腹腔镜手术的基本操作技巧
腹腔镜手术操作流程
腔镜手术操作常规一．操作前准备：1.检查电源电压是否稳定，是否在允许范围内2.检查所有电缆及视频接线是否正确连接，有无破损，接触不良3.检查视频显像情况是否良好，CO2气体是否充足4.检查各类手术器械是否准备就绪，有无破坏5.准备60－70℃的水(胸腔镜手术)二.操作程序：1.连接好监视器、摄像机、冷光源、录像机、气腹机和冲洗机2.打开所有电源，调节微调并对白至显示器出现清晰图像3.建立一个暗室手术环境，使图像更清晰，减轻术者视疲劳4.设定腹内拟定的压力10-15mmHg，甲状腺手术压力8-10mmHg.5.打开气腹流量开关(START键),宜从小流量开始并观注压力变化,逐渐调整流量至高档6.对白：洗手护士应将镜头对准白色背景（如纱布，盐水巾）进行对白，使画面色彩更接近自然，真实，以提高对组织的分辨率7.调节焦距时，旋转摄像头上的焦距调节器，幅度要小且慢，调节至画面最清晰8.术中避免过度扭曲、折叠光源及摄像头导线，及时清洁镜头9.术后先关冷光源亮度开关，再关各仪器电源开关，待机器冷却后切断总电源10.脱开主机与副机连接线，保持设备整洁、记录、物归原处11.做好清洁及登记工作。
三.注意事项：1.腔镜仪器属于贵重仪器，应专人负责，并且每次使用后登记。
2.腔镜器械尤其镜头属于精密仪器，必须轻拿轻放，每次使用后彻底洗净、擦干、放于干燥处妥善保管，出入库均双人检查核对并签名。
3.冷光源光导纤维不能加压曲折，应弧形拿取和存放。
4.冷光源手术未开始前将旋扭转至最低档，镜头进入体腔前将旋扭慢慢调至合适的亮度，手术结束应先将旋扭转至最低位置，再关电源开关5.摄像头的插入和拔出均应在关机后操作，以免瞬间电流过大损坏摄像头。
6.建立操作通道时避免损伤内脏，必须在腔镜视野下操作，用力得当，不可猛然用力。
7.操作中，若镜头受污染影响视野，需不时用碘伏棉球擦拭或温水浸泡擦净。
8.在关键部位操作时避免使用电凝，以免产生趋肤效应造成损伤。
腹腔镜手术的基本操作技巧
腹腔镜手术的基本操作技巧腹腔镜手术作为一种常见的微创治疗方法，已经被越来越多的医生和患者所接受和应用。
它的优点在于创伤小、恢复快、副作用少等等。
但同时，腹腔镜手术相对于开放手术来说，具有一定的操作难度，需要高超的技术和良好的手眼协调能力。
下面，我们将介绍腹腔镜手术的基本操作技巧，帮助您更好地了解和掌握这种常见的微创治疗方法。
气腹进行腹腔镜手术前，需要先行进行气腹，即在腹腔膜和腹壁之间注入一定的气体（通常为二氧化碳），使腹腔内部膨胀，为手术操作提供足够的空间和视野。
操作步骤1.将患者摆正，让腹部处于水平位。
2.在下腹部进行局部麻醉，通常使用2%利多卡因液。
3.选择腹部最中央的位置，用手指敲打，确定注气针的位置。
4.移开手指，用消毒的注气针刺入皮肤，穿过腹壁，进入腹腔。
5.在注气针上连接注气管，打开氧气/二氧化碳气源，以约1L/min的流量向腹腔内注入气体。
6.注入气体的同时，观察患者反应，确保注气针未穿透大血管和内脏器官。
操作器械的选择和运用腹腔镜手术需要使用特殊的操作器械，而不同的手术需要使用不同的器械，包括镜头、刀头、夹钳、钩子等。
在选择器械时，医生需要考虑器械的大小、形状、材质等方面，以满足手术的需要。
基本操作技巧1.操作器械要经过彻底的消毒和清洗，以避免感染。
