水泥、砂、石物理性能检验委托单

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委托单

混凝土配合比试配申请单经办人：技术负责人：委托日期：年月日砂浆配合比试配申请单经办人：技术负责人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日混凝土（施工）配合比申请单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日砂浆（施工）配合比申请单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日混凝土试块（试件）试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日砂浆试块（试件）试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日钢筋试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日RTS/C水泥水泥试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日砂子试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日碎（卵）石试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年 B 月日焊接接头试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期： B 年月日收件人：接收日期： B 年月日钢材焊接试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日回填土（砂）试验委托单NO：见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日__________砖试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日外加剂试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日__________抗渗试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日__________抗冻试验委托单NO:见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日材料试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日沥青试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日沥青胶结材料试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日防水卷材试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日粉煤灰试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日耐酸胶泥试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日灌浆料试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日钢筋机械连接件试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日钢材试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日砌块试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日。

送检委托单填写范例

送检委托单
送样日期：年月日检测报告编号：
委托单位
送样人签字或盖章
建设单位建设单位见证人签字或盖章
监理单位监理单位见证人签字或盖章
产品名称工程名称品种工程部位型号规格等级生产日期取样日期
产品出厂日期
或编号
生产厂家取样数量取样基数样品状态
检测标准
检测项目
其它要求
注意事项1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。

2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。

检测单位：样品接收人：
检测单位：样品接收人：
检测单位：样品接收人：
检测单位：样品接收人：
钢筋送检委托单
检测单位：样品接收人：
钢材焊接送检委托单
检测单位：样品接收人：
混凝土外加剂送检委托单
检测单位：样品接收人：
混凝土/砂浆试件送检委托单
检测单位：样品接收人：
混凝土配合比送检委托单
检测单位：样品接收人：
砂浆配合比送检委托单
检测单位：样品接收人：
砖送检委托单
检测单位：样品接收人：
砌块送检委托单
检测单位：样品接收人：
防水卷材送检委托单
检测单位：样品接收人：
门／窗送检委托单
检测单位：样品接收人：。

主要检测项目、参数、取样方法及委托单填写

主要检测项目、参数、取样方法及委托单填写要求一、检测合同的办理程序：1、施工单位带重庆市建设工程中标通知书复印件和施工单位公章到检测所办理检测合同。

2、检测所按中标通知书或招标办确定的中标金额收取检测费用并开具收费联系单，收费标准以物价部门核定的收费标准为依据。

3、施工单位缴纳费用后到检测所签订检测合同。

合同一式两份，双方各持一份双方经手人签字并盖上单位的公章后生效。

二、送检流程送检人将样品送至收样大厅外，将样品送检委托单送至收样大厅，委托单内容应清楚、详细，不得进行涂改，收样人在收取送检样品委托单时，如发现送检委托单有涂改现象，可不予接收（例：有涂改取样、送样日期的，涂改取样部位的，甚至有代见证人签字的等等）；收样人核对委托单和送检样品是否一致后进行登记编号，送样人协助检测所辅助员将送检样品运输至待检室进行编号（辅助员，协助收样员收取核对试件、协助检测员进行检测），此时送检人可以离开。

一般常规检测报告自检测之日起三天内可领取检测报告。

三、试验室主要检测参数、取样方法及送检时委托单上需要填写的内容（加黑字体为强制检测参数）砌块、建筑用钢材、钢筋焊接接头、钢筋机械连接接头、混凝土、砌筑砂浆、防水卷材、防水涂料、天然石材、岩石、土工、混凝土预制构件，共18个项目）1、水泥（检测参数：细度、标准稠度用水量、凝结时间、安定性、胶砂流动度、胶砂强度）取样方法：a 袋装水泥对同一水泥厂生产同期出厂的同品种、同强度等级、同一出厂编号的水泥不超过200T为一验收批，从20个以上袋中等量取样后混匀，取样数量不少于12kg/组。

b散装水泥对同一水泥厂生产同期出厂的同品种、同强度等级、同一出厂编号的水泥不超过400T为一验收批，从3车罐中等量取样后混匀，取样数量不少于12kg/组。

送检时需提供：检测样品、委托单，注：检测参数2、建筑用砂（检测项目：颗粒级配、含泥量、表观密度、堆积密度、空隙率、人工砂坚固性（压碎指标法）、含水率、吸水率、石粉含量、泥块含量）检验批次：以同产地、同规格，每400m3或600T为一验收批，不足亦以一批计。

送样和填写委托单须知

送样和填写委托单须知水泥：每组送12公斤，每张委托单可以填写数组，委托单上需填写，名称、检测项目（常规）、品种、等级、备案证编号、生产厂家、出厂编号、代表数量（袋装为200t 散装为500t）、工程部位。

