肺结核及疑似患者追踪登记表
肺结核筛查通知和筛查记录表
托幼机构、小学及初中非寄宿学校新生
肺结核筛查通知
各位家长：
根据原国家卫生和计划生育委员会、教育部《关于印发学校结核病防控工作规范（2017版）的通知》（国卫办疾控发〔2017〕22号）的要求，对所有入学新生进行结核病筛查，请如实填写《托幼机构、小学及初中非寄宿学校新生肺结核筛查记录表》并签字，于报到时交学校存档。
如问卷内容中有任意一项选择为“是”，请于两周内到医疗卫生机构进行结核菌素皮肤试验筛查后报到入学。
某某单位
托幼机构、小学及初中非寄宿学校新生
肺结核筛查记录表Array
一、以上信息打钩（√）选择。
如有任意一项选择为“是”，请于两周内到医疗卫生机构进行结核菌素皮肤试验筛查。
二、请如实填写以下信息（必填项）。
学校：
学生姓名：性别：
家长签字：
日期：。
肺结核患者随访服务记录表
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
症状及体征：
0没有症状1咳嗽咳痰
2低热盗汗 3咯血或血痰
4 胸痛消瘦 5恶心纳差
6 关节疼痛 7头痛失眠
8视物模糊
9皮肤瘙痒、皮疹
10 耳鸣、听力下降□/□Fra bibliotek□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□
1出现停止治疗时间年月日
2停止治疗原因：完成疗程□死亡□丢失□转入耐多药治疗□
全程管理情况
应访视患者_____次，实际访视____次；
患者在疗程中，应服药____次，实际服药___次，服药率___%
评估医生签名：___________
1无 □
2有____________
1无 □
2有____________
并发症或合并症
1无 □
2有____________
1无 □
2有____________
1无 □
2有____________
1无 □
2有____________
转
诊
科 别
原 因
2周内随访，随访结果
处理意见
下次随访时间
随访医生签名
停止治疗及原因
肺结核患者随访服务记录表
姓名： 编号□□□-□□□□□
随访时间
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
治疗月序
第 月
第 月
第 月
第 月
督导人员
1医生 2家属
3 自服药 4 其他
1医生 2家属
3 自服药 4 其他
1医生 2家属
结核病管理随访各种表格
附件1
肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者推介单
附件2
乡村医生患者追踪通知及反馈记录单
附件3
肺结核患者第一次入户随访记录表患者：编号□□□-□□□□□
乡镇医生签名：村医签名：患者或家属签名：
附件4
肺结核患者随访服务记录表
乡镇医生签名：村医签名：患者或家属签名：
附件5
村级结核病防治工作督导意见反馈单
注：此表一式两份，一份村级卫生室留存，一份乡镇级卫生院留存。
附件6
结核病患者交通营养补助发放登记表
患者：性别：年龄：：
户籍地址：登记号：
居民身份号：始治日期：
诊断：
符合条件：□耐多药肺结核□贫困肺结核患者
附件7
基本公共卫生项目结核病防治工作督导考核提纲
（供县级督导考核乡镇用）
卫生院（卫生服务站）考核期间：年月至月考核日期：年月日
考核人员：总得分：实得经费额度：元。
一、疑似病人推介转诊工作
本期病人推介指标完成率 %，得分；检出活动性病人比例 / ，得分。
二、患者追踪工作
三、患者管理
注：*指本期结束治疗患者。
（1）本期上级通知应管理患者数，实际管理患者数,患者管理率：%。
（2）本期结束治疗患者数，漏服率小于5%患者数，规则服药率：%。
（3）本期结束治疗患者数，判定及时随访患者数，随访及时率：%。
四、健康教育工作
本期共抽查群众名，正确条目总数是，群众核心知识知晓率%。
五、督导培训
（2）督导
六、患者关怀
注：患者类型指普通患者或耐药患者。
传染病登记表
国家法定传染病登记本阳城县惠民肛肠诊所传染病报告管理制度为认真贯彻实施《传染病防治法》，保证疫情报告的及时性、准确性、完整性和传染病的科学管理，特制定传染病管理制度.一、执行职务的医疗保健人员、卫生防疫人员为传染病责任报告人。
二、门诊医生诊治病人,必须登记门诊日志，要求登记项目准确、完整、字体清楚。