2.在选择器械时，应该根据手术部位和手术类型选择适合的器械。
3.操作器械的使用需要注意轻柔，不宜用力过度，以避免损伤器官和组织。
4.在使用镜头时，需要注意视野，避免模糊和偏差。
操作技巧腹腔镜手术的操作难度比较高，需要医生具有精细的手术技能和良好的手眼协调能力。
以下是一些常见的操作技巧：1. 解剖分层在进行手术时，医生需要正确地识别和分离层次结构，以便操作器械进入正确的位置并准确地进行手术。
2. 利用重力灌注在进行手术操作时，可以通过重力来灌注和排出腹腔内的液体和气体，以保持清晰的视野和恶性肿瘤的完全切除。
3. 安全的拔取组织在进行手术过程中，在拔取组织时需要注意方式和扭转度数，以确保不会引起出血和损伤组织。
宫腹腔镜手术操作规程
宫腹腔镜手术操作规程腹腔镜手术操作规程(一)适应证腹腔镜的应用范围正在逐步扩大。
腹腔镜外科已不仅局限于胆囊切除，而且逐渐扩展到胆管切开取、胆管癌切除、脾切除、肝叶切除、胃穿孔缝合修补、胃高位迷走神经切断、阑尾切除、左或右半结肠切除、直肠癌根治术、疝修补术、妇科疾病的治疗如卵巢囊肿剥除、盆腔粘连分解、输卵管通液、子宫肌瘤切除、宫颈息肉切除，泌尿科的精索静脉曲张结扎、盆腔淋巴清扫、肾切除、肾囊肿揭盖等手术，同时还用于一些诊断性的疾病如慢性腹痛、外科急腹症的诊断及处理，腹部外伤的诊断，腹部肿瘤的诊断与分期、诊断性的活体组织检查等。
(二)腹腔镜的设备与器械1、腹腔镜的设备(1)腹腔镜：通常用于外科的窥镜有两种类型，即诊断性腹腔镜和手术性腹腔镜。
两者各有不同类型的视角镜可供选择：① 0°镜；②30°斜视镜；③45°斜视镜；④70。
斜视镜。
0°镜没有“上下”的方位区别，若要改变图像的方位，可旋转摄像头。
摄像头正立时，产生的图像也是正立的，如摄像头旋转180°，图像就是倒立的了。
对30°、45°、70°角度镜头的把持，无论观察镜如何旋转，摄像头应始终保持正位，才能使图像处于正立位。
(2)内镜电视摄像系统：①监视器：接收摄像头和信号转换器输入的视频信号，便于外科医师在手术中观察电视图像进行操作，要求所观看的监视器应该具有高质量、高分辨率水平应尽量在摄像头的分辨率相适应。
一般监视器可接收450~900线；而普通家用电视机只能分辨350线左右，大大衰减了高分辨摄像头的清晰度，故不可以普通电视机作为监视器。
电视机图像一般放大8~14倍，故常用36~54cm的监视器。
监视器放置的高度，以术者视觉舒适而不引起视觉疲劳为宜，一般比术者视平线低15°。
②摄像头：摄像头与腹腔镜目镜连接，将腹腔镜图像以电信号的方式输入到信号转换器，解像度在450线以上，是摄像系统的核心，其所摄的图像清晰度和分辨率越高，显示器上的图像才越清楚。
腹腔镜打孔技巧
腹腔镜打孔技巧
腹腔镜打孔技巧包括以下步骤：
1. 确定打孔位置：根据手术需要和患者情况，选择合适的打孔位置。
通常情况下，腹腔镜手术需要在腹部打3-4个孔，用于插入手术器械和摄像头。
2. 消毒和麻醉：在打孔前，需要对手术区域进行消毒，并使用麻醉药物进行局部麻醉。
3. 打孔：使用专用钻头在腹壁上打孔，钻头应与皮肤表面垂直，并逐渐加大力度。
打孔时要注意控制力度，避免损伤内脏器官。
4. 扩张孔道：在打完孔后，需要使用扩张器或扩张管扩张孔道，以便插入手术器械。
5. 插入器械：将手术器械和摄像头依次插入孔道，并进行固定。
6. 手术操作：在腹腔镜的观察下，进行手术操作。