细骨料（黄砂）：每组送25公斤，每张委托单可以填数组，委托单上需填写，检测项目（常规）、名称、备案证编号、生产厂家、代表数量（土建为600t、市政为400t）、工程部位。

粗骨料（碎石）：每组送45公斤，每张委托单可以填数组，委托单上需填写，检测项目（常规）、名称、规格、备案证编号、生产厂家、代表数量（土建为600t、市政为400t）、工程部位。

墙体材料：烧结普通砖（代表数量为15万），烧结多孔砖（代表数量为5万），蒸压灰砂砖（代表数量为10万），粉煤灰砖（代表数量为10万），混凝土实心砖（代表数量为10万），每组送15块。

规格小于200 mm 送25块.普通混凝土小型空心砌块规格是长390mm（代表数量为1 万），每组送5块。

蒸压加气混凝土砌块（代表数量为1 万），每组送6块（无须加工就送原样）。

检测项目为：密度和强度。

相同品种、相同规格、相同等级每张委托单可以填数组，委托单上需填写，检测项目、名称、规格、等级、备案证编号、生产厂家、代表数量、工程部位。

蒸压灰砂砖和粉煤灰砖检测项目为抗压和抗折。

干粉砂浆：每组送20公斤。

相同品种每张委托单可以填数组，委托单上需填写，检测项目、名称、品种、等级、备案证编号、生产厂家、代表数量(500t)、工程部位。

砌筑干粉砂浆（DM）检测项目为保水率、抗压强度。

抹灰干粉砂浆（DP）检测项目为保水率、抗压强度、拉伸粘结强度。

地面砂浆：保水率、抗压强度砼砖干混砂浆（Mb）密度、保水性、凝结时间、抗压强度、稠度。

钢筋原材：代表数量为60t，每组送15根，长度为大于等于50cm但不超过60cm，每张委托单可填多组，委托单上需填写，检测项目（抗拉、抗弯、重量偏差）、名称、牌号、规格、许可证号、表面标识（带肋钢筋）、生产厂家、炉批号、代表数量、工程部位。