三、责任报告人发现甲类传染病和传染性非典型性肺炎以及乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽的病人、病原携带者和疑似病人时，城镇6小时内，农村12小时内以最快的通讯方式向疾控中心报告，并同时报出传染病报告卡。
发现乙类传染病人、病原携带者和疑似病人，城镇12小时内、农村24小时内、丙类传染病24小时内报出传染病报告卡。
四、责任报告人发现麻疹、白喉、百日咳、脊灰、流脑、乙脑、伤寒及副伤寒、钩端螺旋体、疟疾、出血热等我市重点管理等传染病及疑似病人，以最快方式报告疾控中心并配合疾控中心搞好流行病学调查。
五、责任报告人填写传染病报告卡片应准确、完整、字体清楚，在规定时间内及时报告卫生院指定疫情管理人员。
六、诊治传染病人时，要按规定做好消毒、隔离施。
七、疫情管理人员要按规定做好疫情的收集报告工作。
八、责任报告人、疫情管理人、医院负责人不履行职责，违犯以上规定,按《传染病防治法》有关规定予以处理。
报告内容：甲类传染病(2种)、鼠疫、霍乱.乙类传染病(26种）、传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、甲型H1N1流感、脊髓灰质炎、炭疽（肺炭疽、皮肤炭疽、未分型）、艾滋病、病毒性肝炎（甲型、乙型、丙型、戊型、未分型)、麻疹、流行性血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、痢疾（细菌性、阿米巴性)、肺结核（涂阳、仅培阳、菌阴、未痰检)、伤寒(伤寒、副伤寒)、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、胎传、隐性）、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾（间日疟、恶性疟、未分型）。
丙类传染病（11种）、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、手足口病、除霍乱、细菌性和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病.。
肺结核发现和追踪
肺结核发现、报告、转诊与追踪
一、责任报告单位及报告人
各级疾病预防控制机构，各类医疗卫生机构和采供血机构均为责任报告单位。
其执行职务的人员、乡村医生及个体开业医生均为责任疫情报告人。
二、报告对象
凡在各级各类医疗卫生机构诊断的肺结核患者（包括确诊病例、临床诊断病例）和疑似肺结核患者均为病例报告对象，分为涂阳、仅培阳、菌阴和未痰检4类。
说明：1、陈旧性肺结核不报告。
2、肺外结核只报疫情卡（邮寄），不上网报告。
三、报告时限
应于24小时内进行报告
一、转诊
1、转诊的对象：不需要住院治疗的患者或疑似肺结核患者，以及出院后仍需治疗的肺结核患者均为转诊对象。
2、转诊程序：对需转诊的对象，医疗卫生机构要填写一式三份的“肺结核患者或疑似肺结核患者转诊、推荐单”。
一份留医疗卫生机构存档，一份由医疗机构送达指定的结防机构，一份由患者携带，到指定结防机构就诊。
3、转诊要求：
①患者转诊单填写不能漏项，特别是患者联系地址和电话须填写清楚。
②患者的住院和出院情况要及时在传染病信息报告系统中进行订正。
二、患者追踪方法的流程见患者追踪流程图。
三、免费检查和激励补助
1、对初诊的肺结核可疑症状或疑似肺结核患者进行免费胸片和痰涂片检查。
2、对推荐或转诊活动性肺结核患者的单位或个人，发放补助费，标准为每例10元。
2014、9、17。
肺结核患者筛查表
>
初步筛查结果：
肺结核疑似病例口其他：
医生：
年
月
日
处理：（对肺结核疑似病例转诊到县区结核病定点医院） 转诊单位：医生：
日期：
>
年
月
日
定点医院诊断：
医生：
年
月
日
附表
姓名
性别
年龄
职业
地址
பைடு நூலகம்电话
肺结核可疑症状（有下列情况在方框内打V）：
咳嗽、咳痰仝2周口 胸闷口 胸痛口
地热口 盗汗口 乏力口食欲减退口 体重减轻口
高危因素（有下列情况在方框内打V）：
糖尿病口 高血压口 慢阻肺口 肿瘤口 尘肺口
免疫系统疾病口长期应用激素口长期应用免疫抑制剂口
其他高危因素：
胸部X线检查（描述）：
附表1、陕西省老年人疑似肺结核患者筛查表
初步结论：放射医生：
初步筛查结果：
肺结核疑似病例□其他：
医生：年月日
处理：（对肺结核疑似病例转诊到县区结核病定点医院）
转诊单位：医生：
日期：年月日