7. 缝合伤口：手术后，需要使用缝合线将伤口缝合，并进行消毒和包扎。
需要注意的是，腹腔镜打孔是一项技术要求较高的手术操作，需要由经验丰富的外科医生进行。
同时，患者在手术后需要保持良好的卫生习惯，避免感染和并发症的发生。
腹腔镜外科手术基本技术
腹腔镜外科手术基本技术钝头套管又称Hasson套管，这种方法因是在直视下放管，比较安全，因此，只要手法正确，几乎不存在肠损伤的危险。
一般多用于腹内有粘连的病人。
三、穿刺套管的置管技术与定位腹腔镜手术必须建立入腹通道，包括观察镜通道、手术通道以及显露通道。
观察镜通道就是供插入腹腔镜的通道。
手术通道供插入电凝钩、解剖剪、超声刀、切割器，是操作的主要通道，又称“主操作孔”。
显露通道供插入无损伤抓钳、牵开器以牵引暴露操作对象，又称“辅助操作孔”。
建立入腹通道，首先必须进行穿刺套管的插入。
穿刺套管的插入：常用的穿刺套管有三种基本类型：重复使用的尖头穿刺套管、带安全鞘的一次性穿刺套管、钝头穿刺套管。
重复使用的尖头穿刺套管不带安全鞘，其尖头在整个穿刺过程中始终外露，使用这种穿刺套管做经脐的第一穿刺有损伤腹腔脏器或腹膜后大血管的危险。
一次性穿刺套管附有安全鞘，可减少腹腔脏器损伤的机率。
第一套管多用来插入腹腔镜，常在脐周，多采用闭合插管法，置管时，用两把布巾钳分别夹住切口双侧的皮肤和皮下组织，并向腹部两侧平拉以固定腹壁，术者用右手掌顶住套管针锥的掌侧膨大部，使针锥尖端突出套管前端以便穿刺，右手示指伸直并放在套管的图1手术结束时直视拔出套管，穿刺口有小出血时用电凝棒或超声刀凝固止血图2 穿刺口出血明显时用腹壁全层缝合止血侧方，以防套管突入腹内过深而损伤腹内脏器，其余四指分别把住套管，用腕力转动和臂力下压套管，当有1~2次突破感后，打开套管的侧孔或拨除针锥，如有气体逸出则证明套管已进入腹腔。
估计腹内脏器与腹壁有粘连者，可采用开放进腹方法。
第二、第三、第四穿刺过程，由于术者在腹腔镜下直视操作，只要操作得当，一般不会有什么危险。
图3 美国科惠公司生产的微创穿刺器不切割断肌肉，拔出后肌肉复原无出血穿刺套管的定位：穿刺套管的定位对于腹腔镜手术的顺利与否有很大关系。
穿刺套管的定位不但要有利于手术，而且要有隐蔽及美容效果。
应注意避开腹壁较大神经、血管及膀胱等脏器。
宫腹腔镜手术操作规程
宫腹腔镜手术操作规程腹腔镜手术操作规程（一）适应证腹腔镜的应用范围正在逐步扩大。
腹腔镜外科已不仅局限于胆囊切除，而且逐渐扩展到胆管切开取、胆管癌切除、脾切除、肝叶切除、胃穿孔缝合修补、胃高位迷走神经切断、阑尾切除、左或右半结肠切除、直肠癌根治术、疝修补术、妇科疾病的治疗如卵巢囊肿剥除、盆腔粘连分解、输卵管通液、子宫肌瘤切除、宫颈息肉切除，泌尿科的精索静脉曲张结扎、盆腔淋巴清扫、肾切除、肾囊肿揭盖等手术，同时还用于一些诊断性的疾病如慢性腹痛、外科急腹症的诊断及处理，腹部外伤的诊断，腹部肿瘤的诊断与分期、诊断性的活体组织检查等。
（二）腹腔镜的设备与器械1、腹腔镜的设备（1）腹腔镜：通常用于外科的窥镜有两种类型，即诊断性腹腔镜和手术性腹腔镜。
两者各有不同类型的视角镜可供选择：①0°镜；②30°斜视镜；③45°斜视镜；④70°斜视镜。
0°镜没有“上下”的方位区别，若要改变图像的方位，可旋转摄像头。
摄像头正立时，产生的图像也是正立的，如摄像头旋转180°，图像就是倒立的了。