建筑材料送检委托单

水泥检验委托单样品编号：委托编号：收样验收人：收样时间：监理单位见证人签名联系电话委托类别□普通送检 □见证送检 □监理抽检委托单位委托人签名联系电话工程名称工程部位检测项目□常规检测 □快速强度检测 □细度 □密度 □比表面积 □胶砂流动度 □烧失量□三氧化硫 □不溶物 □其他样品处理 □客户回收 □实验室处理检测标准□通用硅酸盐水泥GB 175-2007 □道路硅酸盐水泥GB 13693-2005 □水泥强度快速检验方法JC/T738-2004□其他水泥品种 □P·O 普通硅酸盐水泥 □P·S 矿渣硅酸盐水泥 □P·I硅酸盐水泥 □P·P 火山灰水泥 □P·F 粉煤灰水泥 □白色硅酸盐水泥 □P·C 复合硅酸盐水泥 □P·R 道路硅酸盐水泥 □P·II硅酸盐水泥 □其他强度等级 □32.5 □32.5R □42.5 □42.5R □52.5 □52.5R □62.5 □62.5R □其他样品编号取样部位产地厂名牌号出厂编号备注样品状态□正常 □异常领报告日期快速常规试验费合计（小写）￥：混凝土配合比设计委托单样品编号：委托编号：收样验收人：收样时间：监理单位见证人签名联系电话委托类别□普通送检 □见证送检 □监理抽检委托单位委托人签名联系电话工程名称设计依据□JGJ55-2011 □其他混凝土配合比设计样品处理 □客户回收 □实验室处理设计要求工程部位强度等级塌落度mm 抗折强度抗渗等级序号原材料样品编号产地牌号品种规格型号1水泥2 砂3 石4 水5 掺和料6外加剂备注样品状态□正常 □异常领报告日期快速常规试验费合计（小写）￥：石子检测委托单样品编号：委托编号：收样验收人：收样时间：监理单位见证人签名联系电话委托类别□普通送检 □见证送检 □监理抽检委托单位委托人签名联系电话工程名称工程部位产地规格mm样品处理□客户回收 □实验室处理检测依据□公路工程集料试验规程 JTG E42-2005 □普通混凝土用砂、石质量标准及检验方法JGJ52-2006 □公路工程岩石试验规程JTG E41-2005□建筑用卵石、碎石GB/T 14685-2011 □公路沥青路面施工技术规范JTG F40-2004 □其他检测项目普通混凝土用碎石： □常规检测（颗粒级配、含泥量、泥块含量、针片状含量、表观密度、堆积密度）非常规检测：□压碎指标 □岩石抗压强度 □其他沥青混凝土或道路基层用碎石： □颗粒级配 □水洗法<0.075mm 颗粒含量 □毛体积密度 □视密度 □吸水率/含水率 □对沥青的粘附性□压碎指标 □针片状颗粒含量 □洛杉矶磨耗损失 □磨耗值 □磨光值 □堆积密度及孔隙率 □含泥量 □泥块含量 □坚固性 □软石含量 □有机物含量 □碱活性 □其他做压碎指标时确认岩石种类□水成岩，如石灰岩， □砂岩变质岩或深成火成岩，如花岗石 □火成岩石备注样品状态□正常 □异常领报告日期试验费合计（小写￥）：砂浆配合比设计委托单样品编号：委托编号：监理单位见证人签名联系电话委托类别 □普通送检 □见证送检 □监理抽检委托单位委托人签名联系电话工程名称设计依据砂浆配合比设计样品处理 □客户回收 □实验室处理设计要求工程部位强度等级稠度砂浆种类序号原材料委托单编号产地牌号品种规格型号□水泥砂浆□水泥混合砂浆1 水泥□水泥砂浆□水泥混合砂浆2 砂□水泥砂浆□水泥混合砂浆3 水□水泥砂浆□水泥混合砂浆4 外加剂备注样品状态 □正常 □异常领报告日期试验费合计（小写）￥：砂子（石屑）检测委托单样品编号：委托编号：收样验收人：收样时间：监理单位见证人签名联系电话委托类别□普通送检 □见证送检 □监理抽检委托单位委托人签名联系电话工程名称工程部位生产厂家品种□河砂 □山砂 □海砂 □其他样品处理□客户回收 □实验室处理检测依据□建筑用砂GB/T 14684-2011 □公路工程集料试验规程JTG E42-2005 □普通混凝土用砂、石质量标准及检验方法JGJ52-2006□公路沥青路面施工技术规范JTG F40-2004 □其他样品用途□普通混凝土用砂□沥青混合料或道路基层用细集料□其他检测项目□常规检测（颗粒级配、细度模数、含泥量、泥块含量、表观密度、堆积密度）□常规检测（颗粒级配、水洗法<0.075mm 颗粒含量、视密度、堆积密度、含泥量、泥块含量、紧装密度）非常规检测： □砂当量 □有机物含量 □云母含量 □碱活性 □含水量/吸水率□轻物质 □氯离子含量 □贝壳含量 □坚固性 □轻物质含量 □硫化物及硫酸盐含量 □其他备注样品状态□正常 □异常领报告日期试验费合计（小写）￥：金属材料（原材）检测委托单样品编号：委托编号：收样验收人：收样时间：监理单位见证人签名联系电话委托类别□普通送检 □见证送检 □监理抽检委托单位委托人签名联系电话工程名称检测项目□拉伸 □弯曲 □其他检测标准□1、热轧带肋钢筋GB1499.2-2007 5、□碳素结构钢GB/T700-2006□2、热轧光圆钢筋GB1499.1-2008 6、□建筑结构用钢板GB/T19879-2005□3、冷轧带肋钢筋GB13788-2008 7、□其他 □4、低合金高强度结构钢GB/T1591-2008 抗震要求 □是□否检测类别 □初检 □复检 □重检屈服点样品处理 □客户回收 □实验室处理样品编号规格等级牌号生产厂家使用部位批号代表数量样品编号规格等级牌号产地使用部位批号代表数量 1 6 2 7 3 8 4 9 510备注样品状态□正常 □异常领报告日期试验费合计（小写）￥：。

试验委托单填写内容

拉伸强度、弯曲
60t为一批
钢筋焊接
《钢筋焊接及验收规程》 JGJ18-2003 《钢筋焊接接头试验方法标准》 JGJ/T27-2001 《钢筋机械连接技术规程》JGJ107-2010 《室温拉伸试验方法》GB/T 228-2002 《滚扎直螺纹钢筋连接接头》JGJ 163-2004
钢筋级别。型号，代表数量，焊接种类钢筋级别，型号，代表数量
试块
普通混凝土力学性能试验方法标准（GB/T500812002），混凝土强度检验评定标准（GB/T501072010）
规格型号，取样日期，标同样，标养或同条件天数
抗压强度
100m³为一组
水泥
水泥密度测定方法（GB/T208-1994),水泥比表面积测定法（GB/T8074-2008），水泥标准稠度用水量，包装种类，厂名牌号，出厂比表面积、凝结时间散装500为一批，凝结时间，安定性检测方法（GB/T1346-2001），水编号，品种等级。代表数、安定性、强度袋装200t一批泥胶砂强度检测方法（GB/T17671-1999)，通用硅酸量，合格证，材质单盐水泥（GB175-2007）《建筑用砂》GB/T 14684-2011；《铁路混凝土工程样品产地，，代表数量（单施工质量验收标准》TB 10424-2010；《普通混凝土位方或吨），规格种类用砂、石质量及检验方法标准》 JGJ52-2006 《普通混凝土用砂、石质量及检验方法标准》 JGJ52-2006、《建筑用卵石碎石》GB14685-2011、《铁路混凝土工程施工质量验收标准》TB 104242010
查规范或设计 10000块为一批
外观尺寸、抗压强度 3万-15万为一批
粉煤灰
《用于水泥和混凝土中的粉煤灰》GB/T1596-2005、样品产地，规格种类，代表细度、需水比、烧失《铁路混凝土工程施工质量验收标准》TB10424数量，合格证，材质单量 2010