定点医院诊断：
医生：年月日
附表1、陕西省老年人疑似肺结核患者筛
电话
肺结核可疑症状（有下列情况在方框内打√）：
咳嗽、咳痰≥2周□咯血或血痰□胸闷□胸痛□
低热□盗汗□乏力□食欲减退□体重减轻□
高危因素（有下列情况在方框内打√）：
糖尿病□高血压□慢阻肺□肿瘤□尘肺□
免疫系统疾病□长期应用激素□长期应用免疫抑制剂□
结核病疑似患者转诊单(统一格式)
肺结核患者或疑似肺结核患者转诊/推荐单
（一联交患者）
患者姓名：性别：年龄：
住址：县（区）乡（路）村（居委会）患者（或家属）联系电话：
患者工作单位：
转诊推荐原因：1、有可疑肺结核症状2、肺结核或疑似肺结核3、出院治疗（出院者应附上住院期间的治疗记录摘要）请患者到：（诊疗点）进行专业诊断和治疗诊疗点地址：联系电话：
日期：村站名称：医生：
肺结核患者或疑似肺结核患者转诊/推荐单
（二联留底保存）
患者姓名：性别：年龄：
住址：县（区）乡（路）村（居委会）患者（或家属）联系电话：
患者工作单位：
转诊推荐原因：1、有可疑肺结核症状2、肺结核或疑似肺结核3、出院治疗（出院者应附上住院期间的治疗记录摘要）请患者到：（诊疗点）进行专业诊断和治疗诊疗点地址：联系电话：
日期：村站名称：医生：。
结核病防治统计报表
•
，在继续治疗期没有或仅有一次痰涂片阴性，疗程最后一个月
•
无痰检结果的病人。
• 死亡： 结核、非结核
• 失败：阳性病人第5个月时仍阳性。
• 丢失：中断治疗超过2个月，努力追访仍无法取得联系
• 迁出：本辖区 其他辖区
• 其它： 1）毒副反应 2）拒治 • 误诊：
实验室登记本
实验 序号
日 期 姓名 性别 年龄
(次) (篇) (份) (份)
(次) 其它
表3-5
年第 季度配套经费及专项
经费到位与使用情况报表
来源于结核病防治财务经费帐
本年应到位一年填同一数字，已到位和已支付为实际 发生数字，包括上级拨给的经费，本级只填本级的经
费，不包括给下级划拨的经费
本年应到位(元)
本季度已到位(元)
本季度已支付
省级 地（市）级 县级
类别 管理 财会 防治 统计 放射 检验
健康教育
医疗单位
乡医生
村医
培训班
其它
技术
国内
援助
国外
国外培训
省级
期
人次
地级
期
人次
县级
期
人次
表3-4
年第 季度健康教育活动表报
来源于健康教育的记录
省、市、县分别填写各自的实际发生数
电视 报刊宣 发放 发放宣 标语 宣传栏 街头
节目 传文章 宣传单 传资料 (幅) (期) 宣传
县（区）结防所于下一季度第1个月的5日前完成填
报。
地（市）级结防所于10日前完成对所辖各县季报 表的审核、汇总，并连同各县季报表一并报送省 结防所。
省结防所在复核、汇总各地（市）报表后，于15日 前报寄中国CDC结核病预防控制中心。E-mail:
肺结核病人的发现、报告、转诊、疫情追踪及相关
提高病人发现率的措施
1.实施IEC（信息、教育、交流）策略，提高 病人发现；
2.加强归口管理工作，提高病人转诊率、转 诊到位率；
3.有条件者可采取主动发现病人（线索病人 普查）方式；
4.对交通不便的山区可采取用痰涂片方法（ 拟在部分镇卫生院设置痰涂片检查点）发现病 人；
5、做好流动人口病人的登记工作； 6、严格实行免费检查和治疗的政策； 7、提高痰涂片检查的数量和质量。
医院肺结核病人及疑似者转诊登记表(医院预防保健科)
保健 科登 记日 期
序姓性年 号名别龄
现地 址
实验室诊断 分类
病人来源
电 话
诊
断
日
期
涂 阳
仅 培 阳
菌 阴
未 查 痰
门 诊
住 报告人 医生 院( 或诊断 报卡 标 医生 日期 明 住 院
转诊 日期
备注 (包括出 院日期\ 反馈情 况等)
肺结核病人发现
1）查痰对象：胸片检查有异常阴影（可 疑活动性结核）者都要做痰涂片检查。
2）送痰要求：即时痰（就诊时）、夜间痰 （睡前痰）、清晨痰（清晨第2-3口痰）。痰 涂片检查是提高病人发现和判定病人治疗效果 的重要手段。要求病人保证送痰质量。
2020/8/15
肺结核病人发现
五、确诊程序
1.市疾控中心结防科是肺结核病确诊的主要专业机构 2.活动性病人在确诊前应由放射科医生和门诊医生联合病
在门诊日志的记录 上用红笔标注
是否需要住院 否
填报传染病报告卡， 建议留2个电话
报预防保健科或 其他指定科室
2020/8/15
1. 填写三联《肺结 核病人转诊单》
2. 第一联交病人 3. 第二、三联交预 防保健科或其他Байду номын сангаас 定科室