就喂快了，而且量也稍微多了点。
没过多久，宝宝就开始吐奶，小脸憋得通红，可把大家吓坏了。
二、原因分析1. 对于小李这个事儿啊，首先就是工作态度不够严谨。
虽然忙，但是像检查体温计这种基本的事儿可不能马虎啊。
这就好比厨师做菜前不检查食材新鲜不新鲜一样，肯定要出问题的。
再就是可能缺乏完善的设备检查制度，要是每天都有专人检查这些护理设备，也许就不会发生这种情况了。
2. 小张这边呢，主要就是注意力不集中。
聊天分散了她的精力，导致忽略了对宝宝喂奶的正确操作。
而且啊，对医生的叮嘱没有足够重视，这就像学生不听老师讲课重点，考试肯定会出错啊。
另外，科室可能缺乏对这种特殊护理操作的监督机制，如果有个人在旁边稍微提醒一下，也不至于这样。
三、改进措施1. 针对设备检查的问题，咱们科室制定了一个新的规定。
每天都安排专门的护士在上班前仔细检查所有的护理设备，像体温计啊、吸氧设备之类的，而且还要做好记录。
要是发现设备有问题，马上就标记好拿去维修，绝对不能让有问题的设备再给宝宝用了。
这就像是给设备上了一道保险锁，让它们都乖乖听话，好好为宝宝服务。
2. 为了避免护士在工作的时候分心，咱们科室在显眼的地方贴了好多小标语，比如说“专心护理宝宝，请勿闲聊”之类的。
口腔科护理不良事件范文案例
口腔科护理不良事件范文案例一、案例经过。
那天呀，口腔科就像往常一样忙得不可开交。
来了一位大爷，说是牙疼得厉害，要补牙。
护士小李负责接待大爷，给他做初步的检查准备。
小李可能是忙晕头了，在给大爷量血压的时候，那血压计的袖带都没绑好，松松垮垮的。
她就开始打气测量，结果测出来的血压那数值简直是“天外来客”，比大爷正常血压高了好多。
这可把大爷吓了一跳，本来就牙疼得心烦，这下更紧张了。
然后呢，轮到医生给大爷检查牙齿了。
护士小张负责给医生传递器械。
医生要那个小挖匙，小张眼睛不知道在看哪里，随手就拿了个镊子递过去。
医生也没仔细看，接过来就往大爷嘴里伸，发现不对劲儿才反应过来。
这一来二去的，大爷的嘴在那张大半天，口水都快流出来了，大爷的脸色那叫一个难看啊。
再后来，大爷补完牙要走了。
护士小王负责给大爷交代术后注意事项。
小王呢，可能是想着快点去照顾下一个病人，叽里咕噜说得飞快。
大爷年纪大了，耳朵也有点背，根本没听清楚啥，就迷迷糊糊地走了。
二、原因分析。
# （一）护士方面。
1. 工作态度不严谨。
像小李，测量血压这么基础的操作都能出错，明显是工作的时候不够细心，心思可能都飘到还没做的那些事儿上去了。
在口腔科这种忙乱的环境里，就更应该打起十二分精神来，可她没有。
小张呢，传递器械的时候不专注，这是对病人不负责任的表现。
在口腔科，器械传递可不能出错，一个不小心就可能伤害到病人的口腔组织。
小王交代注意事项的时候，太急于求成。
根本没有考虑到大爷的实际情况，就像完成任务一样把话说完，也不管大爷有没有听明白。
2. 业务能力不足。
小李血压测量的操作技能不熟练，如果熟练的话，就不会出现袖带没绑好这种低级错误。
这可能是平时练习不够，对操作流程没有完全掌握。
小张对器械的识别不够准确，口腔科的器械各种各样，每一个都有自己的用途，小张要是能对器械再熟悉一些，就不会拿错了。
# （二）管理方面。
1. 人员安排不合理。
那天明显口腔科病人很多，但是护士的配置可能没有跟上。
护理不良事件上报范文案例
护理不良事件上报范文案例一、背景护理不良事件是指在护理过程中，由于各种原因导致的患者受伤或痛苦的事件。