见证送检委托单样本

见证送检委托单样本见证送检委托单（砂）合同号检测编号委托单位哈尔滨盛世伟业园林绿化工程有限公司委托时间工程名称哈尔滨市民大厦项目庭院绿化工程取样时间使用部位铺装工程样品名称砂产地代表批量400m3来样数量10kg 项目编号检测项目项目编号检测项目1 筛分析 6注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。

2紧装密度和堆积密度7 3 表观密度 8 4 含泥量 9 5 泥块含量 10备注：监理单位全称：取样员联系电话：监理单位（章）：见证员（签字/盖章）：见证员编号：日期：委托单位（章）：取样员（签字/盖章）：取样员编号：日期：检测单位（章）：接样员（签字）：日期：见证送检委托单（灌砂筒）合同号检测编号委托单位哈尔滨盛世伟业园林绿化工程有限公司委托时间工程名称哈尔滨市民大厦项目庭院绿化工程取样时间使用部位庭院绿化工程样品名称灌砂筒、标准砂产地代表批量来样数量1组项目编号检测项目项目编号检测项目1 灌砂筒标定 62 73 84 95 10注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。

见证送检委托单（环刀）备注：监理单位全称：取样员联系电话：监理单位（章）：见证员（签字/盖章）：见证员编号：日期：委托单位（章）：取样员（签字/盖章）：取样员编号：日期：检测单位（章）：接样员（签字）：日期：合同号检测编号委托单位哈尔滨盛世伟业园林绿化工程有限公司委托时间√工程名称哈尔滨市民大厦项目庭院绿化工程取样时间√使用部位庭院绿化工程样品名称环刀产地代表批量来样数量1组项目编号检测项目项目编号检测项目1 环刀标定 62 73 84 95 10注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。

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2、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送样的真实性负责，如实签名。
3、检测单位保证检测的公正性，对委托方提供的样品及其有关资料保密。
地址：邮编：电话：（收样室）（传真）
XXX建设工程质量检测中心
水泥、砂、石物理性能检验委托单
委托编号：□有见证送检□普通送检□监督抽检
工程名称
工程部位
监督编号
委托单位
委托人
联系电话
见证单位
见证人
联系电话
监督单位
检测样品信息
种类
检验项目
样品数量
检验依据
□水泥
体积安定性、标准稠度用水量、凝结时间、胶砂强度
□胶砂流动度□细度□
12kg
□GB175-2007□GB/T 17671—2021
水泥物理性能
水泥种类及代号
①P.Ⅰ硅酸盐水泥②P.Ⅱ硅酸盐水泥③P.O普通硅酸盐水泥④P.S矿渣硅酸盐水泥
⑤P.P火山灰质硅酸盐水泥⑥P.F粉煤灰硅酸盐水泥⑦P.C复合硅酸盐水泥□_______________
序号
二维码组号
水泥生产厂家及牌名
种类/
强度等级
出厂日期
出厂编号
代表批量
样品编号
1
20年月日
□GB/T1346—2011□GB/T1345—2005
□GB/T 2419—2005
□砂
河沙（筛分析、含泥量、泥块含量、氯离子）
人工砂（筛分析、MB值、石粉含量/含泥量、泥块含量）
25kg
□JGJ52—2006
□石
筛分析、含泥量、泥块含量、针片状颗粒含量
□40kg
□
样品状态
□正常□异常
样品处理
不退样
t
SNW2023
2
砂/石物理性能
二维码组号
砂/石产地
砂类别/
石品种
级配规格
级配类型
组数
代表批量
样品编号
砂
□河砂
□人工砂
□
□中砂
□
组
□t
□m³
SHA2023
石□Βιβλιοθήκη 岗岩□卵石□□5~10
□
□连续粒径
□单粒径
组
□t
□m³
SHI2023
收款金额
组元
收样日期
20年月日
收费人
收样人
备注
说明：1、委托方确认检测项目、保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、领取报告。