对30°、45°、70°角度镜头的把持，无论观察镜如何旋转，摄像头应始终保持正位，才能使图像处于正立位。
（2）内镜电视摄像系统：①监视器：接收摄像头和信号转换器输入的视频信号，便于外科医师在手术中观察电视图像进行操作，要求所观看的监视器应该具有高质量、高分辨率水平应尽量在摄像头的分辨率相适应。
一般监视器可接收450~900线；而普通家用电视机只能分辨350线左右，大大衰减了高分辨摄像头的清晰度，故不可以普通电视机作为监视器。
电视机图像一般放大8~14倍，故常用36~54cm的监视器。
监视器放置的高度，以术者视觉舒适而不引起视觉疲劳为宜，一般比术者视平线低15°。
②摄像头：摄像头与腹腔镜目镜连接，将腹腔镜图像以电信号的方式输入到信号转换器，解像度在450线以上，是摄像系统的核心，其所摄的图像清晰度和分辨率越高，显示器上的图像才越清楚。
(外科)腹腔镜手术操作基本功
腹腔镜手术操作基本功王秋生北京大学人民医院普通外科教授，硕士生导师一、造气腹技术有闭合式与开放式之分。
闭合式造气腹最好选择脐上缘或脐下缘1.0～1.5cm纵切口较易于切开皮肤与皮下组织,用弯血管钳钝性分至脐周筋膜层夹住提起,两把巾钳呈八字形向下按夹以45度角钩提起脐周腹壁。
距针尖2cm以持毛笔式捏住Veress气腹针杆斜向脐窝正下方,依次穿经筋膜和壁层腹膜，使针的侧孔进入游离腹腔,按程序完成测压管试验、抽吸注水试验、负压试验、初期充气压试验、容量试验和改良探针试验。
开放式造气腹则需要根据患者的腹壁厚度将脐部纵切口适当延长至2cm左右,依次切开皮肤、皮下、筋膜和壁层腹膜,先用食指进行脐周指诊探查脐下有无腹腔黏连,再用小拉钩提起腹壁,以7号丝线分别在切口的上下1/3处缝合腹膜与筋膜,置入缠有湿纱布的10mm套管后，收紧两针缝线并打鞋带结暂时固定密封该切口,连通气腹管以低流量缓慢充起腹腔。
二、穿刺套管安置技术最好选择小钝头圆锥形穿刺器,造成戳口出血的几率最小。
其他的穿刺器由尖头圆锥形、尖头棱锥形到刀刃形导致戳口出血的危险性依次增加。
最为关键的是脐部首枚穿刺器的盲穿置入。
用两把巾钳提起脐周腹壁,尖刀切开5mm筋膜即可安全轻松地置入放置腹腔镜的首枚套管。
各操作套管则用尖刀戳开5mm、10mm皮肤后必须在腹腔镜直视下安全置入。
三、腹腔镜牵引暴露技术包括术前服用泻药排空胃肠道,术中调节体位使肠管远离手术野,使用腹腔镜手术专用的三叶钳、五叶钳、蛇形钳、7字形拉钩等,再辅助以套置胶皮管、纱布块(最好用含硫酸钡线的)大多可以获得优良的暴露效果。
我院2006年研制的7字形拉钩常规用于腹腔镜抗反流手术、Heller-Dor/Toupet手术、胆总管切开探查术等,用一胶皮管固定于手术单起弹性牵拉、相对固定的半自动牵引暴露效果。
四、腹腔镜电外科分离止血技术与传统开腹手术相比，腹腔镜手术对电外科设备的依赖性大大增加,因为腹腔镜手术时出血量以及对后续分离的阻碍程度都有所放大,出血后的处理难度也相应增大,所以,腹腔镜手术中特别强调先凝后断的原则，以尽量保持手术野的清楚干洁和解剖层次。
2.腹腔镜基本操作
肿瘤病人易引起腹壁转移
腹腔镜外科的基本技术
（三）其他套管的放置 1. 选择穿刺点的位置 穿刺前应规划所有穿刺点的位置
任何两穿刺点间应尽量远
应避开危险区
关闭无影灯尽量降低腹腔外亮度
肥胖病人穿刺时尤应注意
腹腔镜外科的基本技术