为了提高护理质量，减少护理不良事件的发生，护理人员应当积极上报不良事件，以便于组织及时了解情况，采取有效措施改进。
二、案例介绍1. 患者基本情况：患者男性，65岁，因“慢性阻塞性肺疾病”收入呼吸内科。
2. 护理过程：患者入科后，责任护士小王立即进行评估，包括患者的病情、生活习惯、心理状态等。
在了解患者情况后，小王为患者制定了详细的护理计划，并严格执行。
3. 不良事件发生：在某天下午，患者在进行呼吸机治疗时，突然出现呼吸困难、面部发绀等症状。
小王立即报告医生，并紧急进行处理。
经过一番努力，患者症状得以缓解。
4. 不良事件分析：经过调查，不良事件发生的原因是呼吸机管路脱落，导致患者吸入空气不足。
在此次事件中，小王及时发现并报告，避免了一场严重后果。
三、不良事件上报流程1. 及时报告：小王在发现患者呼吸困难、面部发绀等症状后，立即向床位医生报告，并在紧急处理的同时，向护士长及科室负责人报告。
2. 填写报表：小王在事件处理完毕后，详细填写了《护理不良事件报告表》，包括事件发生时间、地点、患者基本情况、事件经过、处理措施等。
3. 上报护理部：小王将《护理不良事件报告表》上报给护士长，护士长审核无误后，提交给护理部。
4. 分析与改进：护理部组织相关人员对不良事件进行分析，找出原因，制定改进措施，并反馈给相关科室。
四、总结与反思1. 提高护理质量：通过本次不良事件的上报与分析，呼吸内科医护人员更加重视护理过程中的细节，加强了对患者的观察与护理，提高了护理质量。
2. 增强责任心：此次事件的发生，使医护人员认识到护理工作的重要性，增强了责任心，提高了对患者的关爱程度。
3. 完善制度：医院护理部根据此次事件，进一步完善了护理不良事件上报制度，加强了医护人员对不良事件的认识，提高了上报的积极性。
4. 持续改进：医院护理部将持续关注护理不良事件的上报情况，对发生的事件进行深入分析，不断改进护理工作，提高患者满意度。
护理不良事件液体渗漏范文案例
护理不良事件液体渗漏范文案例一、案例经过。
那天呀，我像往常一样在病房里巡视。
3床的李大爷正在输一种挺重要的药水呢。
这药水是为了改善他心脏方面的问题的。
我当时还跟李大爷唠了两句，问他感觉咋样，大爷还笑着跟我说感觉不错呢。
可是没过多久，我就发现不太对劲了。
我在经过李大爷病床的时候，眼睛就那么一扫，突然看到他输液的那只手有点肿，就像个小馒头似的。
我心里“咯噔”一下，赶紧走过去查看。
我仔细一看，发现输液的地方周围皮肤都有点发白了，液体在局部鼓起来了，这明显就是液体渗漏了呀。
我再看了看输液管，滴速倒是还正常，但是这渗漏可不能小看啊。
二、原因分析。
# （一）患者方面。
1. 血管条件差。
李大爷年纪大了，血管就像那用了很久的旧水管一样，又细又脆。
他之前因为生病，手臂上被扎了好多次针，这血管啊，就变得更加不好找，也更容易受损了。
就好比一个破旧的小水渠，水流稍微有点波动，就容易漏水。
2. 活动不当。
我后来了解到，李大爷在输液的时候，可能觉得手有点不舒服，就不自觉地动了动手腕。
这一动可不得了，就像本来就有点晃悠的小水坝，被轻轻推了一下，那里面的水（液体）就从薄弱的地方渗出来了。
# （二）护士方面。
1. 穿刺技术可能不够精准。
虽然我自认为当时穿刺的时候是成功的，但有可能在进针的时候，没有完全把针头放在血管最安全、最稳定的位置。
这就像是盖房子的时候，地基没打稳，稍微有点风吹草动，房子就容易出问题。
也许针头只是稍微贴到了血管壁，一开始没什么问题，但是随着时间的推移，再加上大爷手的活动，就导致了液体渗漏。
2. 巡视不够密切。
我当时在病房里确实也有其他的护理工作要做，但是现在想来，我对李大爷的输液情况巡视得还是不够勤快。
如果我能多来看看，说不定就能在液体刚刚开始渗漏的时候就发现，而不是等到已经肿起来了才发现。
这就好比看孩子，不能光让他自己玩，得时不时瞅一眼，不然出了状况都不知道啥时候开始的。
三、处理措施。
# （一）立即停止输液。
护理不良事件报告范文案例
护理不良事件报告范文案例一、背景及事件经过某年某月某日，我科收治一名65岁男性患者，诊断为“急性心肌梗死”。
患者入院后，给予吸氧、心电监护，建立静脉通道，遵医嘱给予扩血管、抗凝、止痛等治疗。
患者在住院期间，发生了以下不良事件。
二、不良事件经过（一）事件1：跌倒1. 发生时间：某年某月某日 14:002. 经过：患者在病房内如厕时，因地面湿滑不慎跌倒，导致右股骨骨折。
3. 处理：立即报告护士长及医生，对患者进行紧急处理，并进行相关检查。
根据检查结果，给予患者骨科会诊，后续行手术治疗。
（二）事件2：药物外渗1. 发生时间：某年某月某日 18:002. 经过：患者在进行抗凝治疗时，因护士操作不当，导致药物外渗。
患者局部皮肤出现红肿、疼痛等症状。
3. 处理：立即停止输液，报告护士长及医生。
给予局部冷敷、抬高患肢等处理，并密切观察患者病情变化。
后续给予患者涂抹喜疗妥乳膏，减轻局部症状。
三、不良事件原因分析（一）跌倒原因分析1. 环境因素：病房内地面湿滑，未设置防滑标志。
2. 患者因素：患者年龄较大，行动不便，自理能力下降。
3. 护理因素：护士对患者的安全防护措施不够，未及时发现并消除跌倒隐患。
（二）药物外渗原因分析1. 操作因素：护士在输液过程中，未能严格遵守操作规程，导致药物外渗。
2. 巡视因素：护士对患者的输液情况观察不够，未能及时发现并处理药物外渗。
四、整改措施及预防策略（一）整改措施1. 加强病房内环境管理，定期检查地面、卫生间等区域，确保干燥、防滑。
2. 对患者进行安全教育，提高患者及家属的安全防范意识。
3. 加强护士培训，提高护士的安全防护意识和操作技能。
（二）预防策略1. 制定并落实跌倒预防措施，如使用防滑鞋、床档等。
2. 加强患者输液过程中的巡视，及时发现并处理药物外渗。
3. 提高护士业务水平，加强护理操作规范培训。
五、总结本次不良事件的发生，暴露出我科在患者安全管理方面存在的不足。
在今后的工作中，我们将深刻吸取教训，加强护士培训，提高安全意识，改善患者住院环境，确保患者安全。
护士不良案例报告范文
护理不良事件报告范文(篇二)事件名称：事件单位：生产中心电气装置事件时间：2#炉2#磨跳停事件 2015年10月26日关于动力中心2#炉2#磨跳停事件的调查报告一、事件发生单位概况。
1、热电生产中心总共四组机组，每号机组配有四台磨煤机。
每台磨煤机配有两组稀油站高速油泵电机、低速油泵电机。
高速油泵与低速油泵连锁，整个润滑油系统与磨煤机连锁。
二、事件发生的时间。
2015年10月26日三、事件的类别和级别。
四、事件发生的经过。
2015年10月26日上午12时左右，电气二次班长___接到2#炉2#磨煤机1#高速油泵无法启动的通知，应运行班组要求着手进行此缺陷处理。
二次班长___安排员工___作为工作负责人办理相关工作票进而准备处理该缺陷。
一切准备就绪后，班长___又接到热电中心__的通知：安排人手进行对化水装置3#、4#、5#、6#废液泵电动空气阀的更换。