2. 放置方法及注意事项 在腹腔镜监视下操作 气腹充足保证气垫作用 有时气压可比手术高 保持肌松 避免在腹壁内潜行增加损伤 定点、稳定、缓慢、旋转前进 皮肤切口丌应大亍套管直径 腹壁薄松、弹性差时可用固定器 套管的大小、数量根据具体情况而定
热水、防雾油、碘伏、酒精等
8. 套管漏气与脱出的预防
腹腔镜外科的基本技术
9. 术前及术毕的探查 术前探查 穿刺孔有无出血 腹腔内的探查：腹水、粘连、肿瘤、炎症及 各脏器情况 估计手术的难度 术毕探查 10. 冲洗和吸引
腹腔镜外科的基本技术
11. 引流管的放置 经套管途径放入 经套管戳孔直接放入 由其他套管内抓钳经放置部位套管插至腹壁 外将引流管拉入腹腔 12. 组织的取出 取出的部位 标本袋的使用 标本的粉碎 13. 穿刺孔的处理
方法切口的选择直视下置入内镜及腹壁提拉器将腹壁提拉器不机械臂连接提起腹壁监视下置入其他套管优点无气腹并发症对心肺干扰少手术中无漏气之忧缺点暴露丌够满意肥胖及腹壁肌肉发达者更差腹膜外间隙的视野形成方法常规分离法寻找正确的层次钝性分离间隙放置套管置入腹腔镜直视下继续分离间隙至手术需要显露空腔显露脏器的排空操作钳对器官的牵拉牵引器的作用缝合牵引牵引带的应用分离电刀分离钝性分离剪刀分离超声刀分离激光分离电刀分离分离钩起预切组细仔绅确切一般通电间断进行一次通电时间丌宜过长电钩切断组细后应使之保持原位让失活组细缓慢断开通电时必须视野清晰钝性分离撕脱分离方便快捷实用宜小块分离分离的距离丌宜过大分离时用力稳定丌宜过大分离时不电凝结合可避免出血钝性器械分离剪刀分离重要脏器周围宜用剪刀分离组细较厚时应分层剪开不电凝结合可减少出血超声刀分离止血效果较好有一定的传导损伤使用时应使工作棒远离脏器3
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单人单手操作法
单人双手操作法 双人配合操作法
气腹针穿刺
• 穿刺部位
脐孔：脐上或脐下
切开脐孔皮肤 用两把布巾钳提起腹壁 均匀用力进行腹壁穿刺
穿刺针与腹壁呈90度角
有较明显的二次性突破感
进行气腹针进入腹腔的检测
切腹壁皮肤呈90度角进针 两个突破感
二氧化碳溢出
—穿刺成功
第二、第三穿刺点：左右下腹部阑
尾切口部位 第四穿刺点：下腹正中距离耻骨联 合上缘3～4横指 各穿刺孔之间的距离应该大于8厘米 透光辨认腹壁血管走行 监视屏幕直视 穿刺针与腹壁皮肤呈90度角，均匀 用力进针
高频电凝 内套圈 缝合
钛夹止血
自动切割吻合器
合位置
腔外打结法
腔内打结法
左手钳夹缝线，
右手持针钳绕缝 线两圈 右手持针钳钳夹 缝线尾部 将缝线向两边牵 拉并拉紧
刘芳
女性内生殖器为半固定或游离的器
官 血管丰富，吻合支多 盆腔多粘连
三维立体手术视野消失 手术视野被放大
间接接触手术部位
医师远距离操纵控制加长的手术器械 使用电凝外科技术的操作多
仰卧位
改良膀胱截石位
膀胱截石位注意事项：
大腿支架与手术台的角度约 10~15° 两膝之间距离约30cm 保护好大腿腘窝，防止腓总 神经损伤 手臂放在性切开 钝性分离
直接从套管鞘内取出标本
迷你切口取出组织 后穹窿切开 使用标本袋取出组织
腹腔镜下缝合止血是最理想、最彻底的止
血方法
左手持钳钳夹缝针
右手持针钳钳夹缝线
将缝线向前推，使持针钳、缝线、缝
针摆成同一直线
持针钳钳夹缝针尾部，将缝针摆成缝