随即班长___安排员工___、__二人进行该项工作，而自己则协同员工___在工作负责人___忙于其他工作不在场的情况下继续处理2#炉2#磨煤机1#高速油泵无法启动的缺陷。
此时设备正在运行不具备倒磨条件，但该项紧急缺陷仍需处理。
___在缺陷处理过程中发现1#高速油泵电机热继电器常闭触点96松动，继而对该触点进行紧固，在紧固过程中零线公共端虚连，导致润滑油系统失电，随即连锁使2#磨煤机动作跳闸。
五、事件应急救援情况。
快速紧固96常闭触点，恢复零线公共端正常连接。
六、事件造成的人员伤亡。
无七、事件造成的直接经济损失和间接经济损失。
无八、事件发生的原因。
直接原因：检修人员工作过程中未意识到热继电器常闭触点96端子的重要性，风险预控措施分析不到位。
间接原因：1、检修人员违反电气工作票操作规程，在工作负责人不在场的情况下对缺陷进行处理。
2、检修人员对系统的运行状态掌握不清，未意识到部分端子重要性，风险预控分析不到位，在不具备倒磨的情况下带电消缺。
3、热电生产中心安排监护人员不合理，监护人没有电气专业工作相关，无法对检修人员额外动作的隐形风险进行辨识和制止。
护理不良事件报告范文
护理不良事件报告范文一、事件背景20xx年xx月xx日，我科发生了一起护理不良事件，患者为男性，65岁，因“突发意识丧失”入院。
经过紧急救治，患者意识恢复，但住院期间发生了跌倒事件，导致患者股骨颈骨折。
此次不良事件对我科护理工作造成了严重影响，为了总结经验教训，提高护理质量，我们对此次事件进行了全面分析。
二、事件经过1. 患者入院后，责任护士对其进行了全面评估，制定了护理计划，并向家属进行了安全教育，告知注意事项。
2. 患者住院期间，护理人员按照护理计划进行巡视、观察，但于xx月xx日早晨，患者在病房内如厕时突然跌倒，造成股骨颈骨折。
3. 护理人员立即报告医生，并展开紧急救治。
经过妥善处理，患者病情稳定，但住院时间延长，费用增加。
三、事件原因分析1. 患者自身因素：患者年龄较大，行动不便，自理能力下降，容易发生跌倒。
2. 环境因素：病房内卫生间地面湿滑，没有安装防滑垫，导致患者跌倒。
3. 护理因素：虽然护理人员进行了安全教育，但未能充分认识到患者跌倒的风险，巡视不够及时，未能及时发现并消除潜在危险。
四、整改措施1. 加强护理人员的安全教育，提高安全意识，强化责任心。
2. 完善病房设施，确保卫生间地面干燥，安装防滑垫，增加扶手等设施。
3. 加强病房巡视，特别是对高龄、行动不便的患者，要增加巡视次数，确保患者安全。
4. 建立跌倒应急预案，提高护理人员对跌倒事件的应对能力。
五、整改效果经过一段时间的整改，我科护理安全得到了明显提升。
患者及家属的安全意识也得到了加强，病房内跌倒事件的发生率明显降低，患者满意度上升。
六、总结此次护理不良事件给我们敲响了警钟，提醒我们要时刻关注患者的安全问题。
在今后的工作中，我们将不断完善护理措施，提高护理质量，确保患者安全，减少不良事件的发生。
同时，我们也将继续加强护理人员的安全教育，提高护理团队的整体素质，为患者提供更加优质、安全的护理服务。
通过这次事件的处理，我们深刻认识到护理不良事件对患者和医院的影响。
护理跌倒不良事件范文案例
护理跌倒不良事件范文案例一、案例经过。
在咱们医院的[具体科室]，发生了这么一件事儿。
有个大爷，我们就叫他李大爷吧。
李大爷呀，那可是个挺有个性的老头儿，身体还算硬朗，就是有点小毛病住进来调理调理。
那天下午，阳光正好，照得病房里暖烘烘的。
护士小张刚刚给李大爷量完体温，一切都挺正常的。
李大爷呢，就跟小张说：“姑娘啊，我在这床上躺得浑身不得劲儿，我想出去走走。
”小张就嘱咐他：“大爷，您走慢点啊，一定要穿上拖鞋，要是有啥不舒服就赶紧回床上或者叫我们一声。
”李大爷嘴上答应得可好了，“行嘞，姑娘，你就放心吧。
”然后呢，小张就去忙别的病人了。
可谁知道，这李大爷刚走没几步，就出状况了。
原来啊，李大爷床边的拖鞋不知道被他踢到哪里去了，他嫌找拖鞋麻烦，就光着脚踩地上了。
这医院的地板虽然每天都打扫得干干净净的，但是多少有点滑。
李大爷没走两步，就脚底一滑，“噗通”一声就摔倒了。
这一声可把病房里的其他人都吓了一跳，有个陪床的家属赶紧按了呼叫铃。
小张听到铃声，心里“咯噔”一下，心想不会是李大爷出事儿了吧，急忙往病房跑。
二、事件处理。
小张一进病房，就看到李大爷躺在地上，皱着眉头直喊疼。
小张那叫一个心疼又自责啊，赶紧一边安慰李大爷，一边检查他有没有伤到哪里。
初步看，李大爷的右膝盖擦破了皮，有点红肿，小张小心翼翼地把李大爷扶回床上，然后马上通知了医生。
医生来后，仔仔细细地给李大爷做了检查，还好只是皮外伤，没有伤到骨头。
不过为了保险起见，还是安排李大爷去做了个X光检查。
小张呢，在这期间一直陪着李大爷，不停地跟他道歉。
李大爷倒也大度，说：“姑娘啊，这事儿也不怪你，是我自己太心急了，没听话穿拖鞋。
”在李大爷去做检查的时候，小张就赶紧向护士长汇报了这个事情。
护士长那也是非常重视，把这个事儿当成了一个典型案例，决定在科室里开个小会讨论讨论，怎么避免以后再发生类似的事情。
三、原因分析。
# （一）患者方面。
1. 依从性差。
李大爷就是那种比较倔的性格，虽然护士已经叮嘱他要穿拖鞋，但是他觉得麻烦就没穿。
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护理不良事件案例范文
日期：2021年X月X日
地点：XX医院
事件描述：
在XX医院，护士小王在2021年X月X日上午10点进行病房护理时发生了一起护理不良事件。
患者张某，男性，65岁，入院原因为急性冠状动脉综合征。
小王在患者病房内进行床边护理时，由于她没有正确执行标准卫生操作程序，导致患
者感染了医院内的其他病原体。
小王在进行换药过程中没有戴手套，也没有洗手或者使用
洗手液消毒，这严重违反了医院的手卫生规定。
事件发现和处理：
其他时刻注意到小王没有正确执行手卫生操作的护士进行了举报。
医院立即调查了此
次护理不良事件，并采取了适当的措施来处理这一问题。
小王被暂时停职接受内部调查，
并要求参加重新培训以确保她正确执行手卫生操作，并且深刻理解其重要性。
小王个人反思：
小王在接受内部调查期间，深刻意识到她的错误行为给患者和医院带来的风险和影响。
她对自己的不负责任行为表示诚挚的歉意，并承诺以后会更加重视手卫生操作的执行。
医院改进措施：
为了防止类似事件再次发生，医院采取了以下改进措施：
1. 重新强调和培训全体护士关于手卫生操作和卫生操作程序的重要性，并提供必要
的培训材料。
2. 加强对护士护理行为的监督和检查，确保他们严格遵守手卫生操作规定。
3. 定期召开团队会议，促进交流和共享经验，提高团队整体的护理质量。
结论：
通过此次事件的处理，医院再次强调了护士在护理过程中正确执行卫生操作的重要性。
医院也将不断完善内部培训和监督机制，以提高整体护理质量，为患者提供更加安全和优
质的医疗服务。